急性等容稀释式自体输血在基层医院手术中的应用

倡广东省深圳市科技计划项目（编号：ＪＣＹＪ２０１５０４０７１４０１４４５３８）　△通信作者。

主任医师；Ｅ－ｍａｉｌ：ｇａｏｙｉｓｈｅｎｇ０５＠１２６．ｃｏｍ急性等容稀释式自体输血在基层医院手术中的应用倡胥亮，连铁，高瑞君△，汤仙兰，杜静敏广东省深圳市罗湖区人民医院麻醉科（５１８００１） 【摘要】　目的　探讨急性等容稀释式自体输血（ＡＮＨ）在基层医院手术中应用的可能性及其效果。

方法　选择ＡＳＡ评估标准Ⅰ～Ⅲ级择期手术患者１０例，手术开始前经桡动脉采集自体血液，同时通过静脉输入同等数量胶体液。

术中患者血红蛋白水平降至７０ｇ／Ｌ时，或在手术结束前３０ｍｉｎ将采集的自体血回输给患者。

观察（１）手术前、ＡＮＨ后、手术结束时血红蛋白水平；（２）记录以上各时间点心率和平均动脉压；（３）记录术中失血量、尿量、自体血输注量、异体血输注量、输液量及手术时间；（４）监测术前和术后２４ｈ的血红蛋白、血小板、凝血酶原时间、部分凝血酶原时间。

结果　１０例患者共计采集自体血液３３００ｍＬ。

全部在术中回输给患者。

术中心率、平均动脉压和血红蛋白变化平稳。

７例患者术中未使用异体血；３例患者因手术较大输异体血１４００～３４００ｍＬ。

术后２４ｈ血常规和凝血功能与术前相比无明显变化。

结论　ＡＮＨ能明显减少术中的异体血输注量，对凝血功能影响小，安全可行。

【关键词】　等容稀释；自体输血；手术 输血治疗在抢救生命、手术治疗中起着重要作用，具有其他药物和技术不可替代的疗效。

然而异体输血引起的同种免疫和传播疾病等问题日益受到关注，而采用自体输血这些问题就不复存在［１］。

本院２０１５年７—１２月在施行较大手术时开展了急性等容稀释式自体输血（ａｃｕｔｅｎｏｒｍｏｖｏｌｅｍｉｃｈｅｍｏｄｉｌｕｔｉｏｎ，ＡＮＨ）１０例，取得了较好的效果。

现报告如下。

１　资料与方法１．１　一般资料　本组病例共计１０例（男７例，女３例）。

年龄１９～６２岁，平均（４６畅７±１１畅７）岁。

体重４１～７０ｋｇ，平均（５８畅４±９畅６）ｋｇ。

患者术前无明显心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，血红蛋白（Ｈｂ）≥１１０ｇ／Ｌ，红细胞压积（Ｈｃｔ）≥３５％，血小板计数（Ｐｌｔ）≥１００×１０９・Ｌ－１，血浆总蛋白＞６０ｇ／Ｌ。

ＡＳＡ（美国麻醉医师协会）评估标准在Ⅰ～Ⅲ级的择期手术。

１．２　手术种类　肝叶切除术２例，脊柱侧弯矫形术２例，骶部肿瘤切除术１例，双侧髋关节置换术１例，左半结肠切除术１例，腔镜下子宫肌瘤切除术１例，腔镜下结肠癌根治术２例。

１．３　器材１．３．１　血袋　血袋为“一次性使用塑料血袋”，血液保存液（Ⅲ）Ｓ－４００型（四川南格尔生物科技有限公司生产），其中内装血液保存液（Ⅲ）５６ｍＬ，可供采血４００ｍＬ全血用。

每１０００ｍＬ血液保存液（Ⅲ）内含：枸橼酸３畅２７ｇ，枸橼酸钠２６畅３０ｇ，葡萄糖３１畅９０ｇ，磷酸二氢钠２畅２２ｇ，腺嘌呤０畅２７５ｇ。

采集后的血液要求一次性输完，严禁间断输注。

１．３．２　采液控制器　ＣＺＫ－ＩＣ型微电脑采液控制器（苏州市医用仪器厂）。

采液范围：５０～１２００ｍＬ；采液速度：≤３ｍＬ／ｓ；允差：设定值±２％。

１．４　采血和回输血方法１．４．１　术前准备　与一般择期手术患者无异，常规禁食。

进入手术室后开放静脉通道。

术中常规监测心电图（ＥＣＧ）、脉搏血氧饱和度（ＳｐＯ２）、心率（ＨＲ）和尿量，麻醉脑电意识深度监测仪（Ｎａｒｃｏｔｒｅｎｄ）维持麻醉深度指数在４５～５５之间。

进行右侧桡动脉穿刺置管。

选择较粗直径的留置针（ＢＲＡＵＮ２０Ｇ，１畅１×３２ｍｍ，６０ｍＬ／ｍｉｎ）。

成功后连续进行直接动脉血压监测。

１．４．２　采血　待生命体征平稳１０ｍｉｎ以上，平均直接动脉压≥８０ｍｍＨｇ，即可通过桡动脉开始采血。

采血量根据公式计算：采血量（ｍＬ）＝体质量（ｋｇ）×７％×２×（Ｈｃｔ－３０％）／（Ｈｃｔ＋３０％）。

采血同时，经静脉输入同等数量的胶体液（万汶，６％ＨＥＳ，羟乙基淀粉１３０／０畅４氯化钠注射液）；维持血细胞比容＞２５％。

自采血开始，将血袋放置于微电脑采液控制器托盘上，摇摆采集的血液，使血液和抗凝液体充分混合，防止血液凝集。

１．４．３　血液回输时机　术中当失血导致血红蛋白水平降至７０ｇ／Ｌ时，将采集的自体血回输给患者；或在手术结束前３０ｍｉｎ回输给患者。

保证血液在体外常温下放置时间不超过６ｈ。

１．５　麻醉方法　麻醉诱导静脉注射咪达唑仑０畅０５～０畅１ｍｇ／ｋｇ，丙泊酚１～２ｍｇ／ｋｇ，枸橼酸舒芬太尼０畅３～０畅５μｇ／ｋｇ，维库溴铵０畅１ｍｇ／ｋｇ，气管插管后接麻醉机行机械通气，氧流２Ｌ／ｍｉｎ，潮气量６～８ｍＬ／ｋｇ，呼吸频率１２～１５次／ｍｉｎ，吸入氧浓度１００％吸呼比１∶２，保持ＰＥＴＣＯ２在３５～４０ｍｍＨｇ。

麻醉维持采用七氟烷吸入，静脉间断追加舒芬太尼和维库溴铵。

１．６　观察指标１．６．１　术中监测　监测手术前（Ｔ１）、ＡＮＨ后（Ｔ２）、手术结束时（Ｔ３）的Ｈｂ水平（Ｈｅｍｏｃｕｅ血红蛋白测定仪）；记录以上各时间点患者的ＨＲ和平均动脉压（ＭＡＰ）。

记录各例患者术中失血量、尿量、自体血输注量、异体血输注量、输液量及手术时间。

１．６．２　血液生理指标监测　监测患者术前和术后２４ｈ的血常规：血红蛋白、血小板；凝血功能：凝血酶原时间、部分凝血酶原时间。

２　结果２．１　采血总量和回输情况　本组１０例患者共计采集自体血液３３００ｍＬ。

全部在术中回输给患者。

所有自体血回输病例未出现溶血、细菌感染和其他不良反应。

病例４为稀有血型：Ｏ型Ｒｈ（－）。

２．２　术中ＨＲ、ＭＡＰ和Ｈｂ变化情况　术中ＨＲ、ＭＡＰ和Ｈｂ变化平稳。

见表１。

表１　术中心率、平均动脉压和血红蛋白变化情况珋ｘ±ｓ指标手术前ＡＮＨ后手术结束ＭＡＰ（ｍｍＨｇ）８０±１２８４±９８７±１０Ｈｂ（ｇ／Ｌ）１３３±１２１１３±９１０５±１１２．３　术中出入量及手术时间　术中失血量２０～３５００ｍＬ，平均５２５（２００，２１００）ｍＬ；尿量３００～３２００ｍＬ，平均（１０９２±１０９０）ｍＬ；术中输液量１５００～９０００ｍＬ，平均（４３００±２１３６）ｍＬ；采集回输自体血：２００ｍＬ３例，３００ｍＬ１例，４００ｍＬ６例；术中输入异体血３例，其中特发性脊柱侧弯全椎弓螺钉矫形术２例（输血量分别为１６００ｍＬ、３４００ｍＬ），联合前后路保留骶神经骶骨切除术１例（输血１４００ｍＬ）；手术时间９５～１２３５ｍｉｎ，平均（３６１±２０４）ｍｉｎ。

２．４　术前和术后２４ｈ血常规和凝血功能情况　术后２４ｈ血常规和凝血功能与术前相比无明显变化。

见表２。

表２　术前和术后２４ｈ血常规和凝血功能情况珋ｘ±ｓ指标术前术后２４ｈ血红蛋白（ｇ／Ｌ）１３３±１２１２１±１１血小板（×１０９・Ｌ－１）２３９±４５２２０±５７凝血酶原时间（ｓ）１１．５±０．６１２．５±１．０部分凝血酶原时间（ｓ）２５．２±３．１２７．６±４．３３　讨论自体输血是一种合理、经济、科学、安全、有效的输血方式。

通常有３种形式：（１）贮存式自体输血；（２）稀释式自体输血；（３）回收式自体输血。

其中以稀释式自体输血操作简便、经济；无需特殊的技术和设备，且不良反应少，效果较好［２－３］。

急性血液稀释是指在手术开始前为患者采取一定量的全血，同时输入等量的胶体液，在整个血液稀释过程中，血容量保持恒定，故名等容性稀释。

采集血液于血液保存液中，在室温下可安全保存６ｈ，如超过６ｈ，则应冷藏并在２４ｈ内回输。

通常将先采集的含有Ｈｂ、血浆蛋白和血小板浓度最高的血液用作最后的回输，以最大限度提高术后Ｈｂ量和Ｈｃｔ值以及改善术后止、凝血功能。

用胶体液补充循环血容量，手术过程中利用稀释血液维持循环，最大限度地降低血液浓度而减少丢失血液的红细胞数，从而减少失血。

然后有计划地将采集的血液回输，使术后Ｈｂ和Ｈｃｔ达到不同程度恢复［４］。

这样既可以保留输血的优点，又可以避免输异体血引起的感染和溶血反应的危险，还可以解决稀有血型及疑难配血患者的输血治疗问题。

等容性血液稀释是安全的节约用血方法，在血液稀释过程中，机体一系列代偿机制发挥作用，防止组织缺氧。

（１）心输出量增加：机体的运氧能力等于心输出量和动脉血氧含量之乘积，血液稀释过程中，动脉血氧含量降低，但心输出量由于血液黏度下降，外周阻力减小而增加，机体的运氧能力可维持不变；（２）交感神经兴奋，心肺等重要器官血供增加，脾肝肠肾等内脏血供合理减少，即发生了血流再分布，保证了重要脏器的氧供；（３）组织氧摄取率增加：平时机体运氧能力可超过组织需要的５倍，所以机体有很大的运氧储备；（４）Ｈｂ氧离曲线右移，Ｈｂ与氧的亲合力降低，易于释出氧供组织所需［５］。

血液稀释亦可引起不良反应，故也有其应用的适应证。

一般说来，下列情况均可应用血液稀释：稀有血型者；产生不规则抗体或有可能产生不规则抗体者；可能有大量出血的手术；紧急外伤或其他原因的大量出血；为了避免异体输血引起感染、免疫抑制等；因宗教或其他原因拒绝异体输血者［５］。

选择在动脉穿刺成功后、全身麻醉诱导开始前进行自体血液采集，是基于以下考虑：（１）患者的生命体征平稳，处在清醒状态下采集血液，此时患者的心血管自身调节功能仍然存在，可以部分抵消肾上腺素能神经的反应性；（２）没有麻醉药物对采集血液的影响和干扰，血液成分相对“纯净”。

本组１０例患者中，接受自体血液回输后，没有使用异体血液。

另外３例，因为手术创伤较大，手术时间较长而输入异体血液，在一定程度上也减少了异体血液的输入量。

随着目前外科微创手术普遍开展的情况下，配合使用ＡＮＨ技术，争取逐步做到较大手术不再输注异体血液是努力追求的目标。

参考文献［１］　陶红，余奇劲．关于血荒时围术期患者血液保护的思考［Ｊ］．实用医学杂志，２０１４，３０（１７）：２８５６－２８５８．［２］　张秋丽，周俊，窦云冬，等．自体输血的临床应用研究进展［Ｊ］．人民军医，２０１４，５７（１１）：１２４８－１２５０．［３］　覃兆军，占乐云，吕恩．自体血回输对机体的影响［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２０１３，２９（８）：８２３－８２５．［４］　丁明，王丙琼，张涛．急性血液稀释对全身重要脏器系统影响的研究进展［Ｊ］．实用医药杂志，２０１１，２８（１１）：１０４０－１０４３．［５］　邓小明，姚尚龙，于布为，等．现代麻醉学［Ｍ］．４版．北京：人民卫生出版社，２０１４：１８２３－１８２６．（收稿日期：２０１６－０１－２２　编辑：林培德）完全植入式静脉输液港经颈内与锁骨下入路对比分析赵超尘广州医科大学附属第一医院肝胆外科（广州５１０１２０） 【摘要】　目的　对比分析颈内静脉与锁骨下静脉入路在植入式静脉输液港中的利弊。