护理程序是一种科学确认问题指南

1、护理程序是一种科学的确认问题、解决问题的工作方法和思想方法。系统论组成了护理程序的框架；

2、护理程序分为五个步骤，即护理评估、护理诊断、护理计划、实施、评价。

3、评估是护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。

4、主观资料：即病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的以及看到的、听到的、想到的内容的描述，是通过与病人及有关人员交谈获得的资料，也包括亲属的代诉，如头晕、麻木、乏力、瘙痒、恶心、疼痛等。

5、护理诊断的陈述包括三个要素：问题（Ｐ），即护理诊断的名称；相关因素（Ｅ），多用“与……有关”来陈述；症状和体征（Ｓ）。又称为ＰＥＳ公式。

远期目标：指需较长时间才能实现的目标。

2）近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于7天。

6、护理措施的类型

1）依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的具体措施。

2）独立性的护理措施：即护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施。

3）协作性的护理措施：即护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。

7、门诊的护理工作：做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊。对传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊并做好疫情报告。

8、预检分诊：通过一问、二看、三检查、四分诊的顺序。急救物品应做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌及定期检查维修，使急救物品完好率达到100%。

9、严格执行查对制度：在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行；抢救完毕，请医生及时补写医嘱与处方。各种急救药品的空安瓿要经两人查对，记录后再弃去。输液瓶、输血袋等用后要统一放置，以便查对。

10、留观时间一般为3～7天。

11、每个病区设病床30～40张，每间病室设1～6张床。两床之间应设隔帘，有利于治疗、护理及维护病人的隐私权；两床之间的距离不少于1ｍ。

12、白天病区较理想的声音强度应维持在35～40dB。达到50～60dB，病人可感到疲倦不安，影响休息与睡眠。长时间暴露在90dB以上的环境中，可导致疲倦、焦躁、易怒、头痛、头晕、耳鸣、失眠以及血压升高等。护理人员在工作中应做到：①四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻；

13、温度和湿度：一般病室适宜的温度为18～22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至22～24℃为宜。病室相对湿度以50%～60%为宜。

14、通风：病室应定时开窗通风，每次30分钟左右。

15、用红色水笔在体温单40～42℃横线之间相应入院时间栏内，纵行填写入院时间。

16、去枕仰卧位: 昏迷或全身麻醉未清醒的病人。中凹卧位：休克病人。屈膝仰卧位：①腹部检查的病人，腹肌放松，利于检查；②导尿的病人，利于暴露操作部位。侧卧位：1）灌肠、肛门检查，配合胃镜、肠镜检查。

2）臀部肌内注射（下腿弯曲，上腿伸直）。

3）预防压疮：与仰卧位交替以减少局部受压时间。

半坐卧位：心肺疾患引起呼吸困难的病人。胸、腹、盆腔手术后或有炎症的病人。腹部手术后病人。某些面部及颈部手术后病人。疾病恢复期体质虚弱的病人。

端坐卧位：急性肺水肿、心包积液、支气管哮喘急性发作时的病人，因极度呼吸困难而被迫端坐。胃肠胀气所致腹痛。

头低足高位：适用范围

1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

2）十二指肠引流，以利于胆汁引流。

3）妊娠时胎膜早破，以防止脐带脱垂。

4）跟骨及胫骨结节牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

7.头高足低位：1）颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，以利用人体重力作为反牵引力。

2）减轻颅内压，以预防脑水肿。

3）开颅手术后病人。

膝胸位：1）肛门、直肠、乙状结肠的检查、治疗。

2）矫正子宫后倾和胎位不正。

3）产后促进子宫复原。

截石位：1）会阴、肛门部位的检查、治疗、手术。

2）产妇分娩时。

煮沸消毒法：属于湿热法

①用途：用于耐湿、耐高温的搪瓷、金属、玻璃、橡胶类物品，不能用于外科手术器械的灭菌。

压力蒸汽灭菌法：属于湿热法。是一种临床应用最广、效果最为可靠的首选灭菌方法，用于耐高温、耐高压、耐潮湿的物品，如各种器械、敷料、搪瓷类、玻璃制品、橡胶类。

压力达103～137kPa，温度达121～126℃，保持20～30分钟，可达到灭菌效果；

日光暴晒法：用途：常用于床垫、毛毯、书籍、衣服等的消毒。

②方法：将物品放在阳光下直射，暴晒6小时可达到消毒效果，

戊二醛：为灭菌剂。

①使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐热的医疗器械、精密仪器，如内镜等，消毒时间20～45分钟，灭菌时间10小时。

②注意事项：a.对碳钢类制品如手术刀片等有腐蚀性，使用前应加入0.5%亚硝酸钠防锈；碘酊：为中效消毒剂。

①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手术、创面周围等的皮肤消毒，作用1分钟后，用75%乙醇脱碘。不能用于黏膜消毒

乙醇：为中效消毒剂。

①使用方法：用于皮肤、物品表面、医疗器械的消毒。碘伏：为中效消毒剂。

①使用方法：用于皮肤和黏膜等的消毒。

氯己定：为低效消毒剂。

①使用方法：用于外科洗手消毒、手术部位的皮肤消毒和黏膜消毒等。

第六节病人的清洁护理

2.常用漱口溶液

（1）0.9%氯化钠溶液：清洁口腔，预防感染。口腔pH为中性时适用。

（2）朵贝尔溶液（复方硼酸溶液）：轻微抑菌，消除口臭。口腔pH为中性时适用。

（3）0.02%呋喃西林溶液：清洁口腔，有广谱抗菌作用。口腔pH为中性时适用。

（4）1%～3%过氧化氢溶液：遇有机物时放出新生氧，有抗菌、防臭作用。口腔pH偏酸性时适用。

（5）1%～4%碳酸氢钠溶液：属碱性药剂，用于真菌感染。口腔pH偏酸性时适用。

（6）2%～3%硼酸溶液：属酸性防腐剂，可改变细菌的酸碱平衡，起抑菌作用。口腔pH偏碱性时适用。

（7）0.1%醋酸溶液：用于铜绿假单胞菌感染时。口腔pH偏碱性时适用。