电梯定期自检报告

曳引驱动电梯年度自检记录

使用单位名称：

使用单位设备编号：

维保单位资质证书及有效期：

自检单位（盖章）：

自检日期：

注意事项

A.1 自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处签名和日期。

A.2 存在技术要求相同的重复性自检项目时，应在自检过程中如实记录，不允许有漏检项目或者漏记情况。

A.3 自检报告应由自检人员和审核人员签名和日期，否则无效。

A.4 自检人员和审核人员是本单位体系中任命的人员。

A.5 自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效。

A.6 “使用单位、自检单位、制造单位及维保单位”栏，填写单位的全称。

A.7 “自检结果”栏,填写“符合、不符合、无此项”。

A.8 “结论”栏，填写“合格、不合格、无此项”。

A.9 “自检结论”栏，填写“合格、不合格”。

电梯定期自检记录

附表1 平衡系数试验记录

电源电压（V）：

附图1 平衡系数曲线图