事故调查分析课件实用PPT(50张)
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
事故分析方法： 1）故障树分析 2）屏障分析 3）变更分析 4）事件及成因图 5）根原因分析
1、故障树分析
中国石化青岛安全工程研究院
皮带运输
皮带运输机绞伤故障树图
机绞伤
意外启动 绞伤
正常运转 绞伤
误启动
人体接近啮 合部位
人体接近啮 合部位
正常运行
防护装置 未起作用
他人合闸 起动
机械故障 消失
机械故障 再起动
5.中国传统香道讲究香品的品质、器 物的精 美、程 序的考 究，直 至精神 境界的 提升； 西方自 从香水 出现以 后，人 们慢慢 习惯使 用香水 掩盖体 味，彰 显个性 和品味 ，直至 成为身 份地位 的象征 。 6.中西方用香的差异源自于思维方式 的不同 。西方 人注重 直观性 ，喜欢 某种气 味就直 接喷洒 ，芬芳 满身， 让别人 直观地 感受到 ；
安
电 起 火不 爆延 防市
无
里
装
线 火 器会 炸氧 车 4
消
外
厂爆
死
厂 多 现 棉 清 大 11 28 调 防 中 调
房破
亡
房 名场 包理 火小 台邻 车队本
剩
93
倒 工4
阴 扑时 消近
24 市
余
人
塌 人百
燃 灭后 防城
台4
车市
消个
案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡，3人受伤， 15万群众紧急疏散。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直 接原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规 范，设备更新投入不足。
（2）安全生产责任制落实不到位，安全生 产管理力量薄弱。
整改措施
1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危 害。该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆 涪陵区。
3、
3、根原因分析方法
根原因分析(Root Cause Analysis, RCA) 为 一种回溯性的事故分析工具，已广泛运用于 工业界近20年，特别是在高风险领域如石油、 石化、核电、航天等领域。美国过程安全中 心（CCPS）、英国健康安全署（HSE）都对 根原因进行了大量研究 。
目前BP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自 企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原 因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所 属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起 到了积极的作用。
检修加油
手工校正 皮带
清理物料
误接近
没有护栏 护罩
设计缺陷
护栏护罩 未关上
停运后未 断开电
源
故障停运
电器故障 物料超重 皮带故障 机械卡塞
随工具带 入
外衣卷入
疲劳失误
站立不稳
2、屏障分析
屏障类型
物理性屏障: 防火堤 防护栏杆、扶手 防护服 联锁 报警装置
管理系统屏障:
危害分析 知识/技能 现场监管 培训 工作计划 作业程序
7.东方人尤其是中国人，几千年的文 化传承 使他们 更注重 意会性 ，儒释 道三家 无不言 开悟， 最高深 的思想 是“意在 言外”， 最美好 的意境 是“言 有尽而 意无穷” ，表现 在用香 上，就 会在享 受美好 的芬芳 之外， 更注重 思想的 体验和 提升。 8.造成中西方用香差异的一个很重要 因素， 也是许 多其他 文化差 异的内 在因素 之一， 就是各 自传统 信仰的 不同。 西方多 信仰基 督教， 其次是 伊斯兰 教，二 者与香 的传播 关系并 不大；
间接原因
根本原因（HSE体系要素）
1.领导承诺、方针目标 和责任
2.风险评估和管理 3.人员训练和行为 4.与承包商和供货商的 合作关系
5.装置的设计和安装 6.操作和维修
7.变更管理 8.信息和文件管理 9.用户与产品 10.社区与相关各方 11.危机与应急管理 12 .事故分析和预防 13.评估、保证和改进
中国石化青岛安全工程研究院
中国石化青岛安全工程研究院
谢谢！！
1.同其他林木相比，竹子颇有一些 独特之 处，如 虚心、 有节、 清拔凌 云、不 畏霜雪 、随遇 而安等 等。这 些特点 ，很自 然地与 历史上 某些审 美趣味 、伦理 道德意 识发生 契合， 进而被 引入社 会伦理 美学范 畴，成 为君子 贤人等 理想人 格的化 身，并 对中国 传统文 化的发 展产生 深刻的 影响。 2.不仅春风得意的封建宠儿常常以竹 来互相 吹捧或 以竹自 诩，那 些落泊 荒野的 书生和 隐居“ 南山” 、待价 而沽的 名士， 也普遍 寓情于 竹、引 竹自况 。
事故的原因
直接原因
事故爆炸直接因素关系链为：设备腐 蚀穿孔----盐水泄漏进入液氯系统----氯 气与盐水中的铵反应生成NCl3----NCl3富 集达到爆炸浓度（内因）----启动事故氯 处理装置振动引爆NCl3（外因）。事故直 接原因是：
（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成 NCl3形成和富集的原因。
1、根本原因的定义
根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一 些事故之所以重复发生,就是因为导致事故的根本原 因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和间 接原因之外，还应分析根本原因。
根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管 理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因， 改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将 问题归咎到某个人身上。
事故调查分析
主要内容： 1、事故致因理论简介 2、事故调查程序和原因分析
QDRISE © 2009 版权所有 No.2009-PPT-XXX
中国石化青岛安全工程研究院
案例
珠海特大火灾和厂房倒塌事故
1994年6月16日
作棉 短拉 棉 用工 气火 台调 防厂 取 3
业仓 路动 堆 灭人 瓶蔓 消本 栓区 水公
2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯 碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量 进行监控或添置自动报警装置，采用新型制 冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。3、建立Biblioteka 全专家技术队伍和完善应急救援 体系。
事故灾害链
设备故障 火灾爆炸事故 环境污染事件
社会安全事件 国际纠纷事件
社会治安事件
三、事故原因分析
3.在这种独特的文化氛围中，有关竹 子的诗 词歌赋 层出不 穷，画 竹成为 中国绘 画艺术 中的一 个重要 门类， 封建士 大夫在 私园、 庭院中 种竹养 竹以助 风雅， 亦成为 普遍风 气。 4.历史上东西方香文化交流不可谓不 繁盛。 隋唐时 期，许 多波斯 商人以 贩卖香 药为职 业，收 售由西 域经海 上运来 的香药 ；同时 ，许多 朝鲜留 学生来 到中国 ，将中 国的香 文化传 入朝鲜 ，再由 朝鲜传 入日本 。
1、故障树分析
中国石化青岛安全工程研究院
皮带运输
皮带运输机绞伤故障树图
机绞伤
意外启动 绞伤
正常运转 绞伤
误启动
人体接近啮 合部位
人体接近啮 合部位
正常运行
防护装置 未起作用
他人合闸 起动
机械故障 消失
机械故障 再起动
5.中国传统香道讲究香品的品质、器 物的精 美、程 序的考 究，直 至精神 境界的 提升； 西方自 从香水 出现以 后，人 们慢慢 习惯使 用香水 掩盖体 味，彰 显个性 和品味 ，直至 成为身 份地位 的象征 。 6.中西方用香的差异源自于思维方式 的不同 。西方 人注重 直观性 ，喜欢 某种气 味就直 接喷洒 ，芬芳 满身， 让别人 直观地 感受到 ；
安
电 起 火不 爆延 防市
无
里
装
线 火 器会 炸氧 车 4
消
外
厂爆
死
厂 多 现 棉 清 大 11 28 调 防 中 调
房破
亡
房 名场 包理 火小 台邻 车队本
剩
93
倒 工4
阴 扑时 消近
24 市
余
人
塌 人百
燃 灭后 防城
台4
车市
消个
案例
重庆天原化工厂氯气泄漏和爆炸事故
2004年4月16日，重庆天原 化工厂氯气泄漏和爆炸事故9人 在事故中失踪死亡，3人受伤， 15万群众紧急疏散。
（2）NCl3富集达到爆炸浓度和启动事故氯 处理装置造成振动，是引起NCl3爆炸的直 接原因。
间接原因
（1）压力容器日常管理差、检测检验不规 范，设备更新投入不足。
（2）安全生产责任制落实不到位，安全生 产管理力量薄弱。
整改措施
1、采取搬迁措施，消除城区危化企业的危 害。该厂已于2005年4月正式启动搬迁到重庆 涪陵区。
3、
3、根原因分析方法
根原因分析(Root Cause Analysis, RCA) 为 一种回溯性的事故分析工具，已广泛运用于 工业界近20年，特别是在高风险领域如石油、 石化、核电、航天等领域。美国过程安全中 心（CCPS）、英国健康安全署（HSE）都对 根原因进行了大量研究 。
目前BP和壳牌公司等国外石油公司都在总结各自 企业发生的事故案例的基础上，建立了各自的根原 因分析程序和根原因综合分析表，广泛应用于其所 属公司的事故调查分析和事故统计，对预防事故起 到了积极的作用。
检修加油
手工校正 皮带
清理物料
误接近
没有护栏 护罩
设计缺陷
护栏护罩 未关上
停运后未 断开电
源
故障停运
电器故障 物料超重 皮带故障 机械卡塞
随工具带 入
外衣卷入
疲劳失误
站立不稳
2、屏障分析
屏障类型
物理性屏障: 防火堤 防护栏杆、扶手 防护服 联锁 报警装置
管理系统屏障:
危害分析 知识/技能 现场监管 培训 工作计划 作业程序
7.东方人尤其是中国人，几千年的文 化传承 使他们 更注重 意会性 ，儒释 道三家 无不言 开悟， 最高深 的思想 是“意在 言外”， 最美好 的意境 是“言 有尽而 意无穷” ，表现 在用香 上，就 会在享 受美好 的芬芳 之外， 更注重 思想的 体验和 提升。 8.造成中西方用香差异的一个很重要 因素， 也是许 多其他 文化差 异的内 在因素 之一， 就是各 自传统 信仰的 不同。 西方多 信仰基 督教， 其次是 伊斯兰 教，二 者与香 的传播 关系并 不大；
间接原因
根本原因（HSE体系要素）
1.领导承诺、方针目标 和责任
2.风险评估和管理 3.人员训练和行为 4.与承包商和供货商的 合作关系
5.装置的设计和安装 6.操作和维修
7.变更管理 8.信息和文件管理 9.用户与产品 10.社区与相关各方 11.危机与应急管理 12 .事故分析和预防 13.评估、保证和改进
中国石化青岛安全工程研究院
中国石化青岛安全工程研究院
谢谢！！
1.同其他林木相比，竹子颇有一些 独特之 处，如 虚心、 有节、 清拔凌 云、不 畏霜雪 、随遇 而安等 等。这 些特点 ，很自 然地与 历史上 某些审 美趣味 、伦理 道德意 识发生 契合， 进而被 引入社 会伦理 美学范 畴，成 为君子 贤人等 理想人 格的化 身，并 对中国 传统文 化的发 展产生 深刻的 影响。 2.不仅春风得意的封建宠儿常常以竹 来互相 吹捧或 以竹自 诩，那 些落泊 荒野的 书生和 隐居“ 南山” 、待价 而沽的 名士， 也普遍 寓情于 竹、引 竹自况 。
事故的原因
直接原因
事故爆炸直接因素关系链为：设备腐 蚀穿孔----盐水泄漏进入液氯系统----氯 气与盐水中的铵反应生成NCl3----NCl3富 集达到爆炸浓度（内因）----启动事故氯 处理装置振动引爆NCl3（外因）。事故直 接原因是：
（1）设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成 NCl3形成和富集的原因。
1、根本原因的定义
根本原因是一种基本的或与系统相关的原因，一 些事故之所以重复发生,就是因为导致事故的根本原 因没有被消除。事故调查除了要分析直接原因和间 接原因之外，还应分析根本原因。
根本原因分析的目的是辨识制度性缺失或安全管 理的缺失，找出事故发生的潜在的、根本的原因， 改善安全管理系统，而不是找出个人失误，进而将 问题归咎到某个人身上。
事故调查分析
主要内容： 1、事故致因理论简介 2、事故调查程序和原因分析
QDRISE © 2009 版权所有 No.2009-PPT-XXX
中国石化青岛安全工程研究院
案例
珠海特大火灾和厂房倒塌事故
1994年6月16日
作棉 短拉 棉 用工 气火 台调 防厂 取 3
业仓 路动 堆 灭人 瓶蔓 消本 栓区 水公
2、加大安全投入，加快技术进步，提高氯 碱行业本质安全水平。对冷冻盐水中铵含量 进行监控或添置自动报警装置，采用新型制 冷剂取代液氨的液氯生产传统工艺。3、建立Biblioteka 全专家技术队伍和完善应急救援 体系。
事故灾害链
设备故障 火灾爆炸事故 环境污染事件
社会安全事件 国际纠纷事件
社会治安事件
三、事故原因分析
3.在这种独特的文化氛围中，有关竹 子的诗 词歌赋 层出不 穷，画 竹成为 中国绘 画艺术 中的一 个重要 门类， 封建士 大夫在 私园、 庭院中 种竹养 竹以助 风雅， 亦成为 普遍风 气。 4.历史上东西方香文化交流不可谓不 繁盛。 隋唐时 期，许 多波斯 商人以 贩卖香 药为职 业，收 售由西 域经海 上运来 的香药 ；同时 ，许多 朝鲜留 学生来 到中国 ，将中 国的香 文化传 入朝鲜 ，再由 朝鲜传 入日本 。