医疗科201501-06工作小结

2015年上半年工作小结
医疗管理科
一、费用支出情况
2015年上半年城镇职工门诊268216人次，账户共3098万元；住院统筹支付23007人次，共10278万元；重症慢病64425人次，统筹支付1577万元。

城镇居民住院统筹支付13659人次，共4093万元；门诊88861人次，统筹支付330万元；重症慢性病5471人次，统筹支付223万元。

零星报销城镇居民387人，统筹支付323万元；职工1115人，共计1024万元。

二、管理服务情况
（一）加大对两定单位监督管理力度，规范就医及药店医保刷卡行为。

2015年第一季度医疗科工作人员对新定点的医疗机构进行检查，共检查5家医院及药店，其中3家医院在检查中发现仍有违规行为，按照服务协议及医保管理有关规定对违规单位下达了限期整改通知，违规单位将与年终考核相挂钩。

（二）实施大额上不封顶制度。

为进一步完善我市基本医疗保险制度，着力解决大病患
者因病返贫、因病致贫等问题，切实保障和改善民生，市政府决定实施城镇医疗保险按比例报销上不封顶制度。

凡我市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额，对符合医疗保险政策规定的费用，及时予以结算，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。

自政策施行以来职工（含县区）报销共计人次，万元；居民（含县区）报销共计187人次，592万元。

（三）实行大病医疗补助，减轻就医负担
今年年初为进一步减轻参保人员就医负担，缓解困难病人因病返贫问题，根据《焦作市人民政府办公室关于建立焦作市城镇居民大额补充医疗保险制度的意见》（焦政办【2011】57号）和《关于调整城镇基本医疗保险政策有关问题的通知》(焦人社【2011】206号)的相关规定，对器官移植、肾透析、白血病、血友病、精神分裂症等共计417人次病人，给予186万元补助。

（四）保障基本医疗保险权益、规范完善医疗保险政策为进一步规范完善医疗保险政策，结合我市基金筹集水平，广泛征求县（市）区医疗保险经办机构和定点医疗机构专家意见，经与有关部门协商一致，现就基本医疗保险有关
门诊重症慢性病待遇支付范围和一次性耗材（国产耗材个人先行负担30%，进口耗材先行负担50%，剩余部分按照我市医疗保险政策规定比例纳入报销）、综合康复理疗项目（二级以上定点医疗机构限价标准增长为每床日120元，一级定点医疗机构限价标准增长为每床日90元，一个医保年度内单个参保病人统筹基金最高支付床日为90天，特殊病例经专业医疗机构评估、医保经办机构审核同意后，适当延长支付时限），住院床位费（三级医疗机构每床日上调为18元，二级医疗机构每床日上调为16元，一级医疗机构每床日仍为9元，省级以上医疗机构每床日为20元）支付标准进行了合理的调整。

（五）建立信息联网，完成异地即时结算。

为认真贯彻落实《社会保险法》及国务院《“十二五“期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，切实保障参保人员权益，完善异地就医结算工作，解决参保人员异地就医医疗费用报销周期长、资金垫付多，经办监管难问题。

我市与省人民医院、新乡市中心医院等11家单位联网实施即时结算，现已有149人完成即时结算，统筹支付金额已达125万元。

（六）做好居民医保2014年度总额预算费用核算工作。

为了确保居民医保总额预算工作的稳步推进，对2014年度各定点医院费用支出情况进行了统计分析，超预算1285
万元，对违规定点医疗机构扣款22万元。

二级以上医院16家存在着超费用、超天数、报销比例低、乙类药品使用比例高问题。

二级、一级医院挂床住院现象存在。

针对医疗机构居民预算指标执行情况以及医保工作整体管理情况，结合日常监督管理进行量化考核，确保考核成效，更好的发挥基金效益。

（七）严格考核制度，确保考核成效，更好发挥基金效益。

为做好两定单位2014-2015年度服务质量考核工作，确保考核成效，6月初分为两个考核小组，对考核项目逐条细化，抽取病历审核、电话回访、药品出入库盘存、财务现金账目审核等采取多种模式对各定点医疗机构职工预算指标执行情况以及医保工作整体管理情况进行了量化考核。

三、存在问题：
这个年度通过我们加强管理，通过两定单位的密切配合，违规现象明显减少，医保整体管理工作日渐规范。

取得的成绩是主要的，但是结合平时工作，经过年度考核，仍然暴露出这样或那样的问题。

这就需要我们态度上要认识到位，行动上要整改到位。

（一）过度医疗消费情况还比较严重。

过度医疗一是表现在费用高。

我们会对医保病历进行会审，发现不合理收费、不合理检查、不合理治疗，超适应症用药，超剂量用药现象严重，拒付不合理费用。

过度医疗二是表现在住院率高。

一些医疗机构出入院标准掌握不够严格，重复住院率较高。

一
些能门诊治疗的收治住院，人为诊断升级、放宽住院标准，造成小病大养，增加了病人负担和基金支付的压力。

（二）报销比例过低，主要问题是不合理收费、不合理检查、不合理治疗，超适应症用药，超剂量用药现象严重。

我们今后将通过阳光智能审核系统，严格费用审核。

今后这方面问题将是我们管理的重点，我们要让有限的资金发挥更大价值，坚决杜绝基金浪费，更好维护职工合法权益。

四、下一步工作计划
（一）严格数据测算、确保总额预算稳步推进：根据豫人社医疗【2013】2号规定，严格按照基本医疗保险付费总额控制经办规程，加强和规范医疗保险付费总额控制的业务经办工作，体现规则公平，根据保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理的原则，按照基金支出预算管理与费用支付相结合的方针，严格依照总额控制的工作程序开展总额控制工作。

加强对定点医疗机构的监督管理，防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，确保医疗服务质量不降低。

（二）做好2015年度职工总额预算测算工作。

（三）严格考核制度，确保考核成效，更好发挥基金效益，对各定点医疗机构预算指标执行情况以及医保工作整体管理情况进行了量化考核，并提前做好两定单位2014-2015年度服务质量考核会前各项整理工作。

（四）下半年积极筹备门诊重症慢性病鉴定，并开展慢性病审验工作。

（五）我们将更加尊重科学，细化服务管理，使医疗管理工作再上新台阶。

一是进一步落实好考核办法，做到管理日常化、精细化、科学化。

二是充分发挥网络实时监控优势，变被动管理为主动管理，确保有限的基金用到刀刃上，防止滥用药、挂床住院现象的发生。

三是加强和定点医疗机构临床科主任以及医生的沟通，使医生了解政策，用好政策。

四是对一些收费比较乱的检查治疗项目，我们要进行重点整治规范。

比如特殊材料、贵重药品的使用等，我们将采取切实可行的措施，尽快规范管理。