鼓室成形术的相关预后因素

中国眼耳鼻喉科杂志2009年1月第9卷第1期

・专家笔谈・

鼓室成形术的相关预后因素

龚树生

作者单位:首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科

教育部省部共建耳鼻咽喉头颈外科重点实验室　北京　100005

通讯作者:龚树生(Email:gongss@ccmu .edu .cn )

鼓室成形术最早出现于19世纪初期。在20世纪50年代,已有专家在施行中耳手术时将乙烯丙烯酸材

料作为支撑物放置于鼓膜和卵圆窗之间,成为当今广泛开展的鼓室成形术的雏形。多年来,对于听骨链赝复物材料及重建方式的选择,对术后效果的评价标准以及对影响术后效果的相关因素,国内外学者做了大量的研究工作,并取得了诸多进展。然而,即使是一位经验丰富的耳科医师,要获得长期稳定的手术效果,也是一项极富挑战性的工作。

鼓室成形术成功的标准是:(1)彻底根除病灶,能

够获得干耳;(2)鼓膜完整,形成压力正常且大小适中的含气中耳腔;(3)鼓膜和内耳之间的连接稳定且活动良好。鼓室成形术的术后效果受多种因素的影响,术前充分认识到这些影响因素,对制定合适的个体化手术方案是非常重要的。1　赝复体的性质

重建听小骨的材料分为有机体及无机体两大类,有机体又分为自体和同种异体两种。无机体主要是一些人工合成材料。自体材料主要是自体砧骨、乳突皮质骨、自体锤骨、自体软骨。自体骨生物相容性好,取材容易、使用方便、不易排出,有许多成功的报道。自体砧骨搭桥用于连接锤骨和镫骨,应用较为普遍,效果满意。Romanet 等

[1]

报道了45例将自体骨用于听骨链重建的病例,术后2年成功率[气骨导差(air bone gap,ABG )≤20d B ]达89%,无脱出。但自体材料也有

其弊病,可能会有肉眼发现不了的胆脂瘤残留;塑形费时,塑形过程中会有热损伤,可引起术后吸收的风险。上世纪60年代开始使用同种异体材料,但由于其有传播疾病的可能,再加上不易保存和处理,所以使用尚不普遍。人工材料种类繁多,70年代前多用金属、塑料、四氟聚乙烯及硅胶等,但因为术后易产生粘连、排斥反应等,已较少使用;现在使用最多的赝复体多由钛钢、

多孔高分子聚乙烯(p lasti pore )、羟基磷灰石

(hydr oxyapatite,HA )单独或者合成制作而成。HA 于1984年开始被使用,其与自体骨成分相近,生物相容

性好,稳定性好,但有难以修剪、可能破碎的风险。多孔高分子聚乙烯无毒、质轻、易于切割塑形,而且多孔,有利于组织长入其中,但它和生物陶瓷一样,生物相容性不理想,长期效果不肯定。钛钢赝复体用于人听骨链重建开始于1993年,近年来因为其生物相容性相当好、耐用、质轻、硬度大、弹性好、容易植入、可以精确测量、低排出率而受到关注,被认为是迄今为止最佳的听骨赝复体。现开发了一种新型复合赝复体,即利用HA 材料做顶盖,直接贴于鼓膜,而用多孔高分子聚乙烯或钛钢做柄,将缺点最小化同时充分利用其优点,听力学检查结果及脱出率与其他常用材料相似。

理想的听骨赝复体应具有生物相容性好、易安装、使用方便、不易粘连、固定或被吸收,价格比较低廉而且长期效果稳定等优点。每个赝复体都有它的优点和缺点。在选择赝复体时,除了权衡其优缺点外,还可以根据个人习惯选择,有助于建立术者的信心,提高手术成功率。2　听骨链的状态

听骨链的异常一般表现为听骨链中断和固定。听骨链中断多见于:(1)砧镫关节腐蚀,约占80%病例;(2)砧骨缺失(豆状突>砧骨长脚>砧骨体);(3)砧骨

和镫骨上结构缺失;(4)锤骨缺失。锤骨和镫骨上结构存在与否对预测鼓室成形术手术效果的意义一直是人们关注的焦点。

2.1　锤骨是否存在　对于锤骨的存在与否对听骨链

重建术后效果的影响,文献多有报道。有学者曾在尸体模型上测量中耳的镫骨底板中心反应,得到结论:以锤骨连接到镫骨头比鼓膜连接到镫骨头更有利于听骨链振动的声传导。鼓膜形态对声学传导非常重要的理论也支持这一发现。Yung 和Vowler [2]

观察了242耳听骨链成形术后6个月及5年的近、远期效果,发现在术后6个月内,锤骨的缺失和术前耳流脓是影响预后的不利因素,锤骨存在时成功的可能性是锤骨缺如时的6.36倍;术后5年长期观察,锤骨的缺失是影响预后最不利的因素,锤骨存在时成功的可能性是缺如时

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Chin J Ophthal m ol and O t orhinolaryngol,January2009,Vol9,No.1

的2.65倍。锤骨被作为预测听力结果的听骨链成形效果参数分级指数,排第2位,锤骨柄存在与否与中耳黏膜状况危险指数相比,其重要性是后者的3倍,因此锤骨柄存在与否是影响手术效果最重要因素。其他学者也强调了锤骨的重要性。分析其原因:锤骨对听骨链链状杠杆运动的听觉机制及阻抗匹配均有利。如果赝复体直接连接到鼓膜会导致中耳杠杆听觉机制消失,而赝复体从锤骨连接到镫骨或卵圆窗可以保存一些听骨链的杠杆作用;因为保留锤骨,可以保证鼓膜有效振动面积,保持鼓膜/镫骨底板面积比。Goldenberg 和D river[3]报道,赝复体连接到锤骨和直接连接到鼓膜,术后ABG≤20d B的概率分别是67%和42%。另外锤骨柄的存在可以使鼓膜移植物更好地适应,使听骨链的稳定性更强,能维持赝复体适当的张力。由于没有和鼓膜直接接触,所以术后基本上很少会发生赝复体排出的情况。锤骨存在时,不需考虑听骨赝复体与鼓膜接触的部位和角度等问题(因为赝复体要考虑最佳有效振动部位及赝复体张力的问题),这些都直接提示了锤骨存在对预测鼓室成形术后效果的重要性。锤骨的缺失也能反映中耳病变的严重性,从而间接地影响术后听力结果。

2.2　镫骨上结构是否完整　镫骨上结构对鼓室成形术后疗效的影响在文献中争议较多。Austein认为镫骨上结构缺失是明显的不利因素。Rondini2Gilli等[4]报道使用部分听骨赝复物(partial ossicular rep lace ment p r osthesis,P ORP)和全听骨赝复物(t otal ossicular rep lace ment p r osthesis,T ORP)时术后ABG≤20d B的比率分别为67%和50%(P<0.05)。Yung等[2]报道随访5年的结果:ABG≤20d B的成功率P ORP和T ORP分别为66%和33%,认为P ORP和T ORP之间的差异是由镫骨头提供的一个更稳定少滑动的连接所致。然而,de Vos等[5]统计65例P ORP和75例T ORP,同一术者标准化手术,分析手术前后听力学改变,认为听力学差异无统计学意义,指出镫骨上结构存在与否并不是影响听骨链重建术后效果的因素;而且使用T ORP术后听力提高可能更多,原因可能是现在设计的钛钢T ORP稳定性更好。因此认为听骨链的状况在锤骨存在、镫骨上结构缺如时术后听力最好。Dornhoffer和Garder[6]研究发现使用T ORP及P ORP 术后平均纯音听力气骨导差分别(14.0±8.4)d B和(1

3.4±8.1)dB,差异无统计学意义(P>0.05),提示镫骨上结构是否存在对于预测术后听力并不重要。这可能与新近使用的T ORP更强调连接锤骨赝复体头部的设计及改变施加在赝复体柄上的重心点等有关,使T ORP稳定性增强,所以两者效果接近。

3　中耳黏膜的状态

中耳黏膜病变与鼓室成形术预后明显相关。有学者报道耳硬化症、先天性听骨畸形、听骨链固定或创伤性听骨链中断等非慢性中耳炎病变较慢性中耳炎手术成功率高,说明慢性中耳炎时,黏膜改变会影响术后效果。有学者曾分析中耳黏膜正常、增厚、纤维化(包括粘连或者瘢痕条索)影响预后的差异,认为三者之间差异有统计学意义,增厚和正常之间差异最显著,黏膜增厚是最为严重的不利因素;也有学者认为相对于中耳黏膜正常和增厚,中耳黏膜纤维化是最危险的因素。后者原因可能是黏膜变厚有潜在的可逆性,而纤维化不可逆。纤维化病例中,通常在手术处理过程中出现明显黏膜剥脱和中耳连接结构间有瘢痕存在,这些都可以影响术后听力的恢复。黏膜增厚因为可以逆转,所以往往术后可获得好的听力。

4　再次手术的问题

即使是手术经验丰富的医师,要得到鼓室成形术长期稳定的术后效果,也不是一件简单的事情,对偶尔手术者更是如此。所以临床上常有一部分患者术后因为听力不理想或者出现鼓膜穿孔、流脓、赝复体脱出、移位、胆脂瘤复发、残留等并发症,需要行再次手术。有的学者认为再次手术与非再次手术患者术后听力差异无统计学意义,也有学者认为再次手术是明显影响术后效果的不利因素。原因可能是:疾病的严重性使手术方式变得复杂,前期手术造成的听骨链解剖变化、明显纤维化和瘢痕都会对预后不利,因此首次手术失败行再次手术患者的术后听力无提高,有些甚至下降。

5　分期手术的问题

随着鼓室成形术的发展,术后能否获得满意听力取决于中耳腔的含气容积。许多学者认识到术后中耳含气腔缩小尽管与咽鼓管功能障碍有关系,但更主要和外科操作技术有关。目前认识到许多问题源自移植筋膜与裸露鼓室内壁之间的粘连,提出分期手术,提倡促进鼓室黏膜正常化,保持中耳含气容积的观点。同时人们也认识到,听骨链重建手术时同期植入听骨赝复体相对容易导致赝复体移位和脱出。提倡一期彻底清除病灶后,中耳含气腔得以恢复,鼓膜的最终位置也稳定,再进行二期听骨链重建。据Ki m等[7]3年随访的400例患者,认为鼓室黏膜病变是分期手术的主要原因,对于术中黏膜损伤,剥脱裸露较多,在鼓室放置

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