骨科危重患者治疗体会_黄永波

误也时有发生。
触诊可能有利于正确的判断。要分辨因疼痛或发热引起的心
3. 1. 4 治疗中 谈话
率过 快 ,也 要分辨 缺血与 补液量 不足引起 脉搏加 快的不 同。
在较全面检 查及初步处理后 ,要将患者目前 情况及可能 不能过高估计患 者术后的饮食补充 ,对老年患 者应常规加以
的预后告知患者 或家属 ,以 取得家属的配合及避 免不必要的 静脉 内营养 支持 ,并根据 饮食情 况加以调 整 ; 不要过 高估计
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Pr oceeding o f Clinical M edicine J, Jun. 2009, V ol 18 N o. 6
效可 靠 ,可 重复手 术 ,特 别适合 不能耐 受和接 受鼻腔泪 囊吻 合术的患者 ,如年老体弱患 者或年轻女性害怕面 部遗留瘢痕 等。其材料为硅胶管 ,对泪囊和鼻泪管均有扩 张作用 ,有利于 恢复泪道生 理功能 ,所使 用的硅胶管组织相 容性好 ,弹 性好 , 做泪 囊和鼻泪 管的支 撑物易 植入 ,并可长 期存留 ,对泪 道组 织无毒副作用 ,是目前各种置 入物中较好的一种 [1 ]。 此手术 虽简 单易行 ,但应 注意以 下几点: 术者 必须熟 练掌握正 常解 剖 结构 并把 握好 适应 证 ,即泪 囊大、阻 塞范 围小、泪 小管 畅 通、鼻道狭窄不严重、无骨性鼻泪管 异常的单纯泪囊炎 患者 , 否则不易成功 ,对于支架植 入失败的患者可再行 选择鼻腔泪 囊吻合术或内镜手术。鼻腔急性炎症、萎缩性 鼻炎、肥大性鼻 炎及年幼患 者应视为禁忌。 术后定 期冲洗泪道非常关 键 ,由 于泪道慢性炎症 易引起组织粘连 ,且术后黏膜渗 出物易堵塞 支架 管道 ,故术后 冲洗泪 道对彻底 控制泪 道炎症 ,减少 拔管 后复发有重要作用。术后隔日冲洗泪道 3次 ,之后每周冲洗 1
谈话 态度更为 可取 ,因为 其交流充 分 ,故能最 大限度地 避免 参考文献:
了纠 纷的产 生。 对有理 解能力 缺陷的 患者或 家属行手 术治 疗 ,风险是不可估量的。 3. 1. 6 术后注 意事项
[ 1] 王 正国 . 创伤研究 的回顾与 展望 [ J].中华 创伤杂 志 ,
2000( 1): 7-9. [ 2] 朱维铭 .手术前重要器官功能评估与手术危险性预测
多 ,各器官功能代偿能 力差。 因此治疗和管理 稍有不慎就极 易导致并发症的发生 [2 ]。术前的治疗除了将血糖及血压控制
无休克存在 或有无休克发生的风 险 ,尽早采 取措施。 此外应 在一个合理 的水平外 ,还要特别关注患者的 营养状况。 骨科
结合 受伤的原 因 ,做到全 面而又重 点地检 查 ,及时地请 有关 医师往往不如外 科医师那样重视营 养支持 ,对 年轻患者可能
护理中还应预防褥疮的发生。术后医嘱应确保患者理解其必 [ 4] Aldemir M , O zen S, Kara I H, et al. Predispo sing fac-
要性和重要性。 3. 2 老年患者的治疗体会
to rs fo r deliriuminthe sur gica l intensiv e care unit [ J].
危重患者 15例 ,年龄 21～ 78岁。颈椎损伤 8例 ,颈椎管 狭窄伴不全瘫 2例 ,多发复 合伤 4例 ,关节置换术后 1 例。 2 结 果
危重病例中颈椎损伤最多 , 5例矿井下工 作时受伤 , 3例 由车祸导致。 其中有 3例在伤后 8 h 内来院经标准甲强龙冲 击治疗。 住院后行颅环牵引 、补液抗炎等治疗 ; 2例颈椎高位 损伤患者因呼吸衰竭于 3～ 5 d内死亡 ;多发骨折合并血气胸 患者 2例 ,经及时输血及 牵引治疗 ,病情趋于平稳 ;多发骨折 合并脂肪栓塞 2例 ,经激 素及白蛋白等治疗 后缓解。 股骨颈 骨折人工股骨头置换术中合并 肺栓塞 1 例死亡 ,已经尸检证 实 ,该例产生医疗纠纷经 法院判决医疗中无 过错。 颈椎管狭 窄伴不全瘫术后合并肺部感染 2例。 1例因合并高血压糖尿
常于 数天后死 亡 ,如果不 能事先告 知家属 ,就 会造成医 疗纠 3. 2. 4 人文关怀
纷。 如果 事先已 告诉家 属可能 有生命 危险或 及早下病 危通
作 为一名医 生 ,必须认 识到医生 是一个 神圣的 职业 ,因
知 ,就可以避免此类事件的发生。因此 ,应将骨科所有并发症 熟记 ,谈话要做到全面而重点突出。
科室会诊 ,最后根据主次矛盾 ,确定治疗的先后顺 序。骨科接 诊医师要及 时向上级医师汇报病 情 ,并决定 手术方案。 术前
影响不大 ,但对老年人来说 ,后果往往是灾难 性的。如关节置 换术后的感染 ,术后的水电解质紊乱等 [3 ]。
调整患者的生命 体征至平稳状态 ,急诊手术的术 前谈话要更 3. 2. 2 术中注意事项
所有 的可能并 发症写 在病历 上 ,让 家属签 字就可 以了 ; 另一 动能 与患者 以快感 ,致密 之思想 足以减少 错误 ,温和 之容貌
种陈述的可能不 全面 ,但对 患者和家属是否充分 理解了风险 能使 患者易 于接近 ,伟大 之自信 力能生明 断 ,谦让之 美德足
十分注意 ,且对可能的严 重并发症重点强调。 应 该说后一种 令患者诚心敬服。
次 , 1个月后改为每月 1次。 术 后支架放置时间一 般为 3～ 6
个月 , Song 等 [2 ]认 为支架长期放置 会引起异 物刺激 ,发生肉 芽组织增生 ,阻塞支架管道。而 Ka ng 等 [ 3]认为支架植入 2年
时即使保持通畅也应该取出。因此泪道支架留置时间仍需进
一步探讨研究。
参考文献: [ 1] 刘东 光 ,余 志荣 ,李 长海 ,等 .球 头硅胶 管的研 制及临
加小心 ,应做到全面而重点。
术 中要注意 两点 ,一是 要注意患 者的保 暖 ,二 是要 提醒
3. 1. 3 交接患 者
术中 及时补 液。 一些经 验较少 的麻醉 师在术 中未能 及时补
急诊患者病 情平稳需要转往住 院部或急诊手术时 ,应把 液 ,造成了术后患者血压不稳定 ,极易导致并 发症的发生。
病致全身多器官功能衰竭死亡。 3 讨 论
从以上病例 可以看出 ,骨科老年患者和多 发复合伤患者 因其合并症 多 ,病死率 高 ,产生的医 疗纠纷也明显多 ,如何有 效的 管理此 类患者 ,并与 其家属 作良好的 沟通 ,成为 每位临 床骨科医师的必修课。年轻的骨科住院医师在以下几个方面 要引起重视。 3. 1 高能量复合伤的处理
收稿日期: 2009-03-30
作者简介: 何 敏 ( 1975- ) ,女 ,山 西省大同市人 ,硕士学位 ,讲师 ,主要从事眼科临床工作。
骨科危重患者治疗体会
黄永波
(山西医科大学第二 医院 ,山西 太原 030001)
老龄化社 会的到 来 ,家庭汽车 的普及 ,使 骨科住院 患者 呈现 出两大特 点 ,一是车 祸导致的 高能量 损伤患 者增多 ,二 是老龄且患有多种内科疾患的患者增多 。这两类患者病死率 高 ,引起 的医疗 纠纷也 比较多。 本文通 过对 2006年 1月— 2008年 5月 15 例危重 病例的治疗 分析 ,探讨如何有 效地管 理患者 ,尽量减少或避免严重并发症发生。 1 临床资料
临床医药实践杂志 2009年 6月第 18卷第 6期
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3. 1. 2 首诊负 责制
3. 2. 1 术前准备
正确判 断与密切观察。 正确判 断需要两个前提 ,即丰富
老 年患 者术 前评 估非 常重 要 ,其特 点 主要 是基 础 疾病
的急救知识 和获得正确的资料 ,缺一不可。 应该 在最短的时 间内了解患 者的生命体征、精神状态、受伤原因 ,及时判断有
此 类损伤存 在两大 难点 ,其一是 需许多 学科密 切协 作 , 同时主管医生要有丰富的基础知识 和相关学科知识。其二需 要动态的观察 ,要对疾病的发 展有预见性 [1]。 然而这两点即 使在三级甲等医院也往往难以做好 。 3. 1. 1 首诊负责制
患者来急诊后 ,护士要紧急测量生命体征 ,建立液路或加 建液路 ,通过明显的体征或患者主诉确定首诊科室 ; 医生应该 明白 ,无论护士分诊 是否正确 ,都不应该互相推诿 ,更不可粗 暴指责护士。可能复合伤以骨科症状为突出表现 ,也可能以外 科腹痛为主要表现。无论首诊与否 ,均应仔细地对患者进行全 面而重点的检查 ,并在会诊中提出自己的处理意见。
纠纷。尤其对伴有休克、脊髓及颅脑损伤的患 者 ,谈话中要强 调可能发生 的严重后果 ,而不是仅仅写在病 历上。 有些患者
输注 浓红血 中的钾含 量 ,术后应 常规作水 电解质 测定 ,及时 补钾 [4 ]。 出院时 一定要 把医嘱 写在病 历本上 交给患 者或家
就诊时神志 清楚 ,家属期 望很高 ,如 常见的高位颈椎损 伤 ,经 属 ,并予以详细说明。
床应用 [ J].眼科新进展 , 1994, 14: 42-43. [ 2] So ng H Y , Jin Y T T , Kim J Y , et a l. No nsur gica l
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此所作所为必须 对得起这个职业 ,在此将医师 之十德抄录于 下 ,与同道共勉: 慎重之态度能令患 者崇拜之念 ,温厚之情谊
3. 1. 5 术前谈 话
足以 安慰患 者 ,谨 严之风 采足以 增医师之 权威 ,冷静 之头脑
对于术 前谈话 ,不 同医师有不同的观 点。 一 种认为要把 能下 明晰之 批判 ,果断之 勇气能 坚患者信 赖之念 ,爽 快之言
[ J].中国实用外科杂志 , 2005, ( 1): 20-22.
术后应给予 足够的液体支持和 能量支持 ,此 类患者术后 饮食 常较差 ,有些 还合并 口腔或外 科疾患 不能进 食 ,应 及时 静脉内营养支持 ,及时补钾。要预防应用软化 大便的药物 ,在
[ 3] Goldma n L , Caldera D L, N ussbaum S R, et a l. M ultifacto ria l index o f car dia c risk in no nca rdiac sur gica l pro cedur es [ J ]. New Eng la nd Jour na l of M edicine, 1977, 297: 845-850.
Crit Car e, 2001( 5): 265-270. 收稿日期: 2009-04-01
作者简介: 黄永波 ( 1971- ) ,男 ,山 西省万荣县人 ,硕士学位 ,主治医师 ,主要从事骨科临床工作。
患者 目前的状况 及可能 发生的 病情变 化与主 管医师充 分交 3. 2. 3 术后注意事项
流。术前对老年患者 ,特别是合并有内科多种 疾患的患者 ,应
一 是补液要 充足 ,要根 据血压、脉搏、尿 量、引 流量 分析
治疗内科疾病至 安全的范围 ,因交接不充分而导 致的病情延 补液 量 ,并 对补充 胶体液 还是晶 体液做科 学分析 ,对 脉搏的