外科护理学图文讲义-颅内压增高病人的护理

颅内压增高病人的护理二十八、颅内压增高病人的护理1.颅内压增高（1）病因（2）病理生理（3）临床表现（4）辅助检查（5）治疗要点（6）护理措施2.急性脑疝（1）解剖概要（2）病因及分类（3）临床表现（4）治疗要点（5）急救护理第一节颅内压增高颅内压正常值：70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），儿童：50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。

颅内压增高：>200mmH2O＋头痛、呕吐、视乳头水肿。

【病因】1.颅腔内容物体积增加，如：①脑创伤、炎症、脑缺血缺氧、中毒——脑水肿；②脑脊液分泌或吸收失衡——脑积水；③二氧化碳蓄积和高碳酸血症时脑血管扩张——脑血流量持续增加。

2.颅内占位性病变，如颅内血肿、肿瘤、脓肿。

3.颅腔容量缩小，如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症。

【病理生理】1.与颅内压增高相关的因素（1）年龄：①婴幼儿及小儿颅缝未完全闭合；①老年人脑组织萎缩，均可使颅腔的代偿能力增加，延缓病情的进展。

（2）病变进展速度。

病变进展速度越快，颅内压的调节能力越小。

颅内压调节功能存在一个临界点，超过该点以后，细微的容量增加即可引起颅内压骤然上升。

（3）病变部位：◆位于颅中线和颅后窝的病变，容易阻塞脑脊液循环通路；◆位于颅内大静脉附近的病变，容易阻塞颅内静脉的回流和脑脊液的吸收。

（4）脑水肿程度。

2.颅内压增高的后果脑组织缺血缺氧加重脑水肿，使颅内压更趋增高，最终发生脑疝。

【临床表现】1.颅内压增高“三主征”——头痛、呕吐、视乳头水肿。

①头痛——最常见。

常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞，也可位于枕后或眶部。

②呕吐，呈喷射性，可伴有恶心，与进食无直接关系。

③视乳头水肿——重要客观体征，常为双侧性，时间较久者有视力减退，严重者失明。

2.生命体征改变——两慢一高——库欣（Cushing）反应。

①BP——代偿性血压升高，尤其收缩压增高，脉压增大；②P——脉搏慢而有力；③R——呼吸深而慢。

病情严重——血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸（物极必反！TANG）→呼吸、循环衰竭→死亡。

3.意识障碍神志淡漠、反应迟钝和呆滞。

4.其他症状与体征展神经麻痹或复视、头晕、猝倒。

婴幼儿可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张。

【辅助检查】1.腰椎穿刺——直接测量颅内压力，同时取脑脊液作化验。

颅内压增高明显时，应避免进行——有促成枕骨大孔疝的危险。

2.影像学：◆CT、MRI——病因判断。

◆C脑血管造影和数字减影血管造影（DSA）——脑血管畸形。

【治疗原则】1.先解燃眉之急！TANG——暂时控制颅内高压。

①原因不明或病因暂时不能解除——脱水药和糖皮质激素、冬眠低温à减轻脑水肿；②脑积水——穿刺侧脑室作外引流术。

2.最根本——病因治疗。

切除颅内肿瘤、清除血肿、处理骨折、控制感染。

【护理措施】1.一般护理床头抬高15°～30°的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

昏迷病人取侧卧位，便于呼吸道分泌物排出。

吸氧——降低PaCO2使脑血管收缩，减少脑血流量——降低颅内压。

不能进食者，成人每天静脉输液量在1500～2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，保持每日尿量不少于600ml，并且应控制输液速度，防止短时间内输入大量液体，加重脑水肿。

神志清醒者给予普通饮食，但要限制钠盐摄入量。

2.防止颅内压骤然升高的护理（1）卧床休息。

（2）保持呼吸道通畅。

（3）避免剧烈咳嗽和用力排便：有诱发脑疝的危险。

已发生便秘者切勿用力屏气排便，可用缓泻药或低压小量灌肠通便，避免高压大量灌肠。

（4）控制癫痫发作：癫痫可加重脑缺氧和脑水肿。

3.脱水治疗的护理（1）最常用：高渗性脱水药——20%甘露醇，30分钟内快速静脉滴注。

可重复使用；停止使用时，应逐渐减量或延长给药间隔à防止反跳。

（2）利尿药。

4.应用肾上腺皮质激素通过改善血-脑脊液屏障的通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。

常用地塞米松，静脉注射。

5.冬眠低温疗法的护理——适用于严重脑水肿、中枢性高热病人。

应用药物和物理方法降低体温，使病人处于亚低温状态，目的是降低脑耗氧量和脑代谢率，减少脑血流量，增加脑对缺血缺氧的耐受力，减轻脑水肿。

（1）先滴注冬眠药物（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶），待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。

注意！——若未进入冬眠状态即开始降温，病人的御寒反应会出现寒战，使机体代谢率增高、耗氧量增加，反而增高颅内压。

（2）降温速度每小时下降1℃为宜，体温降至肛温31～34℃较为理想。

注意！——体温过低易诱发心律失常。

（3）治疗时间：2～3日。

（4）停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物（与开启时相反），任其自然复温。

（5）护理注意——①严密观察生命体征变化，若脉搏＞100次/分，收缩压＜100mmHg，呼吸慢而不规则时——通知医生停药。

②预防肺炎、冻伤及压疮等并发症。

③禁忌人群——儿童和老年人慎用，休克、全身衰竭或有房室传导阻滞者禁用。

第二节急性脑疝颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔压力→部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙→脑疝——颅内压增高的危象和死亡的主要原因。

【病因与分类】常见原因：颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变。

1.小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）1.小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）——小脑幕上方的颞叶沟回、海马回向幕下移位。

疝入的脑组织压迫中脑的大脑脚，并牵拉动眼神经——锥体束征和瞳孔变化。

2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）——由小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管内移位。

【临床表现】1.小脑幕切迹疝典型表现是在颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍。

患侧瞳孔最初有短暂的缩小，后逐渐散大、直接或间接对光反射消失，并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜。

病变对侧肢体瘫痪、肌张力增加、腱反射亢进、病理征阳性。

继续发展，出现深度昏迷，双侧眼球固定及瞳孔散大、对光反射消失，四肢全瘫，去皮质强直，生命体征严重紊乱，最后呼吸、心跳停止而死亡。

2.枕骨大孔疝——缺乏特征性表现，易误诊。

剧烈头痛，以枕后部疼痛为甚，反复呕吐，颈项强直或强迫体位，生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。

脑干缺氧——瞳孔可忽大忽小。

当延髓呼吸中枢受压时，病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。

【治疗原则】立即静脉快速输入高渗脱水药。

脑脊液分流术、侧脑室外引流术，或病变侧颞肌下减压术等姑息性手术。

【急救护理】1.紧急处理保持呼吸道通畅，吸氧，立即静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米，以暂时降低颅内压；同时紧急做好术前检查和术前准备。

呼吸功能障碍者，立即气管插管。

2.病情观察——意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。

①意识——反映了大脑皮质和脑干的功能状态，评估意识障碍的程度、持续时间和演变过程，是分析病情进展的重要指标。

②生命体征：“二慢一高”现象。

③瞳孔——判断病变部位：》瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失——小脑幕切迹疝。

》瞳孔忽大忽小——脑干缺氧——枕骨大孔疝。

④小脑幕切迹疝压迫患侧大脑脚，出现对侧肢体瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性；但有时脑干被推向对侧，使对侧大脑脚受压，造成脑疝同侧肢体瘫痪。

【实战演习·自己做题】有利于降低颅内压的护理措施不包括A.心理护理B.半卧位C.控制高热D.使用降低颅内压的药物E.鼓励病人饮水『正确答案』E『答案解析』大量水分摄入可能加重脑水肿。

通过改善毛细血管通透性降低颅内压的治疗方法是A.脱水治疗B.过度换气C.激素治疗D.冬眠低温治疗E.脑室穿刺外引流术『正确答案』C『答案解析』激素可以改善毛细血管通透性从而降低颅内压。

不符合枕骨大孔疝表现的是A.剧烈头痛B.反复呕吐C.意识改变出现早D.瞳孔忽大忽小，或没有明显改变E.呼吸骤停发生早『正确答案』C『答案解析』枕骨大孔疝生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。

颅内压正常值为A.0.2～0.6kPaB.0.7～2.0kPaC.2.1～3.0kPaD.3.1～3.6kPaE.3.7～4.6kPa『正确答案』B『答案解析』正常值为70～200mmH2O（0.7～2.0kPa），儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）。

颅内压增高的主要表现为A.头痛、抽搐、偏瘫B.头痛、呕吐、感觉障碍C.头痛、恶心、食欲下降D.头痛、抽搐、血压增高E.头痛、呕吐、视神经盘水肿『正确答案』E『答案解析』颅内压增高“三主征”即头痛、呕吐和视乳头水肿三项颅内压增高的典型表现。

颅内压增高的病人术前出现便秘时，不正确的处理方法是A.使用开塞露B.腹部按摩C.使用缓泻剂D.用肥皂水灌肠E.鼓励病人多食蔬菜水果『正确答案』D『答案解析』用肥皂水灌肠可使病人腹内压增高，使颅内压力骤升而导致颅内压危象。

脑疝形成的机制是A.颅腔内容物体积增大B.颅内血容量增加C.颅内脑脊液增加D.颅内压力分布不均E.颅内占位性病变『正确答案』D『答案解析』颅内占位性病变发展到严重程度均可导致颅内各分腔压力不均而引起脑疝。

出现小脑幕切迹疝时，有定位意义的瞳孔变化是A.患侧瞳孔逐渐缩小B.患侧瞳孔逐渐散大C.双侧瞳孔缩小D.双侧瞳孔散大E.双侧瞳孔大小不变『正确答案』B『答案解析』小脑幕切迹疝典型的临床表现是在颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，但多不易被发现，以后逐渐散大，直接或间接对光反应消失，并伴有患侧上睑下垂及眼球外斜。

枕骨大孔疝不同于小脑幕切迹疝的临床表现是A.头痛剧烈B.呕吐频繁C.意识障碍D.呼吸骤停出现早E.血压升高，脉缓有力『正确答案』D『答案解析』枕骨大孔疝生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。

关于冬眠疗法的护理，哪一项是错误的A.不宜翻身和移动体位B.体温不低于31℃C.保持水、电解质平衡D.严密观察生命体征E.复温时先停冬眠，后撤降温『正确答案』E『答案解析』停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物，任其自然复温。

B型题A.意识障碍、瞳孔散大B.意识障碍、呼吸暂停C.癫痫持续状态D.血压下降E.肢体瘫痪1.枕骨大孔疝急性期的首发症状是『正确答案』B『答案解析』.枕骨大孔疝生命体征改变出现较早，意识障碍出现较晚。

2.小脑幕裂孔疝急性期首发症状是『正确答案』A『答案解析』小脑幕裂孔疝进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，但多不易被发现，以后逐渐散大A3/A4型题颅内压增高的患者，入院后第3天，病人出现剧烈头痛、呕吐频繁，烦躁不安，右侧瞳孔散大，左侧肢体肌力减退，病理征阳性。

1.首要的处理措施是A.给氧B.保持呼吸道通畅C.使用脱水剂D.密切观察病情E.立即进行术前准备『正确答案』C『答案解析』小脑幕切迹疝典型的临床表现是在颅内压增高的基础上，出现进行性意识障碍，患侧瞳孔最初有短暂的缩小，但多不易被发现，以后逐渐散大，直接或间接对光反应消失，立即静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以暂时降低颅内压。