13.(中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南
严重创伤出血和凝血病处理-欧洲指南
建立紧急反应团队，能够在接到通知后迅速到达现场，提供及时的医疗救助。
设备资源
高级生命支持设备
配备包括呼吸机、心电监护仪、血液 回收机等在内的先进设备，确保在救 治过程中能够提供稳定的患者状态。
止血设备和耗材
准备充足的止血纱布、止血带、止血 剂等，用于控制出血。
药物资源
凝血药物
如新鲜冰冻血浆、血小板和凝血酶原复合物等，用于补充凝血因子，控制出血。
适用情境
本指南适用于处理严重创伤出血 和凝血病的各种情境，包括院前 急救、院内救治以及多学科联合 治疗等。
02 严重创伤出血的识别和处理
CHAPTER
出血的识别
总结词
详细描述
总结词
详细描述
准确识别出血是处理严重创伤 的关键步骤。
在处理严重创伤患者时，应迅 速评估出血的可能性，注意观 察患者的生命体征、意识状态 、皮肤苍白、湿冷、脉搏细速 等表现，以及是否有活动性出 血的伤口。
03
总结词
04
对于严重创伤出血的患者，应遵 循“黄金一小时”原则，迅速进 行救治。
详细描述
在转运过程中，应保持患者的呼 吸道通畅，监测生命体征，并给 予适当的液体复苏治疗，以维持 患者的血液循环和脏器功能。
紧急止血技术
总结词
掌握紧急止血技术对于处理严重创伤出血至关重要。
详细描述
血栓弹力图培训
纤溶亢进
ISBT Science Series(2007)2, 159–167
1.看图形
2.看参数
普通/快速检测-诊断纤溶亢进，指导治疗
Medical Hypotheses 75 (2010) 564–567
血栓弹力图
单击此处添加副标题内容
血栓弹力图基础知识
凝血瀑布学说
细胞学凝血理论，更强调血小板的作用
Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965.Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinolysis.1996;7:459-464.Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389
MA值（mm）
最大振幅，反映了血凝块的最大强度。 主要受血小板及纤维蛋白原两个因素影响，其中血小板的作用约占80%。
LY30（%）
最大振幅后的振幅衰减率。 表现了血液溶解的程度。纤溶诊断指标。
13. (中文)2013欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南
ESA发布围术期严重出血管理指南
欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了“围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应
用提供建议。
欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（EurAnaesthesiol）上。
过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学
的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大
进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。
ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的
研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广
泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期
严重出血管理指南”。
该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成
本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解
患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环
和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议：
如何处理大出血病人dic
Clot formation at injury site- A.
Bolliger et al. Anesthesiology 2010; 113:1205–19
Clot formation at injury site- B.
Bolliger et al. Anesthesiology 2010; 113:1205–19
如何处理大出血病人dic
CASE
多发性性创伤，术中4000ml 血压几乎测不出，狂推肾上腺素。 所有创面渗血，无法止血
CASE
APTT > 120 s, PT > 120s , Fib 0.6g/L
问题：怎么了？ A ： DIC B： 凝血功能障碍
APTT（延长）：
Decreased antithrombin activity prolongs the half-lives of thrombin and activated FX
Bolliger D, et al. Br J Anaesth 2009; 102:793–9. Jesty J, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25:2463–9
Clot formation at injury site- C.
Bolliger et al. Anesthesiology 2010; 113:1205–19
氨甲环酸市场营销策划书
捷凝山东市场营销策划方案
目录
一、产品简介
二、市场分析
三、推广方案
四、预期目标和效果
第一部分：产品简介
通用名称：氨甲环酸氯化钠注射液
生产企业：长春天诚药业有限公司
批准文号：国药准字H20020442
药品规格：100ml:氨甲环酸0.5g与氯化钠0.85g
功能主治：本品主要用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。弥散性血管内凝血所致的继发性高纤溶状态，在未肝素化前，一般不用本品。
本品尚适用于：
1、前列腺、尿道、肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺等富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血。
2、用做组织型纤溶原激活物（t-PA）、链激酶及尿激酶的拮抗物。
3、人工流产、胎盘早期剥落、死胎和羊水栓塞引起的纤溶性出血。
4、病理性宫腔内局部纤溶性增高的月经过多，眼前房出血及严重鼻出血。
5、中枢动脉瘤破裂所致的轻度出血，如蛛网膜下腔出血和颅内动脉瘤出血，应
用本品止血优于其他抗纤溶药，但必须注意并发脑水肿或脑梗塞的危险性，至于重症有手术指征患者，本品仅可做辅助用药。
6、治疗遗传性血管神经水肿，可减少其发作次数和严重程度。
7、血友病患者发生活动性出血，可联合应用本药。
8、防止或减轻因子VIII或因子IX缺乏的血友病患者拔牙或口腔手术后的出血。
9、溶栓过量所致的严重出血。
用药禁忌：
对本品任何成分过敏者禁用。
用法用量：
静脉滴注，一般成年人一次 0.25—0.5g ，必要时可每日 1—2g ，分 1—2 次给药。根据年龄和症状可适当增减剂量或遵医嘱。
为防止手术前后出血，可参考上述剂量，为治疗原发性纤维蛋白溶解所致出血，剂量可酌情加大。
欧洲麻醉学会(ESA)围手术期严重出血管理指南
ESA发布围术期严重出血管理指南
欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了“围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议。
欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。
过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。
ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期严重出血管理指南”。
该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议：
ESCESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南（全文）
欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA ）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD ）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容，是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA非心脏手术CVD评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：
建议分类：
I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）—致公认有益、有用和有效；
II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；
IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；
Ilb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；
III级推荐已经证实和（或）—致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：
A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型硏究、回顾性研究、注册硏究。
一、新指南简介:
ESC/ESA在新指南指出了当前非心脏手术中CVD并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD并发症比例也相应升高。围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)X左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD)
ESCESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
ESC/ESA 非心脏手术心血管疾病评估及防治最新指南(全文)
欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估及防治的最新指南。该指南汇集当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了已往指南的合理内容, 是为内科及相关医师对进行非心脏手术的患者术前、围手术期及术后管理制定。
以下为ESC/ESA 非心脏手术CVD 评估及防治最新指南要点概述，指南对治疗的建议以国际通用方式表示：
建议分类：
I级推荐某种治疗或措施已证实和（或）一致公认有益、有用和有效；
II级推荐某种治疗或措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同的观点；
IIa级推荐有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效；
IIb级推荐有关证据和（或）观点不能充分说明有用和（或）有效；
III级推荐已经证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害。
证据级别：
A级证据数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析。
B级证据数据来源于单项随机临床试验或大型非随机化研究。
C级证据专家共识和/或小型研究、回顾性研究、注册研究。
一、新指南简介：
ESC/ESA 在新指南指出了当前非心脏手术中CVD 并发症带来的治疗损失，而且统计结果显示随着欧洲老龄化等问题日趋严重，非心脏手术CVD 并发症比例也相应升高。围手术期并发症的风险取决于患者术前的状况、合并症的情况、外科手术的紧迫性、手术大小、类型及持续时间。更具体地说，下列患者心脏并发症的风险升高：明确诊断或无症状的缺血性心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜病((VHD) 、心律失常，以及既往经历较长时间血液动力学及心脏负荷异常状态外科手术患者。
抗纤溶药氨甲环酸在急性创伤止血中的应用PPT医学课件
1、对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽 早给予氨甲环酸，先以1 g负荷剂量输注，超过10 min, 然后以1 g剂量静脉输注，超过8 h（1A） 2、对于创伤出血患者，我们推荐创伤后3 h内给予 氨甲环酸（1B） 3、对于创伤出血患者的治疗方案，我们建议在去往 医院的途中，先给予首剂量氨甲环酸（2C）
其它不良反应的风险
全球权威大型临床研究CRASH2 ——氨甲环酸，降低严重创伤出血患者死亡率，不增加血管栓塞事件
1166
国际权威临床指南欧洲麻醉学会ESA《围术期严重出血管理指南》2013
唯一1A级推荐用于围术期出血管理的经典止血药
欧洲麻醉学会（ESA），是欧洲乃至全球最权威、 最具影响力的麻醉学会之一。 ESA于2013年6月发 布《围术期严重出血管理指南》。
美国心脏协会/美国卒中协会动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南（2012） ——II a 推荐
2222
国内行业推荐
氨甲环酸 国内组织指南推荐
《产后出血预防与处理指南（2014年版）》 ——中华医学会妇产科学分会 ——推荐用药
刘兴会,张力,张静. 《产后出血预防与处理指南(草案)》(2009)及《产后出血预防与处理指南(2014年版)》解读 [J]. 中华妇幼临床医学杂志(电子版),2015,04:433-447.
66
创伤失血性休克指南
（五）出血和凝血
33.重组活化的凝血VII因子 对于经过积极的控制出血以及标准止血措施后仍然存在出血及创伤性凝 血病的患者，建议使用重组活化的凝血VII因子（2C） 对于颅脑外伤引起的脑出血患者，不建议使用重组活化的凝血VII因子 （2C） 34.预防血栓形成 建议尽快开始通过机械性的措施（间歇充气加压装置和/或血栓弹力袜） 预防血栓形成（2C） 在出血控制后24小时内，推荐开始药物性预防血栓形成（1B） 不推荐常规使用下腔静脉滤器预防血栓（1C）
主要内容
（一）早期急救与防止再出血 （二）出血的诊断及监测 （三）组织氧合，液体治疗及低体温 （四）快速控制出血 （五）出血和凝血管理 （六）治疗
（一）早期急救与防治再出血
1.最小的时间跨度 对于需要急诊手术患者，尽可能减少创伤到手术时间的跨度。 2.应用止血带 开放性的肢端创伤患者，推荐手术前联合使用止血带制止危及生命的出 血。 3.机械通气 对于没有发生脑疝风险的创伤患者，推荐早期采用正常的机械通气方式， 避免过度通气。
（二）出血的诊断及监测
4.初步评估 通过分析创伤的类型，创伤的机制，患者的生理状况以及患者对早期液 体复苏的反应来综合评估创伤出血的程度。 5.直接干预 对于出血部位明确的失血性休克患者，除非早期急救措施成功，否则推 荐立刻进行外科干预控制出血。 6.进一步检查 对于出血部位不明确的失血性休克患者，推荐立刻进行进一步检查明确 出血部位。 7.影像学检查 对于可疑躯干外伤的患者，推荐早期影像学检查（超声或CT）。
围手术期管理培训试题及答案
围手术期管理培训试题
姓名成绩__________ _____
一、填空题：（每空1分，共45分）
1、《围手术期管理制度》规定：术前术者及实施麻醉的医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括：（）、（）、（）、（）等内容，征得其同意并由患者或患者授权代理人签订协议书。
2、主管医师应当做好术前小结记录。（）手术均需行术前讨论。（）、（）及（）等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报（）备案。
3、严格按照手术分级管理制度执行，不能（）手术。
4、手术前患者应当固定好识别用的（），所标的信息准确无误；同时完成手术部位的（）。
5、（）切口手术，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，选择预防性抗菌药物，于术前（）小时使用，原则上应在手术后（）小时停止使用。
6、手术时间超过（）小时以及术中出血量大于（）毫升时，预防性抗菌药物应当加用一次。
7、手术记录应当由（）或（）负责在术后（）小时内完成书写，详细记述（）、术中病理大体所见、（）、病理标本的采集与送检等情况；术后首次病程记录应当由（）或（）负责在术后（）完成书写，除记述手术的重点内容外，还应当记录（）、（）等项内容。
8、手术前后医嘱必须由（）或由术者授权委托的医师开具。
9、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术，原因分为（），即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及（），即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
10、各科室均需建立专门的非计划再次手术专项管理登记表，登记表记录内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、（）、（）、再次手术名称及原因分析、（）。
DVT与血栓弹力图临床应用
内脏手术和移植手术出血
在慢性肝病（CLD）中，术前PT和INR轻中度延长不预示患者存在出血（C）。 建议根据血栓弹力图监测，对凝血病进行靶向管理（1C）。 该指南建议，使用抗纤溶药治疗纤维蛋白溶解（微血管渗漏明显或血栓弹力图监测示血块溶解），而非给予常规预防。边
危险因素
相关：患者的血型（非O型）、卧床时间（＞3天）、有病理性骨折、病灶数 目（多发）、红细胞压积（＜35%）、已知原发灶，纤维蛋白原（＞4g/L）。 独立危险因素：卧床时间长，伴病理性骨折和纤维蛋白原水平高。 无关：患者年龄、性别、体重、是否患有高血压、糖尿病、病变部位、血小 板数量和 APTT 。 不足：1、转移癌患者-选择偏倚，2、癌症组织学、部位不同-影响同质性。3、 其他可能因素，如甘油三酯、肿瘤治疗情况等。
血小板数量低或功能不良
凝血
血小板
因子
功能低
正常
CFMS实际图例分析
原发性纤溶亢进
原发性纤溶亢进：正常凝血，异常纤溶。 建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸
凝血 因子 活性 低
血小板 功能 正常
LY30 >8
EPL >15
CFMS实际图例分析
继发性纤溶亢进
继发纤溶亢进：异常凝血，正常纤溶。 建议治疗：抗凝处理如肝素
严重创伤出血的处理欧洲指南
积液 肠管
肝脏 右肾
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台州医院多发伤患者常规FAST评估腹腔出血
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指南内容
1、初期复苏和防止继续出血初期复苏和防止继续 2、出血的诊断和监测
3、快速控制出血
4、组织氧合、液体类型及低体温
5、出血和凝血异常的治疗
6、止血药物
7、凝血因子替代治疗
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栓塞后 栓塞前
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骨盆骨折患者骨盆外支架联合弹力绷带填塞止血
来自百度文库
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推荐14 早期可通过填塞压迫止血、外科手术止血、局部止血剂止
血；对于大量失血的患者, 主动脉交叉钳夹进行止血可作为一种止 血的辅助方法。(1C)
围术期严重出血管理指南【全】
围术期严重出血管理指南【全】
本指南由欧洲麻醉学会制定，为继2013年后的第二版指南，包括了第一版中不变的内容及更新的内容。本指南适用于涉及手术或有创操作的所有科室。
推荐级别定义：
1. 推荐意见总结
1.1. 凝血状态评估
手术或有创操作前，我们推荐使用结构化的患者问询或标准化的问卷，以对患者临床出血史及家族既往出血史，以及关于患者目前用药的详细信息进行评估（1C）。
对于择期手术病人，与常规使用传统的凝血功能监测试验（aPTT，INR，血小板计数）相比，我们更推荐使用包括出血史与既往用药史在内的标准化问卷评估凝血功能状态（1C）。
我们推荐应用基于粘弹性凝血试验（VHA）的干预流程（确定合适的干预阈值及目标）实施围术期个体化止血干预（1C）。
如果无VHA，我们推荐应用基于传统的凝血试验的干预流程（1C）。
1.1.1. 评估血小板功能
我们建议只在既往有出血史相关的病人行术前血小板功能检测（2B）。
我们建议术前进行血小板功能检测的目的是发现因疾病或抗血小板药物所致的血小板功能下降（2B）。
出血时间受诸多因素影响，因而无助于出血风险的分层（C）。
1.2. 术前与术后贫血的纠正
成人及儿童术前贫血是围术期输血的较强预测因子，还可能与不良事件有关（B）
我们推荐具有出血风险的患者在术前3-8周对贫血进行评估（1C）。
如果出现贫血，我们推荐进一步查明原因（缺铁性、肾性、炎症
等）（1C）。
我们推荐使用铁剂治疗铁缺乏（1B）。
我们推荐静脉补铁优于口服补铁（1C）。
如果引起贫血的其他原因已被排除或治疗，我们建议使用红细胞生成素刺激因子（2B）。
围手术期患者血液管理指南
围手术期患者血液管理指南
1.APTT的作用途径 [单选题] *
A、内源性凝血途径(正确答案)
B、外源性凝血途径
2.口服利伐沙班治疗剂量，椎管内麻醉前需停药 [单选题] *
A、24h
B、48h
C、72h(正确答案)
3.口服华法林，术前需停药 [单选题] *
A、2-3天
B、3-4天
C、4-5天(正确答案)
D、5-7天
4.减少失血的一般措施下列哪一项是错误的 [单选题] *
维持体温在 35℃以上(正确答案)
抬高手术部位和避免手术部位静脉回流受阻
维持正常的钙离子水平
应用个体化的术中控制性降压技术方案
5.储存式自体输血的适应症 *
预计出血量较大(正确答案)
稀有血型(正确答案)
血型鉴定和/或交叉配血困难(正确答案)
菌血症
既往发生过严重输血反应以及拒绝接受异体输血的择期手术患者(正确答案) 6.储存式自体输血每次采血量不宜超过自身血容量的 [单选题] *
A、10％(正确答案)
B、5%
C、15%
D、20%
7.稀释式自体输血Hct宜维持在 [单选题] *
≥0.24
≥0.25(正确答案)
≥0.28
≥0.26
8.采集的自体血液应在多长时间内输完 [单选题] *
A、4h(正确答案)
B、5h
C、6h
D、7h
9.实施椎管内神经阻滞时，血小板低于多少需要输注 [单选题] *
＜100×109/L
＜50×109/L
＜80×109/L(正确答案)
10.新鲜冰冻血浆用于紧急对抗华法林的抗凝作用，用量为 [单选题] *
A、5mL/kg～8mL/kg(正确答案)
B、2mL/kg～4mL/kg
C、6mL/kg～8mL/kg
D、5mL/kg～10mL/kg
严重创伤出血和凝血病处理指南(2013版)
中华急诊医学杂志2013年8月第22卷第8期Chin J Emed Eed,August2013,VOL.22,No.
严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（２０１３版）未控制的出血是严重创伤患者潜在可预防的首位死因。恰当的处理包括早期明确出血部位，采取积极的措施减少失血量，恢复组织灌注和稳定血流动力学。大约有１／３的创伤出血患者入院时存在凝血功能障碍，显著增加了病死率和多器官功能衰竭的发生率。创伤出血高级处理特别工作小组( Task F orce for Advanced Bleeding Care in Trauma）于2007年发布严重创伤出血处理的指南，2010年进行更新，2013年再次进行更新，并作为欧洲“止血运动（STOP the Bleeding Campaign）”的内容。
该指南根据GRADE分级标准确定推荐级别，包括1A（强烈推荐，高质量证据）、1B（强烈推荐，中等质量证据）、1C（强烈推荐，低或很低质量证据）、2A （弱推荐，高质量证据）、2B（弱推荐，中等质量证据）、2C（弱推荐，低或很低质量证据）。具体内容如下。
1早期复苏和防止进一步出血
（１）对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间。（１Ａ）
（２）开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带。
（１Ｂ）
（３）对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量。
（１Ｃ）
2 诊断和监测出血
（１）临床医生应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度。（1C）
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ESA发布围术期严重出血管理指南
欧洲麻醉学会(ESA)近期发布了 “围手术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应
用提供建议。
欧洲麻醉学会（ESA）近期发布了“围术期严重出血管理指南”，旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供参考，相关内容发表在2013年6月出版的《欧洲麻醉学杂志》（Eur Anaesthesiol）上。
过去20年间，关于围术期输血策略的研究证据显著增加。这些证据不仅反映了输血医学
的复杂性，也体现了输血替代方法的发展，以及建立在循证医学基础上围术期输血实践的巨大
进步。因此，迫切需要更新输血指南，以使医务工作者与时俱进地利用研究证据。
ESA指南工作组通过3种方法对已发表的相关文献进行检索。① 2010年12月，ESA指南工作组采用“麻醉”、“手术”、“出血”等术语对MEDLINE和荷兰医学文献数据库（Embase）近10年来发表的相关数据进行了检索。② 2011年5月至2012年5月，针对需要较多数据的
研究领域，对MEDLINE和Embase进行了更详细的检索。③对麻醉干预的系统综述进行了更广
泛的检索。共纳入2 686篇文献。采用评估、进展和评价分级系统（GRADE）制定了“围术期
严重出血管理指南”。
该指南旨在对现有证据进行评估，为临床应用提供建议，指导临床医师采用安全、具成
本效益的策略，最大限度减少围术期严重出血及保存血液。该指南的主要内容包括：通过了解
患者情况和实验室检查，鉴别围术期出血风险增加的患者；采取策略，纠正术前贫血及微循环
和大循环（macrocirculation）失衡，优化患者对出血的耐受程度；采取恰当的促凝干预策略，以减少出血量，降低发病率和死亡率，减少医疗费用。该指南主要就以下方面提出了建议：
凝血状况评估
该指南建议，在进行手术或有创操作之前，使用结构化的患者访视法或问卷法了解患者
的出血史、家族出血史及详细用药史（1C）。
该指南建议，对于择期手术，与进行常规凝血试验[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝
血酶原时间（PT）和血小板计数]相比，通过标准化调查问卷了解患者的出血史和用药史更可
取（1C）。
该指南建议，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1B）。
该指南建议，根据床旁（point-of-care, POC）凝血监测分析，将输血原则与预定义的干预指征相结合，以此来指导术中出血的止血干预（1C）。
血小板功能评估
该指南建议，术前仅对既往有出血史的患者进行血小板功能检测（2C）。
该指南建议，根据术前血小板功能检测结果来辨别因治疗和使用抗血小板药所致的血小板功能减退（2C）。
术前纠正贫血
对于有出血风险的患者，建议在手术前4~8周评估患者有无贫血（1C）。
如患者存在贫血，建议明确导致贫血的原因（缺铁、肾脏疾病或炎症）（1C）。
该指南建议，通过补铁（口服或静脉注射）来治疗缺铁（1B）。
如果排除了缺铁这一因素，建议使用促红细胞生成素来治疗贫血（2A）。
如果进行了自体血回输，建议使用促红细胞生成素治疗，以避免术前贫血和总体输血率增加（2B）。
优化大循环
该指南建议，在整个手术过程中，积极、及时地维持心脏前负荷稳定，这对患者有益（1B）。
该指南建议，应避免高血容量，随着术中补充晶体液或胶体液，肺间质液体超出了其稳态水平，液体量也超出了维持理想心脏前负荷的水平（1B）。
发生严重出血时，该指南反对以中心静脉压、肺动脉闭塞压作为唯一变量来指导液体治疗和优化心脏前负荷。相反，应该考虑动态评估液体反应性和无创测量心排血量（1B）。
该指南建议，根据治疗方案，及时输注等渗晶体液补充丢失的细胞外液（2C）。
与输注晶体液相比，输注等渗胶体液（如人血白蛋白和羟乙基淀粉）维持血流动力学稳定，较少引起组织水肿（C）。
该指南建议，输出晶体液时，使用平衡盐溶液，并将其作为等渗溶液准备的基本液体（2C）。
输血指征
出现活动性出血时，建议目标血红蛋白水平为70~90 g/L（1C）。
氧分数
对于出现出血的患者，建议在避免高氧血症的同时，吸入氧分数应该足够高，以预防动脉低氧血症的发生[动脉血氧分压（PaO2）>26.7 kPa（200 mm Hg）]（1C）。
组织灌注监测
出现急性出血时，建议反复测量血细胞比容/血红蛋白、血清乳酸水平以及有无碱不足，以监测组织灌注、组织氧合及出血的动态变化。还可以通过测量心排血量、血容量状况（每博输出量变化、脉压变化）和中心静脉血氧饱和度来达到上述目的（1C）。
不稳定血液制品的输注
建议所有国家使用国家血液预警系统（haemoviligance quality systems）（1C）。
建议采用限制性输血策略，这有利于减少异体血输注风险（1A）。
建议采用光化学灭活法，即使用amotosalen+紫外线（UVA）光灭活血小板中的病原体（1C）。
建议输入不稳定血液成分时，应滤除白细胞（1B）。
建议输血服务应按标准化操作程序对患者进行鉴定，同时，也应培训工作人员早期识别并迅速处理输血反应的能力（1C）。
建议经产妇所捐血不能被用来制备新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板悬液，以减少输血相关性急性肺损伤的发生（1C）。
建议所有来自一级亲属或二级亲属的红细胞、血小板和粒细胞都应被照射消毒，即使受
血者的免疫系统具有免疫活性也应如此，同时，对处于危险中的患者，所有输注的红细胞、血
小板和粒细胞都应被照射消毒（1C）。
对于行心脏手术的患者，建议输注去白细胞的红细胞（1A）。
血液回输
对于进行体外循环心脏手术的患者，建议常规采用自体血回输，这有利于血液的保存
（1A）。
对于进行体外循环心脏手术的患者，反对术中常规使用血浆分离术制备富含血小板的血
浆来保存血液（1A）。
在大型骨科手术中，建议采用自体血回输，因为这可以减少异体血的输注风险（1A）。
在肠道手术中，若初始腹部内容物排出、进行细胞洗涤（cell washing），使用广谱抗
生素，建议手术中不将自体血回输列为禁忌（1C）。
储存损伤（storage lesions）
建议血液服务组输注超过42天的红细胞应该采用先进先出法（first in first-out），
以最大限度地减少红细胞的浪费（1C）。
凝血管理
如果出现大出血及可疑纤维蛋白原水平或功能降低，建议使用纤维蛋白原浓缩物治疗
（1C）。
出现血浆纤维蛋白原水平<1.5~2.0 g/L或功能性纤维蛋白原不足指征[血栓弹力计（ROTEM）/血栓弹力图（TEG）检测]时，都可以进行纤维蛋白原替代治疗（1C）。
建议初次输注的纤维蛋白原浓缩物剂量为25~50 mg/kg（ 2C）。
对于出血及低纤维蛋白血症的治疗，在无纤维蛋白原浓缩物时，可采用冷沉淀物（2C）。