机械通气支持新策略
机械通气在急诊中的应用
3 急性损伤和疾病
机械通气在急性呼吸窘迫 综合症、急性哮喘等急性 损伤和疾病中发挥重要作 用。
机械通气的定义和原理
定义
机械通气是通过外界设备辅 助或替代患者的呼吸功能， 确保有效气体交换和呼吸机 械活动。
原理
机械通气通过正压或负压机 械装置，将氧气输送到患者 的肺部及排除二氧化碳。
呼吸机类型
不同类型的呼吸机包括重力 负压呼吸机、呼吸机和呼吸 机。
机械通气在急诊中的应用
那些需要紧急机械通气支持的患者在急诊室中数量越来越多。了解机械通气 的原理和应用场景对急诊医生至关重要。
医院急诊的机械通气需求
1 持续增加的患者数
由于人口老龄化和慢性疾 病的增加，需要机械通气 的患者数量不断增加。
2 危重患者的处理
在急诊情况下，机械通气 可以帮助处理呼吸衰竭或 危重症患者。
积极研究和创新
持续研究和创新是提高机械通气效果和降低风 险的关键。
提高应用技术
医生和护士需要接受严格的机械通气培训，以 确保正确而安全的应用。
患者教育与沟通
加强与患者及其家属的沟通，解释机械通气的 必要性和可能的风险。
机械通气技术的最新进展
1 非侵入性通气
非侵入性机械通气技术的发展使得患者能够获得更舒适的通气支持。
2 新型通气模式
新型机械通气模式的研发，如高流量氧疗和体外膜通气，提供了更全面的呼吸支持。
机械通气在危重患者的呼吸支持及辅助治疗
呼吸机相关性肺炎预防措施
严格掌握机械通气适应症
避免不必要的机械通气，减少呼吸机相关性 肺炎的发生。
定期更换呼吸机管路
减少细菌在管路中的定植，降低呼吸机相关 性肺炎的风险。
加强呼吸道管理
保持呼吸道通畅，定期吸痰，注意无菌操作 ，避免交叉感染。
合理使用抗生素
根据药敏试验结果选用敏感抗生素，避免滥 用导致菌群失调。
掌握了机械通气的基本知识和操作技能
01
通过本次课程的学习，学员们普遍反映对机械通气的基本知识
和操作技能有了更深入的了解和掌握。
提高了临床实践能力
02
通过模拟操作和案例分析等环节的训练，学员们的临床实践能
力得到了显著提高，对机械通气的应用更加熟练和自信。
增强了团队合作意识
03
在课程中，学员们通过分组讨论和协作完成任务，增强了团队
详细讲解了机械通气参数的设 置方法和调整技巧，包括潮气 量、呼吸频率、吸呼比等，使 学员能够更好地掌握机械通气 的操作技能。
机械通气的并发症及预防 措施
重点介绍了机械通气过程中可 能出现的并发症及其预防措施 ，如气压伤、呼吸机相关性肺 炎等，提高了学员对机械通气 并发症的认识和防范能力。
学员心得体会分享
合作意识，提高了团队协作能力。
未来发展趋势预测
机械通气技术将不断更新和完善
气管切开患者机械通气时的营养支持策略
气管切开患者机械通气时的营养支持策略
气管切开手术是一种常见的外科手术，用于治疗气道阻塞等严重呼
吸问题。气管切开术后，患者通常需要依靠机械通气来保持呼吸功能。在此期间，患者的能量需求和营养摄入方式可能会发生改变，因此，
合理的营养支持策略对于气管切开患者机械通气的治疗至关重要。
一、能量需求评估
气管切开患者机械通气时，能量需求的评估是制定营养支持策略的
关键。通常，我们可以采用计算能量需求的公式，如哈里斯-本尼迪克
特公式，根据患者的性别、身高、体重和年龄等重要因素来确定每日
能量需求。
二、蛋白质摄入
蛋白质是气管切开患者机械通气时营养支持中不可或缺的组成部分。通常，患者需要摄入适当的蛋白质来支持肌肉修复和保持身体的免疫
功能。根据患者的需求和治疗方案，蛋白质的推荐摄入量可以在每公
斤体重中提供1.2-2克的蛋白质。
三、碳水化合物摄入
碳水化合物是提供能量的重要来源，对于气管切开患者机械通气时
的支持策略也至关重要。碳水化合物的推荐摄入量应该根据患者的能
量需求和身体状况来确定。一般而言，碳水化合物的摄入量应占总能
量摄入的50-60%。
四、脂肪摄入
脂肪是营养支持中不可或缺的组成部分，对于气管切开患者机械通
气时的营养支持同样重要。脂肪的推荐摄入量可以根据患者的能量需
求来确定，通常占总能量摄入的20-35%。此外，我们还要注意摄入适
量的不饱和脂肪酸，以维护心血管健康。
五、微量元素和维生素摄入
在气管切开患者机械通气时的营养支持中，适当摄入微量元素和维
生素也起着重要的作用。铁、锌、钙等微量元素以及维生素A、维生
素C等都对于患者的康复和免疫功能具有重要意义。因此，我们应该
ARDS的机械通气策略
ARDS通气策略的转变
肺保护性通气：小潮气量（6-8ml/kg），限制
平台压在30-35cmH2O
PEEP水平的设置
高PEEP还是低PEEP？ PEEP＞12cmH2O、尤其是＞16cmH2O可明显
改善患者的生存率； P-V曲线低位拐点以上2cmH2O？
PEEP与RM
充分复张塌陷肺泡是应用PEEP防止肺泡再次 塌陷的前提； 在RM之后应用PEEP，通过高于肺泡闭合的压 力，维持吸气项已经增加的肺容积，保持肺泡 开放。可以使PEEP发挥最大的作用；
氧合指数
住院经过
9/11：皮下气肿、纵隔气肿 SpO2下降,血压下降
11月9日
也有成功的例子！
脱机，气管套管封管改无创通气 27/9 1-2L/h吸氧，呼吸平稳
23/9
甲型H1N1流感重症患者通气策略
可试用无创，无效尽早转为有创通气 肺保护性通气，限制平台压30-35cmH2O 选择合适PEEP水平 早期氧和改善不明显可试用RM，后期注意气压
伤。
RM前后SpO2 变化
100% 99% 98% 97% 96% 95% 94% 93% 92% 91% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 20 25
ARDS的“六步法”机械通气策略
ARDS的“六步法”机械通气策略
缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS治疗中临床医生面临的重大难题。如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。如果这一切能够规范化是不是会好一些？
来源：重症医学
2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤（简称“六步法”）。
步骤1：小潮气量肺保护性通气（6ml/kg，如果气道平台压仍高于750 pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg），测量气道平台压力。如果<750 pxH2O，进人步骤2a。如果>750 pxH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和（或）单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。如果改善明显则继续上述治疗。如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，
则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素（须权衡利弊）。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。人选患者高压机械通气时间小于7天。
六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。重症ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。
应用呼吸机进行机械通气的胸肺复张策略
ABCD
压力控制通气（PCV）
设定吸气压力、呼吸频率和吸呼比，适用于有一 定自主呼吸能力的患者。
ຫໍສະໝຸດ Baidu
同步间歇指令通气（SIMV）
结合容量控制通气和压力支持通气，允许患者触 发呼吸机送气，减少人机对抗。
气道压力与容量控制
气道压力控制
机械通气时，需监测和调整气道压力，避 免气压伤和容积伤。气道峰压和平台压是
禁忌症
虽然胸肺复张策略在大多数情况下是安全的，但也有一些禁忌症需要注意。例如，对于存在严重气胸、纵隔气肿 、多发性肋骨骨折等胸部创伤的患者，以及颅内高压、严重心律失常等心血管疾病的患者，应谨慎或避免使用胸 肺复张策略。
胸肺复张策略的重要性
01
改善氧合和肺顺应性
通过重新开放塌陷的肺泡，胸肺复张策略可以显著提高患者的氧合水平
应用呼吸机进行机 械通气的胸肺复张 策略
目 录
• 胸肺复张策略概述 • 呼吸机设备介绍 • 机械通气原理与技术 • 胸肺复张策略实施步骤 • 并发症预防与处理 • 效果评价与持续改进
01
胸肺复张策略概述
定义与目的
定义
胸肺复张策略是一种应用呼吸机进行机械通气时采取的特殊通气方式，旨在通 过周期性地改变气道压力，促进塌陷的肺泡重新开放，改善氧合和肺顺应性。
结果反馈
将分析结果及时反馈给临床医生和相关科室 ，为制定和调整机械通气策略提供依据。
重度阻塞性肺疾病患者的机械通气策略
重度阻塞性肺疾病患者的机械通气策略
应尽量采用无创呼吸支持方法来改善呼吸功，以避免有创机械通气。严重阻塞性肺病患者往往与呼吸机不同步，需要深度镇静和神经肌肉阻滞来防止呼吸机相关损伤。适当的呼气时间应该通过评估呼吸机上的呼气流量波形来监测。应评估和管理空气潴留和内源性呼气末正压，以防止高胸内压和呼吸机诱发的肺失代偿损伤。只要患者血流动力学稳定，没有妊娠或颅内压升高等不良禁忌，就允许允许高碳酸血症。
简介
大多数重症病人在重症监护室（ICU）接受治疗，他们中的许多人在急诊室度过了相当长的时间。机械通气是急诊病人最常用的治疗方法之一，因此，急诊医师的熟练操作是非常重要的管理有挑战性的机械通气患者。目前，急诊室的病人往往没有得到最佳的肺保护性通气策略。在急诊室所有插管病人中，只有一半的病人使用肺保护性通气，15%的病人出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS），平均发病时间为入院后2天入院。威尔科克斯报告说除了有害的潮气量，大多数患者在呼气末正压低、吸入氧浓度高的情况下进行通气，这是呼吸机致肺损伤和ARDS发生或恶化的重要危险因素。更糟的是，在病人离开急诊室之前，很少有人更换呼吸机。因此，无论是什么原因，机械通气的质量和安全性都是我们专业的一大改进目标。
机械通气的共同目标包括优化患者-呼吸机同步性，减少医源性损伤，并支持气体交换，以解释潜在的病理生理学。作者使用图1中的工作流程，并进一步总结了要点。
病人呼吸机同步：呼吸机的工作原理是打开一个阀门，让气体流入回路，使其达到压力或体积目标。一旦达到目标，吸气阀关闭，呼气阀打开，允许呼吸气体流出。如果病人没有呼吸，这些阀门可以由呼吸机自己打开，也可以通过病人的努力超过流量或压力触发阈值来打开。当病人和呼吸机同步时，最佳结果就产生了，不仅是在病人的舒适度方面，而且是在避免肺损伤或气压伤方面。通常在急性危重病
呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展
呼吸衰竭机械通气治疗的最新进展
呼吸衰竭以缺氧或(和)二氧化碳潴留为标志，严重呼吸衰竭的治疗除了针对病因以外，重要的是恰当应用以机械通气为代表的呼吸支持技术，帮助病人渡过危险期，直至呼吸功能的逆转和恢复。
随着科学技术日新月异的发展，通气机也不断更新换代，通气支持技术日益普及并得到了空前广泛的应用。近年来进展尤为迅速，表现为通气新模式的不断增多，通气策略的改变，非常规通气技术和各种辅助通气方法的深入研究和呼吸监护技术的进步［1］。
1通气新模式
由于在通气机研制中不断采用各种高科技技术，使通气机的功能日臻完善，通气模式不断增加。近年推出的通气新模式有：压力调节容积控制通气(PRVCV)、容积支持通气(VSV)、容积保障压力支持通气(V APSV)、成比例辅助通气(PA V)、双相气道正压(BIPAP)、自主切换型通气(auto-mode)、适应性支持通气(ASV)和适应性压力通气(APV)等。这些通气模式既可用于病人的通气支持，也可用于撤机过程。其基本原理是应用微电脑的处理系统和现代监测技术，持续监测病人的肺功能参数(如顺应性)，自动调节吸气压以维持通气机某一变量(如潮气量)于预定范围，从而使通气支持水平能适应病人的呼吸能力和通气需要。
这些通气模式是将机械通气智能化，努力使机械通气更接近生理性呼吸过程的一种尝试，具有以下特点：(1)努力保留定压型和定容型两大类模式的优点，同时避免它们的缺点；
(2)能按照肺功能的监测指标自动设置和调整通气机参数，便于限制过高的肺泡压和过大的潮气量，改善人－机协调性，能以最低的气道压来满足适当的潮气量，有利于预防机械通气并发症；(3)适应范围较大，自动化程度较高，可显著减少医生频繁调整通气机的需要。主要缺点是：(1)通气机厂家在设计和安装这些新模式并推向市场之前，都没有经过临床严格的前瞻性对比研究，证明其超过其它通气模式的好处；(2)装备有这些模式的通气机比较昂贵，缺乏价效比的研究。
不同疾病状态下机械通气策略和参数调节
不同疾病状态下机械通气策略和参数调节
发布时间：2022-12-06T05:28:26.465Z 来源：《健康世界》2022年19期作者：李汪强
[导读] 机械通气是临床常用的治疗手段，在呼吸机的帮助下，维持患者气道通畅，改善其通气功能，纠正机体缺氧状态，
李汪强
普洱市人民医院 665000
摘要：机械通气是临床常用的治疗手段，在呼吸机的帮助下，维持患者气道通畅，改善其通气功能，纠正机体缺氧状态，减少二氧化碳蓄积，用于治疗各种疾病所致的呼吸功能衰竭、呼吸肌无力，也可用于心脏手术、肺部手术、心肺复苏等手术患者全麻下的辅助通气手段。通气参数调节是根据患者一般资料计算出潮气量，调节患者血压、心功能、肺顺应性、血二氧化碳分压、气道阻力等。临床医生不但要熟悉呼吸机原理、使用方法、性能，还需要最大程度的发挥机械通气的使用功能。
关键词：机械通气；通气策略；参数；调节
1.通气策略
对中枢性呼吸衰竭、支气管及肺部疾患导致的周围性呼吸衰竭最为常见，也是机械通气治疗的主要疾病群，明确机械通气是呼吸替代的一种疗法，只能改善患者的通气状况，并不会消除病因，但机械通气可为机体接受治疗和自身恢复提供宝贵的时间。
1.1肺炎
肺炎是儿童和老年人的常见病、多发病，也是呼吸衰竭机械通气治疗的常见原因，婴幼儿呼吸代偿储备功能低，发生呼吸衰竭的概率很高。老年人机体功能衰退，慢阻肺、哮喘等引发的呼吸衰竭也很多。呼吸衰竭是呼吸肌疲劳引起的，婴幼儿肺实质病变通常不是很严重，这样的情况下，不需要较高的呼吸机参数就可达到通气治疗的目的。对于老年人肺炎常伴有严重的肺部疾病及急性呼吸窘迫综合征，常需要较高的呼吸机参数才能达到治疗的目的，因此，初调PEEP、PIP、FiO2通常都比较高。肺实质病变越严重，肺顺应性越差，机械通气条件就越高。某些肺炎患者有气道阻力增高的情况，有明显肺气肿，给予充分的吸氧、呼气才会达到有效通气治疗的效果。无论哪种疾病，调节通气参数都是以保证机体需要的基本通气要求为原则，不需要血氧分压太高或过度通气[1]。
危重患者抢救中的呼吸支持策略
危重患者抢救中的呼吸支持策略在危急状况下，呼吸系统的支持对于患者的生命至关重要。呼吸支持策略旨在维持和改善患者的呼吸功能，以确保足够的氧气供应和二氧化碳排出。本文将介绍在危重患者抢救中常用的呼吸支持策略，并探讨其有效性和注意事项。
1. 持续正压通气（CPAP）
持续正压通气是一种常用的呼吸支持策略，在危重患者抢救中具有重要作用。通过给予持续的正压气体，CPAP可提高肺泡的通气和氧合功能，减少肺泡塌陷和气道阻力。这种呼吸支持策略适用于呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心力衰竭和支气管哮喘等疾病。
2. 机械通气
机械通气是一种通过机械设备代替患者自主呼吸的呼吸支持策略。这种策略适用于无法自主呼吸或呼吸功能严重受限的患者，例如严重颅脑损伤、麻醉后呼吸抑制和严重肺部感染等。机械通气可以分为有创和无创两种方式。有创机械通气通过插管或气管切开将呼吸机连接到患者的气道，而无创机械通气则通过面罩或鼻罩给予正压通气。
3. 氧疗
氧疗是一种通过给予高浓度氧气来改善危重患者氧合功能的呼吸支持策略。氧疗可以通过鼻导管、面罩或气管插管等方式给予。在氧疗过程中，需要密切监测患者的氧饱和度和动脉血气分析结果，以确保氧气的合理使用和患者的安全。
4. 胸外按压
对于心脏骤停的危重患者，胸外按压是一项至关重要的呼吸支持策略。通过快速、有力的胸外按压，可以恢复有效的血液循环和氧气供应，提高生存率。在进行胸外按压时，需要注意按压的深度和频率，以及与人工呼吸的配合，以达到最佳的抢救效果。
总结：
呼吸支持策略在危重患者抢救中起着关键的作用。持续正压通气、机械通气、氧疗和胸外按压等策略都有其特定的适应症和注意事项。在使用这些策略时，医务人员需要根据患者的具体情况进行综合评估和判断，以确保呼吸支持的及时和有效性。只有如此，才能为危重患者提供最佳的抢救治疗，提高生存率。
呼吸重症患者机械通气护理新进展
呼吸重症患者机械通气护理新进展
机械通气是指通过气管插管或气管切开等方式，使用机械设备辅助患者进行呼吸，以满足患者对氧气的需求，并排除二氧化碳的累积。机械通气是重症患者抢救和治疗的重要手段，是重症监护室中常见的治疗措施之一、随着科学技术的不断进步，机械通气护理也在不断发展，为重症患者的治疗提供更好的支持。
一、个性化通气策略的应用
根据患者的具体情况，制定个性化的通气策略是机械通气护理的重要进展之一、传统的通气策略是以患者为中心的通气模式，以相同的通气策略应用于所有的患者。然而，不同的患者对通气策略的需求是不一样的，因此个性化通气策略的应用可以提高治疗效果。近年来，随着肺保护性通气策略的提出，逐渐推动了个性化通气策略的发展。个性化通气策略的核心是根据患者的特点选择最合适的通气模式、参数和设备，力求达到最佳的治疗效果。
二、床旁肺力学监测的实施
床旁肺力学监测是指在患者床旁通过非侵入性的方法，监测患者的肺功能和呼吸力学参数。床旁肺力学监测可以实时评估患者的肺功能，为调整通气参数提供可靠的依据。正常情况下，床旁肺力学监测常包括气道压力、潮气量、氧合指数等参数的测量，以及血管压力、心排血量、中心静脉压等参数的监测。通过床旁肺力学监测，可以及时了解患者的肺功能和呼吸力学状态，有助于科学地制定通气策略和调整呼吸参数，提高治疗效果。
三、肺脏保护策略的推广应用
肺脏保护策略是指在机械通气过程中，采取一系列的措施来最大限度地保护患者的肺功能和呼吸力学状态。传统的机械通气策略往往会产生气压伤和气肺，对患者的肺功能造成不可逆的损害。而肺脏保护策略则强调了通气参数的合理调整，包括控制潮气量、限制气道峰压、调整呼气末正压等。肺脏保护策略的推广应用可以减少机械通气对患者肺功能的损害，降低并发症的发生率，提高患者的生存率和生活质量。
无创呼吸机的新通气模式设计与应用
无创呼吸机的新通气模式设计与应用
1. 引言
1.1 研究背景
无创呼吸机作为呼吸支持系统的重要组成部分，在临床应用中发
挥着不可替代的作用。随着人们对医疗技术的不断探索与进步，传统
的通气模式已经无法满足临床上的需求，设计出更加先进、更加智能
的新通气模式成为了当前研究的热点之一。本文将围绕无创呼吸机的
新通气模式设计与应用展开探讨，旨在为提高患者治疗效果提供新的
思路和方法。
1.2 研究意义
无创呼吸机是一种非侵入性呼吸支持设备，广泛应用于急性呼吸
衰竭、慢性阻塞性肺疾病、睡眠呼吸暂停综合征等临床情况。随着无
创呼吸机技术的不断发展和完善，各种新的通气模式不断涌现，为临
床治疗带来了更多选择。在当前医疗环境下，研究新的无创呼吸机通
气模式的设计与应用具有重要的意义。
研究新的通气模式有助于不断提高无创呼吸机的治疗效果，减少
患者的痛苦和并发症风险。针对传统通气模式存在的种种问题，新的
通气模式设计更加贴近临床需求，能够更好地适应患者的个体化特点，提高通气效果和患者的舒适度，从而提高治疗效果。
研究新的通气模式还能够为临床医生提供更多治疗选择和参考，
不断丰富无创呼吸机的应用范围和疗效。在临床实践中，医生可以根
据患者病情和需求，选择最适合的通气模式，从而更好地实现个体化
治疗，提高治疗效果和患者生活质量。
研究新的无创呼吸机通气模式的设计与应用对于推动无创呼吸机
技术的发展，提高治疗效果，减少患者并发症风险具有重要的意义。
通过不断研究和改进，可以使无创呼吸机在临床治疗中发挥更大的作用，为患者带来更好的生活质量和健康状况。
重症哮喘的机械通气策略
重症哮喘的机械通气策略
在急诊室内，经常会遇到有重症哮喘的病人需要紧急救治，患者的气道阻力非常高，医护人员常常需要为患者进行呼吸机调节，这个过程往往另医护人员感到苦恼和不安。本文就带大家了解一下，怎么样正确的为患者进行机械通气，让患者度过危险。
什么是重症哮喘？
支气管哮喘简称为哮喘，它是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。哮喘病的临床表现通常有反复发作的喘急、气急、胸闷等，还经常伴随着咳嗽症状。一般来说，轻、中度的哮喘病人都是可以通过服用药物进行治疗的，但是如果服用药物不能缓解症状，临床症状和肺功能都没有得到改善，甚至病情继续恶化，就需要及时对患者进行机械通气。
机械通气的气管插管与药物选择
在临床上多见哮喘患者有鼻息肉，因此插管的时候首先选择从口腔进行气管插管。在选择气插管型号的时候，应该尽量选择大型号吸管，并且吸管上应该带有囊上吸引，通常成年人使用的吸管半径在8~10mm，大口径的吸管可以减少患者气道的阻力。
在插入气管之前，应该考虑使用哪种引导剂，氯胺酮和异丙酚都能够让患者支气管进行扩张。但是在机械通气之前，患者已经进行了进行静脉麻醉，麻醉会使得患者的交感神经被麻痹，外加异丙酚有让血管扩张的特性，在使用的时候应该晋升，早密切的关注患者的血液流动参数。在重症哮喘患者在进行机械通气之前，应该注射镇定剂或者肌松，减少患者因为痛苦紧张导致气管难以插入，但是药物使用时间应该尽量的短，因为去极化肌肉松弛剂会和糖皮质激素相互结合，让重症哮喘患者可能发展为严重的肌病。
使用镇定麻醉剂可以让气管插管的过程完成的更顺利，保证早期的上机治疗，提高患者舒适度，同时还能减轻气管插管带来的气道高反应性，减少呼吸功，提
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
与其他科室有效沟通途径探讨
与急诊科、影像科等科室建立联络机制
确保ARDS患者从急诊到ICU的顺畅转运及影像学检查等工作的及时完成。
参与多学科会诊（MDT）
邀请相关科室专家参与讨论，共同制定最佳治疗方案，提高患者救治成功率。
利用信息化手段提高沟通效率
通过建立电子病历系统、远程会诊平台等，实现与其他科室的实时信息共享与沟通。
明确团队成员职责
医生、护士、呼吸治疗师等需明确各 自在ARDS患者肺复张及机械通气管 理中的职责，确保工作顺利进行。
Baidu Nhomakorabea
强化培训与教育
定期组织ARDS及机械通气相关培训 ，提高团队成员专业技能水平，确保 患者安全。
建立定期沟通机制
通过晨会、交接班等时机，团队成员 就患者病情、治疗方案等进行沟通， 提高决策效率。
策略选择依据与注意事项
依据
根据患者病情严重程度、肺泡塌陷程度以及机械通气条件等 因素综合选择。
注意事项
在实施肺复张策略时，应密切监测患者生命体征和机械通气 参数，避免气压伤、容积伤等并发症的发生。同时，应根据 患者病情及时调整策略，以达到最佳治疗效果。
03
机械通气管理原则
保护性肺通气策略
1 2
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
机械通气应用策略
患者通气能力的改变逐步调整通气水平 ， 在患者完全具备 自
主呼吸能力时及 时撒机 。
编辑， 兰 任鸿
难免压疮 护理失败 的原因 ：①护 士对评估 流程不 够了 解 ， 免压疮难 以作 出正确 的判 断 ； 责任护士未 及时 申 对难 ② 报 审核难免压疮 的可能结果 ， 隐瞒压疮情况 ， 转移责任 ； ③对
于多发 复合伤 的护理 ， 跨科室跨转移的护理问题 没有及时 申
范了难免压疮 的评估程序 ， 包括基本 信息 ： 患者年龄 、 体重 、
胸廓功能 的完全性丧失 的情况下 ， 应用机械通气可克服胸壁 的呼吸矛盾运动并提供适 当的通气 和肺 的膨胀。
２ 常 见 的 通 气模 式 ’ ，
３ 通 气模 式选 择
患者呼吸中枢严重抑制或呼 吸停 止 ， 呼吸肌麻痹或严重 疲劳和衰竭 ， 应给予完全通气支持（ｖ ｃ ）。患者呼吸肌疲 劳得 到缓解 ， 已具备部分 自主呼吸能力时 ， 应及 时改 用部分通气
支持疗 法。近年来有 关专家十分强 调部分通气 支持的合理
性， 这不仅 可能避免 患者 的呼吸肌萎缩并 因此导致 的通气机 依赖 ， 也是 防治机械通气 的并发症 的 良好 方法 ， 通气机易 于
２１ 辅助通气 （Ｖ ． Ａ ） Ａ Ｖ由患者的 吸气用力触 发 ，正确应用 Ａ Ｖ的关键 是恰
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略
1．肺保护性通气策略：
近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉
C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。因此，近年来ARDS 的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。开始阶段潮气量应设置在
8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
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Grooper教授指出机械通气虽然可以拯救生命，但可能损伤肺。
呼吸机相关肺损伤主要包括四大类：气压伤、容积伤、萎陷伤、生物伤。
肺的结构是非常脆弱的，毛细血管周围是肺泡气体，肺泡上皮非常薄，对外界气体的压力变化十分敏感，容易发生损伤。
气压伤常常发生在过度的气压下，即平台压超过35 cmH
O。
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一项研究显示气道压力与毛细血管通透性的关系曲线显示气道压力气道压力超过35cmH2O，肺泡毛细血管通透性明显增加。
我们需要更多关注肺的容积损伤，容积伤是发生在正常的通气容量时，正常的肺组织区域，肺实质过度扩张的直接损伤，起源于局部的肺顺应性，有效的肺过度扩张可能会在肺的正常区域发生。
这张图片显示的是电镜照片下高容量通气导致肺血管损伤。
为了进一步证实气道压力和容积对肺损伤的影响，对兔子开展了一项研究，比较了高压高容，低压高容和高压低容通气对肺损伤的影响，结果发现高压低容通气对肺水肿和蛋白质通透性的影响最小，即使是维持低气道压力，但潮气量过高仍可引起肺损伤。这项研究证实了高容积通气比高气道压更容易造成肺损伤。
萎陷伤是指肺泡周期性塌陷与开放导致的肺泡损伤。当萎陷的肺扩张后，会产生很高的剪切力，特别是当患者表面活性物质下降时更明显。
上图显示萎陷的肺泡有明显的肺水肿，右图显示正压通气后萎陷的肺扩张，炎症反应发生后炎症因子可释放进入肺泡和循环。
生物伤是指由于炎症介质释放入气道和循环系统，导致肺和远部器官的损伤。
这张图显示的是机械通气相关肺损伤的总结，由于肺泡塌陷和部分区域的过度扩张，导致中性粒细胞活化，炎症，水肿形成，最终加重肺的损伤，形成恶性循环。
举例显示一位脓毒症患者伴有ARDS的典型胸片，显示弥散性肺损伤。
但是胸部CT显示不同的肺区域显示的病变时不一样的，重力依赖区域则表现出肺萎陷和液体渗出。而上面的小范围肺区域则显示相对正常，这些正常的肺组织则是我们做肺保护性通气需要保护的区域。
现在来看看机械通气时肺的压力容积曲线，正常肺的容积压力曲线显示在吸气刚开始的时候肺的顺应性较差，随着压力升高，肺进一步开放。而损伤肺的顺应性更差，因此需要更高的压力才能开放，进一步加重肺损伤。因此我们需要进行保护性通气，限制潮气量，升高PEEP，避免容积伤和萎陷伤。
ARDS的柏林定义，将ARDS分为轻中重三类。氧合指数（PaO2/FiO2）大于
200mmHg，小于等于300mmHg，并有PEEP或CPAP大于等于5cmH2O为轻度ARDS；氧合指数（PaO2/FiO2）大于100mmHg，小于等于200mmHg，并有PEEP大于等于5cmH2O为中度ARDS；氧合指数（PaO2/FiO2）小于等于100mmHg并有PEEP大于等于5cmH2O为重度ARDS。
介绍了发表在新英格兰杂志的一项比较低潮气量和高潮气量通气对于肺损伤的研究
研究中所有患者采用标准的流程，包括通气模式和参数设置及撤机指征。
在机械通气的前三天，大潮气量组（12ml/kg）相对于小潮气量组（6ml/kg），氧合改善更明显，这也解释了为什么临床工作中当低氧血症患者住进ICU后我们总喜欢使用大潮气量，因为可以改善氧和状态，但我们没有去关心这个操作可能给患者带来的长期不良预后。
这张图显示了小潮气量组的患者不带呼吸机的时间明显长于大潮气量组患者。
而小潮气量组患者的死亡率明显低于大潮气量组
小潮气量通气对肺保护有一定的作用，但关于PEEP仍然有争议，有些人认为应该维持高的peep压力保证肺开放，但高peep也会带来更高的气道平台压力。
一篇发表在新英格兰杂志上的研究，针对9篇已发表的研究中的3562名ARDS系统回顾分析，验证驱动压、PEEP和平台压对病人的预后影响，结果发现驱动压影响最大，驱动压力=平台压力-peep。
因此Grooper教授指出不管peep的压力多大，我们应该尽量将驱动压力降到最低。
这张图显示了驱动压力和死亡率的关系，当驱动压力超过15cmH2O时，死亡率明显增加。但这篇文章只是一个回顾性的研究，我们仍然需要设计一个前瞻性随机对照的研究来证实。
当患者仍然处于严重低氧血症，我们还可以采用肺复张的手法来改善氧和，但循环不稳定的患者很难实施这一方法。
在油酸造成的狗肺损伤模型的研究中，发现在低压力时，肺不张明显，压力升高后，肺开放明显，直至呼气相气道压力降低后大部分肺组织仍然开放。
肺复张前后，ARDS患者的胸部CT图像，肺复张后，肺明显的开放，氧和也明显改善。
但Grooper教授指出，氧和改善不代表肺复张对患者预后一定有好处。这项研究通过胸部CT测量可复张肺的容积，结果发现患者能够被复张的肺越多，患者的死亡率越高。
Grooper指出在美国ICU医生的临床习惯是不喜欢常规使用肌松药物的。但一项比较肌松药是否使用对于ARDS患者的预后的临床研究则得出有利于肌松药使用的结论。
在这项多中心的ARDS病人研究中发现，机械通气前48小时使用肌松药，患者的生存率更高，28天死亡率低，机械通气时间更短，通气相关肺损伤小，而我们所担心的ICU获得性肌无力发生率无明显增加。
上图显示当患者处于仰卧位时，心脏几乎是压在大部分肺组织上，但如果俯卧位后，心脏就压在胸骨上，不再压迫肺。
过去的一些回顾性研究并未发现俯卧位对改善患者预后有益处。
但最新的一项研究延长了俯卧位通气的时间，结果发现俯卧位有好处。
在2013年发表在新英格兰杂志上的研究显示，17个小时的俯卧位通气可降低患者28天和90天死亡率，延长不带呼吸机的时间。
因此提出了俯卧位通气的指导意见：认为俯卧位通气可以有效治疗ARDS，但并发症叫仰卧位多，建议在经验丰富的医疗中心实施，且使用肌松药物。
那么，对正常肺是否也要行肺保护通气策略呢？意大利的一项研究纳入了56个患者，手术时间大于2小时，结果发现，术中使用肺保护通气策略后患者术后CPIS评分明显低于对照组。