腹水病人护理

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为什么补充蛋白？静推速尿？
+ 答：白蛋白增加血浆胶体渗透压，可以使 组织间隙的液体进入血液；利尿剂脱水， 两者的结合有利于更好的利尿脱水作用。
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腹水属于渗出液还是漏出液？
类别
漏出液
渗出液
原因
非炎症所致 炎症、肿瘤或
物理、化学刺
激
外观
淡黄，透明或 黄色、血色、
微浊、浆液性 脓性或乳糜性
比密
<1.018
+ 目标：住院期间发现病情变化准确判断并 及时处理。
+ 措施：1，按时巡视病人。
+
2，观察患者病情，询问患者主诉。
+
3，注意观察患者有无行为改变，睡
眠颠倒，情绪色，性状和量。
+
5，准确记录患者尿量。
+
6，发现病情变化及时汇报医生并给
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肝硬化腹水
+ 腹水是肝硬化失代偿期最为显著的临床表 现。
+ 措施：1，更换引流装置时注意无菌操作。
+
2，为患者进行操作前，注意手卫生。
+
3，保持患者全身的清洁舒适。
+
4，保持病房空气清新，整洁。
+
5，嘱咐患者勿去人多的公共场所。
+
6，白细胞低时给予空气消毒。
+
评价：患者复查白细胞较前升高，体温正 .
8、有皮肤完整性受损的危险—与长 期卧床、移动受限有关
+ 措施：1，指导患者进食新鲜蔬菜水果，食 物注意软烂，避免粗糙坚硬。
+
2，指导腹部顺时针环形按摩。
+
3，鼓励患者床上主动运动。
+
4，适当饮水，告知患者勿用力排便。
+
5，遵医嘱予通便药物。
+
6，观察大便次数，性状，颜色及量。
+ 评价：患者每天一次黄色软便。 .
10、潜在并发症：肝性脑病、消化 道出血、肝肾综合征
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+ 无论是“大三阳”还是“小三阳”，都不 能说明或判断乙肝病情的轻重，只能说明 体内携带乙肝病毒，还有病毒的复制情况， 不能说明病毒的严重性，也不能代表肝病 到了什么程度或体现疗效的好坏。判断和 划分乙肝病情轻重的条件和依据是系统的 肝功能检测结果。
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腹水形成机制
+门静脉压力 增加：致腹腔 脏器毛细血
+
2，指导患者多饮水，及时更换衣物，以免受凉。
+
3，遵医嘱应用抗生素及补液治疗。
+
4，监测生命体征，观察有无脱水症状。
+
5，关心体贴患者，协助部分生活护理。
+
6，认真倾听患者主诉。
+ 评价：患者体温正常。
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5、引流效能下降—与腹腔引流管扭 曲、堵管有关
+ 目标：置管期间引流管引流腹水通畅。
+ 措施：1，严格交接班，注意防导管脱落。
护理诊断
+ 1、体液过多—与肝功能减退致水钠潴留有 关
+ 2、营养失调：低于机体需要量—与肝功能 减退、消化和吸收障碍有关
+ 3、低效型呼吸型态—与肺部炎症，痰液积 聚无力咳出有关
+ 4、体温过高—与抵抗力下降致感染有关 + 5、引流效能下降—与腹腔引流管扭曲、堵
管有关
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护理诊断
+ 6、生活自理能力下降（活动无耐力）—与 卧床休息、身体虚弱及腹水有关
+ 那什么是肝硬化呢？
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肝硬化定义
+ 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行 性弥漫性肝病。
+ 病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生 结节形成、纤维组织增生、正常肝小叶结 构破坏和假小叶形成。
+ 主要临床表现为肝功能损害和门静脉高压。 + 可有多系统受累 + 晚期严重并发症：消化道出血、感染、肝
性脑病等
+ 目标：住院期间营养情况改善，满足机体需要量。
+ 措施：1，饮食指导。高蛋白、高热量、高维生素、易消 化饮食，严禁饮酒。
+
2，限制水钠，每天水＜1000ml，氯化钠1.2—2.0g。
+
3，告知患者禁食腌制食品。
+
4，卧床休息，遵医嘱补充营养液。
+
5，饮食口味多样化。
+
6，动态评价患者的饮食及营养状态。
门静脉高压：5-10mmHg，当门静脉压力持续 ＞10mmHg时称为门静脉高压。
为什么肝硬化患者常出现三系减少？？
答：因为门静脉高压致脾静脉压力增高，脾 脏淤血肿胀。出现脾功能亢进时，脾脏对 血细胞破坏增加，使外周血中白细胞、红 细胞和血小板减少。.
相关知识
+
+ 侧支循环
+
食管胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔核形成
>1.018
凝固性
不易凝固
易凝固
蛋白定量
<25g/L
>30g/L
糖定量
近似血糖量 多低于血糖量
李凡它试验 阴性
阳性
（粘蛋白定性）
蛋白电泳
以白蛋白为主， 电泳图谱近似
球蛋白比例低 血浆
于血浆
细胞总数
小于100×10 大于500×10
6/L .
6/L
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+ 评价： 患者体重未下降，食欲良好，蛋白指标未下降。
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3、低效型呼吸型态—与肺部炎症， 痰液积聚无力咳出有关
+ 目标：住院期间患者呼吸顺畅，无胸闷。
+ 措施：1，提供安静舒适的环境，保持病房通风每天2次以 上。
+
2，监测生命体征，发现异常及时汇报医生。
+
3，遵医嘱吸氧，观察有无吸氧并发症。
+
4，保持呼吸道通畅，协助翻身拍背。
+
5，指导患者多饮水，稀释痰液。
+
6，遵医嘱应用抗生素治疗，观察不良反应。
+ 评价：患者低流量吸氧，无胸闷，脉氧正常。痰液自行咳 出。
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4、体温过高—与抵抗力下降致感染 有关
+ 目标：住院期间能及时发现异常体温并得到有效的治疗。
+ 措施：1，按时测量体温，观察伴随症状，有无畏寒寒战， 及时绘制体温。
+ 目标：住院期间皮肤完整。
+ 措施：1，入院时准确进行压疮评分并动态 评价。
+
2，严格交接皮肤情况。
+
3，予卧气垫床，保持床单元清洁平
整干燥。
+
4，协助并教会家属翻身拍背方法。
+
5，增强营养。
+
6，翻身时避免托拉拽动作。
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9、便秘—与长期卧床、活动少、进 食少有关
+ 目标：住院期间患者大便通畅。
肉。植物蛋白为主，如豆制品，因其含蛋氨酸、 芳香氨基酸和产氨氨基酸较少。 + 限制水钠：每天食盐（1.5—2.0g），水1000ml左 右 + 避免损伤曲张静脉：菜泥、肉末、软食，禁粗糙 坚硬食物。
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护理措施
+ 体位：大量腹水取半卧位，以使膈肌下降， 利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。
+ 避免腹内压骤增：例如咳嗽、打喷嚏、用 力排便
+ 用药护理：注意电解质及酸碱平衡。每天 体重减轻不超过0.5kg，有下肢水肿者不超 过1kg。
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护理措施
+ 皮肤护理：避免水温过高或使用有刺激性 皂液或碱性皂液。使用性质柔和的护肤品 减轻皮肤干燥和瘙痒。
+ 腹腔引流护理：术前排空膀胱以免误伤； 术中监测生命体征；术后无菌敷料覆盖、 避免腹内压骤降（不超过3000ml），记录 量、性质和颜色，及时送检，保持有效引 流，注意无菌操作。
+ 措施：1，主动巡视病房，协助患者生活护理。
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2，向患者及家属告知床栏及陪客椅的使
用。
+
3，告知跌倒风险及防跌倒知识宣教。
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4，保持患者三短六洁。
+
5，鼓励禁食，提高活动耐力。
+ 评价：患者生活需要得到及时满足。
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7、有感染的危险—与置入腹腔引流 管、抵抗力下降有关
+ 目标：患者住院期间感染指标得到及时监 测。
+ 措施：1，取半卧位，抬高下肢。
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2，避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽，
用力排便，打喷嚏。
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3，遵医嘱使用利尿剂及输入白蛋白。
+
4，观察腹水及双下肢水肿的消长。
+
5，遵医嘱放腹水，准确记录腹水的量，性质及颜色。
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6，遵医嘱监测电解质情况。
+ 评价：患者未发生电解质紊乱，腹胀减轻。
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2、营养失调：低于机体需要量—与 肝功能减退、消化和吸收障碍有关
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2，如有渗液，及时更换无菌敷料。
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3，保持引流管通畅，避免受压，打折，扭曲，妥
善固定。
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4，注意无菌操作，引流袋位置低于穿刺处且不落
地。
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5，准确记录腹水的性质，颜色及量。
+ 评价：患者腹腔引流管通畅，引流出黄色腹水。
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6、生活自理能力下降（活动无耐
力）—与卧床休息、身体虚弱及腹
水有关
+ 目标：住院期间生活需要得到满足，未发生跌倒 坠床
+ 7、有感染的危险—与置入腹腔引流管、抵 抗力下降有关
+ 8、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床、 移动受限有关