特殊治疗知情同意书
放射治疗知情同意书
放射治疗知情同意书日期：[填写日期]患者姓名：[填写患者姓名]身份证号码：[填写身份证号码]参考医生：[填写参考医生姓名]医疗机构：[填写医疗机构名称]尊敬的患者：欢迎您光临我们的医疗机构，您选择接受放射治疗是一个重要的决定。
在您接受治疗之前，我们希望您能详细了解相关的治疗信息和可能的风险，并根据您对这些信息的理解和了解，做出知情同意。
为了确保您的知情同意，我们将向您提供以下信息：1. 放射治疗的目的：放射治疗是一种使用高能辐射的特殊治疗方法，旨在通过杀灭癌细胞，控制或延长癌症的生存时间，减轻癌症的症状和缓解疼痛等方面治疗癌症。
2. 治疗过程：放射治疗通常需要多个疗程，每个疗程包括多次辐射。
治疗期间，您将被引导到放射治疗区域，接受辐射治疗。
每次治疗通常只需要几分钟到几十分钟不等，但整个过程可能需要几周到几个月的时间。
3. 治疗过程中的风险：尽管放射治疗在治疗癌症方面是有效的，但它也可能会带来一些风险和可能的副作用。
这可能包括：- 皮肤反应：治疗部位可能出现疼痛、红肿、瘙痒、湿疹和水泡等皮肤反应。
- 疲劳：治疗过程中可能出现疲劳和体力下降。
- 食欲减退：放射治疗可能导致食欲减退和体重减轻。
- 对身体的影响：有时放射治疗可能对器官造成短期或长期的影响。
- 其他风险：放射治疗可能还存在其他风险，我们的医生将在接下来的讨论中向您详细介绍。
4. 替代治疗选项：在考虑放射治疗之前，您也可以考虑其他可行的替代治疗选项。
我们的医生会提供关于其他治疗方法的信息以帮助您做出决策。
5. 自愿参与：您的参与是自愿的，您有权在决定过程中提出问题并要求更多的信息。
您可以随时拒绝或撤销您对放射治疗的同意。
6. 后续治疗和关注：放射治疗结束后，您可能需要进行一些后续治疗或接受定期的随访。
我们的医生会在您的治疗计划中为您安排这些后续治疗和随访。
7. 同意声明：我已经详细了解了放射治疗的目的、治疗过程、风险和替代治疗选项，并且我已经提出了我所有的问题，并且我满意并决定自愿参与放射治疗。
特殊疗养(治疗)知情同意书
特殊疗养(治疗)知情同意书本知情同意书是在我完全理解并自愿同意接受特殊疗养(治疗)之前，由受疗者或其法定代理人与医疗机构签署的重要法律文件。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
1.特殊疗养(治疗)的目的：特殊疗养(治疗)是一种特殊治疗方法，旨在帮助受疗者恢复健康、减轻痛苦或提高生活质量。
具体治疗方案将由医疗机构根据受疗者的病情和需求制定。
2.治疗过程：特殊疗养(治疗)可能包括但不限于药物治疗、手术、物理疗法、心理疗法等方式。
具体治疗过程将由医疗机构提供详细说明。
3.风险与效果：特殊疗养(治疗)可能伴随一定的风险和副作用，如药物过敏、手术风险、疼痛或不适感等。
治疗效果因个体差异而异，不能保证完全治愈或达到期望效果。
4.知情同意：我已经仔细阅读并理解了上述内容，对特殊疗养(治疗)的目的、治疗过程、风险与效果有了充分的了解。
我明白特殊疗养(治疗)的决定是基于我的个人情况和医学判断所做出的，并尽可能减少风险和最大化可能的治疗效果。
5.撤销同意：我知道在特殊疗养(治疗)过程中，我有权随时撤销我的知情同意。
我明白撤销同意可能会影响到治疗的进展和效果，我将承担由此产生的后果。
6.隐私保护：医疗机构将根据法律规定对我个人的隐私和个人信息进行保护，除非我同意，否则不会将相关信息用于其他用途。
7.争议解决：如在特殊疗养(治疗)过程中产生争议，双方应协商解决，如无法达成一致，应向有关法律机构寻求帮助和解决途径。
我承诺我是自愿接受特殊疗养(治疗)并已经理解所有相关信息。
在阅读并理解本知情同意书的内容后，我在明确意愿的情况下签署本文件。
受疗者(签名)：____________________日期：____________________________法定代理人(签名)：__________________ 日期：____________________________医疗机构代表(签名)：________________ 日期：____________________________。
治疗癌症知情同意书模板
治疗癌症知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您接受治疗癌症的过程中，为了确保您充分了解治疗的风险、效果和可能的后果，我们需要您签署这份治疗癌症知情同意书。
在签署之前，请仔细阅读以下内容：
治疗方法：您将接受的治疗方法是 {治疗方法}。
治疗目的：这项治疗旨在 {治疗目的}。
治疗流程：治疗流程包括 {治疗流程}。
治疗风险：治疗过程中可能出现的风险包括但不限于：
1. {风险一}
2. {风险二}
3. {风险三}
治疗效果：治疗可能带来的效果包括但不限于：
1. {效果一}
2. {效果二}
3. {效果三}
治疗后果：治疗可能产生的后果包括但不限于：
1. {后果一}
2. {后果二}
3. {后果三}
请注意，以上列举的风险、效果和后果可能不是所有情况下都
会发生，具体情况将根据您的病情、身体状况和治疗进展而定。
我已阅读并理解以上内容，并确认我已经向医生提出了我可能
有的所有问题和疑虑，并已得到满意的回答。
我自愿选择接受治疗，明白治疗的风险、效果和后果，并同意遵守医生的建议和治疗计划。
患者姓名：________________
患者签名：________________
日期：________________
签署该同意书并不代表您放弃权利，您随时可以撤销同意并与
医生商讨其他治疗方案。
请咨询您的医生或我们的医疗团队，了解更多信息，以便做出
明智的决定。
感谢您的合作！
注意：本知情同意书仅作模板参考，具体内容还需根据您的具
体治疗情况进行调整。
请在签署前充分阅读，如有疑问请咨询医生。
手术治疗知情同意书（通用3篇）
手术治疗知情同意书（通用3篇）手术治疗知情同意书篇11.因局麻可有下腹不适和疼痛。
2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等)，可能需住院观察治疗。
3.如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。
4.术后可能复发，需做进一步治疗。
5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100%成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。
6.术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者(签字)：_________家属(签字)：__________________年____月____日_________年____月____日谈话医生(签字)：__________________年____月____日手术治疗知情同意书篇2姓名：性别：年龄：电话：住址：手术名称：日期：（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。
（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。
同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。
在此期间手术效果无可比性。
（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。
（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。
（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。
（六）该项手术的特殊说明：（写明该手术可能发生的一切并发症）（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。
患者或家属签字：医生签字手术治疗知情同意书篇3病历号码：_________一、需实施手术的原因。
精神疾病治疗的知情同意书
精神疾病治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者充分了解并同意接受精神疾病治疗的过程和可能的风险。
在签署此文件之前，请您仔细阅读以下内容。
背景信息患者姓名：（患者姓名）出生日期：（出生日期）性别：（性别）家庭住址：（家庭住址）联系（联系电话）紧急联系人：（紧急联系人姓名）联系（紧急联系人电话）治疗目的本次治疗的目的是改善患者的精神疾病症状，促进其身心健康的恢复。
治疗方法可能包括但不限于药物治疗、心理治疗、康复计划和其他辅助治疗手段。
治疗过程1. 患者将按照医生的指导接受各项治疗，并配合医生和医疗团队的工作。
2. 患者需要按时服用医生开具的药物，并遵守医生的用药指导。
3. 患者可能需要定期进行治疗评估和进展检查，以监测治疗效果，并根据需要进行调整。
4. 患者应积极参与心理治疗和康复计划，并配合医生的治疗建议。
5. 患者需要按照医生的要求保持良好的生活惯，包括饮食、运动和休息等方面。
可能的风险和副作用精神疾病治疗过程中可能出现以下风险和副作用：1. 药物治疗可能导致身体不适、恶心、嗜睡或失眠等不适症状。
2. 某些药物可能会引发过敏反应或其他不良反应，具体的风险医生会在治疗过程中向患者详细说明。
3. 心理治疗可能引起情绪波动、回忆痛苦经历等不适感受，但在长期治疗中可能有助于患者的康复。
同意声明我已阅读并理解了以上内容，并已向医生提出了相关问题。
我清楚地知道精神疾病治疗的过程和可能的风险，并愿意自愿接受这些治疗。
我明白我有权随时终止或拒绝接受任何治疗，但我也了解这可能会影响到我的康复进程。
患者姓名：（患者姓名）日期：（日期）紧急联系人姓名：（紧急联系人姓名）日期：（日期）。
特殊康复疗法知情同意书
特殊康复疗法知情同意书尊敬的病人/法定监护人：感谢您选择我们的康复医疗服务。
本知情同意书旨在让您充分了解我们的特殊康复疗法，以便您做出明智的决定。
请您仔细阅读并充分理解本知情同意书的内容，并在文末签字确认。
一、疗法概述本特殊康复疗法是指针对特定疾病或功能障碍，采用非药物治疗方法，如物理疗法、职业疗法、言语疗法等，帮助病人恢复或提高生活质量和自理能力。
二、疗法风险与收益1. 风险：- 特殊康复疗法可能存在一定的风险，如治疗过程中可能出现疼痛、不适等。
- 个别病人可能无法达到预期疗效。
- 康复过程较长，需要病人和家属的积极配合。
2. 收益：- 有助于改善病人生存质量，提高自理能力。
- 有助于减轻病人和家属的心理压力。
- 有助于促进社会和谐，降低家庭负担。
三、疗法过程1. 评估：- 对病人进行全面评估，包括病史、身体状况、功能障碍等。
2. 制定个性化治疗方案：- 根据评估结果，为病人制定合适的康复治疗方案。
3. 治疗：- 按照治疗方案，为病人提供康复治疗服务。
4. 效果评估与调整：- 定期对病人进行效果评估，根据病情调整治疗方案。
四、病人权利与义务1. 病人权利：- 了解病情、治疗方案及可能的风险。
- 选择或拒绝康复治疗。
- 要求解除或终止治疗。
2. 病人义务：- 如实提供病史和相关信息。
- 按照治疗方案积极配合康复治疗。
- 按时支付治疗费用。
五、法定监护人职责1. 了解并同意治疗方案：- 充分了解病人的病情、治疗方案及可能的风险，并在同意书上签字。
2. 督促病人配合治疗：- 督促病人按照治疗方案积极配合康复治疗。
3. 协助病人完成相关手续：- 协助病人办理入院、出院等相关手续。
六、其他1. 本知情同意书一式两份，病人和医疗机构各执一份。
2. 本知情同意书自签字之日起生效，有效期至治疗结束。
3. 如病人或法定监护人对本疗法有疑问，可随时与医护人员沟通。
请您充分了解并同意上述内容，并在文末签字确认。
病人/法定监护人签名：_______________ 日期：____年__月__日医疗机构签字：_______________ 日期：____年__月__日(签名代表已阅读、理解并同意上述内容)。
疼痛科特殊或介入治疗知情同意书及记录单
用药：射频：
手术日期：
记录：
签名：
4、神经损伤13、偶见体重增加
5、气胸或血气胸14、局麻药或造影剂过敏反应
6、血压、血糖升高15、局麻药毒性反应
7、偶见月经紊乱16、其它：
8、偶见睡眠障碍
谈话医生：
日期：年月日
患者或家属意见：
患者已被告知治疗过程中可能出现的并发症，同意进行治疗。
患者或家属签字：与患者的关系：
通讯地址：单位：
日期：年月日
疼痛科特殊或介入治疗知情同意书及记录单
姓名性别年龄病区床住院号
ห้องสมุดไป่ตู้单位电话
临床诊断
拟施神经阻滞或手术
治疗过程中可能产生的并发症：
1、本科室主要针对疼痛进行治疗而对有9、放射损伤
些引起疼痛的原发病不具备治疗效果10、骨质疏松加重
2、局部出血或血肿11、治疗效果欠佳或无效
3、注射部位感染12、偶见胃肠道刺激或胃溃疡加重
特殊检查与重要治疗知情同意书
天长市中医院
特殊检查与重要治疗知情同意书
患者姓名性别年龄
病区床号住院号入院日期
因诊断/治疗需要，定于年月日作
该诊断/ 治疗有发生以下情况的危险性：
1、过敏性休克。
2、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
3、操作部位的损伤出现大出血、穿孔等及损伤邻近脏器。
4、出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。
5、麻醉意外出现或诱发呼吸、心跳骤停复苏不成功，心肌梗塞等。
6、术后功能障碍。
7、发生其它难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况：
⑴
⑵
⑶
对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项诊断/ 治疗。
医师患者或患者委托人签字
年月日年月日
说明：需办以上签字手续的操作包括胸、腹、腰、骨、深动脉、深静脉、深部淋巴结等各种穿刺；各种内窥镜检查治疗；各种门诊手术和床旁小手术；各种介入诊断和治疗及CT、B超、X光引导下的穿刺诊断和治疗等。
特殊检查与重要治疗知情同意书
天长市中医院
特殊检查与重要治疗知情同意书
患者姓名性别年龄
病区床号住院号入院日期
因诊断/治疗需要，定于年月日作
该诊断/ 治疗有发生以下情况的危险性：
1、过敏性休克。
2、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
3、操作部位的损伤出现大出血、穿孔等及损伤邻近脏器。
4、出现或诱发呼吸、循环、心、肝、肾等重要系统或脏器的功能衰竭等并发症。
5、麻醉意外出现或诱发呼吸、心跳骤停复苏不成功，心肌梗塞等。
6、术后功能障碍。
7、发生其它难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况：
⑴
⑵
⑶
对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项诊断/ 治疗。
医师患者或患者委托人签字
年月日年月日
说明：需办以上签字手续的操作包括胸、腹、腰、骨、深动脉、深静脉、深部淋巴结等各种穿刺；各种内窥镜检查治疗；各种门诊手术和床旁小手术；各种介入诊断和治疗及CT、B超、X光引导下的穿刺诊断和治疗等。
疼痛治疗知情同意书
浙江省医院疼痛诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：床号：门诊（住院）号：临床诊断：诊疗操作名称：因病情需要，患者需施行疼痛治疗，但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异，虽然按疼痛治疗技术操作规范认真做好治疗及防范措施，但也有可能发生各种难以避免的意外、风险和并发症。
现告知如下，包括但不限于：（1）患者对药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应，导致休克、呼吸抑制、血压下降、心律失常、精神异常等。
（2）因治疗加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病。
（3）椎管内治疗后发生腰痛、头痛、神经损伤、感染、硬膜外血肿、瘫痪、导管折断、全脊麻等。
（4）治疗部位发生感染；损伤邻近血管、神经或脏器，致气胸、血胸、血肿形成；误入硬膜外腔；误入蛛网膜下腔；以及由上述情况引起的相关并发症。
（5）治疗后局部不适，一过性运动感觉异常。
（6）治疗后病情复发，或治疗效果不理想。
（7）发生其他难以预料的并发症及不良事件。
（8）治疗结束后需征得经治医师同意，方可离开。
（9）其他：可替代的方案：□有□无医师将以良好的医德医术，严格按照诊疗操作规范为患者治疗，力争将风险降到最低限度。
如有意外发生，医师有权从病人利益出发进行必要的治疗抢救措施。
操作人员：谈话医师签名：签名时间：20 年月日时分上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我对可能出现的风险表示充分理解，签字同意施行本疼痛治疗（而非替代方案中的治疗方案）并在治疗过程中积极配合医师。
患者签字：联系电话：签名时间：20 年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请代理人在此签名。
代理人签名：与患者的关系：签名时间：20 年月日时分诊疗操作记录：特殊情况记载：□无□有：医生签名：签名时间：年月日时分。
知情同意书(供各科参考[新])
![知情同意书(供各科参考[新])](https://img.taocdn.com/s3/m/6ea59f1a5f0e7cd1842536c7.png)
特殊诊疗同意书姓名：性别：科室：床号：住院号：单位：身份：临床诊断：诊疗名称：诊疗日期：麻醉方式：可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：一般并发症：1、各种感染；2、麻醉意外；3、操作部位大出血；4、损伤邻近脏器；5、严重心律失常；6、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。
特殊并发症：谈话医师：日期：患者本人或亲属级组织意见：经慎重考虑，同意检查治疗。
对以上可能发生的意外和并发症明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者本人签字：代签人签字：代签字人与患者关系：签字人单位：签字人身份证号码：年月日注：本同意书由患者本人签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
手术同意书姓名：性别：科室：床号：住院号：单位：身份：临床诊断：手术名称：手术日期：麻醉方式：手术者：手术指征（适应症）：手术要点：手术危险性：{ 大中小}手术预期效果：{ 痊愈改进不肯定残废}手术的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1、各种感染；2、麻醉意外；3、手术中或术后大出血；4、损伤邻近脏器；5、严重心律失常；6、其他难以预料和危及生命或致残的意外；7、{请补充手术特发的常见意外和并发症}手术医师：谈话医师：手签：年月日患者本人或亲属级组织意见：经慎重考虑，同意检查治疗。
对以上可能发生的意外和并发症明知。
如发生上述情况，表示理解。
患者本人签字：代签人签字：代签字人与患者关系：签字人单位：签字人身份证号码：年月日注：本同意书由患者本人签字。
患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
疼痛治疗知情同意书
疼痛治疗知情同意书
本知情同意书是由医生和患者之间签订的，旨在确保患者充分了解并同意接受疼痛治疗的相关信息和风险。
请在签署前仔细阅读以下内容：
1. 治疗目的：本次疼痛治疗旨在缓解您所述的疼痛症状，并提高生活质量。
2. 治疗方法：根据医生的建议，您将接受以下疼痛治疗方法（详细列出治疗项目）。
3. 风险和不良反应：疼痛治疗可能存在一定风险和不良反应，包括但不限于（列举可能的风险和不良反应）。
同时，您应了解治疗结果因人而异，可能无法完全缓解您的疼痛症状。
4. 替代方案：除上述治疗方法外，还存在其他替代方案，您可以与医生讨论并作出选择。
5. 后续注意事项：治疗完成后，您可能需要遵循特定的注意事项和康复计划，以保证治疗效果和避免并发症。
请在治疗过程中咨询医生并按照医生的建议进行。
6. 后果和责任：您同意在接受疼痛治疗过程中所产生的任何后果和责任由您个人承担。
医生和医疗机构将按照国家法律法规提供适当的治疗服务并尽力保障治疗质量。
请仔细阅读以上内容，并签署下方，表示您已阅读、理解并同意接受疼痛治疗。
患者签名：________________ 日期：_______________
医生签名：________________ 日期：_______________。
特殊药物治疗知情同意书
特殊药物治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号/就诊卡号：诊断：医务人员告知我的治疗方案中使用的特殊药物可能会对我产生不同程度的影响，以下为医务人员向我告知的情况：药物名称：给药途径：□静脉输注□肌肉注射□皮下注射医务人员告诉我此次药物治疗潜在风险有：医务人员告知我此次药物治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医务人员告诉我可与我的医务人员讨论有关药物治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医务人员讨论。
1.恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应；2.药物过敏反应；3.肝肾功能损伤，甚至肝肾功能衰竭；4.头痛、发热、厌食、皮疹、虚弱无力等；5.静脉使用的药物（如化疗药物、钾、甘露醇、TPN等），宜选用中心静脉途径给药。
但因我选择经外周静脉输注，可出现以下不同程度的并发症，包括但不限于：①静脉炎；②药物外渗、药物渗出致周围组织损伤、坏死，甚至功能障碍；③静脉闭锁；④如果外周静脉给药困难可能会被迫改变给药途径；6.经肌肉注射的药物，还可能出现全身或注射部位疼痛，疼痛程度可因药物不同而有差异；7.其他目前无法预计的风险和并发症。
医务人员告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解。
2.我已如实向医务人员告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
3.我的医务人员已经告知我将要进行药物治疗的药物名称、给药途径及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次药物治疗的相关问题。
经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次药物治疗。
4.如果出现药物并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医务人员及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。
患者签名签名日期年月日授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日医务人员陈述：我已经告知患者将要进行药物治疗的药物名称、给药途径及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次药物治疗的相关问题。
特殊治疗知情同意书
XXXXX 医院知情同意书姓名：性别：年龄：岁病区：床号：住院号：诊断：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中根据病变情况或因解剖部位变异变更术式；4)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；5)脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6)呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；7)心脏病发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；8)泌尿系并发症：尿路感染及肾衰；9)脑血管并发症：脑血管意外、癫痫；血栓性静脉炎，可致肺栓塞、脑栓塞；10)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；11)水电解质平衡紊乱；12)诱发原有疾病恶化；13)再次手术；14)因病灶或患者健康的原因，终止手术；15)术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________________________；引起肢体功能障碍；大出血，严重者可致休克4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
上述问题医生已经向我详细告知，知情同意。
患者签字：经治医师签字：近亲或法定代理人签字：签字日期：年月日。
(个性化)治疗方案知情同意书
(个性化)治疗方案知情同意书背景根据您的病情和诊断结果，为了更好地治疗和管理您的健康问题，我们建议采用个性化的治疗方案。
在开始治疗之前，我们需要您的明确同意和知情。
治疗方案1. 治疗目标：根据您的疾病状况，我们制定了下列治疗目标（在此列举具体目标），并为此设计了以下治疗方案。
2. 治疗内容：具体治疗方案包括（列举治疗内容，并说明每项治疗措施的作用和方法）。
3. 治疗周期和频率：根据具体情况，治疗周期和频率为（具体周期和频率）。
4. 预期效果：治疗方案的预期效果包括（详细描述）。
5. 可能的风险和副作用：治疗方案中可能出现的风险和副作用包括（列举可能的风险和副作用，并说明可能出现的程度和持续时间）。
6. 替代方案：除了当前提供的个性化治疗方案之外，还存在其他替代方案，包括（列举其他可行的治疗方案）。
7. 缺点和限制：针对当前个性化治疗方案的缺点和限制包括（描述缺点和限制的详细情况）。
您的权利和选择1. 自由选择：您有权自由选择是否接受当前个性化治疗方案，以及选择其他可行的治疗方案。
2. 拒绝治疗：您有权拒绝接受当前个性化治疗方案，并选择不进行任何治疗。
3. 获得信息：在决定接受个性化治疗方案之前，您有权获得完整的治疗方案信息，包括风险、效果和替代方案的详细说明。
4. 提问和疑虑：您有权提问有关个性化治疗方案的任何问题，并对任何疑虑进行明确的解答。
5. 同意书签署：您需要在阅读完整治疗方案信息并理解后，在知情情况下签署此治疗方案知情同意书。
同意书我已详细阅读了上述个性化治疗方案的完整信息，并对治疗目标、治疗内容、预期效果、可能的风险和副作用、替代方案、缺点和限制等方面有了充分的理解。
我在知情的情况下，自愿选择接受该个性化治疗方案，并接受所列治疗措施。
我明白我有权拒绝接受该个性化治疗方案，并选择不进行任何治疗。
我也明白我有权获得完整的治疗方案信息并提问，以便做出明确的决策。
患者姓名：患者签名：日期：医生姓名：医生签名：日期：注意：这只是一个示例，根据您的具体需求和治疗方案的情况，可能需要适当修改和调整内容。
特异性治疗复苏知情同意书
特异性治疗复苏知情同意书背景特异性治疗是一种针对个体患者的治疗方法，根据患者的具体疾病特点和生理状况，采用特定的药物或治疗方式进行治疗。
为了确保患者对特异性治疗的了解和同意，我们制定了本知情同意书。
目的本知情同意书的目的是向患者提供必要的信息，使其了解特异性治疗的内容、可能的风险和利益，并确保其自主性地作出知情同意的决定。
特异性治疗的内容特异性治疗是一种个体化的治疗方法，根据患者的疾病特点和生理状况，采用特定的药物或治疗方式进行治疗。
具体治疗方案将根据医生的建议和患者的情况进行制定，并在治疗过程中进行调整。
可能的风险和利益特异性治疗可能存在一定的风险和利益，具体如下：风险- 不良反应：特异性治疗可能引发不良反应，如恶心、呕吐、头痛等。
- 过敏反应：个别患者可能对治疗药物产生过敏反应，包括皮疹、荨麻疹、呼吸困难等。
- 治疗失败：特异性治疗并非对所有患者都有效，可能存在治疗失败的情况。
利益- 疾病控制：特异性治疗可以帮助控制患者的疾病症状，减轻不适感。
- 生活质量改善：通过特异性治疗，患者的生活质量可能得到提高。
自主决策和知情同意特异性治疗是一种个体化的治疗方法，需要充分尊重患者的自主权和知情同意权。
在决定是否接受特异性治疗之前，患者有权了解治疗内容、可能的风险和利益，并自主决策是否接受治疗。
我已经阅读并理解了上述内容，并对特异性治疗的风险和利益有所了解。
我同意接受特异性治疗，并自愿承担可能的风险。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________。
性功能康复治疗(杜克泰格)
深圳德尚泌尿外科医院特殊治疗知情同意书（SW-3502男性性功能康复治疗仪）患者姓名：性别：年龄:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：冃前患者诊断为：______________________________________________________________根据病情需要，我们经过认真研究及讨论，拟对患者进行如下治疗：SW-35O2男性性功能康复治疗仪。
并告知如下：此疗程需要总体治疗的次数__________________ 总费用（元）_________________ 单次费用（元）______________ o1、即将进行的治疗不属于治疗相关疾病的特效治疗，仅仅是临床上一种辅助治疗手段。
2、进行上述治疗的目的：利用我国传统中医经络学原理与现代数宇化电子技术相结合，具备电频刺激、水动力按摩、气动按摩、气泡按摩、负压吸引、正压按摩，光粒子治疗等多项物理综合治疗漠式，通过专用器具施治于人体阴茎及相关穴位，调节大脑皮层功能，兴奋脊筒性中枢系统，促进阴茎支动脉血管扩张，增粗阴茎海绵体的体积等，从而实现康复治疗和保健目的。
3、临床适用于非器质性男性性功能障碍的康复和治疗。
4、可能存在的风险:负压过大造成水肿或皮下出血，强度过大造成伤害。
对存在阴茎外伤屯、生殖器崎形，可能造成进一步损害。
对有严重心脏病的、安装有心脏起搏器的、恶性肿瘤的患者可以加重病情。
5、替代治疗方法：_______________ ；保守治疗等。
患者知情同意并签宇。
患者签名______________ 或患者近亲厲签名_____________________ 日期_________ 年____ 月 ____ 日精品医生签名_______________________签名日期________ 年________ 月 ________ 日如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合!。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写规范第2版2015年5月
特殊治疗知情同意书
姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：
病情介绍和治疗建议：
根据患方所陈述的病情、存在症状及相关检查，目前拟诊断为。
由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于年月日采取治疗。
潜在风险告知：
该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病清的差异及年龄等因素，由于已知和无法预．见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：口（1 )
口（2 )
口（3 )
口（4 )
口（5 )
口（6 )
口（7 )
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
患方知情选择：
1、医务人员已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。
2、对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。
3、我同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到该治疗百分之百成功的许诺。
患者／授权委托人／法定代理人签名：签名日期：年月日与患者关系：
医务人员陈述：
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
经治医师签名：签名日期：年月日
注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。