妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病Hypertensive disorders in pregnancy(PIH)

定义

妊娠期特有的疾病

妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及

水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死

亡的一组临床综合征

孕产妇死亡的主要原因之一

发病率

⏹我国约为9.4%－－１０．４％，国外约为７％－－１２％。

高危因素

⏹ 1.年龄≤20岁或>35岁的初孕妇

⏹ 2.家族遗传因素及PIH病史

⏹ 3.有原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者

⏹ 4.抗磷脂抗体综合征

⏹ 5.营养不良

⏹ 6.体型矮胖体重指数>0.24者

⏹7.精神过分紧张或工作强度压力大者

⏹8.羊水过多、双胎、巨大儿、葡萄胎者

⏹ 9.低社会经济状况

病因

⏹

病理生理改变

⏹全身小血管痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。

⏹小动脉痉挛→内皮细胞损伤→血管通透性增加→血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩。

⏹小动脉痉挛→全身各器官缺血、缺氧。

⏹小动脉痉挛→胎盘绒毛退行性变、出血、梗死→FGR、胎盘早剥。重要脏器的病理生理变化:

⏹(1)胎盘：子宫肌层和蜕膜部位的螺旋小动脉痉挛，粗细不均，管腔变细呈急性粥样硬化。管径减小导致绒毛间隙血窦缺血，胎盘血窦量明显减少从而影响胎儿生长发育，临床表现为胎盘功能减退和胎儿生长受限(FGR) 。若出现螺旋动脉栓塞、蜕膜坏死和胎盘后出血可导致胎盘早剥和早产。若胎盘多处因缺血出现梗死则可造成死胎。

⏹(2)脑：脑血管痉挛→脑组织缺血、水肿、充血、局部血栓行成及出血等，严重时形成脑疝。在MAP≥140mmHg时脑血管自身调节功能丧失，脑微血管内血栓形成，可致局限性或弥漫性脑梗死。当血管破裂时可有脑出血。因子痫死亡者尸解中半数有脑水肿及脑疝。

⏹(3)心脏：因小血管痉挛外周阻力增加，心脏后负荷增加，心率加快，有效循环量减少。血液浓缩和血黏稠度增加亦增加心肌负担。冠状动脉痉挛→心肌缺血缺氧，可出现间质水肿和点状出血坏死。重度子痫前期易发生急性肺水肿与心衰。

⏹(4)肾脏：肾小动脉痉挛使肾血流量减少，肾缺血缺氧产生大量肾素致血压进一步升高。肾缺氧还使肾小球肿胀，滤过功能减退，体内代谢废物如尿素氮、肌酐和尿酸排出减少而在体内蓄积。缺氧还使肾小球通透性增加而肾小管回吸收功能降低，致血中蛋白漏出形成蛋白尿。尿中蛋白量和病情成正比。肾缺氧重者可出现急性肾皮质坏死，表现为急性肾功能衰竭。

⏹(5)肝脏：肝小动脉痉挛→组织缺血缺氧→肝细胞损害。可出现血清转氨酶升高，重者发生黄疸。尸解发现肝门静脉周围有局限性出血乃至大片坏死。重度子痫前期可发生肝被膜下出血和血肿形成，甚至破裂导致腹腔内出血而死亡。肝损害与凝血障碍同时发生即出现HELLP综合征(溶血、肝酶升高及血小板减少)将严重危及母儿生命。

⏹(6)凝血机制异常：妊娠期高血压疾病患者伴有一定量的凝血

因子缺乏或变异所致的高凝血状态，特别是重症患者可发生微血管病性溶血。主要表现为血小板减少，肝酶升高，溶血( 即HELLP 综合症) 。反映凝血功能损害及疾病的严重程度。

重度子痫前期临床症状和体征

⏹收缩压≥160—180mmhg或舒张压≥110mmhg

⏹24h尿蛋白＞5g或随机尿蛋白3＋以上

⏹中枢神经系统功能障碍

⏹精神状态改变和严重头痛

⏹脑血管意外

⏹视力模糊，眼底点状出血，极少数患者发生皮质性盲

⏹肝细胞功能障碍，肝细胞损伤，血清转氨酶至少升高2倍

⏹右上腹部痛等肝包膜肿胀症状，肝被膜下出血或肝破裂

⏹少尿，24小时尿量＜500ml

⏹肺水肿，心力衰竭

⏹血小板＜100×１０９／L

⏹凝血功能障碍

⏹微血管病性溶血（血LDH升高）

⏹FGR，羊水过少，胎盘早剥

妊娠期高血压疾病新分类

症状与分类的关系

⏹血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时不作为诊断依据，须严密观察。

⏹血压升高以舒张压或收缩压高者为标准，至少出现2次以上。⏹水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不作诊断依据。

⏹子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。

诊断

病史

典型临床表现

辅助检查（主要用于判断病情严重程度）

⏹ 1.病史详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿和(或)水肿与抽搐等症状;既往有无原发高血压，慢性肾病、肾上腺疾病等继发高血压;本次妊娠经过有无异常

⏹ 2.体征妊娠20周以后出现：

⏹(1)高血压：测血压如有升高需休息0.5～1h后再测.WHO专家认为血压升高需持续4h以上才能诊断，但在紧急分娩或低压>110mmHg时虽休息不足4h也可诊断.

⏹对血压较基础血压升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做异常诊断.因为一项5700例以上前瞻性研究证实血压上升但仍低于140/90mmHg者母儿结局无异常，故现已不列为诊断标准。

⏹2)蛋白尿：应留清洁中段尿检查如24h尿蛋白≥0.3g则为异常

⏹(3)水肿：妊娠期可有生理性水肿，如经休息后未消失者为病理性水肿。踝及小腿有凹陷性水肿以“1+”表示;水肿延至大腿以“2+”表示;水肿延及外阴及腹壁以“3+”表示;“4+”系全身水肿或伴腹水者。如水肿不明显但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。由于引起妊娠水肿的因素多，发生率高，没有特异性，故现国际上已不作为诊断的特征

辅助检查

⏹血液检查：Hb、HCT 、PLT、有无凝血功能障碍、肝、肾功能测定。

⏹24小时尿蛋白定量：﹥5g 病情重

⏹眼底检查：反映严重程度的指标

⏹其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测等

⏹1.血液检查

⏹(1)正常妊娠期血细胞比容(HCT)<0.35子痫前期时可>0.35，