最新2016美国内分泌学会原醛指南

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美国内分泌学会原醛指南[行业特制]

• 不推荐MRI • AVS
一类荟萃
16
确定筛查人群
筛查试验
确证试验
分型
治疗
一类荟萃
17
治疗
• 重视PA患者的心血管损害 • MR受体抑制剂 • 腹腔镜
一类荟萃
18
PA高危人群
除外PA
ARR
患者拒绝或无法进一步检查
肾素
除外PA
亚型检测
确证试验肾上腺CT
无需行确证试验
MR拮抗剂治疗
不需外科干预
2016年美国内分泌学会：
原发性醛固酮增多症（PA）的检测、诊断和管理的临床实践指南
1、筛查对象 2、初筛方法与确诊方式 3、治疗进展
一类荟萃
王岚 2016-3-28
1
筛查对象（PA高危人群）
• 持续性血压升高>150/100mmHg • 联用 3 种降压药物（包括利尿剂）后血压仍>140/90mmHg或需
双侧
如需外科干预
AVS
年轻患者明（确<的35P岁A，）年+自轻发且性CTK阳↓+性PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点
单侧
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
一类荟萃
19
PA高危人群
除外PA
ARR
患者拒绝或无法进一步检查

指南共识l2016美国内分泌学会...

2016美国内分泌学会临床实践指南

原发性肾上腺皮质功能减退

诊断和治疗

CK全文版本

Chen Kang CK医学科普

2018.06

第一部分：推荐小结

Summary of Recommendations

1.0 检查范围和方法

1.0 Who should be tested and how?

1.1 当急性病患者存在其他无法解释的症状或提示PAI的体征表现（如容量减少，低血压，低钠血症，高钾血症，发热，腹痛，色素沉着过度或特别是儿童低血糖），我们推荐诊断性检测以排除原发性肾上腺皮质功能不全（PAI）。（1 |⊕⊕⊕○）

1.1 We recommend diagnostic testing to exclude primary adrenal insufficiency (PAI) in acutely ill patients with otherwise unexplained symptoms or signs suggestive of PAI (volume depletion, hypotension, hyponatremia, hyperkalemia, fever, abdominal pain, hyperpigmentation or, especially in children, hypoglycemia). (1|⊕⊕⊕○)

1.2 我们建议在患者的病情和情况允许时，对存在提示PAI的临床症状或体征I的患者应用促肾上腺皮质激素刺激试验(ACTH刺激试验）进行确证。（1 |⊕⊕⊕⊕）

原醛症诊疗常规和指南

ຫໍສະໝຸດ Baidu
ARR计算
• PRA：ng/ml/h • PAC：ng/dl 我院pg/ml，10pg/ml=1ng/dl • ARR：20-40/25
确诊试验
• 要求ARR阳性的患者进行进一步的确诊试验。4个确诊试验中的任何一个，确诊或者进行排除诊断。
生理盐水试验
• 文献中有61个原醛病人，其中26个人确诊为APA，157个原发型高血压患者，生理盐水注射试验的结果显示敏感性是88%，特异性是100%,醛固酮水平是70
• 采血的时候防止郁积和溶血 • 在室温下采血（不是在冰上，因为会促使
非活性肾素转化为活性肾素）在送往试验室过程中以及在离心之前保持室温
C其他因素
• 大于65岁，肾素水平可能降低，导致较高的ARR。
• 一天中的时间，最近的饮食情况，体位，以及保持该体位的时间
• 药物 • 采血的方法 • 血钾水平 • 肌酐水平（肾衰有可能导致ARR假阳性）
• 在317个患者中的生理盐水抑制试验筛查试验显示最佳的醛固酮水平是68。敏感性和特异性是83%和75%
• 四个比较常用的试验：（口服钠负荷，氟氢可的松抑制试验，生理盐水抑制试验，卡托普利口服）。但是没有任何证据显示其中的某一项明显优于其他几项。试验的选择取决于花费，病人的依从性，实验室的常规，以及地区的差异。
• ARR比血钾和血浆醛固酮的诊断具有更高的敏感性，比血浆肾素活性具有更高的特异性

卡托普利抑制试验中原醛症最佳诊断指标的探讨

赵玲;王先令;郭清华;吕朝晖;巴建明;窦京涛;母义明;王琳;宋烨琼;朱杰;贾晓蒙;臧丽;杨国庆;谷伟军;杜锦

【摘要】目的探讨卡托普利抑制试验(CCT)中不同评价指标对原发性醛固酮增多

症(PA,简称原醛症)的诊断价值.方法回顾性分析2014年1月-2016年3月在解放军总医院内分泌科诊治的222例高血压患者的临床资料,其中醛固酮瘤(APA)90例,特发性醛固酮增多症(IHA)44例及原发性高血压(EH)88例.所有患者均行CCT,应用受试者工作特征曲线(ROC)对CCT后醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上

升率、肾素活性上升率联合醛固酮抑制率和血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)进行

评价,确定最佳诊断切点及其敏感性和特异性.结果 CCT后APA、IHA和EH组醛

固酮抑制率分别为0.3％、0.7％和4.0％.PA组(APA组和IHA组)肾素活性上升率明显低于EH组(P<0.05),APA组、IHA组和EH组肾素活性上升率分别为0(0,1)、0.25(0,1)和0.97(0.23,2.27).CCT后醛固酮绝对值、醛固酮抑制率、肾素活性上升率、肾素活性上升率联合醛固酮抑制率和ARR的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.703、0.575、0.318、0.616和0.901,最佳切点分别为417.20、2.90、–0.44、0.53和22.70[醛固酮浓度(PAC)单位采用ng/dl,1pmol/L=27.7ng/dl;肾素活性(PRA)单位为μg/(L·h)],敏感度分别为81.7％、10.1％、95.5％、62.4％和81.7％,特异度分别为51.1％、97.8％、7.8％、60.4％和87.7％.结论高血压患者包括

美国内分泌学会临床实践指南成人垂体机能减退症激素补充治疗(第一部分)中英对照(全文)

美国内分泌学会临床实践指南:成人垂体机能减退症激素补充治疗

(第一部分)中英对照（全文）

美国内分泌学会临床实践指南

成人垂体机能减退症激素补充治疗

Maria Fleseriu,Ibrahim A. Hashim, Niki Karavitaki, Shlomo Melmed, M. Hassan Murad, Roberto Salvatori and Mary H. Samuels. J Clin

Endocrinol Metab, 101(11), pp. 3888–3921

(DOI: /10.1210/jc.2016-2118)

根据循证医学方法，由美国内分泌学会、美国临床化学协会、垂体学会、欧洲内分泌学会专家讨论，本指南针对成人垂体机能减退症的严重问题，涉及成人垂体机能减退症的评估和治疗，包括合理的生化评估、激素补充过量、激素补充不足、妊娠期垂体机能减退症的治疗、垂体手术或其他手术时的处理。

CK要点：

Essential Points

该指南阐述了可能影响垂体功能减退症患者治疗的特殊情况，包括妊娠护理、垂体或其他手术的手术后治疗、联合抗癫痫药物时的治疗以及垂体卒中后的治疗。

指南的建议包括但不限于：

需要检测游离甲状腺素和促甲状腺激素来评估是否存在中枢性甲状腺功能减退症，中枢性甲减的甲状腺由于TSH的不足导致甲状腺的分泌减少。

中枢性甲状腺功能减退症患者应接受左旋甲状腺素治疗，剂量足以将游离甲状腺素（FT4）水平提高至参考范围的中上水平。

应使用生长激素的刺激试验来诊断疑似生长激素缺乏症的患者。

原醛的诊治指南

原发性醛固酮增多症筛查及诊治指南
四川大学华西医院内分泌代谢科
吕庆国
Page 3
原醛的病因分类及流行病学原醛的筛查原醛的诊断原醛的治疗
Page 4
原醛（primary aldosteronism，PA）
原醛是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制但不受钠负荷调节的疾病
醛固酮分泌增多主要在于心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾发病年龄高峰为30 ~ 50 岁, 女性多于男性
(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 产生醛固酮的异位肿瘤 (aldosterone-secreting ectopic tumor)
PA的流行病学
既往资料：占轻中度高血压的1%，并认为低血钾是必要条件
目前资料显示：PA在高血压中的比例大于10%（断面或前瞻性研究），在药物难治性高血压中约为17~23%
PA亚型的诊断
所有诊断为PA的人都应行肾上腺CT，同时可以排除可能为肾上腺癌的大肿块
当需要手术治疗时，应进行肾上腺静脉采血（AVS）
诊断时年龄小于20岁，或者有PA家族史者，或者年轻时即发生脑血管事件者，应进行基因学检查，以排除GRA
肾上腺CT
CT的发现：
正常肾上腺单侧大腺瘤（＞1cm）单侧小腺瘤（≤1cm）单侧肾上腺增粗双侧大腺瘤或者微腺瘤，或者两者合并存在

原发性醛固酮增多症的诊治要点(全文)

原发性醛固酮增多症的诊治要点（全文）

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism）是引起继发性高血压的主要疾病之一，也是导致顽固性高血压最常见的原因之一。原发性醛固酮增多症患者醛固酮来源若属于单侧则手术治愈的可能性较大，双侧醛固酮来源的原发性醛固酮增多症若及时明确诊断，给与特异性醛固酮受体拮抗剂治疗则血压也可得到有效控制，因此原发性醛固酮增多症的早期诊断，早期治疗极其重要。

根据病因病理变化和生化特征，症可分为以下4型：

1. 肾上腺增生。

2. 肾上腺醛固酮腺瘤（aldosterone－producing adenoma，APA）。

3. 醛固酮生成腺癌（aldosterone－producing carcinoma，APC）。4糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid －remediable aldosteronism，GRA）。

不论任何病因或类型所致的原醛，其病理生理变化均由超生理需要量的大量醛固酮所致，病程发展到一定阶段主要表现为高血压、高血钠、低血钾、肾素－血管紧张素系统被抑制、以及碱中毒。

诊断要点：

目前该疾病的筛查和确诊步骤繁琐，需要严格按照流程进行，否则在诊断的流程中遇到疑问将无法解答。

一应明确哪些是原醛的高危患者人群。高血压2级(＞160–179/100–109 mm Hg)和3级(＞180/110 mm Hg)人群；2.药物抵抗高血压（顽固性高血压）；3.利尿剂引起或自发性低血钾；4.偶发肾上腺瘤；5.家族（＜40岁）中早发高血压或脑血管疾病史；6.所有PA患者的1级亲属的高血压。2016年美国内分泌再次发布“The Management of primary Aldosteronis：Case detection,diagnosis,and Treatment:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline"。筛查人群增加了患有睡眠呼吸暂停综合征的患者。

原醛2016精讲

肾上腺CT 局限性
敏感性高、特异性低（55-60%），对诊断APA 价值有限：
APA小: 可能表现为正常，或与增生难以鉴别肾上腺结节影： APA 大结节性肾上腺增生原发性增生中的小结节肾上腺无功能腺瘤
PA分型：醛固酮-地塞米松抑制试验

临床表现高度怀疑糖皮质素可抑制性醛固酮增多症(GRA)的患者：如卧立位醛固酮试验发现ALD受ACTH-皮质醇的调节，即12AM 醛固酮水平较8AM低，但醛固酮分泌呈双侧分泌、未发现肾上腺腺瘤；或者出现以下情况：年轻起病≤20岁、PA家族史、早发的脑卒中、一般降压药效果不好，但对地米、AMILORIDE、 SPIRONOLACTONE有效的病人。
体位试验——趋于淘汰
原发性醛固酮增多症

诊断的局限性
对于PA诊断来说并不存在一个金标准：正常的肾素-醛固酮调节与PA之间并没有明确的分界线；尽管采用抑制试验，二者之间也有明显重叠。从临床、生物化学和病理学方面来说，低肾素性高血压、IHA 和APA之间的变化是连续的。注意激素测定的重复性，结果需要重复，可疑患者需要随访。

醛固酮具有独立于血压升高导致心脏损害、肾脏损害及糖代谢紊乱的作用与同年龄、同病程的原发性高血压患者相比，PA患者靶器官损害往往更早、更严重。

原发性醛固酮增多症
（1）醛固酮分泌性腺瘤（2）肾上腺皮质增生

原醛的诊治指南

in
1,125
PA的流行病学
• 低血钾在PA中并不多见
• 近期的研究证实：只有较少数的患者存在低钾，病情严重者容易发生低钾 • 半数的APA和约17%的IHA患者有低钾 • 因此低钾不是诊断PA的必要条件，其敏感性较低， PA中低钾的阳性率也较低
R o s s i G P, e tc . A p r o s p e c t iv e s t u d y o f t h e p r e v a l e n c e o f p r i ma r y a l d o s t e r o n i s m i n 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol, 2006 48:2293–2300
R o s s i G P, R e n a l d a ma g e i n p r i ma r y a l d o s t e r on i s m: r e s u l ts o f t h e PA P Y S t u d y. Hypertension，2006 48:232–238
第6页/共38页
第23页/共38页
肾上腺CT
• CT的发现：
正常肾上腺单侧大腺瘤（＞1cm）单侧小腺瘤（≤1cm）单侧肾上腺增粗双侧大腺瘤或者微腺瘤，或者两者合并存在
• 敏感性：78%，特异性：75%

原醛指南解读中文终稿1

原发性醛固酮增多症患者的检出、诊断和治疗
原醛定义
肾上腺皮质分泌过量的醛固酮激素，引起以高血压、低血钾、低血浆肾素活性和碱中毒为主要表现的临床综合征
原醛的流行病学
高血压患者中原醛占 5-12%，平均10%左右，是继发性高血压最常见的病因
顽固性高血压原醛发生率可达到17%-20% 高血压伴睡眠呼吸暂停患者甚至高达33.9% 原醛的患病率与高血压严重度呈正比发病年龄高峰为30-50岁，女多于男
卡托普利抑制试验
实验方法：
患者维持坐位或站立位至少1小时后，口服卡托普利25-50mg，服药后维持坐位1或2小时
服药前及服药后1或2小时取血
测定肾素活性、醛固酮、皮质醇
卡托普利抑制试验
结果分析：
正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30% 原醛患者：醛固酮不被抑制，肾素活性仍处于抑制状态特发性醛固酮增多症者部分醛固酮可被抑制，降低
氟氢可的松抑制试验
结果分析：服药后第4天10:00am：
血浆醛固酮>6ng/dL 肾素活性<1.0 ng/mL/h 10:00am皮质醇水平小于7:00am
确诊试验注意事项
根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择确诊实验当患者患有未控制的高血压或充血性心力衰竭时，选择盐负荷实验及盐水输注实验时需慎重行确诊实验期间建议服用对RAS系统无影响或影响较小的药物

原发性醛固酮增多症临床路径

（2016年版）

一、原发性醛固酮增多症临床路径标准住院流程

（一）适用对象：

第一诊断肾上腺肿物（ICD-10,E27.8）、低钾血症（E87.601）和高血压(E10和E15.9)，为明确病因和决定治疗方案。

（二）诊断依据：

根据（原发性醛固酮增多症诊断治疗专家共识. 中华医学会内分泌学分会肾上腺学组. 中华内分泌代谢杂志, 2016），《临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-内分泌及代谢性疾病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

筛查对象：

（1）持续性BP＞160/100mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，BP＞140/90mmHg或联合使用4种及以上降压药物，BP＜140/90mmHg）；

（2）高血压合并自发性或利尿剂所致低钾血症；

（3）高血压合并肾上腺意外瘤；

（4）早发性高血压家族史或早发（小于40岁）脑血管意外家族史高血压患者；

（5）原醛症患者中存在高血压一级亲属；

（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停。

注意事项：

1、筛查前准备

（1）尽量将血钾纠正至正常范围；

（2）维持正常钠盐摄入；

（3）停用对ARR影响较大药物至少4周：包括醛固酮受体拮抗剂、保钾利尿剂、排钾利尿剂，ACEI、ARB、ＣＣＢ及甘草提炼物；

（三）选择治疗方案依据：

原发性醛固酮增多症诊断与治疗的新进展

岭南心血管病杂志２１年１月第１卷第６０１２７期
ｄｉ１．９９ｊｓｎ１０－６８２１．６０３ｏ：０３６／．ｓ．０７９８．００．０ｉ１
・
・４３・３
专家笔谈・
原发性醛固酮增多症诊断与治疗的新进展
朱理敏（海瑞金医院高血压科，海２０２）上上００５
１患病率
右［川。上海瑞金医院高血压科自２０１００５年开展ＡＲ筛查ＰＲＡ后，正常血钾ＰＡ的比例也从小于１％提高到３％以上我们进一步的研究显示，００在ＰＡ患者中，正常血钾与低血钾患者在糖脂代谢异常、器官损害及心、血管病事件的患病率上比靶脑较，差异无统计学意义（＞．）１。Ｐ００［３国外类似研究５２
原发性醛固酮增多症（ｒｒａｄｓｒｎｓｐｉｙｌｏｔｏｉｍａｅｍ，
用。研究显示，Ａ患者的心肌梗死、律失常和脑Ｐ心
卒中的发病率是wk.baidu.com发性高血压患者的３５引～倍［。
近来随着筛查方法的改进，国外报道的ＰＡ患者正常血钾的比例从１％上升到４％～０５０７％左

原醛指南解读中文

安体舒通起始剂量 12.5 to 25 mg qd. 逐渐达到最大有效剂量，最大量 100 mg /天. 依普利酮起始剂量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性肾脏疾病 III 期(GFR <60 mL/min/1.73m²), 安体舒通
及依普利酮用药要慎重，因有高钾血症的风险。 IV期患者应避免应用
精品课件
原醛时CT可能的表现
双肾上腺正常单侧大腺瘤 (>1 cm), 单侧肾上腺单支增粗, 单侧微腺瘤 (≤1 cm), 双侧大腺瘤或微腺瘤 (或两者同时存在)
精品课件
不同类型原醛的常见CT表现
醛固酮腺瘤：低密度结节 (通常直径 <2 cm) 特发性醛固酮增生症：双肾上腺正常或结节样改变分泌醛固酮的肾上腺皮质癌：通常直径 >4 cm ，偶而直径较小
精品课件
治疗
精品课件
单侧肾上腺增生或腺瘤：腹腔镜单侧肾上腺切除如患者不能或不愿接受手术治疗：口服盐皮质激素受体拮抗剂
精品课件
围手术期注意事项：
术前处理 :
➢ 纠正高血压和低钾血症
术后处理 :
➢ 术后尽早测定血浆醛固酮及肾素活性 ➢ 术后第1天停止补钾 ➢ 停用安体舒通，如需要减少降压药的用量
精品课件
确诊试验注意事项
根据当地实验室条件、患者依从性、费用等选择确诊实验当患者患有未控制的高血压或充血性心力衰竭时，选择盐负荷实验及

2016-原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识

注:CCB:钙离子拮抗剂
2. 高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症。保持室温( 不要将采血管置于冰上,这样会使无活性
3. 高血压合并肾上腺意外瘤。
肾素转换为活性肾素) ,离心后即刻将血浆冷冻保存。
4. 早发性高血压家族史或早发( <40 岁) 脑血管
3. 影响 ARR 因素( 表 3) :(1) 年龄:年龄>65 岁,
1. 筛查前准备:(1)尽量将血钾纠正至正常范围。 (2) 维持正常钠盐摄入。 (3) 停用对 ARR 影响较大药物至少 4 周:包括醛固酮受体拮抗剂( 安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂( 阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米) 及甘草提炼物。 (4) 血管紧张素转换酶抑制剂 ( ACEI ) 、血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 、钙离子拮抗剂( CCB) 类等药物可升高肾素活性,降低醛固酮,导致 ARR 假阴性,因此 ARR 阴性不能排除原醛症,需停用上述药至少 2 周再次进行检测; 但如服药时肾素活性<1 ng·ml-1 ·h-1 或低于正常检测下限同时合并 ARR 升高,考虑原醛症可能大,可维持原有药物治疗。 (5) 由于 β 受体阻滞剂、中枢 α2 受
·190·
中华内分泌代谢杂志 2016 年 3 月第 32 卷第 3 期 Chin J Endocrinol Metab, March 2016, Vol. 32, No. 3

美国内分泌学会原醛指南

卡托普利 25-50mg
始终坐位
正常（阴性）：PAC被抑制>30% PA（阳性）：PAC不被抑制，始终↑↑，PRA始终被抑制
.
14
确定筛查人群筛查试验确证试验分型
源自文库
.
15
分型
• 推荐肾上腺CT：
– 增生？腺瘤？单侧？双侧？大腺瘤？（>1cm），微腺瘤？（<1cm），癌？（>4cm）
• 不推荐MRI • AVS
应用 4 种或更多的降压药物方能将血压控制在140/90mmHg以下 • 高血压 + 低钾血症（自发性或利尿剂导致） • 高血压 + 肾上腺意外瘤 • 高血压 + 睡眠呼吸暂停 • 高血压 + 早发高血压家族史或早发脑血管意外（<40岁） • 所有PA患者合并高血压的一级亲属
.
2
确定筛查人群筛查试验
单侧
MR拮抗剂治疗
腹腔镜肾上腺切除术
.
19
PA高危人群
除外PA
ARR
患者拒绝或无法进一步检查
肾素
除外PA
亚型检测
确证试验肾上腺CT
无需行确证试验
MR拮抗剂治疗
如需外科干预
不需外科干预
双侧
AVS
年轻患者明（确<的35PA岁，）年+轻自且发C性TK阳↓+性PAC↑↑+ 单侧肾上腺病变+影像学为典型的腺瘤特点

2016+TES+原发性醛固酮增多症的管理指南更新要点(编译)

2016 TES原发性醛固酮增多症的管理指南

更新要点(编译)

来源：医脉通2016-03-07

作者：医脉通内分泌科

医脉通编译，转载请务必注明出处

《临床内分泌代谢杂志》发表的一份指南对原发性醛固酮增多症的管理进行了更新，在更新的临床实践指南中，研究人员表示更多原发性醛固酮增多症患者会从需求驱动诊断和有效治疗中获益，包括盐皮质激素受体拮抗剂靶向治疗。（指南下载）

许多成年高血压患者不需要进行原发性醛固酮增多症的筛查，而那些经常得不到理想护理的患者则需要医生的参与。

来自澳大利亚莫纳什大学的John W. Funder博士说道：“病例检测需要随访而这些程序相对昂贵，目前原发性醛固酮增多症的筛查率非常低。因此大多数原发性醛固酮增多症患者并未得到及时诊断。我们建议对相当大比例的高血压患者进行疾病筛查并不是一个必要的忠告，但是高血压患者原发性醛固酮增多症风险增高，这为广大医生提了个醒。”

来自美国内分泌学会的8位专家对过去6年的原发性醛固酮增多症相关诊治进行了系统性回顾分析并提出了几项修改建议：

●筛查适应症应扩大，包括持续收缩压升高并超过150 mm Hg和/或舒张压超过100 mm Hg的患者。

●建议所有原发性醛固酮增多症患者将肾上腺CT作为分型检测的初步研究和排除肾上腺皮质癌方法。

●建议有经验的放射科医师应利用双侧肾上腺静脉血确定/排除单侧原发性醛固酮增多症。如果确认，应采用腹腔镜肾上腺切除术的最佳治疗方法。

●新的研究证据表明，与年龄、性别、血压相匹配的成年高血压患者相比，原发性醛固酮增多症患者心血管和肾