出入量登记表
危重护理记录单的书写
危重护理记录单的书写危重护理记录单常用于危重、抢救、大手术后，以及特殊治疗需严密观察病情、掌握全面情况和需要记录出入量的病人。
1．记录内容及要求一般包括病人的生命体征、出入量、病情动态及处理等。
根据医嘱及病情需要，一般记录体温、脉搏、呼吸、血压、症状、病情变化、出入量、卧位、所用药物、治疗、疗效及其反应、主要抢救措施及特殊护理等。
要求（1）记录内容真实、准确、完整、简明扼要，使用确切的医学术语。
（2）文字书写清晰，简练、无错别字。
（3）记录及时，不得涂改（发现记录错误时，在错字上划双横线，并签名）。
（4）数字一律用阿拉伯数字及公认的缩写。
（5）日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
（6）依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。
2．记录方法（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏各项：姓名、病室、床号、诊断、住院号、记录日期、页码等。
眉栏扩页数必须填写完整。
（2）出入液量记录：病人摄入的食物及液体量对于有些疾病尤其是内科疾病、外科伤术后具有重要的治疗意义，补充体液的剂量与速度，体液平衡的观察，心肺肾功能评价，胃肠营养监测，尿量的监测更是评价全硬外麻术后病人的恢复的重要指标，是液体疗法时护理的重要环节，故准确记录病人的出入水量是护士的重要工作之一，是作为治疗疾病的依据之一，也是估计病情好转及治疗有效程度的方法之一，因此，对出入液量的测量与登记均应准确无误。
根据医嘱执行，将出入液体种类及量记录在相应内容栏内。
入量：包括每餐进食的种类及食物中的含水量，饮水量，输入液量、输血量等（注明名称、单位、浓度、剂量、用法等）。
出量：包括尿量、呕吐量、大便量及各种引流液等。
同时在病情栏内，还需记录其颜色、性质等。
当班护士应做好日间小结和24小时总结，白班于下午6时做出入量小计（画一红横线，小结日间出入量），夜班护士于晨7时总结24小时出入量（画一红横线，总结后，再画一红横线）。
并用蓝黑墨水笔填入相应格内。
（3）生命体征记录：详细准确记录生命体征，记录时间应具体，记录频次应根据患者病情变化而定。
体温表的记录
体温单的登记体温的登记：1.体温的测量，分工明确（夜班：6am和6pm∕A3班：10am和14pm）。
2.体温的登记：各班准时测量体温后需及时登记。
新收病人24h测4次：2pm，6pm，次日6am，2pm（大便次数）；术前一天及术后3天，发热后3天测4次（6am，10am，2pm，6pm）；发热超过38度，病重及体温不升者Q4h测T。
3.患者物理降温、灌肠后的登记：患者物理降温30min后需复测体温，所得的值登记在对应病人对应时间物理降温项目。
4.入院、手术、请假、外出、拒测病人体温的登记:入院和手术回来患者，当班护士应及时填写入院资料和手术时间及生命体征（医保病人不能填外出或空白，如无特殊可填写一个正常值）。
5.血压的登记：8a，4p的血压登记在体温单，其余时间段的登记在护理记录上。
6.周一测量全区血压，周六称全区体重后请登记在相应的日期内。
引流液的记录：记录24h出入量时记得修改日期，时间倒回一天；需要增加特殊引流液项目时，先选定病人→右击预览→弹出体温单，双击空白格，自定义项目名，点击确认→回到生命体征界面，在项目1里输入刚刚在体温表自定义的项目名，保存即可，而它的值就登记在相应的值1空格里。
注意事项：1.体温和脉搏必须同时出现，不能只填其中一项2.有尿管者记录方式：数值/c；3.灌肠后记录方式：数值/E；4.登记24h出入量时请记得修改时间（改到前一天）；5.体温表上不要出现漏划、错划。
6.出院病人体温单打印之前记得写出院。
7.电子体温数据超过38度时用水银体温计复测。
8.所有数据可一起保存（点击第一个病人，按住shift键，点击最后一个病人，待所选数据页面变成蓝色，即可按保存）。
准确记录24小时出入量
精确记载24小时出入量【1 】时光:介入人员;原则:明白重要性.选择好对象勤沟通记载.实时给反馈患者液体摄入量.排出量的盘算和记载是基本护理工作中一项十分重要的工作,具有很强的科学性.但在临床现实工作中,出入量记载的精确性消失很多问题,并且这些问题往往轻易被护理人员疏忽.出入量的记载,怎么记才干更精确？入量起首,护士应记载患者所有的静脉液给液量.经胃管摄入液量.假如患者可以经口进食,须要记载患者经口摄入的液体（平日以毫升为单位）和患者摄入的食物（描写尺寸）.临床中对患者各类饮食水量的盘算广泛缺少科学尺度.如患者服药时经口进少量水经常被疏忽.此外,固体食物的含水量.肌注和静脉推注的药液因为剂量小,也经常被疏忽.汇总肉眼可不雅察并可经由过程评估计具进行精确测量的入量,重要包含：①固体食物含水量: 用尺度秤取得食物重量, 参考食物含水量表即得固体食物含水量.②饮水或饮料量记载: 用有容量刻度标识表记标帜的专用容器计量进入患者机体的水量或饮料量.③输液.输血.静脉或肠道养分治疗时的液体输注量.④各类口服水剂药物.肌注或皮下打针的各类药物液体含量等.经常应用食物含水量表出量出量,重要包含尿液,其次包含大便量.吐逆物.咯血量.痰量.胃肠减压抽出液量.胸腹腔抽出液量.各类引流管及伤口渗出液等.每班接班前,护士应清空尿袋及引流袋,将尿量.引流量和吐逆总量记载在出入液量登记表上.以往的研讨显示,护士对吐逆物.汗液.引流液及伤口渗出液中出量的盘算及记载是单薄环节,广泛消失对呼吸.皮肤.代谢等不轻易测量的无形掉水量的漏记.接下来汇总一下肉眼可不雅察并可经由过程评估计具进行精确测量的出量：①尿量：用有容量的专用量杯量取,尿掉禁者留置导尿管记载或是用尿布湿称重的方法将增长的重量千克按尿比重换算成毫升量.②各类胸腹腔.胃肠减压液量用量杯量取记载.③粪便量：100～300 g/d 含液量约 150 mL, 若为稀水便应排入便盆, 再倒入量杯, 酌情加已知容量水, 量取总量后减去已知水容量既得粪便含水量.④吐逆物亦同上大便含液量换算办法.⑤伤口渗液或汗液: 先称得湿床单或湿纱布总重量再减去干纱布.干床单等重量既得液体重量, 然后换算成毫升量.对于没有尿管的患者,在便盆内放置一次性尿液收集盆并指点患者将全体尿液留置于尿液收集盆内,防止测量误差.指点患者在须要清空一次性尿液收集盆时通知护士,切勿将尿液收集盆移走.护士在每次清空尿液时须将尿液倒置量杯内,严厉记载尿量.出入量该由谁记？正常情形下,护士理应对住院患者的饮食.用药.渗出等相干情形周全控制,从这个角度讲,出入量是应该由护士记载的.然而,因为大部分病院消失护理人力资本缺少的问题,护士可以或许完成通例治疗护理项目已属不轻易,准时记载患者出入量很难做到.国外研讨也显示,在记载出入量的进程中,患者积极介入是很重要的,可以或许进步记载的精确性.在这种情形下,很多病院,现实上是由陪护的家眷.护工或护理员来完成出入量记载的.这就形成了很多隐患.护士将这个工作交予他人,就消失沟通的问题.一旦沟通不到位,家眷或陪护对出入量记载的重要性懂得缺少,就会产生少记.多记.漏记的错误;又或者未能学会记载的办法,造成误记.此外,陪护或家眷义务心不强,也可能会疏于记载.是以,须要记载出入液量的患者须要护士多与患者.家眷.护工等多方面的沟通,宣教记出入量的重要性及办法,实时总结记载监视,进步记载的精确性.出入量该怎么记？测量体重从而懂得患者的一般情形是最简略精确的一个办法,特殊是针对血液透析的病人来说.然而,临床上很多须要记载出入量的病人是卧床病人,很难精确测量体重.此外,患者的非显性掉水量是难以精确评估和记载的.研讨显示,对患者粪便.吐逆物.汗液.引流液及伤口渗出液中出量的盘算及记载是单薄环节,今朝广泛消失呼吸.皮肤.代谢等不轻易测量项目标漏记.此外,测量对象也须要引起护理人员的看重.很多时刻,一旦容器上没有精确的刻度,估算时必定会产生误差.。
探讨记录出入量相关影响因素与对策
探讨记录出入量相关影响因素与对策汤维萍【摘要】目的对记录出入量相关影响因素进行分析,提出相应对策,提高记录出入量的准确性.方法对289例24h出入量记录情况进行分析,总结影响记录准确性的相关因素.结果出现出量概念不清导致出量记录不准确60处,入量概念不清导致记录不准确62 处,因护士责任心不强出现漏记50处,错记40处,因未采用标准的评估量具造成观察不准确20处.结论为了提高记录出入量的准确性,护理人员必须加强法律意识,提高责任心,掌握出入量的概念,熟悉记录出入量的方法,采用标准的评估量具并合理使用出入量登记表,掌握记录出入量相关影响因素,采取相应的干预对策.【期刊名称】《中外医疗》【年(卷),期】2010(029)034【总页数】3页(P48-50)【关键词】出入量;影响因素;对策;准确性【作者】汤维萍【作者单位】长江航运总医院,湖北武汉,430010【正文语种】中文【中图分类】R472记录液体出入量是指将病人24h的摄入量与排泄量详细记录在护理记录单上[1],主要是对于那些不能进食需要通过补液维持生命的重症患者,以及有过多体液丧失需要及时补充和纠正者。
掌握记录出入量的相关影响因素,合理使用出入量登记表格,准确地记录24h出入量是反应机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标,可直接反应病人的病情变化,护士在临床工作中,必须准确、客观、真实地记录,及时了解病情,协助医师进行诊断、制定治疗方案,及时制定并实施有效地护理措施以调节患者体内水、电解质、酸碱平衡紊乱状态。
回顾性分析了我科6年来289例出入量记录情况,总结了几点相关影响因素与相应对策,现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2003年6月至2009年12月我科共有289份进行记录24h出入量的病历。
在289份病历中包括病重病危需记录出入量54份,非病重病危病历235份:主要包括肝硬化、肝腹水患者80例；术后并发急性肾功能衰竭患者15例；其它病情诊断不明确而突然出现少尿或是禁食需补液或需严格控制液体输入量患者40例。
准确记录24小时出入量
准确记录24小时出入量时间:参加人员；原则：明确重要性、选择好工具勤沟通记录、及时给反馈患者液体摄入量、排出量的计算和记录是基础护理工作中一项十分重要的工作，具有很强的科学性。
但在临床实际工作中，出入量记录的准确性存在很多问题，并且这些问题往往容易被护理人员忽视。
出入量的记录，怎么记才能更准确？入量首先，护士应记录患者所有的静脉液给液量、经胃管摄入液量。
如果患者可以经口进食，需要记录患者经口摄入的液体（通常以毫升为单位）和患者摄入的食物（描述尺寸）。
临床中对患者各种饮食水量的计算普遍缺乏科学标准。
如患者服药时经口进少量水经常被忽视。
此外，固体食物的含水量、肌注和静脉推注的药液因为剂量小，也经常被忽视。
汇总肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的入量，主要包括：①固体食物含水量：用标准秤取得食物重量，参考食物含水量表即得固体食物含水量。
②饮水或饮料量记录：用有容量刻度标记的专用容器计量进入患者机体的水量或饮料量。
③输液、输血、静脉或肠道营养治疗时的液体输注量。
④各种口服水剂药物、肌注或皮下注射的各种药物液体含量等。
常用食物含水量表若为稀水便应排入便盆，再出量出量，主要包括尿液，其次包括大便量、呕吐物、咯血量、痰量、胃肠减压抽出 液量、胸腹腔抽出液量、各种引流管及伤口渗出液等。
每班交班前，护士应清空 尿袋及引流袋，将尿量、引流量和呕吐总量纪录在出入液量登记表上。
以往的研 究显示，护士对呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱 环节，普遍存在对呼吸、皮肤、代谢等不易测量的无形失水量的漏记。
接下来汇总一下肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的出量：尿量：用有容量的专用量杯量取，尿失禁者留置导尿管记录或是用尿布湿称重 的方式将增加的重量千克按尿比重换算成毫升量。
各种胸腹腔、胃肠减压液量用量杯量取记录。
粪便量：100〜300 g/d含液量约150 mL,倒入量杯，酌情加已知容量水，量取总量后减去已知水容量既得粪便含水量 呕吐物亦同上大便含液量换算方法。
量化管理在心内科专科出入量记录中的应用
专业实践拓展量化管理在心内科专科出入量记录中的应用一、背景液体出入量是指24h内摄入量与排出量。
入量是进入体内的量，包括液体、饮食、水等；出量是从人体排出的所有液体分为显性失水和非显性失水，显性失水包括患者的大小便、汗液、引流液、穿刺液、呕吐物、出血量等。
非显性失水是指皮肤出汗及呼吸道呼出水分。
出入量的记录是临床护理工作的一项重要内容, 是基础护理工作之一⑴护理人员有必要掌握正确地测量和记录患者每日液体的摄入量和排出量，以作为了解病情，作出诊断、决定治疗方案的重要依据⑵。
心内科记录出入量的患者多，例如心衰心梗、病危患者均需记录出入量。
出入量的平衡对心血管患者尤为重要，因此准确记录并统计24h出入液量是护士的必备技能之一。
但我科目前记录出入量并不规范，而出入量可以为患者的治疗提供重要依据，以便观察机体需要和消耗是平衡及治疗效果；可以调整治疗措施，对液体出入量水电解质、酸碱平衡和营养供给等，随时进行调整，保证疗效。
准确的记录出入量能有效控制因液体量过多或过少对患者治疗造成的不良后果，减少了合并症的发生。
如果不能准确的记录出入量，将给病情发展造成的意义是十分重要的。
错误判断，给治疗措施带来不利，因此准确记录出入量的意义是非常重要的。
二、现状调查针对心内科2016年4月11日至4月17日记录出入量399次，进行了调查，测量及记录不规范306人次，规范率仅有23. 4%,所以流程的制定刻不容缓。
主要存在问题：1、不能准确记录固态食物含水量，而且护士重视度不够；2、科室没有电子秤和食物含水换算量表；3、患者家属依从性较差，未认识到其重要性。
三、原因分析1、人员认知：护士对记录出入量的重要性认知不足，护士大多依靠家属和陪护人员提供资料，单凭经验估计出入量。
护士不能一直在患者身边，需要家属提供资料记录，家属由于缺乏知识或疏忽而造成漏记或少记。
部分患者家属不配合或不愿意买尿壶或量杯。
护理人员对出入量记录内容把握不一。
准确记录24小时出入量
准确记录24小时出入量时间:参加人员；原则：明确重要性、选择好工具勤沟通记录、及时给反馈患者液体摄入量、排出量的计算和记录是基础护理工作中一项十分重要的工作，具有很强的科学性。
但在临床实际工作中，出入量记录的准确性存在很多问题，并且这些问题往往容易被护理人员忽视。
出入量的记录，怎么记才能更准确？入量首先，护士应记录患者所有的静脉液给液量、经胃管摄入液量。
如果患者可以经口进食，需要记录患者经口摄入的液体（通常以毫升为单位）和患者摄入的食物（描述尺寸）。
临床中对患者各种饮食水量的计算普遍缺乏科学标准。
如患者服药时经口进少量水经常被忽视。
此外，固体食物的含水量、肌注和静脉推注的药液因为剂量小，也经常被忽视。
汇总肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的入量，主要包括：①固体食物含水量：用标准秤取得食物重量，参考食物含水量表即得固体食物含水量。
②饮水或饮料量记录：用有容量刻度标记的专用容器计量进入患者机体的水量或饮料量③输液、输血、静脉或肠道营养治疗时的液体输注量。
④各种口服水剂药物、肌注或皮下注射的各种药物液体含量等。
常用食物含水量表饼干 1块 7 2 冬瓜10097 油条 1根 50 12 豆腐10090 煮鸡蛋 1个40 30 带鱼 100 50 西瓜100 79 西红柿100 90 甜瓜10066 樱桃100 67 黄瓜 10083 苹果10068 梨10071 葡萄10065 橘子100 54 香蕉10060 釉子10085 菠萝100 86 桃子10082广柑10088出量出量，主要包括尿液，其次包括大便量、呕吐物、咯血量、痰量、胃肠减压抽出 液量、胸腹腔抽出液量、各种引流管及伤口渗出液等。
每班交班前，护士应清空 尿袋及引流袋，将尿量、引流量和呕吐总量纪录在出入液量登记表上。
以往的研 究显示，护士对呕吐物、汗液、引流液及伤口渗出液中出量的计算及记录是薄弱 环节，普遍存在对呼吸、皮肤、代谢等不易测量的无形失水量的漏记。
医学量表大全
For personal use only in study and research; not for commercial use表名称mRS评分Barther 指数NIHSS评分简明智力测试评分表汉密尔顿抑郁量表（HAMD）神经一科汉密尔顿抑郁量表神经一科Barther 指数神经一科NIHSS评分神经一科mRS评分神经ICU科NIHSS评分神经ICU科mRS评分神经ICU Barthel指数神经ICU汉密尔顿抑郁量表风湿科HAQ健康调查表类风湿关节炎28个受累关节评价表Bath强直性脊柱炎疾病活动指数Bath强直性脊柱炎功能指数评分表系统性红斑狼疮临床SLEDAI积分表腹膜透析患者评估表患者一览表腹膜炎原因评估记录导管及透析液相关并发症登记表MSTS与软组织肿瘤术后评分-上MSTS与软组织肿瘤术后评分-下神外KPS评分表描述神外GCS评分表描述烧伤评分表关节外科膝关节手术评分表-KSS关节外髋关节手术评分表-HarrisBI评分表描述入院评估性别关联注肺表抢救记录02整形表格首程下肢周围神经检查表宫颈Bishop评分表NDI指数Bishop宫颈评分小儿危重病例评分表结一结核菌素试验观察表结三结核菌素试验观察表结核菌素试验观察表结二结核菌素试验观察表汉密尔顿焦虑量表（HAMA）中医症候评分（抑郁）中医症候评分（睡眠）中医证候评分汉密顿抑郁量表HAMDBerg平衡量表MBS评价表标准吞咽功能评价量表(SSA)二便失禁程度评价表简易智能量表(MMSE)排便评价表汉密尔顿抑郁量表肿瘤科FACT_L4.0量表肿瘤科FLIC生活质量表肿瘤科程度评分产科入院记录表格日常查房加OGTT表格OGTT表格上肢周围神经检查表产房V宫颈Bishop评分表健康调查表SF-36多胎妊娠归档表评分表GCS评分表描述02表格首程-创面治疗病房神经系统检查评分-神外足月新生儿行为神经评分表-儿科简明精神病症状评定量表脑血管病评分表儿科一般外表MRS评分表GCS评分表Fischer评分法DVT表BI评分表DRS评分表阿氏评分表白内障质量评分表格拉斯昏迷评分表慢性病（健康状况）评分表压疮危险评分表Barthel_指数Glasgow-Pittsburgh昏迷量表OGTT表格-老干部科OGTT表格-糖尿病专科阿帕奇评分表产科-产前观察表功能检查表颈椎JOA评分协和评分表压疮评分表腰椎JOA评分MMSE量表NIHSS评分表军人白内障申请表快速血糖记录表神内二MMSE量表神内二NIHSS评分胎动计数表未成年人使用中药剂量表肿瘤科出院记录带表格肿瘤科入院记录带表格重症肌无力病变严重程度绝对评分FACT-L40量表中文版1FACT-L40量表中文版2SF—36健康问卷合并颈残疾指数评分颈性眩晕症状与功能评估量表颈椎病观察表-基本信息颈椎病观察表-体格检查颈椎病观察表JOA功能评分颈椎病观察表中医临床征候疼痛评分膝关节HSS评分膝关节WOMAC评分表腰椎病观察表-基本信息腰椎病观察表-体格检查腰椎病观察表JOA功能评分（疗后）腰椎病观察表JOA功能评分（疗前）腰椎病观察表中医临床征候影像学评分（X线、CT、MRI检查）肿瘤三科7天再入院情况说明表肿瘤三科PS评分标准肿瘤三科SCL-90症状自评量表肿瘤三科病案复印申请表肿瘤三科乏力量表肿瘤三科贵重抗生素使用申请表肿瘤三科生命质量核心量表EORTC QLQ-C30肿瘤三科疼痛量表肿瘤三科限制使用抗菌药物分级应用审批表肿瘤三科中华生存质量量表肿瘤三科中医健康状况量表肿瘤一科PS评分标准肿瘤一科病案复印申请表肿瘤一科贵重抗生素使用申请表肿瘤一科生命质量核心量表EORTC QLQ-C30肿瘤一科特殊使用抗菌药物分级应用审批表肿瘤一科中医症候调查表髋关节Harris评分跌倒高危因素评估与预防宣教儿科血尿糖监测表重症科血尿糖监测表1住院病历评价表住院质量评估表-耳鼻喉产科入院记录（表格）儿科量表测查登记表简明精神病症状评定量表康复科量表测查登记表快速血糖检测记录表老年科量表测查登记表量表测查登记表临床心理科量表测查登记表特诊科护士观察量表评定记录单特诊科量表测查登记表综合一科量表测查登记表综三护士观察量表评定记录单领取皮肤压力伤追随表申请表-ICU病房病人入院护理评估-肝胆外科医疗组不可避免皮肤压力伤追随观察表-肝胆外科医产前观察表-产科医疗组催产素引产观察表-产科医疗组手术安全核查表-肝胆外科医疗组院内外皮肤压力伤追随观察表-肝胆外科医疗WHOQOL-HIV生存质量量表肺结核生活质量量表慢性肝病问卷（CLDQ）住院WHOQOL-HIV生存质量量表住院慢性肝病问卷（CLDQ）GMFM66项量评定表东直门医院特殊手术审批表妇科特种检查、治疗、贵重药品审批表骨科表面置换髋手术同意书骨科髋部浅表感染手术同意书骨科髋关节表面手术同意书关节活动度检查表冠心病患者生存质量量表冠心病急性心肌梗患者症状观察表冠心病西雅图心绞痛量表冠心病心绞痛患者症状计分表冠心病心力衰竭患者症状计分表冠心病心律失常患者症状计分表肌张力检查评价表急诊ICU科Glasgow昏迷量表急诊ICU科Marshall的MODS量表急诊ICU科NIHSS卒中量表脑病不良反应报表脑病科Ashworth痉挛评定量表脑病科Glasgow昏迷量表脑病科NIHSS卒中量表脑病科汉密尔顿抑郁量表（HAMD）脑病科简短精神状态量表（MMSE）脑病科日常生活活动能力量表（Barthel）脑病科生活能力量表脑病科中风病患者临床结局评价量表脑病科中风入院患者登记表普外科体表肿物切除术手术知情同意书肾病科DRS量表肾病科糖尿病患者随访表肾病科糖尿病控制状况评价量表肾病科糖尿病视网膜病症状分级量表肾病科糖尿病者生存质量特异性量表肾病科糖尿病症状分级量化表肾病科糖尿病症状跟踪量化表特种检查、治疗、贵重药品审批表新症状分析表血瘀证量表针灸科Glasgow昏迷量表_01针灸科NIHSS卒中量表_01针灸科汉密尔顿抑郁量表（HAMD） _01针灸科简短精神状态量表（MMSE）_01针灸科日常生活活动能力量表（Barthel）_01针灸科生活能力量表_01针灸科中风病患者临床结局评价量表_01针灸科中风入院患者登记表-01中医兼症观察表主要肌肉肌力检查评价表病人用血记录表_外二普通防御方式问卷焦虑自评量表外一普通病人用血记录表外一普通献血办公室、血液中心地址电话表中医失眠症状分型量表Ashworth评分表Berg平衡量表DRS量表HAMD汉密尔顿抑郁量表糖尿病患者随访表糖尿病控制状况评价量表糖尿病视网膜病症状分级量表糖尿病者生存质量特异性量表糖尿病症状分级量化表糖尿病症状跟踪量化表体重指数分级量化表五态人格测验表西雅图心绞痛量表心绞痛主症量表心律失常主症量表心衰主症量表肿瘤FACT—L4.0生活质量量表肿瘤FLIC生活质量量表肿瘤疼痛程度评分标准吞咽功能评价量表(SSA) 二便失禁程度评价表广安门医院新进药品申请表患者治疗满意度调查问卷简易智能量表(MMSE)焦虑量表(HAMA)临床达标指数综合评价脑卒中专用生活质量l量表SSQOL生存质量量表生活自理能力评定Barthel指数BI卒中患者运动功能评估量表(MAS)MBS评价表手术风险评估表特殊使用抗菌药物审批表-儿科西住院病人健康教育评价表催产素引产观察表-妇产科西Barthel指数(BI)记分法Brunnstrom偏瘫运动功能评价表格拉斯哥昏迷评分量表汉密顿焦虑量表(14项)汉密顿抑郁量表(24项)简易精神状态测试(MMSE)量表美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)褥疮危险度评分CHA手术安全核对表PICC带管出院患者导管情况评估及宣教-肿瘤跌倒高危因素评估与预防宣教-肿瘤静脉营养观测表-儿科压疮危险因素评估情况登记-神二引产观察记录表-f引产观察量表助产机构内《出生医学证明》首次签发登记表足月新生儿行为神经评分表--儿科儿科入院评估表手术麻醉前评估_耳鼻喉术前手术评估引产术后观察记录表_产二重大（致残）手术审批表产程观察记录表-妇科二化疗观察表-妇二化疗总表-妇二产科入院记录-表格健康体检表-传染血尿糖监测表-ICU引产胎心情况表-妇科高值耗材审批表」CU病房胎龄评估纪录糖尿病病人血糖观察表_内分泌住院病历质量评价表-骨外二住院质量评估表-妇科PICC带管出院患者导管情况评估及宣教病历评分表病人入院护理评估产科引产胎心情况记录表产前观察量表跌倒高危因素评估与预防宣教-中医感染科特殊使用类抗菌药物审批表感染科应用三联以上抗菌药物审批表骨外一血尿糖监测表评估表引产胎心情况表-医生NDI指数NDI指数量表NDI指数量表-骨二SRS-22脊柱侧凸患儿问卷调查表SRS-22脊柱侧凸量表UFS-QOL-生活质量调查评分表（肿瘤）化疗观察表-妇二产科入院表格产科引产术后观察表创伤登记表创伤登记表新版妇科肿瘤化疗观察表妇科肿瘤化疗总表骨二NDI指数骨二SRS-22脊柱侧凸患儿调查表骨二健康调查简表SF-36 骨二颈椎手术病人登记表骨科手术记录表格关节登记表脊柱侧凸登记表脊柱骨折登记表脊柱后凸登记表脊柱占位登记表健康调查表SF-36健康调查简表SF—36颈椎病瘫痪量表颈椎手术病人登记表巨乳表格病历面瘫表格病历男乳表格病历其他病种登记表其它关节登记表绒癌-预后评分标准手术患者术前术后护理访视表手术记录表格-骨一膝关节登记表小乳表格病历胸椎管狭窄症登记表腰椎退行性变登记表注射隆乳表格病历紫杉醇化疗反应观察表髋关节登记表622听力记录表入院记录表格-产科1血尿糖监测表眼科情况检查表-眼科(25-48)门诊随访预约及更换短管记录表(49-72)门诊随访预约及更换短管记录表(73-96)门诊随访预约及更换短管记录表ICU出入量监测表ICU生化指标监测表ICU危重监测表MSTS与软组织肿瘤术后评分-上MSTS与软组织肿瘤术后评分-下巴氏指数膀胱肿瘤临床路径表单本院神经科ICU入量监测表本院神经科ICU血气分析记录表本院神经一科NIHSS评分病人压疮评估情况登记表(耳鼻喉)产房V宫颈Bisshop评分表出口处评估表1导管并发症登记表耳入院护理评估表风湿内科病人压疮皮损情况报告表风湿内科入院护理评估表腹膜透析患者评估表腹膜炎原因评估记录妇产科病人压疮皮损情况报告表妇产科患者跌倒风险评估表高血压血管-入院护理评估高血压血管-血尿糖监测表宫颈Bishop评分表关节外膝关节评分关节外髋关节评分呼吸科入院患者护理评估表患者一览表良性前列腺增生临床路径表单量表-MMSE量表-MoCA量表-MoCA操作说明量表-改良Rankin量表量表-格拉斯哥昏迷量表量表-工具性日常生活活动量表量表-汉密尔顿焦虑量表量表-汉密尔顿焦虑量表使用说明量表-汉密尔顿抑郁量表（24项版）量表-汉密尔顿抑郁量表使用说明门诊随访预约及更换短管记录表内科-入院护理评估内科-血尿糖监测表评分表评分表-ABCD2评分神经二科NIHSS评分神经科ICU_NIHSS评分神经科ICU入量监测表神经科ICU血气分析记录表神经五科患者跌倒风险评估表神经一科NIHSS评分肾癌临床路径表单肾结石临床路径表单输尿管结石临床路径表单外科-PICC带管出院患者导管情况评估及宣教外科-血尿糖监测表压疮评估情况登记表（风湿内科）意外事故报告表营养观察表住院患者跌倒风险评估表（耳鼻喉）住院情况登记表ICU手术麻醉前评估ICU住院患者术前手术评估放化四术前评估股骨干骨折临床路径表单GMFM66项量评定表—骨伤科交班报告表药品不良反应报表_妇科手术前讨论记录表-妇科_药品不良反应事件报告表-神内APACHE评分表cs量表表格测试HAMA汉密尔顿焦虑量表SPIEGEL 量表阿森斯失眠量表贝克（beck）抑郁自评量表贝克焦虑量表表格查询表面置换髋手术同意书-骨伤科并发症量表病历复印申请表病人压疮皮损情况报告表不寐中医证候问卷产后观察记录表_产科产科入院记录表格产科-引产胎心情况表创伤Cooney腕关节评分创伤HSS肩关节评分系统创伤HSS肘关节评分创伤Mangled肢体严重损伤评分创伤PRWE评分创伤UCLA评分创伤Weber评分创伤Wright髋关节问卷创伤髌骨骨折的功能评分创伤骸关节问卷创伤踝关节评分标准创伤活动能力评分催产素静脉点滴记录表_产科催产素引产观察表-妇科第一次来访调查表肺癌.622听力记录表妇科入院评估单-妇四高值耗材审批表_耳鼻喉个案记录表冠心病急性心肌梗患者症状观察表-心血管汉密顿焦虑量表(HAMA)汉密顿抑郁量表HAMD呼吸内科入院患者护理评估表患者跌倒风险评估表患者入院护理评估单-ICU急救病人用血审批表-风湿内科急危重病人基本情况登记表急诊ICU科Glasgow昏迷量表-EICU急诊ICU科NIHSS卒中量表-EICU 简短精神状态量表(MMSE)焦虑自评量表(SAS)精神状态简易速检表颈椎JOA评分巨乳表格病历-创面髋部浅表感染手术同意书-骨伤科髋关节表面手术同意书-骨伤科雷夫奴尔引产观察表美国国立卫生院神经功能缺损评分蒙哥马利抑郁量表（MADRS）面瘫表格-创面男乳表格病历-创面脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准盆腔炎性疾病后遗症- 局部体征评分盆腔炎性疾病后遗症-中医症候评分匹兹堡睡眠质量指数调查表日常生活活动能力量表入院记录-表格入院评估单床旁-普内入院评估单-呼吸一烧伤入院记录（图表）神经内科-血糖监测表肾内科-特殊血液净化记录表生活能力量表生命质量量表手术风险评估表-ICU术前评估单—肛肠科术前生理功能状况评估表胎龄评估记录糖尿病患者随访表-内分泌特种检查治疗贵重药品审批表-皮肤科体表肿物体表肿物切除术手术知情同意书-普外科统筹病种认定申请表小乳表格病历-创面心内_应用三联以上抗菌药物审批表眩晕程度分级评分表血尿糖监测表-耳鼻喉科腰椎病治疗前Oswestry功能障碍指数（ODI）问卷表医院感染病例登记表医院焦虑抑郁量表（HAD）抑郁自评量表抑郁自评量表（SDS）郁证中医症状改善评定量表中风病患者临床结局评价量表中医症候问卷（焦虑抑郁）种症肌无力严重程度MGAF评分重症监护室生理状态及健康评分表住院病历-表格仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
医院库存登记表
39 X线诊查单
40 放射科报告单
41 危重病人特别记录
42
北京市计划生育门诊 化验粘贴单
43
人工流产负压吸引/钳 刮手术知情同意书
44 药物流产知情同意书
45 术前麻醉知情同意书
46
放置宫内节育器手术 知情同意书
47
宫颈微创修复治疗知 情同意书
48
取出宫内节育器手术 知情同意书
49
门诊部手术知情同意 书
90
手术风险评估表 （NNIS)分级
9
Barthel指定评估表
10
拒绝治疗告知书
4
感染感历报表
5
出入量记录表
10
会议记录
5
化验粘贴单
9
心电图申请单
88
3
住院证
13
5
31 照相登记薄
32 麻醉记录书
33 治疗同意书
34 手术风险评估表
35 Corjiafzehme
36 检验报告单
37 出院证
38 门诊病员登记
252 铜三通
253 铜对丝
254 联塑20PDP
255 线槽
256 内弯
257 混水器
258
医疗保险文件选 编1-3
259 药品目录
260 胶布（黑）
261 立邦漆
262 吸顶扇
263 花洒
264 线卡子
265 检查口
266 白攻钉
1
31
1 32.9
4
291
1
69
1
85
10
200
20
170
1
55
1
7
10
电子护理文书书写规范
肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便到此1次。 ；0/E表示灌肠后无
排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门
（5）身高记录：新入院患者当日应当测量身高并记录。
医嘱单书写要求
医嘱处理、执行，及时、准确。 • 1.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨、上下对齐，规范整齐。 • 2.采用24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在
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四、健康教育单 1、出院指导未作。 2、无计划性、可行性。 建议：针对患者疾病的不同阶段，给予重点不同的、能体现个体差异的有针对性的指导。根据 患者文化程度、理解能力有针对性的进行，直至患者掌握。
第二部分
重点评估书写规范
重点评估书写规范
跌倒坠床
跌倒\坠床评分≥4分时，高危选 “是”，床头悬挂标识、填写住院患 者风险评估表单，一级护理的，每天 评估，二级护理的每周两次。同时有 护理措施、给予健康宣教， ＜ 4分 时，只在首页上评估，高危选“否”， 并填写相应分值
一、体温 1、单体温单中未漏记大小便。
2、体温单中未漏记血压。
3、换页时未测患者血压及体重
4、未满页打
护理文书书写存在问题
三、护理记录单（续页） 1、未顶格书写，满页未及时打印； 2、二级护理病人护理记录未按规范时间书写（有个别记录只书写了入院）； 4、护理记录单书写、记录内容前后不对应（如危急值只有数值记录无处理记录； 5、病情有变化时，医生有处理，但护理记录单未体现（有灌肠的医嘱，护理记录单没记录）
其他类书写要求
其他类：风险评估单 病历首页 输血核查单
1.按要求填写，无空项 2.风险评估单 每周书写两次，出院时有评估 3.病例出科时质控护士、护士长检查签字 4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人核对签
准确记录24小时出入量
含水量 （ml）食物
（g）
米饭 1 中碗 100
240
松花蛋
大米粥 1 大碗 50
400
藕粉
大米粥 1 小碗 25
200
鸭蛋
面条 2 两 100
250
馄饨
馒头 1 个 50
25
豆浆
花卷 1 个 50
25
牛奶
烧饼 1 个 50
20
蒸鸡蛋
油饼 1 个 100
25
牛肉
豆沙包 1 个 50
34
猪肉
菜包 1 个 150
③粪便量：100～300 g/d 含液量约 150 mL, 若为稀水便应排入便盆, 再
倒入量杯, 酌情加已知容量水, 量取总量后减去已知水容量既得粪便含水量。 ④呕吐物亦同上大便含液量换算方法。
⑤伤口渗液或汗液: 先称得湿床单或湿纱布总重量再减去干纱布、干床单等重量
既得液体重量, 然后换算成毫升量。 对于没有尿管的患者，在便盆内放置一次性尿液收集盆并指导患者将全部尿液留 置于尿液收集盆内，避免测量误差。指导患者在需要清空一次性尿液收集盆时通 知护士，切勿将尿液收集盆移走。护士在每次清空尿液时须将尿液倒置量杯内， 严格记录尿量。 出入量该由谁记？ 正常情况下，护士理应对住院患者的饮食、用药、排泄等相关情况全面掌握，从 这个角度讲，出入量是应当由护士记录的。然而，由于大部分医院存在护理人力 资源不足的问题，护士能够完成常规治疗护理项目已属不易，定时记录患者出入 量很难做到。国外研究也显示，在记录出入量的过程中，患者积极参与是很重要 的，能够提高记录的准确性。 在这种情况下，很多医院，实际上是由陪护的家属、护工或护理员来完成出入量 记录的。这就形成了许多隐患。护士将这个工作交予他人，就存在沟通的问题。 一旦沟通不到位，家属或陪护对出入量记录的重要性理解不足，就会发生少记、
危重症护理文书书写规范3
气囊压力
专用气囊测压表:专用气囊测压表具有注气、 放气、溺压三重功能，监测气囊压力时操作简 单、方法可靠、精确度高，是监测气囊压力的 理想选择。专用气囊测压表能更精确、更敏感 的监测气囊压力，且能有效降低置管并发症的 发生。然而，测量时受患者体位、导管位置、 头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔 内压力的影响。人工气道气囊压力保持在25— 30 cmH20。
皮肤
皮肤情况应详细描述。皮肤破损大小以尺 量为准，性状应做描述。 入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤 口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处 擦伤、淤斑须记录部位。伤口处理后有敷贴保 护应有说明。
重症护理记录单
病情描述
评分：镇静--Ramsay，GLS-每班至少两次 肌力评分--5级 每班至少一次 意识障碍--GLS-每班至少两次 压力监测：气囊压--每班两次，正常值：35-40cmH2O 翻身：医嘱Q2h，特护记录，并描述翻身位臵 记录晨晚间护理
敷料
所有外科切口敷料每班记录一次。
其他
1.置有三腔二囊管的病人须写食道囊／ 胃囊充气量，放气频率及时间。 2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记 录在病情处理栏。
其他文书类
感染监测表--转科24小时后开始记录，有夜班 人员记录 感染标本培养单--医嘱有培养项目，应记录 起搏器记录单，血滤记录单
疼痛评估 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的 病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从0~4 的选择。
疼痛评估
肌力检查方法
病案统计室各组分工职责与制度
病案统计室各组分工职责与制度病案统计室各组分工职责与制度病案统计室组长管理职责1、病案统计室隶属科教信息科，设病案统计室组长，负责病案统计室全面管理工作。
2、按时组织完成医疗统计报表以及病案资料的回收、整理、编码、录入、利用工作。
3、负责病案统计室工作总结与计划，协调科室之间及科室内部工作关系。
4、运用病案管理统计基础理论、专业知识和实践技能，不断完善病案统计管理工作。
5、完成医院领导及有关科室交办的其他工作任务。
统计组工作职责1、在科教信息科长领导下工作，准确、及时上报医疗统计报表。
2、每天统计门诊、病房数据，产出日报表，上报院领导及相关职能科室。
3、统计门诊、病房及各医技科室工作量，根据医疗统计月报及相关资料，做出当月医疗统计数据幻灯片。
4、建立健全各项原始登记、统计台帐制度，确保统计报表数据准确，妥善保管好各类医疗统计资料。
5、熟悉有关的统计制度和统计方法，准确及时地收集、汇总统计资料，进行系统加工、整理和分析。
6、努力钻研业务，提高统计理论水平。
严格执行各项统计工作制度及操作规程，防止发生统计差错。
7、负责办公室2、库房2的安全、清洁卫生工作。
收集录入组工作职责1、在病案统计室组长领导下工作，完成全院出院病历的收集归档、登记、编码及录入工作。
2、每天下科室收取出院病人病历，做好出院病历登记工作。
3、对归档病历出院诊断及手术操作进行ICD-10编码。
4、运用病案统计管理软件，完成出院病历首页内容录入。
5、每周对各病区出院病历归档情况进行统计催收。
6、学习国际疾病分类知识和编码原则，提高疾病、手术编码水平。
7、负责办公室2、库房2的安全、清洁卫生工作。
整理利用组工作职责1、在病案统计室组长领导下工作，负责病案的整理装订、上架、提供利用工作。
2、对归档病历进行整理、装订，字迹清晰，装订整齐。
3、对已录入病历分科别按病案号排序上架。
4、查找再次入院病人的病案，保证病案的供应，提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。