慢性心力衰竭

影像 学检查
创伤性 血流动 力学监测
常用漂浮导管（Swan-Ganz导管）床旁测 定的方法了解心排血量（CO）、心脏指数（ CI）、肺毛细血管楔嵌压（PCWP）、肺动 脉压等
四、治疗要点
（ 一 ） 病 因 治 疗 治 疗 原 发 病 ＋ 去 除 诱 因
⒈
预防和治疗基本病因：如控制高血 压，应用药物、介入或手术治疗改 善冠心病心肌缺血，手术治疗 心瓣膜病等。
其他：发绀、哮鸣音、交替脉、脉压减小等。
4
潮式Cheyne-Stoke呼吸：常见于晚期心衰
二、临床表现
体循环瘀血为主要表现。主
要表现为体循环过度充盈，压 力增高，各脏器淤血、水肿及 由此产生的以体循环淤血为主 的综合征。
1．症状
(一)右心衰竭
⑵肝肿大 肝脏淤血，可引 起右上腹疼痛，常同胆囊炎 和其他腹部疾病相混淆 。 ⑶疲劳 ⑷肾脏淤血 引起 尿量减少、夜尿增 多、蛋白尿和肾功 能减退。
慢性心力衰竭
一、病因与发病机制 （一）病因 1．原发性心肌舒缩功能减弱 (1)弥漫性和局限性心肌损害 心肌病、心肌炎、心梗、心肌纤维化、心肌中毒和异常 物质沉积。 (2)原发或继发心肌代谢障碍 缺血、缺氧、维生素缺乏、电解质紊乱、酸碱平衡失调 和内分泌障碍。 2心脏负荷过度:①压力负荷（后负荷）指心脏收缩时所承受的来自大动脉根部和动脉血 压的阻抗负荷。常见的原因有：高血压、主动脉狭窄、肺动脉高压、肺动脉狭窄等 。②容量负荷（前负荷）心脏收缩前所承受的负荷，即心室舒张末期的血液充盈量 。常见的原因有：主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损等。
支气管哮喘与心源性哮喘区别
Difference
支气管哮喘
有哮喘发作史、个人或家族 过敏病史
心源性哮喘
病史
季节 年 龄 X线 检查 肺部体征
高血压性心脏病史、冠心病 病史、风湿性心脏病病史或 梅毒性心脏病病史。
多见于青少年
多好发于春秋季节 无心脏病基础者正常
肺野清晰或透亮度增高 呼气时间延长,可闻及较 广泛的哮鸣音白色泡沫痰
发绀：口唇、甲 床、耳廓等末梢 组织较明显。
颈静脉征：颈静脉充盈.怒张,搏动 增强.当病人半卧位或坐位时可见到 充盈的颈外静脉,其程度和体静脉压 升高的程度呈正相关.当压迫病人肝 或上腹部,由于静脉回流增加.可见 到颈外静脉充盈加剧或怒张.称肝颈 反流征阳性.肝颈静脉返流征阳性是 诊断右心衰竭最可靠的体征.
慢性心力衰竭
（二）诱因
1．1.感染 ★ 最常见的诱因，感染时诱发心理衰竭的机制有：①呼吸道及肺部炎 症时，有效通气量减少，导致缺氧增加右心负荷。呼吸道感染②内毒素直接损 伤心肌、抑制心肌的舒缩；感染性心内膜炎③发热时机体的代谢率增加，加重 心脏负荷；心率加快，增加心肌耗氧量，缩短心脏舒张期，使心肌缺氧。全身性 感染。 2.心律失常 各种快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常均可诱发心力衰竭。 3.治疗不当 洋地黄中毒、不恰当的停用降压药或用负性肌力药，如β-受体阻滞剂 等。 4.循环血容量增加或锐减 静脉或输血过多过快、钠盐摄入过多或失血、脱水等。 5.身心过劳，情绪激动 过度体力劳动、情绪激动，妊娠、分娩等。 6.其他 合并甲状腺功能亢进、中重度贫血、肺栓塞、水、电解质及酸碱平衡失调 等。
心脏 体征
多见于中老年 发病季节性则不明显 可见左心增大、奔马律 及病理性杂音 可见肺淤血及左心增大 可闻及较多的干性啰音 大量粉红色的泡沫痰
2．体征
1 2
3
肺部湿啰音：两肺底或全肺可闻及湿啰音，啰音的分布 可随体位改变而变化。
心衰体征：心脏增大，心率增快，心尖部闻及舒张期（3 4心音）奔马律，部分病人有肺动脉瓣第二心音亢进。
慢性心力衰竭
7.心理支持 多与病人沟通 ，使病人情绪稳定。 8.健康指导 ⑴疾病知识指导 给病人讲 解心力衰竭的诱发因素， 如感染、体力过劳、情绪 激动、饮食不当等。注意
护理措施
。
低盐、低脂、低热量、高蛋白、 高维生素清淡易消化饮食；少量 多餐，避免过饱；戒烟酒；避免 浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物。 ⑷自我检测指导 教会病 人及家属自我检测脉搏， 观察病情变化，若足踝 部出浮肿、气急加重、 体重增加提示心衰复发 ⑸用药指导 告诉病人及家 属强心剂、利尿剂等药物的 名称、服用方法、剂量、副作用 及注意事项。若有不适，及时复 诊。
⑴消化道症状 是右心衰竭病人最常见的 症状。和其他非特 异性胃肠道症状。
2.右心衰竭体征
水肿：其特点为首先出现在 身体最下垂部位呈压陷性. 严重者可呈全身性水肿.卧 床病人腰骶部和大腿内侧较 明显,起床活动病人,足踝部 和胫骨前部较明显.
心脏体征：心率增快，右心增大， 心前区抬举性搏动，剑突下可见明 显心尖搏动，胸骨左缘第3、4肋间 可闻及舒张期奔马律等。也可因三 尖瓣相对关闭不全出现返流性杂音， 是右心衰竭较特异的体征。
三、实验室及特殊检查
可见心室肥厚的心电图图形 心电图
胸部X线、超声心动图、放射性核素、磁共振显像 都可提示心脏大，左心衰竭时有肺瘀血征象、肺动 脉段膨出，右心衰竭时可见腔静脉扩张等。
⒉
消除诱发因素 ：包括及时去除 心内外感染病灶、迅速控制心律
失常，避免过度劳累及情绪激 动
（二）药物治疗
（1）洋地黄类药物 中效制剂 如地高辛等 速效制剂 毒毛旋花子苷K、 西地兰等。 缓效制剂 洋地黄毒苷等( 临床已少用)
（2）非洋地黄类正性肌力 药：β-肾上腺素能受体兴奋
剂（多巴胺、多巴酚丁胺 等）。磷酸二酯酶抑制剂 （氨力农、米力农等）。
如拉贝洛尔、美托 洛尔等可对抗交感 神经兴奋的不利影 响。
抑制醛固酮的有害 作用，改善心室重 构，延长病人寿命。
（二）药物治疗 3
减轻心脏负荷1）利尿剂:是心力衰竭治疗中 最常用的药物。不仅可以消除水肿,减少血容
量来减轻心脏前负荷,而且能够通过降低血压 来减轻心脏的后负荷。常用氢氯噻嗪.呋塞米. 螺内酯等。（2）血管扩张剂:已逐渐被血管 紧张素转换酶抑制剂（ACEI）取代. 改善心肌能量代谢 可用辅酶Q10或维生素B1 等改善能量代谢。
(一)左心衰竭
重的可伴有哮鸣音，称“心源性 哮喘”。 ③端坐呼吸 当肺淤血达 到一定的程度时，病人不能平卧， 因平卧回心血量增加，膈肌 抬高，使呼吸困难加重。 左心衰竭程度越重，病 人卧位越高。
（2）咳嗽、咳痰、咯血： 心衰病人咳嗽较早出现， 夜间多见，初期常于卧位 时发生，坐位或立位时可减轻。 （3）低心排血量症状：乏力， 头晕，尿量减少及肾功能损害症状 等。
均可加重症状。重度心力 衰竭的病人应限制纳盐在 0.5—1.0g(相当于食盐1— 2.5g)，轻度心力衰竭病人限制 钠盐在2—3g(相当于食盐5~7g)如 果病人已经使用利尿剂，一般不必 严格限制钠盐的摄人。限制钠盐的
慢性心力衰竭
护理措施
避免诱发因素
病情观察
吸氧
保持大便通畅，情 绪稳定，避免过多过 快输液。
Ｑ
4 5
其他治疗方法 血液透析、心脏移植等方法。
六、护理诊断/问题
1
气体交换受损 与肺瘀血有关。
2 3
4
体液过多 与水钠潴留、体循环瘀血有关。 活动无耐力 与心排血量降低有关。
焦虑 与病程漫长及担心预后有关。
5
潜在并发症：洋地黄中毒、水电解质紊乱
七、护理措施
1.休息与活动
心
功 能 分
I级 应照常活动，但应避免重 的体力劳动和剧烈运动。 II级 应适当限制体力活动， 保证有充足的睡眠和休息。 III级 病人需严格限制一般体 力活动。 IV级 应绝对卧床休息。
6.用药护理
（1）洋地黄类药应用的护理 ★ ① 及时发现洋地黄类药毒性反应 胃肠道反应——最常见。食欲不振是出现最早的中毒症状。 神经系统症状——头痛、失眠、眩晕、幻觉、黄视、绿视、红视或视力模糊.闪光等 心律失常——是洋地黄中毒最严重的表现。以快速心律失常多见。 ② 注意解释：给药前向病人解释洋地黄治疗的必要性及其中毒表现。 ③ 密切观察：给药前护士应注意检查心律、心率的情况，若心率低于60次∕分或节 律发生改变时，应暂停给药，并通知医师。 ④ 准确用药：洋地黄制剂的用量个体差很大，应遵医嘱按时、按量给药。 ⑤ 慎重静脉注射：静脉用药时要稀释后缓慢注射，并注意观察病人的反应。 ⑥ 避免易中毒诱因：老年人、心肌缺血、缺氧、水、电解质和酸碱平衡紊乱等 ⑦ 一旦发生中毒，立即协助处理：立即停用洋地黄为首要措施；有低血钾者应给予 补充钾盐，暂停排钾利尿剂；纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥英钠或利 多卡因；对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；用洋地黄特异 抗体治疗洋地黄中毒所致各种严重心律失常，具有快速、特效的作用。 （2）利尿剂的应用及护理：应用利尿剂时要准确记录液体出入量，并观察有无电解 质紊乱，如低钾、低钠等。
1．增加心肌收缩力，提高心排血 量，亦可直接兴奋迷走神经系统， 对抗交感神经兴奋的不利影响。 ② 适应证：中、重度心衰，尤其对 心房颤动伴心室率快者疗效更好。 ③ 禁忌症：如肥厚性梗阻性心肌病 、病态窦房结综合征、急性心肌梗 死发生后24h内、高度房室传导阻 滞以及老年人、肺心病、心肌炎、 心肌病、低血钾等。洋地黄中毒或 过量是洋地黄应用绝对禁忌证。
级
To offer you what you want, when you want
七.护理措施
（1）给病人进食低热量、高 蛋白、高维生素、清淡、易消 化及不胀气的饮食，避免刺激 性食物，注意少量多餐。 （2）控制钠盐的摄入。心 力衰竭病人的钠排泄常减 少，任何方式的插入钠盐
2.饮食
的摄人。限制钠盐的程度应根据 心力衰竭的程度和利尿剂治疗的 效果而定。病人应进易消化的清 淡饮食，以流食或半流食为宜, 避免摄入难消化及产气多 的食物.要少食多餐,对于 夜间有阵发性呼吸困难 的病人，可将晚饭提前。 对于血浆蛋白低,发病与营 养缺乏有 关的病人，蛋白 摄人不低于1-1．5g／(kg· d) 。适当限制热量摄入，以减少心 脏负担。病情严重的病人每日先 摄取1000kcal热量，病情缓解 后给1200-1500kcal。