糖尿病基础胰岛素治疗

基线 24周
基线 24周
甘精胰岛素vs门冬胰岛素30
总低血糖事件 -31% 体重增加 -55%
起始剂量：0.36 IU/kg/d 终Βιβλιοθήκη Baidu剂量：0.83 IU/kg/d
预混终点剂量：1.19IU/kg/d，其中基础部分：0.833IU/kg/d
Ligthelm RJ, et al. Endocr Pract. 2011 Jan-Feb;17(1):41-50
胰岛素的适应症
1型糖尿病 2型糖尿病发生下列情况时，必须接受胰岛素治疗：
◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ 非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症 糖尿病视网膜病变发展至增生期，血糖水平较高 糖尿病性肾脏病变 糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良综合征等 合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态 肝功能及肾功能不全 妊娠期及哺乳期 口服磺脲类降糖药继发失效 病人同时患有需用肾上腺皮质激素或垂体前叶激素治疗的疾病，如系统性 红斑狼疮、类风湿性关节炎、哮喘及垂体前叶功能低减等 ◦ 显著消瘦的病人
中效 胰岛素
中性鱼精蛋白锌胰岛素(NPH)
10
常用胰岛素及其作用特点
胰岛素制剂 短效胰岛素（RI）
速效胰岛素类似物（门冬胰岛素） 速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素） 中效胰岛素（NPH） 长效胰岛素（PZI） 长效胰岛素类似物(甘精胰岛素) 长效胰岛素类似物（地特胰岛素） 预混胰岛素（HI 30R, HI 70/30） 预混胰岛素（50R） 预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素 30） 预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 25） 预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 50）
1922年
1921年
胰岛素的发现 班廷、贝斯特和史 上首次接受胰岛素 注射的糖尿病狗 商业化胰岛素问世 带给糖尿病人尤其是1 型糖尿病希望的曙光
诺贝尔奖授予胰岛素的发现者
为纪念四位科学家为糖尿 病治疗做出的杰出贡献 将班廷医生生日（11月14 日）定为世界糖尿病日
3
胰岛素来源
胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团 人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛
基础胰岛素或预混胰岛素
1.Diabetes Care 2012;35(Suppl 1) 2.Diabetes Care 2009;32:193. 3.Global guideline for Type 2 diabetes.2005. 4.Canadian Journal of Diabetes 2008;32(Supple 1) 5.Guidance on the management of Type 2 Diabetes.2011. 7.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010. 18
• 为了维持血糖的长期有效控制，减少并发症需要 进一步调整治疗方案，强化控制血糖
Liebl.Int J Clin Pract 2009;63(Suppl. 164):1-5.
24
目 录
胰岛素的概述和分类
基础胰岛素的起始治疗
胰岛素的强化治疗 AACE指南中基础胰岛素地位
25
胰岛素的强化治疗
胰岛素强化治疗指每日多次注射的强化胰岛素治疗
◦ A细胞（α细胞）占胰岛细胞总数的20%，分泌胰高血糖素； ◦ B细胞（β细胞）约占胰岛细胞总数的75%，分泌胰岛素;
◦ D细胞数量较少3%~，分泌生长抑素，少量胃泌素；
◦ F细胞只占不到2%，分泌胰多肽。
4
胰岛素在靶组织能量代谢中的作用
脂肪组织 葡萄糖摄取 脂肪生成 脂解作用
胰岛素
横纹肌 葡萄糖摄取 糖原合成 蛋白合成
12
2型糖尿病是一种进展性疾病
糖尿病病程
餐后血糖
血糖
空腹血糖
–10 代谢活性
–5
0
5
10 胰岛素水平
15
20
25
30
胰岛素抵抗 β细胞功能 –10 –5 0 5 10 15 20 25 30
大血管并发症
微血管并发症
Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19.
13
口服药治疗并不能长期有效地控制 高血糖
10 9
HbA1c (%)
8 7
饮食治疗 格列本脲 二甲双胍
6 0
0
2
4 6 时间（年）
8
10
UKPDS 34. Lancet 1998; 352:854–865.
14
药物治疗最终将从口服药向胰岛素 转变
口服降糖药物治疗
药物治疗
胰岛素治疗
15
2012ADA/EASD共识： 胰岛素起始治疗首选基础胰岛素
β细胞进行性衰竭
预混胰岛素方 案路径
基础餐时 胰岛素强化
20
积极调整剂量，改善“甘精胰岛素治疗控制不佳”
P=NS
一项随机、开放、为期24周的临床研究。137例使用 基础胰岛素(甘精胰岛素或NPH)联合口服降糖药物 治疗而血糖控制不佳的2型糖尿病患者随机分入甘 精胰岛素＋二甲双胍＋促泌剂组和一天两次门冬 胰岛素30＋二甲双胍组治疗
GSCI ® （血糖安全达标指数）=HbA1c达标率/低血糖危险性
甘精胰岛素安全达标的靶剂量>0.4 IU/kg，更多A1C达标，更少低血糖
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胰岛素起始治疗小结
• T2DM 自然病程β细胞功能进行性下降，胰岛素的 使用几乎不可避免 • 起始胰岛素治疗可以帮助更好控制血糖 • 然而，即使开始胰岛素治疗，随着β细胞功能的 不断下降，仍会出现血糖升高
强化降糖治疗可以降低微血
管病变发生率，早期治疗患 者的获益明显大于病程较长 的患者 强化降糖治疗在短期内虽未 被证实可带来大血管病变和 死亡率的下降，但确实有可 能带来长期的心血管获益
强化治疗的控制目标较严格，调整胰岛素用量时必 须血糖监测，防止低血糖的发生 一般要求患者每天注射4次胰岛素即三餐前加睡前， 有条件可使用胰岛素泵 强化治疗主要适用于1型糖尿病、其他治疗血糖控 制不佳的2型糖尿病和妊娠糖尿病患者
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胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标 起始治疗

开始胰岛素治疗
基础胰岛素起始治疗的使用方法
起始用药：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或 长效胰岛素类似物
◦ 睡前注射 ◦ 起始剂量：0.2U/(kg· d)
调整用量：根据患者空腹血糖水平
◦ 每3～5天调整1次 ◦ 根据血糖的水平：每次调整1～4U直至空腹血糖达标
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调 整胰岛素治疗方案
作用持续时间 5～8h
4～6h 4～5h 13～16h 长达20h 长达30h 长达24h 14～24h 10～24h 14～24h 16～24h 16～24h
11
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿 病防治指南.2010.
目 录
胰岛素的概述和分类
基础胰岛素的起始治疗
胰岛素强化治疗 AACE指南中基础胰岛素地位
Gerstein et al.N Engl J Med 2008;358:2545-59. Patel et al.N Engl J Med 2008;358:2560-72. Duckworth et al.N Engl J Med 2009;360:129-39.
28
适时开始胰岛素起始及强化治疗
糖尿病基础胰岛素治疗
目 录
胰岛素的概述和分类
基础胰岛素的起始治疗
胰岛素的强化治疗 AACE指南中基础胰岛素地位
2
胰岛素的问世
1923年
1889年
胰岛素发现的先驱
1889年德国医学家 Oskar Minkowski 和Josef von Mering发现切除胰 腺的狗出现糖尿病， 从而最早提出胰腺 和糖尿病发病有关
起始胰岛素方案
基础胰岛素
基础胰岛素，2-3个月后 HbA1c>7.0%加用餐时胰岛素 基础胰岛素
ADA/EASD 2009 2 IDF西太平洋区 2005
3
加拿大2008 4 新西兰2011 5 台湾地区糖尿病学 会 2008 6
基础胰岛素，建议长效胰岛素 类似物替代NPH
基础胰岛素 基础胰岛素
CDS 2010 7
灵活性较差
我国指南（2010版）明确胰岛素的起始治疗 可选用基础胰岛素或预混胰岛素
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 1型糖尿病患者
• 需依赖胰岛素维持生命 • 控制高血糖而减少并发症
2型糖尿病患者
• 口服降糖药的失效或存在口服药使 用的禁忌证时使用 • 消除高血糖症状 • 减少糖尿病并发症发生的危险
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿 病防治指南.2010.
19
两种胰岛素为基础的治疗方案路径比较
——哪种方案更符合生理性需求：含有分别针对FPG和PPG的降糖药物组分，且能分别调节？ 加用基础 胰岛素 基础追加 +1针餐时胰岛素 基础追加 + 2针餐时胰岛素
基础胰岛素方 案路径
口服降糖药 控制不佳
甘精胰岛素符合生理胰岛素分泌模式更 有效控制全天整体血糖
Janka H,et al.Diabetes Care. 2005;28(2):254-9.
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甘精胰岛素用于起始治疗更多A1C达标，更少低血糖
2型糖尿病患者起始来得时®达标研究
治疗终点 HbA1c HbA1c 与基线值的变化 来得时®用量(IU/kg)
优化治疗

调整剂量使患者 达到最大受益
强化治疗

调整胰岛素治疗方 案，强化控制血糖
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强化治疗可以更好的控制血糖水平
9.5 9.0 HbA1c下降值(%), 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 ACCORD1 ADVANCE2 VADT3 -1.7 -0.8 -0.2 -0.6 强化治疗 传统治疗 -2.2 -0.6
在某些时候，尤其是病程较长时， 胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是 必需的控制血糖措施
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿 病防治指南.2010.
17
各学术组织胰岛素起始治疗时机和方案推荐
学术组织
ADA 2012
1
胰岛素起始时机
在生活方式干预和二甲双胍基础上HbA1c >7.0%；新诊断有明显体重减轻或其他严重高血 糖症状的患者 在LSM和二甲双胍干预或再加用磺脲类药物的基 础上，血糖仍然不达标（HbA1c>7.0%) 最大剂量口服降糖药HbA1c>6.5%；体重明显下 降；不确定糖尿病诊断分型 A1C≥9%或有高血糖失代偿表现 生活方式及口服药治疗，HbA1c>6.5% 新诊断HbA1c>9.0%; 口服药治疗不达标 (HbA1c>7.0%) 较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大 于7.0％时；无明显诱因的体重下降；血糖较高 的初发T2DM
未使用胰岛素
注射 次数 方案 复杂性
仅用基础胰岛素（通 常联合口服降糖药）
基础胰岛素＋1 针（餐时）速效 胰岛素注射
每天2次 预混胰岛素
基础胰岛素＋ ≥2针（餐时） 速效胰岛素注射
灵活性
灵活性较好
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]
起效时间 15～60min
10～15min 10～15min 2.5～3h 3～4h 2～3h 3～4h 0.5h 0.5h 10～20min 15min 15min
峰值时间 2～4h
1～2h 1.0～1.5h 5～7h 8～10h 无峰 3～14h 2～12h 2～3h 1～4h 30～70min 30～70min
◦ 内源胰岛素5~6min； ◦ 静脉注射外源胰岛素20min；
Adapted from 史轶蘩《协和内分泌与 代谢学》1999年版.
6
内源性胰岛素的作用
周围组织 肌肉 食物
体循环 脂肪 1. 2. 抑制肝糖产生 促进周围 – 葡萄糖的摄取 – 抑制脂解 – 脂肪合成
胰岛素 门脉循环 葡萄糖
胰腺
7
Adapted from 史轶蘩《协和内分泌与 代谢学》1999年版.
肝脏
糖原异生 糖原合成 脂肪生成
5
胰岛素的代谢
胰岛素在体内被迅速分解，主要的降解位置是肝，其次 是肾脏、胰腺、睾丸及胎盘也有分解胰岛素的酶。 内源胰岛素经门静脉进入肝脏，40%--50%在肝脏被分解， 其余的进入体循环分布于全身。 门脉血胰岛素浓度是外周动脉的4--8倍 半衰期:
妊娠糖尿病
Adapted from 史轶蘩《协和内分泌与 代谢学》1999年版.
8
胰岛素制剂的分类
根据来源和化 学结构分类
根据纯度分类
根据作用时间 分类
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根据作用时间分类
速效 胰岛素 预混人胰岛素 预混 胰岛素 预混胰岛素类似物 胰岛素类似物 短效 胰岛素 人胰岛素
长效 胰岛素
长效人胰岛素：鱼精蛋白锌胰岛素(PZI) 长效胰岛素类似物 : Detemir，Glagin