创伤病人的麻醉.ppt

创伤麻醉的基本问题包括
一、创伤病人前评估和准备手术麻醉 1. 麻醉前评估
急性创伤病例手术麻醉前评估必须遵循ABC程序：即气 道（airway）、呼吸（Breathing）和循环（Circulation）情 况。在完成ABC评估之后，注意发现隐蔽的损伤：一侧呼吸 音减弱，神经损伤定位表现，在面部损伤中上颌骨骨折常伴 有颅底骨折，对于胸部的钝性损伤，应注意有无肋骨骨折、 浮动胸壁、肺挫伤、气胸、心包填塞等情况存在。
3、 血容量丢失﹥25%，出现低血压（收缩压﹤90mmHg），伴 有心动过速、呼吸急促、无尿、四肢冷。不要使用上述麻醉诱导 药，否则易导致心跳骤停。如果在血容量恢复之前必须手术，可 单纯用司可林做快速插管。切记：在诱导时宁愿病人有知晓的存 活，而不能让病人死亡
除有血钾过高或引起血钾过高的病例外，对于创伤病
人，司可林仍然是快速取得良好插管条件最好的肌松剂之
一，包括颅内压升高和开放性眼创伤在内。
在诱导插管之后，可根据病人对药物或插管刺激的反应做 为指导，选择麻醉维持用药。若情况不稳定、低血压仍存 在，可使用小剂量芬太尼。若情况稳定、无继续出血，可 使用吸入麻醉药，介于两者之间使用小剂量咪唑安定 （0.02~0.03mg/kg），并根据情况变化调整麻醉维持用药。
2． 麻醉前用药 除单纯骨折或四肢伤，应避免使用镇静剂和麻醉
性止痛药，以保持呼吸道通畅，抗胆碱药一般可使用。
二、麻醉前的急救及治疗
1确保气道通畅及氧供. 2确保静脉通畅及迅速补足血容量。 3纠正代谢性酸中毒。 4完对麻醉药物的耐受性差。 2病人因疼痛难以配合麻醉。 3饱胃病人居多，难以避免呕心及呕吐。 4麻醉药物作用时间明显延长。 5常伴有不同程度的脱水和酸中毒。 6常需要对循环功能进行支持治疗。
腹部手术、胸腔手术、颅内手术和失血较多的四肢手术均应进行 桡动脉穿刺置管测压，病情危重摸不到脉搏或情况紧急无时间行 动脉穿刺例外，如桡动脉摸不到搏动，也可行臂部或腋动脉穿刺 测压。 对于有大量失血或需输血病人均应行中心静脉穿刺置管，经颈外 或颈内静脉穿刺最为常用；经股静脉穿刺不适合于腹腔内出血病 人，但适合于四肢或头部创伤病人。对于伤情重、需要大量输血 病人可考虑放置肺动脉飘浮导管
创伤病人麻醉的诱导和维持
所有麻醉剂均属于剧毒药品，对于创伤病人，其治 疗指数一般来说都非常小。为了有利于插管操作，防止 病人躁动和误吸，常采用快诱导插管。对于非创伤病人 是安全剂量，如4mg/kg硫喷妥钠或1mg/kg异丙酚，但 可引起血容量丢失20%~30%的病人（由于代偿，仅心率 增快而血压改变不明显）心跳骤停。
四、麻醉处理原则
创伤手术麻醉是急诊麻醉的重要内容，因其多数存 在不同程度的休克，且创伤性休克患者病情危重 , 情况紧急 ,常危及生命 ,一旦明确诊断 ,应立即组织 抢救。进行急诊手术前要正确评估病情 ,积极做好 术前准备 ,迅速建立静脉通路 ,快速补充血容量 ,恢 复有效循环 ,保障重要脏器的血流灌注。选择适当 的麻醉方法 ,术中严密监测和管理 ,对保障创伤性休 克患者手术的顺利进行及术后恢复具有重要意义据 统计。
创伤麻醉的气道处理
创伤病人通常为饱胃，存在误吸的危险，由 于低血容量，而不能耐受快诱导插管，常常存在 气道损伤或中枢神经系统损伤，自主呼吸功能受 到损害，由于损伤或解剖因素，常常用普通喉镜 插管困难，颈椎损伤患者插管时易导致脊髓损伤。 因此避免误吸，脊髓损伤和缺氧是创伤麻醉气道 处理的重要问题。立即保证气道通畅（气管插管 或气管切开）的指征包括：通气和氧合不足、意 识障碍加重、逐步加重的气道梗阻、气道烧伤、 休克、躁动不安需要镇静剂者。
创伤病人的麻醉
郴州市第三人民医院
邓书娟
在美国每年直接死于创伤超过10万人，为30岁以下人 群的首要死亡原因，创伤病人的麻醉涉及很多麻醉问题， （1）紧急，危重病历及伤情不详；（2）手术前外科诊 断不明；（3）没有时间进行有创性监测和充分的血容量 补充；（4）麻醉、休克复苏及救治性手术必须在麻醉医 师和外科医师密切配合下进行。
在非紧急情况下，可采用下列方法保持气道通畅。对于清 醒合作的病人可采用经鼻盲探插管，但急性创伤病人很少 采用，因为反复咽喉部刺激易导致恶心、呕吐和误吸， 其他方法包括：纤支镜辅助插管，经口盲探，逆行插管等。 技术的选择取决于紧急的程度、病人受伤的性质和解剖情 况。由于面部创伤致咽部有血液存在时，使用纤支镜插管 并非为好方法。 在插管时麻醉药和肌松药的使用将在以下麻醉诱导和维持 中讨论。
多种因素可以影响诱导药物种类和剂量的选择，但最重要 的因素是容量状态，临床精确估计有一定困难。
1、 容量丢失＜10%、血压正常，可采用较小剂量异丙酚加司可林做快速 诱导，做环状软骨持续加压，直至气管导管放入气管内并充气。
2、 血容量丢失10%~20%、血压正常（收缩压﹥100mmHg），心率＜110 次/分，氯胺酮（1~2mg/kg）或依托咪酯（0.2~0.3mg/kg）加用司可林做快 诱导插管，闭合性颅脑外伤或有显著颅内压增高者避免使用氯胺酮。
紧急保证气道通畅，以在直接喉镜下经口气管插管为首选方法。 必须手法维持颈椎稳定（疑存在颈椎伤）面罩通气和插管时采 用环状软骨加压法，以防呕吐和误吸。若难以实施经口插管， 可毫不迟疑地采用紧急环甲膜切开或经皮气管穿刺喷射通气 （TJV），此方法是采用14号静脉套管针经环甲膜穿入气管， 以30～50psi压力供氧。在多数病人可保证充分供氧和通气， 此方法可为气管切开和气管插管赢得时间，环甲膜切开比气管 切开快的多，对已经窒息病人时间就是生命。
创伤病人麻醉的监测
对所有创伤病人，必须实施最基本的无创监测，包括心电 图、血压、SpO2、体温、呼气末二氧化碳。呼气末二氧化碳 与血气分析结果相联系分析对创伤病人特别有益。例如： PetCO2与PaCO2的差值改变，提示肺泡死腔的改变，同时也 可以反映血容量的改变。所有外伤病人，包括轻度外伤病人， 均应放置导尿管监测尿量的变化。 。