机械通气支持新策略
气管切开患者机械通气时的营养支持策略
气管切开患者机械通气时的营养支持策略气管切开手术是一种常见的外科手术，用于治疗气道阻塞等严重呼吸问题。
气管切开术后，患者通常需要依靠机械通气来保持呼吸功能。
在此期间，患者的能量需求和营养摄入方式可能会发生改变，因此，合理的营养支持策略对于气管切开患者机械通气的治疗至关重要。
一、能量需求评估气管切开患者机械通气时，能量需求的评估是制定营养支持策略的关键。
通常，我们可以采用计算能量需求的公式，如哈里斯-本尼迪克特公式，根据患者的性别、身高、体重和年龄等重要因素来确定每日能量需求。
二、蛋白质摄入蛋白质是气管切开患者机械通气时营养支持中不可或缺的组成部分。
通常，患者需要摄入适当的蛋白质来支持肌肉修复和保持身体的免疫功能。
根据患者的需求和治疗方案，蛋白质的推荐摄入量可以在每公斤体重中提供1.2-2克的蛋白质。
三、碳水化合物摄入碳水化合物是提供能量的重要来源，对于气管切开患者机械通气时的支持策略也至关重要。
碳水化合物的推荐摄入量应该根据患者的能量需求和身体状况来确定。
一般而言，碳水化合物的摄入量应占总能量摄入的50-60%。
四、脂肪摄入脂肪是营养支持中不可或缺的组成部分，对于气管切开患者机械通气时的营养支持同样重要。
脂肪的推荐摄入量可以根据患者的能量需求来确定，通常占总能量摄入的20-35%。
此外，我们还要注意摄入适量的不饱和脂肪酸，以维护心血管健康。
五、微量元素和维生素摄入在气管切开患者机械通气时的营养支持中，适当摄入微量元素和维生素也起着重要的作用。
铁、锌、钙等微量元素以及维生素A、维生素C等都对于患者的康复和免疫功能具有重要意义。
因此，我们应该在制定营养支持策略时，确保患者摄入足够数量的微量元素和维生素。
总结：气管切开患者机械通气时的营养支持策略涉及能量需求评估、蛋白质、碳水化合物、脂肪、微量元素和维生素的摄入等方面。
营养支持的目标是满足患者的能量需求，促进康复和免疫功能的恢复。
鉴于每个患者的状况各异，制定个体化的营养支持策略是确保气管切开患者机械通气治疗成功的关键。
机械通气的使用指征
机械通气的使用指征机械通气的使用指征引言在医疗领域中，机械通气作为一种重要的治疗手段，广泛应用于重症患者的抢救和呼吸支持。
机械通气的使用指征是医生在决定是否对患者进行机械通气时所依据的准则和考虑因素。
本文将从深度和广度上，探讨机械通气的使用指征，并分享个人的观点和理解。
一、机械通气的定义和原理1. 机械通气的定义机械通气是指通过呼吸机等设备，将气体输送到患者的肺部，以维持正常呼吸功能、改善通气和氧合状态的方法。
2. 机械通气的原理机械通气通过增加气道压力，改善肺泡内压力梯度，促进气体交换，提高呼吸功能。
二、机械通气的使用指征1. 低氧血症和呼吸性酸中毒机械通气的最常见指征是低氧血症和呼吸性酸中毒，即患者在自主呼吸情况下，动脉氧合指数（PaO2）<60mmHg或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg。
这时，机械通气可以为患者提供充足的氧气和排除过多的二氧化碳。
2. 呼吸衰竭和呼吸肌无力呼吸衰竭和呼吸肌无力也是机械通气的常见指征。
呼吸衰竭指的是呼吸频率和呼吸深度明显减少以至无法维持正常氧气和二氧化碳交换。
呼吸肌无力是指呼吸肌的力量减弱，使得呼吸功能降低，需要外界设备来辅助呼吸。
3. 气道保护和通气支持机械通气也可用于气道保护和通气支持。
在重症严重患者中，常伴有呼吸肌功能减退、胸腔内压力改变等因素，容易导致肺萎陷、肺不张等并发症。
机械通气可以保护气道、增加肺泡张力、改善通气和氧合状况。
4. 手术和麻醉过程在手术和麻醉过程中，机械通气也经常被使用。
通过机械通气，可以维持患者的正常通气和氧合状态，确保手术和麻醉过程的安全进行。
三、个人观点和理解作为一项重要的治疗手段，机械通气在医疗领域中发挥着不可替代的作用。
在判断机械通气的使用指征时，医生需要综合考虑患者的病情、病因、生理参数以及可能的并发症。
精确的判断和合理的使用机械通气，可以提高患者的生存率和生活质量。
我们也要认识到机械通气并非没有风险。
二代机械通气策略
二代机械通气策略二代机械通气策略引言：机械通气是指通过呼吸机等设备将氧气输送到患者的肺部，帮助其进行正常的呼吸。
随着医学技术的不断发展，二代机械通气策略逐渐取代了一代机械通气策略，成为临床上常用的治疗方法。
本文将对二代机械通气策略进行详细讨论。
一、背景介绍：1. 什么是二代机械通气策略？二代机械通气策略是指在机械通气过程中，根据患者的具体情况和需要，采用更加个体化和精确的调节方式，以提供更好的支持和治疗效果。
2. 为什么需要二代机械通气策略？一代机械通气策略存在一些局限性，例如无法根据不同病情进行个体化调节、容易导致肺损伤等。
而二代机械通气策略通过引入新的理念和技术手段，能够更好地满足临床需求，提高患者的治疗效果。
二、二代机械通气策略的分类：1. 体积控制通气（Volume Control Ventilation，VCV）：体积控制通气是将一定的潮气量（Tidal Volume，VT）输送到患者的肺部，通过调节呼吸频率和吸呼比例来实现通气目标。
这种策略适用于需要精确控制潮气量和吸呼比例的情况，如ARDS（急性呼吸窘迫综合征）。
2. 压力控制通气（Pressure Control Ventilation，PCV）：压力控制通气是通过设定一定的吸气压力来进行通气，根据患者的肺顺应性和阻力调节通气时间，以达到合适的通气目标。
这种策略适用于需要更好地保护肺组织、降低肺损伤风险的情况。
3. 增强型呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure，PEEP）： PEEP是在呼气末期保持一定正压水平，以防止肺泡塌陷和改善肺功能。
通过调节PEEP水平，可以改善氧合和降低肺泡塌陷风险。
这种策略适用于需要改善氧合和防止肺泡塌陷的情况。
4. 高频振荡通气（High-Frequency Oscillatory Ventilation，HFOV）：高频振荡通气是一种特殊的通气模式，通过高频率的小潮气量震荡来实现通气效果。
ARDS的“六步法”机械通气策略
ARDS的“六步法”机械通气策略
“六步法”机械通气策略：缺乏统一、规范的治疗策略是重症ARDS 治疗中临床医生面临的重大难题。
如小潮气量设定，最佳持续气道正压(PEEP)选择，肺复张频率、时机、压力都十分困惑临床医生，另外高频通气，俯卧位，体外膜氧合等抢救性治疗措施的适应证、应用时机等不明确可能是重症ARDS患者预后差的原因之一。
2010年珍妮特(Janet)和马特海(Matthay)等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了重症ARDS治疗的具体步骤和实施方法，共六个步骤(简称“六步法”)。
步骤1：小潮气量肺保护性通气(6ml/kg，如果气道平台压仍高于750pxH2O，则潮气量可逐渐降低至4ml/kg)，测量气道平台压力。
如果<750pxH2O，进人步骤2a。
如果>750pxH2O,则进入步骤2b。
步骤2a：实施肺复张和(或)单独使用高PEEP。
步骤2b：实施俯卧位通气或高频振荡通气。
步骤3：评价氧合改善效果，静态顺应性和无效腔通气。
如果改善明显则继续上述治疗。
如果改善不明显，则进入步骤4。
步骤4：吸入一氧化氮；如果数小时内氧合及顺应性改善不明显，则进入步骤5。
步骤5：小剂量糖皮质激素(须权衡利弊)。
步骤6：考虑实施体外膜氧合。
人选患者高压机械通气时间小于7天。
六步法使得重症医生在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，规范、有序地实施小潮气量通气、肺复张等治疗措施。
重症
ARDS“六步法”将提高ARDS规范化治疗的可行性和依从性，有望降低患者死亡率。
应用呼吸机进行机械通气的胸肺复张策略
密切监测患者情况
做好消毒和清洁工作
在使用呼吸机过程中，应密切监测患者的 呼吸、心率、血压等生命体征，以及设备 的运行状况，及时发现并处理异常情况。
呼吸机使用后应及时进行消毒和清洁工作， 以防止交叉感染和设备损坏。
03
机械通气原理与技术
机械通气原理简述
机械通气是通过呼吸机来辅助或替代 患者的自主呼吸，以维持患者气道通 畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧 和二氧化碳蓄积。
1 2
选择适当的呼吸机模式
根据患者病情和机械通气目的，选择适合的呼吸 机模式，如容量控制通气、压力控制通气等。
设置初始通气参数
根据患者的体重、病情和生理需求，设置初始的 潮气量、呼吸频率、吸呼比等参数。
3
调整氧浓度
根据患者的血氧饱和度和动脉血气分析结果，调 整吸入氧浓度，以维持患者的氧合状态。
逐步调整通气参数
临床表现
观察患者的症状、体征和 舒适度等，以评估机械通 气的治疗效果和患者的耐 受性。
数据收集与分析方法
数据收集
建立规范的数据收集表格，记录患者的基本 信息、呼吸机参数、生理指标、影像学指标 和临床表现等数据。
数据分析
采用统计学方法对数据进行分析，比较不同通气策 略的效果差异，探讨影响机械通气效果的相关因素 。
容量伤处理
应立即停止机械通气，采用呼气末正 压通气（PEEP）或小潮气量通气等 保护性通气策略。
肺部感染处理
应加强抗感染治疗，根据药敏试验结 果选用敏感抗生素，同时加强呼吸道 护理和营养支持。
氧中毒处理
应立即降低吸入氧浓度，必要时采用 机械通气辅助呼吸，同时给予抗氧化 剂治疗。
06
效果评价与持续改进
禁忌症
低潮气量通气策略在ARDS患者机械通气中的应用
对未来研究的建议
ห้องสมุดไป่ตู้
01
需要进一步探讨低潮气量通气策略在不同严重程度
ARDS患者中的应用效果，以确定最佳潮气量范围。
02
未来研究应关注低潮气量通气策略对患者长期预后和
生活质量的影响。
03
可通过多中心、大样本的临床研究来验证低潮气量通
气策略的有效性和安全性。
对临床实践的启示
01
在对ARDS患者进行机械通气 时，应考虑采用低潮气量通气 策略，以降低VILI风险。
低潮气量通气策略在ARDS患者机 械通气中的应用
目录
• 引言 • 低潮气量通气策略概述 • 低潮气量通气策略在ARDS患者中的应用 • 临床效果及评价 • 安全性与可行性分析 • 结论与展望
01
引言
目的和背景
探讨低潮气量通气策 略在ARDS患者机械 通气中的应用效果。
为ARDS患者的机械 通气治疗提供新的思 路和方法。
适应人群广
低潮气量通气策略适用于大多数ARDS患者，无论是轻度、中度还 是重度患者，都可以考虑采用该策略进行机械通气治疗。
局限性及挑战
01 02 03
需要个体化调整
虽然低潮气量通气策略具有广泛的应用前景，但在实际应 用中需要根据患者的具体情况进行个体化调整，包括潮气 量、呼吸频率、PEEP等参数的设定，因此需要医护人员具 备较高的专业知识和技能。
与其他通气策略的比较
与传统通气策略比较
相比传统的高潮气量通气策略，低潮气量通气策略在改善ARDS患者氧合、降低肺部机 械性损伤等方面表现更优。
与其他保护性通气策略比较
低潮气量通气策略与其他保护性通气策略（如肺复张策略、高频振荡通气等）相比，在 生理指标改善和患者预后方面均表现出一定的优势，且总体并发症发生率相对较低。
不同疾病状态下机械通气策略和参数调节
不同疾病状态下机械通气策略和参数调节发布时间：2022-12-06T05:28:26.465Z 来源：《健康世界》2022年19期作者：李汪强[导读] 机械通气是临床常用的治疗手段，在呼吸机的帮助下，维持患者气道通畅，改善其通气功能，纠正机体缺氧状态，李汪强普洱市人民医院 665000摘要：机械通气是临床常用的治疗手段，在呼吸机的帮助下，维持患者气道通畅，改善其通气功能，纠正机体缺氧状态，减少二氧化碳蓄积，用于治疗各种疾病所致的呼吸功能衰竭、呼吸肌无力，也可用于心脏手术、肺部手术、心肺复苏等手术患者全麻下的辅助通气手段。
通气参数调节是根据患者一般资料计算出潮气量，调节患者血压、心功能、肺顺应性、血二氧化碳分压、气道阻力等。
临床医生不但要熟悉呼吸机原理、使用方法、性能，还需要最大程度的发挥机械通气的使用功能。
关键词：机械通气；通气策略；参数；调节1.通气策略对中枢性呼吸衰竭、支气管及肺部疾患导致的周围性呼吸衰竭最为常见，也是机械通气治疗的主要疾病群，明确机械通气是呼吸替代的一种疗法，只能改善患者的通气状况，并不会消除病因，但机械通气可为机体接受治疗和自身恢复提供宝贵的时间。
1.1肺炎肺炎是儿童和老年人的常见病、多发病，也是呼吸衰竭机械通气治疗的常见原因，婴幼儿呼吸代偿储备功能低，发生呼吸衰竭的概率很高。
老年人机体功能衰退，慢阻肺、哮喘等引发的呼吸衰竭也很多。
呼吸衰竭是呼吸肌疲劳引起的，婴幼儿肺实质病变通常不是很严重，这样的情况下，不需要较高的呼吸机参数就可达到通气治疗的目的。
对于老年人肺炎常伴有严重的肺部疾病及急性呼吸窘迫综合征，常需要较高的呼吸机参数才能达到治疗的目的，因此，初调PEEP、PIP、FiO2通常都比较高。
肺实质病变越严重，肺顺应性越差，机械通气条件就越高。
某些肺炎患者有气道阻力增高的情况，有明显肺气肿，给予充分的吸氧、呼气才会达到有效通气治疗的效果。
无论哪种疾病，调节通气参数都是以保证机体需要的基本通气要求为原则，不需要血氧分压太高或过度通气[1]。
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。
为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
术后患者的机械通气
三、通气模式选择及参数调节
肺保护通气策略的核心是强调了PEEP和小 潮气量的应用，术中应用5-20cmH2O的PEEP 可以减轻肺萎陷伤的发生，同时应用肺复 张手法（recruitment maneuver，RM）可明 显改善患者的氧合情况。
三、通气模式选择及参数调节
胸科手术患者的机械通气通常具有挑战性， 患者往往伴有明显的合并症，包括各种心 肺疾患，并且常需要进行单肺通气，围手 术期的肺部并发症也相当常见，并且病因 多种多样。胸科手术患者术中更应采取肺 保护通气的策略，避免过大的潮气量和过 高的平台压。
自主呼吸模式，用于克服呼吸阻力
逐步减少压力利于脱机
三、通气模式选择及参数调节
2、通气参数的调节
三、通气模式选择及参数调节
具体参数设置通常包含以下几个方面： （1）潮气量：依据患者的理想体重，一般选 择在8-10ml/kg，但在肺容积减少的患者（如 ARDS），为避免容积伤的发生，可选择小潮 气量通气4-8ml/kg；
四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除
因此拔管前应对患者进行仔细评估，符合 拔管条件的患者至少拥有一定的气道保护 能力，意识清醒，GCS>8分，咳嗽能力对于 神经肌肉疾病很重要，咳嗽的峰流速应达 到160L/min以保证成功拔管。
四、呼吸机的撤离与气管内导管的拔除
痰量增多也可能是拔管失败的重要原因， 每小时吸痰次数大于1次往往提示拔管失败， 最后需要考虑到患者出现喉头水肿和上气 道梗阻的可能性，拔管前应提前处理。
（3）吸气流速：需要根据患者的吸气需求 而定，一般在40-100L/min，过低的吸气流 速影响患者的舒适度，出现人-机对抗；
三、通气模式选择及参数调节
（4）吸呼比：正常吸呼比为1:2-1:3，由于 病态肺泡时间常数延长，需要更多的吸气 时间进行充盈，故延长吸气时间可以改善 氧合，而在肺组织弹性结构发生破坏的情 况，例如COPD患者，需要更长的呼气时间 以排出CO2；
常见危重症的机械通气策略
常见危重症的机械通气策略概述机械通气是一种重要的治疗方法，常用于危重症患者，如急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、严重肺炎、创伤等疾病，以维持患者的呼吸功能和气体交换。
机械通气的目标是改善患者的氧合和通气，减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，促进病情的恢复。
本文将介绍常见危重症的机械通气策略。
急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的机械通气策略ARDS是一种严重的肺部疾病，常见于严重创伤、感染、烧伤等患者。
对于ARDS患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：气道保护策略气道保护策略是ARDS患者机械通气的关键。
主要包括以下措施： - 使用小潮气量通气：通常建议使用6ml/kg的潮气量，以减少气道平台压和肺泡过度膨胀。
- 呼气末正压（PEEP）的调节：通过适当增加PEEP来改善氧合，避免肺泡塌陷和呼气末闭陷。
气体交换优化•氧合指数的监测和调节：目标是维持氧合指数在合理范围内，通常在150-200 mmHg。
•通气指标的监测和调节：目标是维持动脉血气二氧化碳分压（PaCO2）在正常范围内，通常在35-45 mmHg。
呼吸机参数的调节•呼气末正压（PEEP）的调节：根据患者的肺压力-容积曲线和氧合指数，逐渐增加PEEP来改善肺泡塌陷和氧合。
•支持压力的调节：根据患者的肺顺应性和气道阻力，调节支持压力来保证充分通气和避免肺过度膨胀。
严重肺炎的机械通气策略严重肺炎是一种常见的呼吸系统感染，机械通气是治疗严重肺炎患者的重要手段。
针对严重肺炎患者的机械通气策略主要包括以下几个方面：气管内导管的选择对于严重肺炎患者，气管内导管的选择通常是人工气道插管或气管切开。
具体选择哪种方式应由医生根据患者的具体情况综合考虑。
屏障性通气策略严重肺炎的患者需要进行屏障性通气，以减少呼吸机相关性肺损伤的发生。
具体措施包括： - 使用小潮气量通气：推荐使用4-8ml/kg的潮气量。
- 低张肺保护性通气策略：维持正压通气时的平台压低于30 cmH2O。
呼吸重症患者机械通气护理新进展
呼吸重症患者机械通气护理新进展机械通气是指通过气管插管或气管切开等方式，使用机械设备辅助患者进行呼吸，以满足患者对氧气的需求，并排除二氧化碳的累积。
机械通气是重症患者抢救和治疗的重要手段，是重症监护室中常见的治疗措施之一、随着科学技术的不断进步，机械通气护理也在不断发展，为重症患者的治疗提供更好的支持。
一、个性化通气策略的应用根据患者的具体情况，制定个性化的通气策略是机械通气护理的重要进展之一、传统的通气策略是以患者为中心的通气模式，以相同的通气策略应用于所有的患者。
然而，不同的患者对通气策略的需求是不一样的，因此个性化通气策略的应用可以提高治疗效果。
近年来，随着肺保护性通气策略的提出，逐渐推动了个性化通气策略的发展。
个性化通气策略的核心是根据患者的特点选择最合适的通气模式、参数和设备，力求达到最佳的治疗效果。
二、床旁肺力学监测的实施床旁肺力学监测是指在患者床旁通过非侵入性的方法，监测患者的肺功能和呼吸力学参数。
床旁肺力学监测可以实时评估患者的肺功能，为调整通气参数提供可靠的依据。
正常情况下，床旁肺力学监测常包括气道压力、潮气量、氧合指数等参数的测量，以及血管压力、心排血量、中心静脉压等参数的监测。
通过床旁肺力学监测，可以及时了解患者的肺功能和呼吸力学状态，有助于科学地制定通气策略和调整呼吸参数，提高治疗效果。
三、肺脏保护策略的推广应用肺脏保护策略是指在机械通气过程中，采取一系列的措施来最大限度地保护患者的肺功能和呼吸力学状态。
传统的机械通气策略往往会产生气压伤和气肺，对患者的肺功能造成不可逆的损害。
而肺脏保护策略则强调了通气参数的合理调整，包括控制潮气量、限制气道峰压、调整呼气末正压等。
肺脏保护策略的推广应用可以减少机械通气对患者肺功能的损害，降低并发症的发生率，提高患者的生存率和生活质量。
四、早期康复的推动早期康复是指在机械通气患者进入稳定期后，尽早地进行康复训练，以促进患者身心康复。
传统的机械通气护理往往只注重患者的生理参数控制和病情监测，很少关注患者的生活质量和功能恢复。
重症哮喘的机械通气策略
重症哮喘的机械通气策略在急诊室内，经常会遇到有重症哮喘的病人需要紧急救治，患者的气道阻力非常高，医护人员常常需要为患者进行呼吸机调节，这个过程往往另医护人员感到苦恼和不安。
本文就带大家了解一下，怎么样正确的为患者进行机械通气，让患者度过危险。
什么是重症哮喘？支气管哮喘简称为哮喘，它是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症。
哮喘病的临床表现通常有反复发作的喘急、气急、胸闷等，还经常伴随着咳嗽症状。
一般来说，轻、中度的哮喘病人都是可以通过服用药物进行治疗的，但是如果服用药物不能缓解症状，临床症状和肺功能都没有得到改善，甚至病情继续恶化，就需要及时对患者进行机械通气。
机械通气的气管插管与药物选择在临床上多见哮喘患者有鼻息肉，因此插管的时候首先选择从口腔进行气管插管。
在选择气插管型号的时候，应该尽量选择大型号吸管，并且吸管上应该带有囊上吸引，通常成年人使用的吸管半径在8~10mm，大口径的吸管可以减少患者气道的阻力。
在插入气管之前，应该考虑使用哪种引导剂，氯胺酮和异丙酚都能够让患者支气管进行扩张。
但是在机械通气之前，患者已经进行了进行静脉麻醉，麻醉会使得患者的交感神经被麻痹，外加异丙酚有让血管扩张的特性，在使用的时候应该晋升，早密切的关注患者的血液流动参数。
在重症哮喘患者在进行机械通气之前，应该注射镇定剂或者肌松，减少患者因为痛苦紧张导致气管难以插入，但是药物使用时间应该尽量的短，因为去极化肌肉松弛剂会和糖皮质激素相互结合，让重症哮喘患者可能发展为严重的肌病。
使用镇定麻醉剂可以让气管插管的过程完成的更顺利，保证早期的上机治疗，提高患者舒适度，同时还能减轻气管插管带来的气道高反应性，减少呼吸功，提高呼吸系统的顺应性，让人机更好配合重症哮喘患者的上机时机对于重症哮喘病患者来说，选择适当的上机时间非常重要。
重症哮喘病患者一经发现症状严重，应该尽早的采用机械通气的方式进行治疗，这可以让患者迅速改变体内低氧血症的状况，尽快调节二氧化碳的水平，降低患者呼吸时消耗的力量，降低患者的氧气消耗，让呼吸肌可以得到休息和恢复的时间。
ARDS机械通气策略和病例
03
ARDS病例分享
病例一：重症ARDS患者成功救治
总结词
该病例展示了通过机械通气和综合治疗，重症ARDS患者的成 功救治过程。
详细描述
患者因严重肺部感染引发ARDS，出现低氧血症和呼吸衰竭。通 过气管插管、机械通气和抗感染治疗，患者病情逐渐好转，最 终成功脱机并康复出院。
病例二：ARDS并发多器官功能衰竭
心理和生理负担
长期使用呼吸机可能导致患者产 生焦虑、抑郁等心理问题，同时 给患者带来生理上的不适和痛苦 。
展望：新型机械通气技术的研发与应用
01
02
03
无创通气技术
无创通气技术能够减少机 械通气带来的创伤和并发 症，提高患者的舒适度和 生活质量。
智能通气技术
通过智能化控制机械通气， 实现个体化通气治疗，提 高ARDS患者的治疗效果。
详细描述
患者在ARDS康复期间，经历了心理适应、呼吸功能训练和生活质量改善等阶段。同时，家庭和社会 支持也对患者的康复起到关键作用。最终，患者逐渐恢复正常生活和工作。
04
ARDS机械通气面临的挑战与展望
挑战：ARDS患者的呼吸机依赖问题
呼吸机撤离困难
部分ARDS患者对呼吸机的依赖程 度较高，撤离呼吸机可能导致呼 吸困难、低氧血症等风险。
总结词
该病例强调了ARDS并发多器官功能衰竭的严重性和复杂性。
详细描述
患者因重症肺炎并发ARDS，随后出现肾功能不全、肝功能不全等多器官功能衰竭。 经过连续性肾脏替代疗法和综合治疗，患者病情得到一定控制，但仍需长期康复治 疗。
病例三：ARDS患者的康复历程
总结词
该病例关注ARDS患者的康复过程，包括心理和社会支持的重要性。
ARDS患者肺复张策略选择及机械通气管理
气压伤预防
呼吸机相关性肺炎（VAP）预防
避免过高的气道压力和肺容积，以减少气 压伤的发生。
采取严格的无菌操作、定期更换呼吸机管 路、加强口腔护理等措施预防VAP。
肺不张和肺实变预防
脱机与拔管
定期评估患者的肺部情况，采取适当的肺 复张策略预防肺不张和肺实变。
根据患者的具体情况和呼吸力学指标，逐步 减少呼吸机支持，实现脱机和拔管。
02
肺复张策略选择
肺复张策略分类
间断性肺膨胀
通过短暂、反复地增加气道压力 来实现肺泡复张。
俯卧位通气
通过改变体位，利用重力作用促 进背部肺泡复张。
01
02
持续性肺膨胀
通过持续正压通气使肺泡重新开 放并保持稳定。
03
04
阶梯式肺膨胀
逐步增加气道压力，使肺泡逐步 开放，避免压力骤变带来的损伤 。
不同策略适用人群及效果
家属沟通技巧及心理支持
及时向家属通报病情
以诚恳、耐心的态度向家属解释患者病情及治疗方案，消除其疑 虑和不安。
鼓励家属参与患者照护
指导家属掌握基本的照护技能，如翻身、拍背等，增强其对患者的 关爱和支持。
提供心理支持与安慰
关注家属情绪变化，及时给予心理疏导和安慰，共同面对治疗过程 中的困难和挑战。
06
3
病例三
68岁男性，ARDS伴有多器官功能衰竭 ，双肺广泛实变，PaO2/FiO2 50。治疗 方案：在ECMO支持下，采用超保护性 肺通气策略（3-4ml/kg PBW）联合高 频振荡通气（HFOV），进行肺复张操作 。
实际操作中注意事项总结
操作过程中应密切监测患者生命 体征及呼吸机参数变化，及时调 整通气策略。
03
新生儿常见疾病的机械通气策略
参数调节： ✓ 以肺不张、低PaO2为主：PIP 28～
30cmH2O，PEEP 2～3cmH2O，Ti可适当延 长，I：E=1：1.5，RR 35～40bpm ✓ 以肺气肿、高PaCO2为主：PIP 20～ 25cmH2O， PEEP 0cmH2O，RR 40～45bpm， I：E=1：1.5～2
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机械通气策略
轻症患儿，胸片呈Ⅰ、Ⅱ级RDS征象，可及早用 鼻塞CPAP治疗
CPAP治疗无效（CPAP=6 ,FiO2＞0.6～0.8， PaO2＜50mmHg， PaCO2＞60mmHg），需气管插 管行机械通气治疗
重症患儿，胸片呈Ⅲ、Ⅳ级RDS征象，应气管插 管行机械通气治疗
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BW＜1500g RDS患儿常需气管插管机械通气, 最好在上呼吸机前给于PS替代治疗
偏置气流 20～25L/min，Paw 15～20cmH2O，或 较常频通气高2cmH2O， FiO2 0.6～1.0，Ti 33%。
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✓ 参数调节：偏置气流、TI保持不变 需提高PaO2：调高Paw，每次1～2cmH2O， 最大值为30cmH2O，或调高FiO2 需降低PaCO2：调高△P，每次2～4cmH2O， 最大值为60cmH2O，或降低f，每次1～2Hz
胎龄＜32W，BW＜1250g RDS患儿在上机前应给 予PS替代治疗
机械通气治疗原则是尽可能用较低的PIP（或VT） 和FiO2 ,维持PaO2＞50mmHg，PaCO2＜60mmHg， 以免引起肺损伤
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FiO2＞0.6，PIP＞25cmH2O，PEEP>5，MAP＞ 15cmH2O，达4h以上，PaO2仍＜50mmHg，可改用 高频通气
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应注意的问题： ✓ 因患儿存在不同程度肺气肿，故PEEP应偏低 ✓ MAS患儿Tc延长，应有足够的TE，避免内生性
2023有创机械通气进展全文
2023有创机械通气进展(全文)全世界重症病房(ICU)每年为多达2000万患者提供机械通气。
尽管有肺保护性机械通气策略，但机械通气患者的死亡率仍然很高，尤其是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者。
目前的肺保护性机械通气策略包括4-6m1/kg预测体重(PBW)的低潮气量(TV)通气、可能使用较高的呼气末正压(PEEP)而无需常规逐步复张操作的中度-至重度ARDS、早期俯卧位、体外生命支持(EC1S)的使用，以及自主呼吸试验的实践。
本文概述机械通气的最新进展，并讨论经过进一步研究后改变未来实践创新概念。
急性呼吸窘迫综合征大多数关于通气策略的证据都是基于对ARDS患者的研究。
ARDS是一种综合征，其特征是在胸部X线双侧混浊情况下急性发作低氧性呼吸衰竭，不能用心源性肺水肿来解释。
值得注意的是，生存主要取决于肺损伤程度，而不是是否达到ARDS标准。
此外，目前的ARDS定义无法涵盖该综合征的危险因素、生理特征和生物学方面的相当大异质性，因此难以确定有效的治疗策略。
PRoVENT-COVID研究小组已将单一肺损伤原因可能出现的不同表型带到最前沿。
精准医学的进步可能使我们能够更好地识别具有与特定疗法反应相关的独特临床和分子表型的患者亚群。
肺保护性机械通气为了进一步降低呼吸机引起的肺损伤的风险，REST试验测量将潮气量降低到6m1/kgPBW以下对中度至重度低氧性呼吸衰竭患者的影响，通过体外二氧化碳去除(ECCO2R)。
该研究因无效和可行性而提前停止。
干预组不用呼吸机的天数少了两天，严重不良事件发生频率更高，包括颅内出血和出血。
然而，许多问题仍然存在，因为使用了低效率ECC02R设备，ECC02的经验R或体外膜肺氧合(ECMO)因中心而异，研究了一组异质性患者，潮气量和驱动压力的组间差异相对较小。
在应用于日常临床常规之前，需要进一步研究以确定超低潮气量通气的影响，针对过度膨胀损伤风险较高的患者亚组,并使用效率更高的ECC02R设备。
机械通气
机械通气的新模式、新技术、新策略解放军总医院南楼呼吸科俞森洋一、通气新模式追求的目标：•保留自主呼吸，人-机高度协调；•自动化；•避免VAIL和各种机械通气并发症；•特殊状况时的应用。
（一）成比例辅助通气（Proportional Assist Ventilation，PAV）在Drager Evita 4 呼吸机中称之为成比例压力支持（Proportional pressure support，PPS）。
所谓PAV，是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比例的辅助压力，患者通过改变自己的呼吸用力，可相应改变呼吸机提供呼吸功的大小，而呼吸功比例维持不变（图）。
PAV是为尚有自主呼吸用力，但由于高阻力和（或）低顺应性而呼吸功增加，需要给予通气辅助的患者提供的一种呼吸支持方式。
PSV 和PAV 的P MUS 、FLOW 、P VENT 曲线2．自动导管补偿（ATC）为克服气管插管的阻力，常加用低O）的PS来代偿。
但导水平（5~8cmH2管的阻力与其管径和流量相关。
流量大时（如压力预置通气的吸气早期）阻力O的PS可能代偿不足，增加，5~8cmH2流量小时可能代偿过度。
3．Smartcare撤机模式原理：将R、VT 、PetCO2设定于安全范围。
电脑每2分钟自动检测患者的R、VT和PetCO2，在某一个压力支持水平这3个指标均在上述安全范围内，稳定30分钟，电脑就自动下调PS 2cmH2O，反之只要有一个指标在安全范围之外，连续观察4分钟仍然不回到安全范围，电脑就自动上调PS 2cmH2O。
最后如果患者在气管插管或气管O的压力支切开时，分别在7或5cmH2持下，能维持呼吸频率、潮气量和呼气末CO分压在上述安全范围内1~2小2时，呼吸机就自动显示患者可以撤机。
我们报道：应用Smartcare脱机模式组的脱机时间[(8.54±2.09)d]短于传统的间断停用呼吸机法的脱机时间[(13.32±2.9)d]，且可明显减少血气分析的次数。
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Grooper教授指出机械通气虽然可以拯救生命，但可能损伤肺。
呼吸机相关肺损伤主要包括四大类：气压伤、容积伤、萎陷伤、生物伤。
肺的结构是非常脆弱的，毛细血管周围是肺泡气体，肺泡上皮非常薄，对外界气体的压力变化十分敏感，容易发生损伤。
气压伤常常发生在过度的气压下，即平台压超过35 cmH
O。
2
一项研究显示气道压力与毛细血管通透性的关系曲线显示气道压力气道压力超过35cmH2O，肺泡毛细血管通透性明显增加。
我们需要更多关注肺的容积损伤，容积伤是发生在正常的通气容量时，正常的肺组织区域，肺实质过度扩张的直接损伤，起源于局部的肺顺应性，有效的肺过度扩张可能会在肺的正常区域发生。
这张图片显示的是电镜照片下高容量通气导致肺血管损伤。
为了进一步证实气道压力和容积对肺损伤的影响，对兔子开展了一项研究，比较了高压高容，低压高容和高压低容通气对肺损伤的影响，结果发现高压低容通气对肺水肿和蛋白质通透性的影响最小，即使是维持低气道压力，但潮气量过高仍可引起肺损伤。
这项研究证实了高容积通气比高气道压更容易造成肺损伤。
萎陷伤是指肺泡周期性塌陷与开放导致的肺泡损伤。
当萎陷的肺扩张后，会产生很高的剪切力，特别是当患者表面活性物质下降时更明显。
上图显示萎陷的肺泡有明显的肺水肿，右图显示正压通气后萎陷的肺扩张，炎症反应发生后炎症因子可释放进入肺泡和循环。
生物伤是指由于炎症介质释放入气道和循环系统，导致肺和远部器官的损伤。
这张图显示的是机械通气相关肺损伤的总结，由于肺泡塌陷和部分区域的过度扩张，导致中性粒细胞活化，炎症，水肿形成，最终加重肺的损伤，形成恶性循环。
举例显示一位脓毒症患者伴有ARDS的典型胸片，显示弥散性肺损伤。
但是胸部CT显示不同的肺区域显示的病变时不一样的，重力依赖区域则表现出肺萎陷和液体渗出。
而上面的小范围肺区域则显示相对正常，这些正常的肺组织则是我们做肺保护性通气需要保护的区域。
现在来看看机械通气时肺的压力容积曲线，正常肺的容积压力曲线显示在吸气刚开始的时候肺的顺应性较差，随着压力升高，肺进一步开放。
而损伤肺的顺应性更差，因此需要更高的压力才能开放，进一步加重肺损伤。
因此我们需要进行保护性通气，限制潮气量，升高PEEP，避免容积伤和萎陷伤。
ARDS的柏林定义，将ARDS分为轻中重三类。
氧合指数（PaO2/FiO2）大于
200mmHg，小于等于300mmHg，并有PEEP或CPAP大于等于5cmH2O为轻度ARDS；氧合指数（PaO2/FiO2）大于100mmHg，小于等于200mmHg，并有PEEP大于等于5cmH2O为中度ARDS；氧合指数（PaO2/FiO2）小于等于100mmHg并有PEEP大于等于5cmH2O为重度ARDS。
介绍了发表在新英格兰杂志的一项比较低潮气量和高潮气量通气对于肺损伤的研究
研究中所有患者采用标准的流程，包括通气模式和参数设置及撤机指征。
在机械通气的前三天，大潮气量组（12ml/kg）相对于小潮气量组（6ml/kg），氧合改善更明显，这也解释了为什么临床工作中当低氧血症患者住进ICU后我们总喜欢使用大潮气量，因为可以改善氧和状态，但我们没有去关心这个操作可能给患者带来的长期不良预后。
这张图显示了小潮气量组的患者不带呼吸机的时间明显长于大潮气量组患者。
而小潮气量组患者的死亡率明显低于大潮气量组
小潮气量通气对肺保护有一定的作用，但关于PEEP仍然有争议，有些人认为应该维持高的peep压力保证肺开放，但高peep也会带来更高的气道平台压力。
一篇发表在新英格兰杂志上的研究，针对9篇已发表的研究中的3562名ARDS系统回顾分析，验证驱动压、PEEP和平台压对病人的预后影响，结果发现驱动压影响最大，驱动压力=平台压力-peep。
因此Grooper教授指出不管peep的压力多大，我们应该尽量将驱动压力降到最低。
这张图显示了驱动压力和死亡率的关系，当驱动压力超过15cmH2O时，死亡率明显增加。
但这篇文章只是一个回顾性的研究，我们仍然需要设计一个前瞻性随机对照的研究来证实。
当患者仍然处于严重低氧血症，我们还可以采用肺复张的手法来改善氧和，但循环不稳定的患者很难实施这一方法。
在油酸造成的狗肺损伤模型的研究中，发现在低压力时，肺不张明显，压力升高后，肺开放明显，直至呼气相气道压力降低后大部分肺组织仍然开放。
肺复张前后，ARDS患者的胸部CT图像，肺复张后，肺明显的开放，氧和也明显改善。
但Grooper教授指出，氧和改善不代表肺复张对患者预后一定有好处。
这项研究通过胸部CT测量可复张肺的容积，结果发现患者能够被复张的肺越多，患者的死亡率越高。
Grooper指出在美国ICU医生的临床习惯是不喜欢常规使用肌松药物的。
但一项比较肌松药是否使用对于ARDS患者的预后的临床研究则得出有利于肌松药使用的结论。
在这项多中心的ARDS病人研究中发现，机械通气前48小时使用肌松药，患者的生存率更高，28天死亡率低，机械通气时间更短，通气相关肺损伤小，而我们所担心的ICU获得性肌无力发生率无明显增加。
上图显示当患者处于仰卧位时，心脏几乎是压在大部分肺组织上，但如果俯卧位后，心脏就压在胸骨上，不再压迫肺。
过去的一些回顾性研究并未发现俯卧位对改善患者预后有益处。
但最新的一项研究延长了俯卧位通气的时间，结果发现俯卧位有好处。
在2013年发表在新英格兰杂志上的研究显示，17个小时的俯卧位通气可降低患者28天和90天死亡率，延长不带呼吸机的时间。
因此提出了俯卧位通气的指导意见：认为俯卧位通气可以有效治疗ARDS，但并发症叫仰卧位多，建议在经验丰富的医疗中心实施，且使用肌松药物。
那么，对正常肺是否也要行肺保护通气策略呢？意大利的一项研究纳入了56个患者，手术时间大于2小时，结果发现，术中使用肺保护通气策略后患者术后CPIS评分明显低于对照组。
另一项大样本的研究再次证实了保护性通气策略对手术患者的好处。
术中实行保护性肺通气策略可以降低肺部并发症的发生，包括肺不张，肺炎，机械通气的需求，30天死亡率，住院时间，脓毒症的发生。