平武县城乡困难群众临时生活救助申请审批表
甘肃省城乡居民临时救助申请审核审批表格式
编号：甘肃省城乡居民临时救助 申请审核审批表凉州区 街道（乡镇） 社区（村）居委会 申 请 人： 申请时间： 年 月 日甘 肃 省 民 政 厅甘肃省城乡居民临时救助申请审核审批表申请人姓名 性别 出生年月贴照片身份证号码家庭人口数联 系 电 话户籍类型 城镇（ ）农村（ ）两半户（ ）户 籍 地 凉州区 街道（乡镇） 社区（村） 组 现 住 址申请人类别 低保对象（ ） 特困人员（ ） 低收入家庭（ ） 其他（ ）惠农直补账号持折人姓名家 庭 成 员 情 况姓名 性别与申请人关系出生年月工作单位月收入调查意见 经入户调查，申请人反应情况属实，同意上报。
两人以上调查人（签章）：乡镇（街道）分管负责人（签章）：年 月 日审核意见经审核，其家庭（本人）符合临时救助条件，建议发放临时救金 元。
经办人（签章）： 负责人（签章）： 单位盖章：年 月 日核对中心审核意见经审查，其家庭（本人）符合临救助条件。
经办人（签章）： 单位盖章：年 月 日审批意见经审查，其家庭（本人）符合临救助条件，批准发放临时救助金 元。
经办人（签章）： 负责人（签章）：说 明（一）受理部门要指导申请人或受委托人准确、详实填写申请表中涉及的相关信息；受理、审核、审批部门要认真调查，如实填写调查审核审批情况，做到严格审核、准确审批、及时救助、落实责任。
（二）申请审核审批表后要附申请书原件，申请人户口簿、身份证复印件，家庭经济状况核对证明、家庭收入情况证明和救助对象领取救助时拍摄的照片等现场旁证材料。
（三）对遭遇突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊导致基本生活陷入困境的对象，乡镇（街道）政府或相关管理部门需提供相关有效证明材料；对身患疾病的对象，需提供县级（含县）以上医疗机构出具的医疗诊断书、必要的病史材料复印件，新农合或医疗保险管理机构出具的医疗费用总额收据及补助、报销凭证复印件。
（四）对“急难救助”对象应先救助后补办手续，并附现场实施救助的旁证材料，确保救助真实有证、有据可查、及时有效。
临时救助申请书表模板
申请单位（个人）：姓名：（申请人姓名）性别：（申请人性别）年龄：（申请人年龄）身份证号码：（申请人身份证号码）联系电话：（申请人联系电话）家庭住址：（申请人家庭住址）一、申请原因1. 申请人因（原因一）导致家庭经济困难，无法维持基本生活。
2. 申请人因（原因二）导致家庭收入大幅减少，生活陷入困境。
3. 申请人因（原因三）导致家庭突发意外，急需资金援助。
二、家庭基本情况1. 家庭成员：（家庭成员姓名、年龄、性别、关系）2. 家庭收入来源：（详细说明家庭收入来源及收入情况）3. 家庭支出：（详细说明家庭支出情况，包括但不限于：医疗费用、子女教育费用、日常生活费用等）4. 家庭负债情况：（如有负债，请详细说明负债原因、金额及偿还能力）三、临时救助需求1. 申请人所需临时救助金额：（具体金额）2. 申请人所需临时救助期限：（具体期限）3. 申请人所需临时救助用途：（详细说明临时救助资金的使用目的）四、申请承诺1. 申请人承诺，提供的家庭基本情况真实可靠，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 申请人承诺，将严格按照临时救助资金的使用规定，合理使用救助资金。
3. 申请人承诺，在临时救助期限内，积极改善家庭经济状况，争取早日摆脱困境。
五、相关证明材料1. 申请人身份证复印件2. 家庭成员身份证复印件3. 家庭收入证明材料（如工资条、劳动合同等）4. 家庭支出证明材料（如医疗费用发票、子女教育费用收据等）5. 家庭负债证明材料（如有）6. 其他相关证明材料特此申请，请予以审批！申请人：（签名）申请日期：（年月日）注：以上模板仅供参考，具体申请内容请根据实际情况进行修改。
在申请过程中，请确保提供的相关证明材料真实有效。
祝您申请顺利！。
临时救助审批表
年
月
日通过现场/银行（一卡通开户行： ）一次性领取临时救助金/物资折款共 元）。
救助对象（签印）：
代理人（签印）：
临时（特别）救助审批表
单位
申请人
：
身份证号 申请人/代理 人联系电话 与申请人关系 身份证号 申请人家 庭住址 一卡通银 行账号
编号：
家庭人口 代理人 申请人户 籍地址
申请理由
申请人愿意接受审核审批机关因实施临时救助需要进行的工作调查，同时，申请人及家 庭成员授权民政部门，自愿接受居民家庭经济状况核对。承诺所提供的材料及填报的事项 真实、完整、有效，没有骗取冒领救助行为。否则，愿意承担由此发生的所有责任，并退 申请人承 回救助金，自动放弃接受救助的权力。 诺 申请人（签印） 低收 特困 入家 供养对象 庭 年 其他 致困 原因 意外 事件 因灾 月 因病 日 因学 其他
日
经调查审核，该对象符合申请临时（特别）救助条件，同意申报。 乡镇审核 意见
经办人：
负责人： 年
审核单位（盖章） 月 日
经审查，申请人家庭（本人）符合临时（特别）救助条件，批准发放临时救助资金 （大写）￥ 元。 审批意见 审批人： 审批单位（盖章） 年 月 日
户名： 临时救助 计￥ 款物领取 情况
救助对象（代理人）于 银行账号： 元（大写￥
低保（常补 申请人所 /非常补 属类别
已享受救 助情况核 查意见
经查核，该申请人及其家庭成员已享受
救助，具体如下表所列。
查核人： 批准单位
年 救助类别
月
日 救助金额
申请人及 家人反映情况属实。 村（居） 意见
经办人： 村（居）委会盖章 年 月 日
经办人： 有关单位盖章 年 月
临时救助申请表(样表)
申请人姓名 性 别
镇(街办)城乡居民临时救助申请审批表
年 龄 身份证号码 婚姻 状况 健康状 况 从业情况
对象 类别
□农村(城市)困难群众；□农村(城市)低保户；□低收入家庭(扶贫建档立卡户)； □因病返贫户；□其他。 镇 性 别 年龄 村 组 身份证号码 联系 电话 婚姻 状况 健康状况 收入状况
家庭居住地址 姓名 家庭成 员基本 情况 与申请 人关系
农户 一折通持卡人 编号 信 息 姓名 申请日期
开户行 名 称 身份 证号 家庭 人口 一折通 帐号 家庭收入 状 况
1.生活困难( ) 7.交通事故 ( )
申请 理由
救助 原因 分类
2.丧葬 3.疾病 4.教育 5.残疾 6.火灾
( ) 8.矿难 ( ) 9.溺水 ( ) 10.其他 ( ) ( )
( ) ( ) ( )
村委会评议意见
主审核人： 民政局审核意见 年 月 日 附件：1.本人申请；2.申请人身份证、家庭所有成员户口本复印件；3.家庭收入状况证明； 4.残疾症、医疗诊断证明等相关证明材料；5.扶贫部门的贫困户证明。 此表一式二份，镇留一份，随文件资料报民政局一份。 年 月 日
城乡困难群众临时救助申请审批表
街道（乡镇） 居（村）委会 是否贫困户（ ）
户主姓名
性别
年龄
身份员
姓名
与户主关系
身份证号码
职业
联系方式
家庭类别
户籍
人数
□城乡低保家庭 □城乡低收入家庭
□城市三无人员 □其他特殊困难群众(重灾、重病、重残、单亲、上大学贫困户、意外事故致残及死亡等)
申请原因
申请人： 年 月 日
村（居）委会
审查意见
建议救助金额：
经办人： 单位盖章： 年 月 日
街道（乡镇）
审核意见
审核救助金额：
经办人： 主管领导签字（盖章）： 年 月 日
县民政局
审批意见
审批救助金额：
经办人： 局领导签字（盖章）： 年 月 日
备 注
（附一卡通账号及持卡人姓名）
注：此表一 1.此表一式三份，县民政局、（街道办事处）乡镇民政局工作站、村委会各一份。2.附申请、身份证复印件、户口本、残疾证、大病诊断证明等复印件。
城乡居民临时救助申请表
县（市、区） 申请人姓名 家庭人口数 户籍地址 申请人类别 低保对象（ 姓名 性别 ） 性 别 乡镇（管委会、街道） 年 龄 申请人照片 村（社区）
联系电话 家庭地址 特困人员（ 与申请人关系
身份证号
）
低收入家庭（ 工作单位
）
其他（
）
月收入（元）
家庭主要成 员基本情况
负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日
救助对象（委托人）于 救助金 元。 救助对象 领取救助 款物情况
年
月
日通过（现场/银行）领取临时
救助对象（委托人）（签章）：
救助对象（委托人）联系电话：
旁证人（签章）：
旁证人联系电话：
申请理由
申请人（签章）：
年
月
日
申请人 承诺
本人愿意接受乡镇（街道）或县级民政部门对家庭收入、家庭生活状况及因遭 遇突发事件、意外伤害、重大疾病或其他特殊原因导致基本生活陷入困境，其他社 会救助制度暂时无法覆盖或救助之后基本生活情况进行调查核实，并提供真实材料 。否则，愿意承担相关责任并自动放弃接受救助的权利。 申请人（签章）： 年 月 日
两人以上调查人（签章）： 调查意见 包村（社区）负责人（签章）： 村（社区）盖章： 年 月 日
经审核，其家庭（本人）符合临时救助条件，建议发放临时救助金
元。
经办人（签章）： 审核意见
负责人（签章）： 单位盖章： 年 月 日
经审查，其家庭（本人）符合临救助条件，批准发放临时救助金
元。
审批意见
经办人（签章）：
急难型临时救助申请审批表
急难型临时救助申请审批表
姓名
家庭 类别
困难 原因
低保 特困人员 建档立卡 贫困户 其他
身份 证号
家庭 人口 (人)
火灾
户口 类别
农村 居民 城镇 居民
户籍 地址
联系 电话
交通事故 医疗 就学
建议本 次救助
金额 (元)
其他
申请救助 事由
申请人(签字)：
年月日
盖章 村(居)委会负责人(签字)：
Hale Waihona Puke 年月日属地乡镇 意见
经办人 (签字)：
分管负责人 (签字)
盖章 年月日
备注：申请救助事由主要填申请家庭或者个人遭遇急难型困难的具体情形、造成的财 产损失和人员伤亡的具体结果。申请人提供遭遇火灾、爆炸、雷击等图片、交通事故
认定书、医疗支出凭证、死亡证明书等佐证材料。
临时救助审批表
家庭人口
代理人 申请人 户籍地址
申请理由
临时（特别）救助审批表
身份证号
编 号
一卡通 银行账号
联系号码
与申请人关 系
身份证号
申请人 家庭住址
申请人 承诺
申请人愿意接受审核机关因实施临时救助需要进行的工作调查，同时，申请人及家 庭成员授权民政部门，自愿接受居民家庭经济状况核对。承诺所提供的材料及填报的事 项真实、完整、有效，没有骗取冒领救助行为。否则，愿意承担由此发生的所有责任， 并退回救助金，自动放弃接受救助的权利。
申请人（签印）：
年月日
申请人 类别
低保（常 保/非常
保）
特困供 养对象
低收入家庭
其他
致贫原
意外事 件
因灾
因 病
因学 其他
因
已享受救 助情况 查核意见
申请人及 家庭当年 自负费用
经核查，该申请人及其家庭成员已享受 查核人： 批准单位
救助，具体如下所列。 年月日
救助类别 救助金额
已接受其他 救助情况
村（居） 或 有关单位 意见
开户行：
户名：
性领取临时救助金/物资折款共计
情况
救助对象（签印）：
年月 银行账号
日通过现场/银行（一卡通
）一次
元（大写
元).
代理人（签印）：
经办人： 单位盖章
年 月日
经调查审核，该对象符合申请临时（特别）救助条件，同意申报。
乡镇（街
办）审核 意见
经办人：
负责人：
审核单位（盖章）
年月
日
经审查，申请人家庭（本人）符合临时（特别）救助条件，批准发放临时救
助资金（大写）元。审批意见审批人：
城乡困难群众临时救助申请审批表
年龄
家庭人口
身份证号码
家庭住址
救助对象类别
联系电话
申请
救助
理由
村（居）委会调查意见
调查人：单位（章）
年月日
镇（街办）民政所审批意见
审核人：单位（章）
年月日
区民政局审批意见
根据镇（街办）意见，经讨论同意给予临时救助元。
单位（章）
年月日
备注:1本表一式二份,镇（街办）、区低保局各一份。2、救助对象类别是指五保户、低保户、重点困难优抚对象、其它特殊困难群众。3、救助对象必须提供本人身份证、疾病证明书或其它困难原因证明材料一式二份；4、救助对象凭本人身份证或户口簿领取救助金。
临时救助申请审核审批表
与申请人关系
性别
年龄
现工作（就读）单位
健康状况
身份证号码
户籍所在地
申请救助事由
上次领取临时救助金时间
上次领取临时救助金额（元）
声明保证
本人保证以上填写内容和提交的相关资料均属实，授权委托临时救助1收入及家庭财产状况进行调查、核实，并如实反映情况。如有隐瞒、伪造月人自愿退回本次所领取的临时救助款物，自愿接受纳入信用信息共享平台E应法律责任。
经办人：审核人：分管领导：单位（盖章）：年月
日
审批意见
口经审核，由于,申请人不符合临
时救助条件。
口经审核，申请人符合临时救助条件，核定发放临时救助金元
（大写）,物资。
经办人：审核人：分管领导：单位（盖章）：年月日
申请人（代理人）签名：
目核审批部门，可以对本人家庭戈篡改事实等欺骗行为发生，本k施联合惩戒等措施，并承担相
年月曰
时助取式临救领方
口转账开户人姓名开户银行银行账号
口现金元，分次发放
口实物
审核意见
口经审核，由于,申请人不符合临
时救助条件。
口经审核，申请人符合临时救助条件，核定发放临时救助金元
（大写）,物资。
XX
□急难型□支出型
申请人姓名
联系电话
户籍地
经常居住地
有效居住材料及相关证件号码
代理件号码
家庭困难类别
□低保家庭口低收入家庭□特困家庭□孤儿家庭及事实无人抚养儿童□重病家庭□重残家庭□困
难家庭子女助学口遭遇水灾、火灾、交通等突发事件口其他
家庭成员情况
XX县临时性生活困难救助申请审批表
年月日
社区、村委 会意见
经调查，符合救助条件，同意报乡（镇、街道）政府审批。
负责人签字：
社区、村委会（盖章） 年月日
乡（镇、街 道）审批意
见Байду номын сангаас
经审查并公示，申请人符合我县临时救助政策，同意给予一次性临时救助金 元（大小写）。
负责人（签字）： 经办机构（盖章）：
负责人（签字）： 乡（镇、街道）人民政府（盖章）
年月日
注：1.请将本人申请书、申请人身份证和户口簿复印件，以及相关证明等材料附后。 2.此表由乡（镇、街道）审批存档。
XX县临时性生活困难救助申请审批表（乡级）
户籍地址：
乡（镇、街道）
社区（村）
组
编号：
申请人姓名 身份证号码
性别
年龄 人口数
户口 □农业 类别 □非农业 申请人近期免冠照
片
家庭住址
联系电话
已享受救助 情况
□已享受五保；□已享受低保；□已享受医疗救助；□已享受其它救助。
申请人家庭属于：□农村五保户； □城市三无人员；□低保户；□孤儿；
□建档立卡扶贫对象； □重点优抚对象； □六十年代精简退职人员；□低收入
家庭；□支出型贫困家庭。□留守儿童；□留守老人；□留守妇女；□残疾人
申请临时救 级残疾。
助事由
本人因为
造成家庭基本生活难以维持，特向政府申
请临时救助。
申请人签名（盖手印）：
年月日
村（社区）干部：
入户调查情 况
调查人签 村级民生监督委员会成员： 字 驻村(社区)干部：
城乡困难群众临时生活救助金申请审批表
申请理由
申请人签名：年月日
市(县)区民政局
社救科意见
经调查核实，其本人符合市民政局临时生活救助条件。
负责人（签名）：单位（盖章）
年月日
市（县）区民政局
领导意见
经调查核实，其本人符合临时生活条件，建议市民政局给予一次性发放临时生活救助金元。
负责人（签名）：单位（盖章）
年月日
市民政局救灾救济处意见
市（县）、区城乡困难群众临时生活救助金申请审批表
户主姓名
性别
民族
婚姻状况
户籍地址
家庭地址
家庭人口
是否低保
联系电话
申请人身份证号
家庭成员情况
姓名
性别
与申请人关系
工作单位
月收入（元）
家庭月平均收入（元）
申请理由
申请人签名：年月日
社居(村)委意见
经调查核实、公示，其本人符合临时生活救助条件。
负责人（签名）：单位（盖章）
负责人（签名）：单位（盖章）
年月日
街道(镇)意见
经审核，同意社居委（村）委意见。
负责人（签名）：单位（盖章）
年月日
此表格仅供参考
无锡市市区城乡困难群众临时生活救助金申请审批表
户主姓名
性别
民族
婚姻状况
户籍地址
家庭地址
家庭人口
是否低保
联系电话
申请人身份证号
家庭成员情况
姓名
性别
与申请人关系
工作单位
月收入（元）
年月日
街道(镇)意见
经调查核实，其本人符合临时生活条件，建议一次性发放临时生活救助金
元。
负责人（签名）：单位核实，其本人符合临时生活
临时救助备用金审批表
档案编号：镇街代码四位数编号
申请人基本情况
姓名
性别
年龄
户籍
家庭住址
身份证号码
联系电话
申请人家庭类型
□低保户□五保户□重残户□重病户□低收入户□其他
共同生活人数
家庭成员情况
与申请人关系
姓名
年龄
婚姻状况
健康状况
工作单位
月收入
申请人申请原因
申请人签名(按手印)：年月日
村（居）委会意见
经调查，申请人家庭遭遇突发困难情况属实，建议给予应急救助。
村（居）委会盖章年月日
镇街审核意见
经审核，申请人家庭遭遇突发困难情况属实，符合《某区关于建立镇街临时救助备用金制度的实施方案》规定，建议启用我镇临时救助备用金，对申请人的急难状况实行“快速响应、先行救助”。经研判，建议先行给予申请人元临时生活救助。
民政办负责人：
镇街分管领导（签名）：年月日
镇街领导审批意见
同意启用临时救助备用金，给予申请人元临时生活救助。
（公章）
镇街领导（签名）：年月日
领款人签字（并按手印）：与申请人关系：年月日
备注：一、申请人提供以下材料：1、申请人户口簿、身份பைடு நூலகம்复印件;2、其他能证明家庭或个人重大困难的证明材料，如不能立即提供的，可在确认困难状况属实前提下，先行救助，待紧急情况解除后再按规定补齐手续。
二、此表一式三份，一份作为财政所支付凭证，一份由镇街民政办存档，一份报至区民政局备案。
三、临时救助备用金启动、审批、发放时限最长不超过5个工作日。
临时救助申请审核审批流程图
附件1 临时救助申请审核审批流程图— 1 —附件2临时救助申请接收登记表— 2 —附件3临时救助申请书申请人姓名性别年龄家庭人口职业联系电话户籍地址身份证号码居住地址居住证号码申请事由：申请人（或代理人）年月日— 3 —附件4临时救助家庭经济状况核查授权书根据《重庆市人民政府关于进一步健全临时救助制度的通知》（渝府发〔2015〕16号）和相关政策规定，本人受共同生活的家庭成员委托，同意区（县）民政局和本家庭提出申请的镇人民政府（街道办事处）向所有涉及到本人家庭困难信息的部门或机构查询、核对本家庭收入和财产状况。
申请人姓名（指模）身份证号码联系方式：成员姓名（指模）身份证号码联系方式：成员姓名（指模）身份证号码联系方式：成员姓名（指模）身份证号码联系方式：成员姓名（指模）身份证号码联系方式：成员姓名（指模）身份证号码联系方式：成员姓名（指模）身份证号码联系方式：申请人（含家庭成员）授权签字：年月日备注：家庭成员为无民事行为能力、限制民事行为能力人的，由监护人代签；代签的需要本人按指模。
表中成员姓名签字及指模真实性及法律后果由申请人负责。
— 4 —附件5临时救助核对结果通知书（存根）：你（家庭）于年月日提出临时救助申请。
通过相关部门和机构对你（家庭）困难状况进行核对，你（家庭）不符合临时救助条件。
具体情形为：。
特此通知镇人民政府（街道办事处）经办人：年月日注：若对困难状况核对结果有异议，请在收到本通知30日内提供相关证明材料，向镇人民政府（街道办事处）申请复查。
…………………………………………………………………………………………………………………………………临时救助核对结果通知书：你（家庭）于年月日提出临时救助申请。
通过相关部门和机构对你（家庭）困难状况进行核对，你（家庭）不符合临时救助条件。
具体情形为：。
特此通知镇人民政府（街道办事处）（盖章）年月日注：若对困难状况核对结果有异议，请在收到本通知30日内提供相关证明材料，向镇人民政府（街道办事处）申请复查。
XXXXX居民临时救助申请审批表
姓名
性别
身份证号码
户籍
家庭人口
联系方式
家庭住址
银行卡眯号及开户行
申请理由
申请人承诺申请人愿意接源自审核机关因实施临时救助需要进行的工作调查。承诺所提供的材料及填报的事项真实、完整、有效，没有骗取冒领救助行为。否则，愿意承担由此发生的所有责任，并退回救助金，自动放弃接受救助的权利。
申请人：年月日
申请人类别
口一般口困难口特困
村（居）委会意见
签字（盖章）：年月日
乡镇民政部门意见
签字（盖章）：年月日
县民政部门意见
签字（盖章）：年月日
临时困难补助申请表
年月日
班主任审核意见
班主任（签字）：
年月日
院系审核意见
经核实情况属实，建议Βιβλιοθήκη 助金额为元。负责人（签字）：
（单位盖章）年月日
学校审批意见
同意对该生资助金额为_________元。
负责人（签字）：
（单位盖章）年月日
临时困难补助申请表
（2023年暑假台风洪涝受灾）
个人基本情况
家庭情况
姓名
性别
班级
学生类别
□本□硕
民族
联系电话
学号
身份证号
是否已申请国家助学贷款
□是□否
未申请国家助学贷款的原因
困难类型
□特困生□困难生
□一般困生□未认定
家庭收入来源
家庭年收入
家庭人口数
家庭其他情况说明
申请理由（需详细，可另附页）：
本人保证以上所填内容真实有效。
临时救助申请审批表
XX街道办困难群众临时救助申请审批表
村（居）委会： 申请人姓名 家庭基 本情况 身份证号码 家 庭 住 址 性别 年龄 联系电话 家庭人口
申请救 助原因
申请人签名： 年
居委会 （村委 会）审 查意见 Nhomakorabea月
日
经民主评议和调查核实，该 村（居）负责人：
家庭符合临时救助条件，同意救助＿＿＿元。 盖 年 月 章 日
街道办 审批意 见
元
负责人： 年
盖 月
章 日
1.经个人申请，以户为单位填写，申请人为户主，附申请人身份证复印件。
填表 说明
2.各村（居）委会调查核实困难情况，上报街道办审批。 3.申请家庭基本情况及救助原因，要如实填写，不得虚报，各村（居）要明确责任，认真负责。 4.此表一式二份，街道办村（居）各一份。
失业人员临时生活补助审批表
申请事项
本人为（按实际情况“城乡困难家庭成员”填写），已办理失业登记，处于失业状态，不符合失业保险金领取条件，且未领取失业补助金，现申请失业人员临时生活补助5000元。
申请人承诺:申报材料和信息真实详尽，若有虚假，愿意承担相应责任。
联系电失业人员临时生活补助审批表》两份
□身份证或社会保障卡、港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾
居民来往内地通行证复印件（同时查原件）
□城乡低保证或五保供养证、特困职工证、扶贫卡、零就业家庭成员凭证、建档立卡贫困户凭证等其中一项凭证（首次申请时查原件交复印件一份）
失业人员临时生活补助审批表
姓 名
性别
出生
年月
身份证件（在提供的身份证栏划“√”）
身份证
社会
保障卡
港澳台居民居住证
港澳居民来往内地通行证
台湾居民来往内地通行证
身份证件号码
就业失业
登记证号码
原工作单位
城乡困难家庭成员类别（划“√”或“×”）
城乡低保人员
五保供养人员
特困职工
零就业家庭
成员
建档立卡
扶贫对象
现住址
申请人（签名）： 年 月 日
社保局审核意见
就业管理服务中心意见
申请人不符合失业保险金领取条件且未领取失业补助金。
经办人：
（单位盖章）
年 月 日
拟同意发放失业人员临时生活补助5000元。
经办人：
审核人：
（单位盖章）
年 月 日
说明：本表填写一式两份。