(医学课件)结核性脑膜炎jiang

2020/7/23
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既往史：
1. 患儿既往体健，否认有百日咳、麻疹、中耳 炎、肌体抽搐等病史。
2. 患儿外婆有“肺结核”病史1年余， 半月前胸部CT示：“空洞型肺结核活动期”，
有密切接触史。 3.预防接种史：住农村未接种过任何疫苗。
否认有“癫痫”等家族病史。
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体格检查 ：
T 38℃ R20次/分 P 110次/分 Wt 12kg Bp88/60mmHg
●头颅CT：两侧基底节区,低密度灶并脑积水，性质 多考虑颅内感染并脑积水。
● PPD试验（+ + ）；T-spot (+)
●CSF检查：极为重要的检测手段。
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脑脊液检查结果:
1. 脑脊液压力增高，200 mmH20（180）, 外观微黄。 2. 常规：WBC：50.0×106/L ，淋巴细胞为主,占70％，
患儿发育一般，营养欠佳，呈昏睡状，意识不 清，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，未见卡巴， 浅表淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等圆，直径 约0.3cm，对光反射存。耳无分泌物。咽红，双扁桃 体‖度肿大，无渗出，口唇干燥。颈抵抗。双肺呼 吸音粗，可闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐， 未及杂音。腹平软，无压痛，四肢肌张力略减低， 克氏征(+)，双巴氏征(+)及布氏征(+)。
(医学课件）结核性脑膜炎jiang
病例分析
• 主诉： 患儿杨xx, 男3岁，主因“间断发
热咳嗽14天伴头痛呕吐3天，抽搐1次” 入院。
• 现病史：患儿于入院前14天无明显诱因
开始出现发热，低热为主T37.8℃左右， 伴轻咳，在当地诊所先后口服及静点头孢 类抗生素药物治疗7天。体温略下降咳嗽 稍好转，但仍有反复低热。
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蜘蛛网 状薄膜
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思考问题：
1.患儿最后诊断？诊断依据？
2.根据脑脊液可鉴别诊断哪几种脑膜炎？
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诊断结脑依据
1. 发热，咳嗽，头痛，喷吐，嗜睡，抽搐； 性情改变等结核中毒症状；有结核接触史； 未接种卡介苗。
2. 胸片：典型粟粒结节. 2. 头颅CT：颅内感染并脑积水。 3. PPD试验（+ + ），T-spot (+)。 4. CSF检查结果符合结脑。 5. 抗生素治疗无效
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鉴鉴别别诊诊断断 常见脑膜炎的脑脊液比较P385
Pressure Appea
(Kpa)
r-ance
WBC (×106/L)
Protein Glucose Chloride (g/L) (mmol/L) (mmol/L)
正
新生儿 0.29～0.78
常
儿童
0.69～1.96
化 脑
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Differential Diagnosis 结脑
1.化脓性脑膜炎（purulent meningitis) 化脑病变主要在脑顶部，临床少见
颅神经瘫痪，主要鉴别在脑脊液检查
脑脊液： 外观混浊似米汤样； WBC增多≥1000×106/L ； 中性粒细胞为主； 蛋白增高；糖减少或消失； 氯化物正常或略减低。
0～数百 单核为主
正常/ 稍高
正常
正常
隐 脑
升高
清亮
10～150
微混 早多核，晚期单 增加
明显减少
减少
核为主
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结脑、 病脑、 化脑
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清亮
混浊 脓样
小婴儿 0～20 儿童 0～10
数百～数千 多核为主
新生儿 0.2 ～1.2 儿童 0.2～0.4
升高
婴 儿3.9～ 5.0
儿 童2.8～ 4.5
婴儿110～ 122/儿童 117～127
减少
正常 或稍 减少
结 脑
毛玻 璃样
50～500 单核为主
明显 升高
减少
减少
病 脑
正常或升高
清亮 微混
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• 入院前3天患儿出现高热（T40℃），伴头痛， 烦躁不安，咳嗽加重，食欲差并出现呕吐，初 呈非喷射性，为胃内容物，给予头孢类及维生素 B6等输液治疗发热头痛无明显缓解，且呕吐加重 呈喷射性。
• 入院当天患儿仍高热，出现嗜睡，来院途中出现 抽搐--意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧闭，
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Differential Diagnosis
结脑
2. 病毒性脑膜炎 (viral meningitis)
起病较急，早期脑膜刺激征明显。
脑脊液： 无色透明；
白细胞50-200×106/L；淋巴为主； 蛋白可 轻度增高； 糖和氯化物正常。
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Differential Diagnosis
结脑
3.隐球菌脑膜炎
(cryptococcal meningitis)
起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。
多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。 病初多无发热，颅高压症明显。
PPD试验阴性，抗结核治疗无效。 脑脊液：蛋白细胞分离，糖↓明显；涂片墨
汁染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。
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墨汁染色见到 厚荚膜的发光 亮圆形菌体
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问题：3·初步诊断？ 诊断依据？ 进一步化验检查？
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初步诊断：
1.颅内感染？
（除外小儿热性惊厥？颅内占位？颅内出血？）
颅内感染--结核性脑膜炎？ 化脓性~？病毒性~ ？隐球~ ？
2.肺炎？肺结核？
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患儿化验检查结果：
●胸 片：双肺可见弥漫性，分布均匀的典型 粟粒结节。
双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。 • 在急诊经急救处理后约半小时→抽搐停止→昏睡 状，收入院。
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问题：1·对该患儿应实施怎样的紧急处理？ 问题：2·应详细询问哪些病史？
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急救处理：止惊； 吸氧；降温；降颅压 。
进一步查体及详细询问病史：
患儿自发病来精神欠佳，食欲减退，倦怠乏 力，近日出现性情改变少言寡语，无皮疹，无关 节肿疼，无胸闷憋气，无尿急尿频尿痛，来自百度文库量减 少，大便可。否认头颅外伤史。
余无异常. 静置12~24h后，可见蜘蛛网状薄膜形 成。 涂片抗酸染色阳性。墨汁染色(-) 3. 生化: GLU: 3.05mmol/L ??? , 血糖6.3mmol/L ，
CL：104.5mmol/L 减低 ， PRO：1.2g/L明显升高。
4. 脑脊液培养(+) 是诊断结脑可靠的依据。 5. 脑脊液涂片结核杆菌(+)和隐球菌(-)。