13.(中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南
如何处理大出血病人dic

Interventions for Coagulopathy
Initial Volume Resuscitation crystalloids and colloids
Volume Resuscitation:crystalloids VS colloids
release of platelets from the spleen and lungs and from the bone marrow in premature forms
200 194
180
160
140
109
120
100
79
80
60
40
20
0
术前 0.3
1
Reed RL, 2nd, et al. Ann Surg 1986; 203:40 – 8
FFP: RBC
Massive Transfusion Protocols, MTPs RBC:FFP:Plt = 1:1:1
Brian P. McGlinch. Anesthesia for Trauma & Emergency Surgery. In: John F. Butterworth IV, David C. Mackey, John D. Wasnick. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. 5th ed. New York: McGraw-Hill Education, 2013:87-122.
Regulation of fibrin polymerization and fibrinolysis within the clot
血栓弹力图培训

53-72°
从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角,α参数与K参数一样,表示血凝块形成速率,反映纤维蛋白原的功能。
增大:提示纤维蛋白原功能增强减少:提示纤维蛋白原功能减低
MA值(mm)
50-70mm
最大振幅,反映了血凝块的最大强度。主要受血小板及纤维蛋白原两个因素影响,其中血小板的作用约占80%。
lower limit of therapeutic range
Heparin level (IU/ml)
hours
Continuous infusion连续输液:any time 任意时间Sub-cutaneous injection 皮下注射(3 injections per day每日三次):两种选择
injection
0 1 2 3 4 5 6 7 8 16
唯一整体评价病人血凝状态的检测项目
常规凝血检测
PTAPTT
纤维蛋白含量
D-二聚体FDP
血小板计数/功能
难以评估凝血全貌
血液凝固过程
启动
血小板栓子形成纤维蛋白链形成
血凝块增多
最大血凝块
血凝块降解
血凝块溶解损伤修复
连续全貌全血检测
血栓弹力图与其他检测方法的比较
APTT活化部分凝血酶时间
PT凝血酶原时间
血栓弹力图
单击此处添加副标题内容
血栓弹力图基础知识
凝血瀑布学说
细胞学凝血理论,更强调血小板的作用
Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389
欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南

ESA发布围术期严重出血管理指南欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了“围手术期严重出血管理指南”,旨在对现有证据进行评估,为临床应用提供建议。
欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了“围术期严重出血管理指南”,旨在对现有证据进行评估,为临床应用提供参考,相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》(Eur Anaesthesiol)上。
过去20年间,关于围术期输血策略的研究证据显著增加。
这些证据不仅反映了输血医学的复杂性,也体现了输血替代方法的发展,以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大进步。
因此,迫切需要更新输血指南,以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。
ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。
① 2010年12月,ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库(Embase)近10年来发表的相关数据进行了检索。
② 2011年5月至2012年5月,针对需要较多数据的研究领域,对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。
③对麻醉干预的系统综述进行了更广泛的检索。
共纳入2 686篇文献。
采用评估、进展和评价分级系统(GRADE)制定了“围术期严重出血管理指南”。
该指南旨在对现有证据进行评估,为临床应用提供建议,指导临床医师采用安全、具成本效益的策略,最大限度减少围术期严重出血及保存血液。
该指南的主要内容包括:通过了解患者情况和实验室检查,鉴别围术期出血风险增加的患者;采取策略,纠正术前贫血及微循环和大循环(macrocirculation)失衡,优化患者对出血的耐受程度;采取恰当的促凝干预策略,以减少出血量,降低发病率和死亡率,减少医疗费用。
该指南主要就以下方面提出了建议:凝血状况评估该指南建议,在进行手术或有创操作之前,使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者的出血史、家族出血史及详细用药史(1C)。
该指南建议,对于择期手术,与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和血小板计数]相比,通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可取(1C)。
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
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ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)联合发布了非心脏手术中心血管疾病(CVD)的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展,同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述,指南对治疗的建议以国际通用方式表示:建议分类:I级推荐某种治疗或措施已证实和(或)一致公认有益、有用和有效;II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点;IIa级推荐有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;IIb级推荐有关证据和(或)观点不能充分说明有用和(或)有效;III级推荐已经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效,并在有些病例可能有害。
证据级别:A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介:ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失,而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重,非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说,下列患者心脏并发症的风险升高:明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常,以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD 并发症的影响较小,急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD 并发症风险率关联性更为显著。
因此,以上因素也应纳入CVD 并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险,手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
ESCESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
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ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA )联合发布了非心脏手术中心血管疾病(CVD )的评估及防治的最新指南。
该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展,同时继承了已往指南的合理内容,是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述,指南对治疗的建议以国际通用方式表示:建议分类:I级推荐某种治疗或措施已证实和(或)—致公认有益、有用和有效;II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点;Ha级推荐有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;Hb级推荐有关证据和(或)观点不能充分说明有用和(或)有效;III级推荐已经证实和(或)—致公认某诊疗措施无用和无效,并在有些病例可能有害。
证据级别:A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型硏究、回顾性研究、注册硏究。
一、新指南简介:ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失,而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重,非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。
围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。
更具体地说,下列患者心脏并发症的风险升高:明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD)、心律失常,以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小,急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。
因此,以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。
二、术前评估为了减少围手术期心脏并发症风险,手术前询问患者疾病史并进行心脏评估必不可少。
TEG
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传统凝血检测的局限性
检测样本为离心后的血浆,APTT和PT检测过程中无血细胞参与 PT、APTT的检测需把标本恢复至37度进行,不能准确反应低体温
对创伤性凝血病的影响
纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量,未对功能进行测定
传统检测在文献和指南中指出,其与出血、输血相关性差
检测过程为分段式检测,不能对凝血过程进行整体评估
参数r
凝血状况 凝血成分
凝血时间
IIa 生成的纤维蛋 白形成
血块速率
纤维蛋白X-联结
纤维蛋白血小板
最大血块强度
(血小板 – 纤维蛋白原)相互作用 血小板 (~80%) 纤维蛋白原(~20%)
血块稳定性
血块强度的减弱 纤维溶解
凝血旁路
凝血旁路 血小板
53°- 72°
30 min
LY30 0-7.5%
a MA
R
5-10 min 功能紊乱 低凝 高凝 R (min) R (min)
0-15% EPL
K
1-3 min
50-70 mm LY30 > 7.5% EPL > 15%
K (min) a(deg) K (min) a(deg)
MA MA
N/A
8
TEG有4种检测类型,每一种检测都有明确的 临床应用价值
2010年
严重创伤出血处理的欧洲指南
1.血制品 使用(续)
2013年
严重创伤出血处理的欧洲指南
监测凝血功能 监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。 (1C ) 推荐应用血液粘弹性检测方法(血栓弹力图)评估凝血病的特征和指 导止血治疗。(1C) PT、APTT只能检测凝血初级阶段,反映4%凝血酶的产生,因此常规检测 正常而凝血功能可能异常 与常规检测相比,血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟;快速TEG检测时间 进一步缩短 血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响,预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理 出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于 1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )
血栓弹力图TEGppt课件

*
血凝块形成过程
血凝块形成过程, 血凝块强度逐渐增强,是细胞和血浆成分相互作用的结果。如何监视这一复杂系统的工作状态呢?尤其当出凝血问题带来各种麻烦的时候。。。
*
出凝血相关困扰
*
*
TEG® 5000 血栓弹力图仪检测原理
TEG参数:MA(最大振幅)
反映血小板功能
*
TEG参数:LY30、EPL
纤溶指标——反映血块稳定性
LY30:血块溶解速率参数 MA后30min的振幅衰减率,反映血块的溶解。 参考范围:LY30 <7.5%
EPL:血块溶解速率预测值 MA后30min内血凝块将要溶解的百分比(%)作用同LY30。 参考范围:0-15%
患者,男性,37岁 诊断:粘液瘤 手术:粘液瘤术后4血治疗建议: 输注新鲜冰冻血浆
案例分析
Neurosurgery 68:E1165–E1169, 2011
给予5 g 6-氨基乙酸( Amicar )和10袋冷沉淀,出血显著减少。
案例分析
术后一年,病人完全康复,没有局灶性神经功能缺损。
Neurosurgery 68:E1165–E1169, 2011
围手术期----凝血监测,判断出血原因
TEG参数:R(凝血时间)
反映凝血因子功能
*
K值(1-3min) 从R时间终点到振幅达20mm所需的时间(min),反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用,及血凝块形成的速率
TEG参数:K值和α角
Α-angle(53-72) 最大曲线弧度的切线与水平线的夹角,反映凝块形成的速率。 重度低凝时,K值无法确认,使用α更有价值。
血栓弹力图培训课件
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TEG反应凝血的哪些部分?
以高岭土样本为例
血小板聚集功能
探针旋转 振幅 (mm)
凝血因子 纤维蛋白原
时间 (min)
纤维蛋白溶解
TEG诊断凝血功能障碍原因
普通杯检测试剂盒
低凝
高凝
纤溶亢进
低凝血 因子
低
血小板
低纤维 蛋白原
高
血小板
高凝血 因子
高凝血 因子 及 血小板
原发
继发
纤溶
亢进
纤溶
亢进
TEG 写入诊断学教科书
Ca2+
Ca2+
F VII
F IX
F VIII
F IXa
F VIIIa Platelet Factor 3
F III (Tissue Thromboplastin) F Xa
F Va Ca2+ FV
FX
Ca2+
FX
Prothrombin II F XIIIa F XIII Fibrin polymers
普通检测
肝素酶对比 检测
主要内容
1
血栓弹力图概述
2
3
TEG检测具体运用
TEG报告解读
血栓弹力图常规检测报告
报告病人和标本的信息包括注释
在屏幕上显示图形和具体的数据
诊断结论和签名
报告具体数据并用实验室标准 <high> 和<low>提示超过范 围的异常
参数r
凝血状况 凝血成分
凝血时间
血块速率
血小板
普通检测结果判读
原发性纤溶亢进
普通检测结果判读
继发性纤溶亢进
JJ8000型血栓弹力图 ----监测凝血全貌
DVT与血栓弹力图临床应用

危险因素
相关:患者的血型(非O型)、卧床时间(>3天)、有病理性骨折、病灶数 目(多发)、红细胞压积(<35%)、已知原发灶,纤维蛋白原(>4g/L)。 独立危险因素:卧床时间长,伴病理性骨折和纤维蛋白原水平高。 无关:患者年龄、性别、体重、是否患有高血压、糖尿病、病变部位、血小 板数量和 APTT 。 不足:1、转移癌患者-选择偏倚,2、癌症组织学、部位不同-影响同质性。3、 其他可能因素,如甘油三酯、肿瘤治疗情况等。
PT、APTT只能检测凝血初级阶段,反映4%凝血酶的产生,因此常规检测正常而凝血 功能可能异常
血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响,预测大输血和血栓事件 血栓弹力图指导输血节省血制品的使用
– 出血和凝血病处理
出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C )
血小板功能强
美国哥伦比亚大学一教授对非心脏外科手术病人术后用TEG跟 踪研究结果显示:MA参数>67-72mm,血栓发生率16%;MA参 数>72-95mm血栓发生率高达32%;保持MA参数<67mm将大 大降低血栓的发生。
建议治疗:抗血小板+抗凝处理
凝血
因子
血小
纤溶 正常
活性
板功
强
能强
CFMS实际图例分析
总费用减少 58%
Transfused Product Cost: 30 patients before TEG® monitoring vs. 30 patients after TEG® monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).
在大型骨科和神经外科手术中,建议使用血栓弹力图来监测围术期止血情况(2C)。
血栓弹力图检测的应用

全面评估凝血功能,防控出血、血栓风险的最佳选择
凝血检查目的
➢止凝血障碍疾病的诊断 ➢抗凝治疗监测 ➢术中、术后出血原因检查 ➢术后血栓预防
凝血过程简介
凝血因子激活, 凝血酶生成
血小板-纤维 蛋白凝块
纤维蛋白原 转化为纤维 蛋白
血小板被激活, 粘附和聚集
3
血栓弹力图检测科学、准确
血栓弹力图开单指导
医嘱选项
临床应用
血栓弹力图试验组合1 (高岭土)
低凝、高凝判断,备血指导,抗凝、抗血小板 用药指导。
血栓弹力图试验组合2 (高岭土,肝素酶)
评估肝素、低分子肝素效果,指导用药剂量调 整。
血栓弹力图 – 肝素对ห้องสมุดไป่ตู้检测
绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K)
(n=173)
普通外科患者
(n=240)
Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826
McCrath DJ et al. Anesth Analg 2005
R 值 KH < K 提示有肝素存在 肝素过量 : 普通杯R值>2倍肝素检测R值
国际、国内认可的检测方法
欧洲麻醉学会围术期严重出血管理指南(2013) 欧洲严重创伤出血和凝血处理指南(2013) 美国麻醉医师协会2006新版输血指南 2008英国血小板输注指南英国血液学标准委员会(BCSH) 2007中华医学会围术期输血指南 2011年全军三甲医院评审标准
老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识
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老年髋部骨折围术期护理临床实践专家共识髋部骨折是老年人最严重的骨质疏松性骨折,致残率高达50%,术后1年致死率可达28%~36%。
随着我国人口老龄化加剧,老年髋部骨折患者的绝对数量将激增。
预计到2050年,我国每年将新增130万例老年髋部骨折患者,给家庭及社会带来沉重的经济负担。
手术治疗及多学科协作管理可减少骨折断端出血、缓解疼痛,尽早恢复运动功能,缩短住院时间、减少医疗费用,已成为老年髋部骨折公认的最主要治疗方法及管理模式,但由于高龄、衰弱、合并症等因素,老年髋部骨折患者围术期发生不良事件的风险显著增加。
因此,加强围术期综合管理、降低围术期风险是临床关注的重点问题。
护理作为老年髋部骨折围术期综合管理的重要组成部分,对预防并发症、促进早期康复、改善远期预后具有重要作用。
但年龄所致的身体机能下降、疾病所致的功能损伤、麻醉及手术对机体储备的二次打击使老年髋部骨折患者的护理难度增加,且现有指南或共识多关注手术、麻醉及抗骨质疏松治疗等问题],对护理问题的关注较少,同时国内缺乏标准化的围术期护理临床实践规范。
证据质量和推荐强度共识证据参考牛津循证医学中心证据分级,推荐意见强度参考推荐分级评估、制订与评价(GRADE)系统。
老年髋部骨折围术期护理1、健康教育推荐意见1:通过多种形式对患者和照护者进行健康教育(推荐强度:强;证据等级:A)。
健康教育对缓解患者和照护者紧张、焦虑和恐惧等负性情绪,获得信任、理解及配合具有重要作用。
可通过口头、文字、图片、视频等形式,对患者和照护者进行健康教育。
术前健康教育内容应包括住院流程、病情解释、饮食指导、戒烟戒酒及术前康复训练指导等。
术后健康教育内容包括抗骨质疏松治疗、跌倒预防、康复训练等。
因衰弱、骨质疏松、步态异常等原因,老年髋部骨折患者跌倒及再骨折风险增加,95%的髋部骨折由跌倒导致,可使用跌倒风险评估工具(如Morse量表)评估患者跌倒发生风险,使用骨折风险评估工具(FRAX)评估患者髋部或主要部位骨质疏松性骨折风险,做好患者的跌倒及再骨折预防教育。
ICU常见疾病指南

AIUM:腹主动脉超声诊断和筛查实践指南(2015
心脏冲击伤临床诊疗规范(建议) 2014年ESC_EACTS 袖珍指南:血运重建(中文版)
肺炎 COPD与哮喘 肺动脉高压 呼吸衰竭
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版)
中国急诊重症肺炎临床实践专家共识
2016 NICE指南:脊髓损伤的评估和初始管理
以上只是常用的部分,多摘取中文版,相应指南多 有欧版及美版。
部分资料从网络收集整 理而来,供大家参考,
感谢您的关注!
冠心病 急性冠脉综合征 心肌病 心力衰竭 心律失常 主动脉夹层
2016 SIGN国家临床指南:急性冠脉综合征 2016急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南 2015ESC指南:非ST段抬高型急性冠脉综合征的
管理中文
中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016) 2016ACC_AHA指南:冠心病患者双抗疗程指南 2015AHA科学声明:慢性肾病患者急性冠脉综合
妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015) 妊娠期高血压疾病诊治指南(2015) 2014 SOAP共识声明:妊娠期心脏停搏的管理 2015 CNGOF/SRAR指南:产后出血 2016 SMFM临床指南:羊水栓塞的诊断和管理 2011 ATS/STR临床实践指南:妊娠期可疑肺栓
塞的评估
神经外科围手术期和外伤后癫痫的预防及治疗指南 _草案_全国神经外科癫痫防治协助组
晕厥诊断与治疗中国专家共识(2014年更新版)
2015年心律学会关于体位性心动过速综合征、不
恰当的窦性心动过速和血管迷走性晕厥的专家共识 解读
中国重症肌无力诊断和治疗指南
2010中华医学会神经病学分会吉兰-巴雷综合征诊 治指南
血栓弹力图总结

• 抗凝药物/DIC诊治 (早发现、早治疗)
• 出血、血栓风险评估
ICU/CCU
• 肿瘤科:相关凝血辅助 • 耳鼻喉外科:手术相关
出血控制 • 血液科:出血原因分析、
血液病治疗效果监测 • 创伤、急诊科:纤溶判
断,血制品的预测
多个国际指南在凝血监测、血制品管理、个 体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG
1.血制 品使用
(续)
发表时间 2010年
2013年
指南
应用建议
严重创伤出血处理的欧洲 指南
严重创伤出血处理的欧洲 指南
▪ 诊断和监测失血程度 监测创伤后凝血病的常规指标包括INR 、APT T 、纤维蛋白
原和血小板计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。 (1C ) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。
1.测定AA诱导剂类抗血小板药物的疗效,如阿司匹林
1.测定双联抗血小板药物的疗效,如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛等
血栓弹力图试验-常规
血栓弹力图试验-常规 血栓弹力图试验-肝素
血栓弹力图试验-ADP
血栓弹力图试验-常规 血栓弹力图试验-A 血栓弹力图试验-ADP 血栓弹力图试验-常规 血栓弹力图试验-A 血栓弹力图试验-AA 血栓弹力图试验-常规 血栓弹力图试验-A 血栓弹力图试验-AA 血栓弹力图试验-ADP
应用领域
4.抗血 小板治
疗
发表时间 2013年
指南
应用建议
治疗后血小板对ADP的 反应活性与缺血和出血事 件的相关性------- 专家共
识/最新进展
▪ MAADP 31-47mm,给临床服用ADP受体拮抗剂的患者,提 供个体化治疗窗。减少血栓和出血风险。
课7:血栓弹力图相关指南推荐

2007年
中华医学会麻醉分会围手术 期输血指南 [3] 中华医学会重症医学分会 低血容量休克复苏指南[4] 欧洲心胸外科抗血小板抗凝 管理指南 [5]
1.血制 品使用
2007年 2008年
2010年
英国输血及麻醉师大出血管 理指南 [6]
处理大出血患者,如有条件可以进行血栓弹力图检测 如能进行全血床旁检测,输血前应该先进行TEG检测,以其 结果为基础指导血制品的使用 对于纤溶亢进可以使用血栓弹力图进行检测
2.凝血 监测
2013年
3.围手 术期出 血管理
2013年
欧洲麻醉学会(ESA)“围手 术期严重出血管理指南” [13-14]
多个国内外指南强力推荐TEG在凝血监测、血制 品管理、个体化抗血小板等多个领域应用
应用领域 013年
在外伤、心脏手术和肝移植中,采取输血与凝血管理(基于血 欧洲麻醉学会(ESA)“围 栓弹力图)能够减少输血相关费用(B)。 手术期严重出血管理指南” 在血栓弹力图指导下,应用纤维蛋白原和(或)PCC靶向治疗 [13-14] 与血栓栓塞事件发生率增加无关(C)。
血栓弹力图指南推荐
多个国内外指南在凝血监测、血制品管理等 多个领域强力推荐
应用领域 发表时间 2003年 2006年 指南 英国血液学标准委员会 (BCSH)血小板输注指南 [1] 美国麻醉医师联合会输血指 南 [2] 应用建议 CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。术中监测 血小板计数和血栓弹力图,并根据工作步骤纠正异常。 术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、 凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活 酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、 D-二聚体和凝血酶时间。 凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功 能评估、血栓弹性图(TEG)、纤维蛋白原水平等以指导输 血。 凝血功能监测包括血小板计数、 PT、 APTT、INR、D-二聚 体,血栓弹力描记图( TEG )等 TEG用于指导术后输血研究证实采用血栓弹力图输血策略, 可以减少血制品的使用
(2016.6)抗纤溶药氨甲环酸在急性创伤止血中的应用

纤溶酶原
吞噬凝血因子 及蛋白单体
纤溶酶 2
形成纤维蛋白单体
溶解纤维蛋白单体
聚合
纤维蛋白
血小板聚集
血凝块形成
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创伤止血状态
凝血系统
凝血因子(13种,Ⅷ)
内源性 1.促凝外源血性因子活性药:
增加激凝活血酶的激活产生更 多的纤溶蛋白单体 1 凝血酶 纤维蛋白蛇原 毒血凝酶系列、人凝血
✓ 《欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南》2016年更新 ——I(A)推荐用于严重创伤出血
✓ Cochrane Library(考克兰循证医学图书馆)
——氨甲环酸能够安全有效地降低外伤出血病人的死亡率,并且没有增加 其它不良反应的风险
✓ 全球权威大型临床研究CRASH2 ——氨甲环酸,降低严重创伤出血患者死亡率,不增加血管栓塞事件
1、氨甲环酸能有效降低髋、膝关节置换术围术期出血量和
输血率,并在静脉应用、局部应用、静脉和局部联合应用中
对用法用量给予了推荐。
2、髋、膝关节置换术围术期应用抗纤溶药氨甲环酸后序贯
应用抗凝血药,既能减少出血,又不增加静脉血栓栓塞症发
生的风险。
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4. 各国药典收载情况
药品质量可靠
表 临床常用止血药在国内外药典的收载情况
去氨加压素:仅在特殊情况下(血管性血友病)可使用去 氨加压素,无证据显示可常规用于围术期止血(2B)
凝血因子类产品:多个品种推荐( 1B 或 2C )
精品课件
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精品课件
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国际权威临床指南《欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南》2016年第4版
唯一1A级推荐用于严重创伤出血的经典止血药
脑胶质瘤术后低纤维蛋白原血症1例临床分析

脑胶质瘤术后低纤维蛋白原血症1例临床分析梁伦;黄玮;余永佳;王圣泳【摘要】纤维蛋白原(FIB)在凝血级联反应、纤维蛋白溶解、应激和炎症中起重要作用.低纤维蛋白原血症目前已知与急性创伤性凝血病、术后出血和不良预后等有关.本研究对1例女性脑胶质瘤术后低纤维蛋白原血症患者进行临床分析,其磁共振成像显示右侧额颞叶、右侧基底节区占位性病变,术后病理为胶质瘤.患者术后发生低纤维蛋白原血症,其他凝血功能相关指标均正常.经输注血浆以及冷沉淀,低纤维蛋白原血症得到纠正,但术后CT发现颅内血肿,患者最终遗留左侧肢体乏力以及认知障碍而出院,表明在大量失血、血液稀释、肿瘤本身和手术创伤等综合因素影响容易产生低纤维蛋白原血症,且与患者术后颅内血肿有关.当围术期血浆FIB浓度低于正常水平时,应及时纠正.一旦出现严重的血浆FIB缺乏,应根据实际情况以及自身条件补充FIB.【期刊名称】《中国实用医药》【年(卷),期】2019(014)002【总页数】3页(P121-123)【关键词】低纤维蛋白原血症;脑胶质瘤;纤维蛋白原;颅内血肿;神经外科术后【作者】梁伦;黄玮;余永佳;王圣泳【作者单位】530021 广西医科大学第一附属医院;530021 广西医科大学第一附属医院;530021 广西医科大学第一附属医院;530021 广西医科大学第一附属医院【正文语种】中文纤维蛋白原(fibrinogen, FIB)作为一种糖蛋白, 其在肝脏中合成, 并在凝血、血小板聚集、纤维蛋白溶解、炎症和肿瘤生长中发挥重要作用[1]。
在凝血过程中, FIB 中的血纤肽A和B被凝血酶切割形成纤维蛋白单体, 进而形成纤维蛋白,稳定血小板的聚集[2]。
当血浆中的FIB<1.5 g/L即可诊断为低纤维蛋白原血症[3]。
虽然目前对神经外科围术期血浆纤维蛋白原浓度缺乏统一的指南和共识, 但已有研究表明低纤维蛋白原血症与术后颅内血肿的发生相关, 并影响患者的预后[4-6], 因此应引起广大神经外科医生的重视, 围术期应及时纠正低纤维蛋白原血症。
阿司匹林要不要停:屁股决定脑袋

问答题目:不少有心脑血管事件高危因素的患者,会长期服用小剂量(比如100mg/d)阿司匹林进行二级预防,这种患者如需要手术,麻醉医生和外科医生都会考虑阿司匹林的抗血小板作用对麻醉和手术的影响,今天先问与麻醉有关的问题。
请问如果此类患者需要行椎管内麻醉,那么术前阿司匹林应该:A 减量至50mg/d; B 停药3天;C 停药7天;D 停药14天;E 不必调整今天只讨论阿司匹林对麻醉选择的影响,对手术的影响改天再论。
选「C 停药7天」的具有压倒性优势,可以理解,因为目前不少医院都是这样操纵的。
选「E 不必调整」的也不少,因为这是我们的标准答案。
另外几个选项都是我临时胡诌的,也不知道选这些选项的朋友是怎么想的,建议面壁一下。
选C其实并不能算错,据说大部分医院都是这样操作的,而且药理和生理的机制也非常明确:阿司匹林不可逆的抑制血小板环氧化酶,减少了血小板中血栓素A2的生成,而影响血小板的集聚及抗血栓形成,达到抗凝作用。
停用阿司匹林至少7~10天,新的血小板才能生成发挥作用。
我检索了半天,没有找到停药7天的可靠文献来源。
找到了两个相对权威的信息来源对于此问题的看法,一个是米勒麻醉学(第6版),一个是2010年ESA(欧洲心血管协会)的指南,这两个信息源都明确指出:椎管内穿刺前后都无需停用NSAIDs类药品。
(见下图)这个建议的基础是加拿大的一个大型研究和美国的麻醉协会的索赔案件数据分析,大致的情况是不停用阿司匹林对脊髓硬膜外血肿风险的增加不到万分之一(这已经是极小概率了),而且这种增加还主要集中在血管外科手术患者。
虽然只有不到万分之一的风险增加,但毕竟是风险,为何米勒麻醉学和ESA指南依然建议不停用阿司匹林呢?因为停用阿司匹林带来的麻烦可能更多。
荟萃分析发现,缺血性脑血管病停用阿司匹林,一个月内卒中发生率增加3倍。
简单的说就是心脑血管事件的高风险和硬膜外血肿的低风险之间的权衡。
这里当然涉及到一个责任的问题,因为硬膜外风险是麻醉医生承担,而心脑血管事件是内科医生负责,手术出血则是外科医生的事情……所以,有很多时候,几个科室的医生对此的看法、判断和决定是完全不一样的,这就是屁股决定脑袋吧。
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ESA发布围术期严重出血管理指南欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”,旨在对现有证据进行评估,为临床应用提供建议。
欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了“围术期严重出血管理指南”,旨在对现有证据进行评估,为临床应用提供参考,相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》(Eur Anaesthesiol)上。
过去20年间,关于围术期输血策略的研究证据显著增加。
这些证据不仅反映了输血医学的复杂性,也体现了输血替代方法的发展,以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大进步。
因此,迫切需要更新输血指南,以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。
ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。
① 2010年12月,ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库(Embase)近10年来发表的相关数据进行了检索。
② 2011年5月至2012年5月,针对需要较多数据的研究领域,对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。
③对麻醉干预的系统综述进行了更广泛的检索。
共纳入2 686篇文献。
采用评估、进展和评价分级系统(GRADE)制定了“围术期严重出血管理指南”。
该指南旨在对现有证据进行评估,为临床应用提供建议,指导临床医师采用安全、具成本效益的策略,最大限度减少围术期严重出血及保存血液。
该指南的主要内容包括:通过了解患者情况和实验室检查,鉴别围术期出血风险增加的患者;采取策略,纠正术前贫血及微循环和大循环(macrocirculation)失衡,优化患者对出血的耐受程度;采取恰当的促凝干预策略,以减少出血量,降低发病率和死亡率,减少医疗费用。
该指南主要就以下方面提出了建议:凝血状况评估该指南建议,在进行手术或有创操作之前,使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者的出血史、家族出血史及详细用药史(1C)。
该指南建议,对于择期手术,与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和血小板计数]相比,通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可取(1C)。
该指南建议,将输血原则与预定义的干预指征相结合,以此来指导术中出血的止血干预(1B)。
该指南建议,根据床旁(point-of-care, POC)凝血监测分析,将输血原则与预定义的干预指征相结合,以此来指导术中出血的止血干预(1C)。
血小板功能评估该指南建议,术前仅对既往有出血史的患者进行血小板功能检测(2C)。
该指南建议,根据术前血小板功能检测结果来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退(2C)。
术前纠正贫血对于有出血风险的患者,建议在手术前4~8周评估患者有无贫血(1C)。
如患者存在贫血,建议明确导致贫血的原因(缺铁、肾脏疾病或炎症)(1C)。
该指南建议,通过补铁(口服或静脉注射)来治疗缺铁(1B)。
如果排除了缺铁这一因素,建议使用促红细胞生成素来治疗贫血(2A)。
如果进行了自体血回输,建议使用促红细胞生成素治疗,以避免术前贫血和总体输血率增加(2B)。
优化大循环该指南建议,在整个手术过程中,积极、及时地维持心脏前负荷稳定,这对患者有益(1B)。
该指南建议,应避免高血容量,随着术中补充晶体液或胶体液,肺间质液体超出了其稳态水平,液体量也超出了维持理想心脏前负荷的水平(1B)。
发生严重出血时,该指南反对以中心静脉压、肺动脉闭塞压作为唯一变量来指导液体治疗和优化心脏前负荷。
相反,应该考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量(1B)。
该指南建议,根据治疗方案,及时输注等渗晶体液补充丢失的细胞外液(2C)。
与输注晶体液相比,输注等渗胶体液(如人血白蛋白和羟乙基淀粉)维持血流动力学稳定,较少引起组织水肿(C)。
该指南建议,输出晶体液时,使用平衡盐溶液,并将其作为等渗溶液准备的基本液体(2C)。
输血指征出现活动性出血时,建议目标血红蛋白水平为70~90 g/L(1C)。
氧分数对于出现出血的患者,建议在避免高氧血症的同时,吸入氧分数应该足够高,以预防动脉低氧血症的发生[动脉血氧分压(PaO2)>26.7 kPa(200 mm Hg)](1C)。
组织灌注监测出现急性出血时,建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足,以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。
还可以通过测量心排血量、血容量状况(每博输出量变化、脉压变化)和中心静脉血氧饱和度来达到上述目的(1C)。
不稳定血液制品的输注建议所有国家使用国家血液预警系统(haemoviligance quality systems)(1C)。
建议采用限制性输血策略,这有利于减少异体血输注风险(1A)。
建议采用光化学灭活法,即使用amotosalen+紫外线(UVA)光灭活血小板中的病原体(1C)。
建议输入不稳定血液成分时,应滤除白细胞(1B)。
建议输血服务应按标准化操作程序对患者进行鉴定,同时,也应培训工作人员早期识别并迅速处理输血反应的能力(1C)。
建议经产妇所捐血不能被用来制备新鲜冰冻血浆(FFP)和血小板悬液,以减少输血相关性急性肺损伤的发生(1C)。
建议所有来自一级亲属或二级亲属的红细胞、血小板和粒细胞都应被照射消毒,即使受血者的免疫系统具有免疫活性也应如此,同时,对处于危险中的患者,所有输注的红细胞、血小板和粒细胞都应被照射消毒(1C)。
对于行心脏手术的患者,建议输注去白细胞的红细胞(1A)。
血液回输对于进行体外循环心脏手术的患者,建议常规采用自体血回输,这有利于血液的保存(1A)。
对于进行体外循环心脏手术的患者,反对术中常规使用血浆分离术制备富含血小板的血浆来保存血液(1A)。
在大型骨科手术中,建议采用自体血回输,因为这可以减少异体血的输注风险(1A)。
在肠道手术中,若初始腹部内容物排出、进行细胞洗涤(cell washing),使用广谱抗生素,建议手术中不将自体血回输列为禁忌(1C)。
储存损伤(storage lesions)建议血液服务组输注超过42天的红细胞应该采用先进先出法(first in first-out),以最大限度地减少红细胞的浪费(1C)。
凝血管理如果出现大出血及可疑纤维蛋白原水平或功能降低,建议使用纤维蛋白原浓缩物治疗(1C)。
出现血浆纤维蛋白原水平<1.5~2.0 g/L或功能性纤维蛋白原不足指征[血栓弹力计(ROTEM)/血栓弹力图(TEG)检测]时,都可以进行纤维蛋白原替代治疗(1C)。
建议初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50 mg/kg( 2C)。
对于出血及低纤维蛋白血症的治疗,在无纤维蛋白原浓缩物时,可采用冷沉淀物(2C)。
如果使用了足够的纤维蛋白原浓缩物之后,仍然有进行性或弥漫性出血,凝血功能(clot strength)依然低,这很可能是凝血因子FⅩⅢ活性显著降低所致。
如果凝血因子FⅩⅢ显著缺乏(如活性<60%),建议使用凝血因子FⅩⅢ浓缩物(30 IU/kg)(2C)。
对于接受口服抗凝药治疗的患者,在采取其他凝血管理措施处理围术期严重出血之前,应给予凝血酶原复合物浓缩物(PPC)和维生素K(1B)。
对于未口服抗凝药治疗的患者,若出现出血倾向增加和凝血时间延长的情况,建议使用PPC(20~30 IU/kg)。
仅国际标准化比值/凝血酶原时间(INR/PT)延长不能作为应用PCC的适应证,对高危患者尤为如此(2C)。
当采用常规、手术和介入性放射疗法止血无效时,或(和)采取综合性治疗措施失败时,建议考虑在适应证之外应用重组活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)(2C)。
抗纤维蛋白溶解药和氨甲环酸建议考虑应用氨甲环酸(20~25 mg/kg)(1A)。
建议在特殊情况下[获得性获得性冯维勒布兰德综合征(acquired von Willebrand syndrome)]可使用去氨加压素(DDAVP)。
尚无有力的证据证明,DDAVP能够最大限度地减少未合并先天性出血性疾病患者的围术期出血,或围术期异体血输注(2B)。
校正混杂因素建议围术期维持正常体温,这可以减少出血量和输血需求(1B)。
对于合并低温的凝血病患者,可以使用rFⅦa进行治疗(2C)。
如果单纯纠正pH不能即刻纠正酸中毒诱导的凝血病,建议继续纠正pH以治疗酸中毒诱导的凝血病(1C)。
建议在纠正pH的同时,仅考虑应用rFⅦa(1C)。
在进行大量输血时,如果Ca2+浓度过低,建议输注钙剂,以维持正常的钙离子水平(≥0.9 mmol/L)(2B)。
减少出血的紧急放射学/手术干预对于上消化道出血,如果内窥镜治疗失败后,该指南认为血管内栓塞为开放性手术干预的一个安全替代方法(2C)。
对于血管造影示下消化道出血患者的治疗,建议将超选择性栓塞作为首选治疗(2C)。
对于出现胰腺炎合并动脉并发症的患者,建议将栓塞作为一线治疗方案(2C)。
医疗费用出血和输注异体血可独立增加患者的并发症发病率、死亡率、重症监护治疗病房(ICU)住院时间、住院时间和医疗费用(B)。
赖氨酸类似物(氨甲环酸和ξ-氨基乙酸;EACA)均可减少围术期出血量和输血需求,这在一些大型手术和外伤中极具成本效益(A)。
建议将rFⅦa的应用限制在其已被批准的适应证之内,因为在其适应证之外应用rFⅦa 减少患者输血需求和降低死亡率的有效性未得到证明,并且其还可增加动脉栓塞事件的发生风险,其费用也较高(1A)。
自体血回输具成本效益(A)。
程序化输血方案(fomula-driven transfusion protocol)的成本效益尚未被研究。
在外伤、心脏手术和肝移植中,采取输血与凝血管理(基于ROTEM/TEG)能够减少输血相关费用(B)。
在外伤、心脏手术和肝移植中,采用凝血因子浓缩物[纤维蛋白原和(或)PCC]目标导向治疗可能会减少输血相关费用(B)。
血栓栓塞事件与住院率和住院后费用增加相关(B)。
在ROTEM/TEG指导下,应用纤维蛋白原和(或)PCC靶向治疗与血栓栓塞事件发生率增加无关(C)。
各临床领域的用药规则心血管手术戒断阿司匹林治疗会增加血栓形成发生风险;持续使用阿司匹林会增加出血风险(A)。
戒断氯吡格雷治疗会增加血栓形成发生危险;持续使用氯吡格雷会增加出血的风险(A)。
该指南建议,在行择期冠状动脉旁路移植术(CABG)之前8~12 h给予低分子量肝素(LMWH)预防剂量。
这种干预不会增加围术期出血的风险(1B)。
在行GABG手术前,建议考虑应用氨甲环酸或EACA(1A)。
对于纤维蛋白原水平<3.8 g/L的患者,建议术前预防性输注2 g纤维蛋白原浓缩物,这可能会减少行择期CABG手术后的出血(2C)。
在行心脏手术前,给予凝血酶原复合物浓缩物可有效、快速逆转口服抗凝药的效应(A)。