青岛市居家养老需求状况调查问卷
【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷
【调研问卷模板】社区居家养老服务基本情况调查问卷感谢您在百忙之中填写问卷，请您根据自己的实际感受和看法如实填写，本问卷采用匿名形式，所有数据仅供学术研究分析使用。
敬祝身体健康，万事如意！1. 您的性别男女2. 您的年龄____________3. 您的婚姻状况已婚未婚有偶无偶4. 您的文化程度文盲半文盲小学初中高中大专及以上5. 您对目前养老偷快程度很愉快比较愉快不是很偷快，希望能够改善十分不愉快6. 您对目前哪种养老方式比较认同靠子女社区养老敬老院、养老院7. 您认为哪种养老方式有益晚年生活靠子女社区养老敬老院、养老院8. 您闲暇交往对象社区集体活动的人熟悉的社区居民保姆、钟点工家人、亲戚9. 您对精神文化生活的需求参加老年活动中心各种活动做些力所能及的工作参加社区兴趣班其他10. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾自己老伴儿女子孙或其他亲属保姆/钟点工邻里帮助其他11. 家人或子女多长时间探望您一次每星期每月两三个月以上半年以上无人探望12. 您的健康状况好一般不好非常不好13. 您现在是否有医疗保险？有，农村医疗保险有，城镇医疗保险有，其他商业医疗保险没有14. 您是否需要定期常规检查是否15. 您对社区医疗服务满意程度很满意比较满意一般不满意16. 您是否需要保健服务是否17. 您是否需要康复护理服是否18. 您对社区覆盖满意度满意不满意19. 您现在更倾向于哪一种养老方式？家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）机构养老（老年公寓、敬老院等）社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）其他20. 请问您的经济来源是政府救助离退休工资最低生活保障或救济金其他21. 您对养老资金投入满意度满意不满意22. 您对政府的支持力度满意度满意不满意23. 您是否参与社区养老是否。
居家养老问卷调查
目前，我国已逐步进入老龄社会。
随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。
但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。
针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助*A.残疾人B. 孤儿C.孤寡老人D. 身患重病者2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项*A.残疾儿童B.空巢老人C.孤儿孤寡老人D.身患重病者请对所有的项进行排序3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务*A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项4.您认为哪种老人应得到免费社会服务*A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成*A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福*A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担*8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源*A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等）9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务*A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心E陪同看病 F代购日常物品 G紧急救助 H老年人服务热线I文化娱乐 J法律服务K聊天解闷 L其他10.您认为您所在社区居家养老服务体系的不足主要在哪些方面*A社区养老服务设施和养老机构床位严重不足，供需矛盾突出B设施简陋、功能单一，难以提供照料护理、医疗康复、精神慰藉等多方面服务C布局不合理，各区之间发展不平衡D政府投入比例少，民间投资规模有限E服务队伍专业化程度不高，行业发展缺乏后劲F服务规范、行业自律和市场监管有待加强11.您认为所在社区需要在哪些方面提高养老服务*A健全服务设施 B提高工作人员素质 C完善服务项目 D其他12.您认为您现在所在城市的居家养老服务存在哪些问题*A规划上缺位 B机构养老能力不足 C社区家庭养老发展滞后 D养老服务机构管理和服务水平有待提高。
养老需求调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国老年人的养老需求，提高养老服务质量和水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我国养老服务体系建设起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 您的婚姻状况：（1）已婚（2）未婚（3）离异（4）丧偶4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专及以上5. 您的居住情况：（1）独居（2）与配偶同住（3）与子女同住（4）与兄弟姐妹同住（5）其他二、养老需求6. 您目前的主要经济来源是：（1）退休金（2）子女赡养（3）其他收入（4）无收入7. 您是否愿意接受居家养老服务？（1）非常愿意（2）愿意（3）无所谓（4）不愿意（5）非常不愿意8. 您对居家养老服务的需求程度：（1）非常需要（2）需要（3）一般（4）不需要（5）非常不需要9. 您希望居家养老服务的内容包括以下哪些方面？（1）生活照料（如：做饭、洗衣、打扫卫生等）（2）医疗护理（如：用药指导、康复训练等）（3）心理关爱（如：心理咨询、心理疏导等）（4）家政服务（如：清洁、维修、购物等）（5）社交活动（如：组织文娱活动、旅游等）（6）其他（请注明：____________________）10. 您对居家养老服务人员的期望：（1）专业素养高（2）责任心强（3）态度和蔼（4）服务热情（5）其他（请注明：____________________）11. 您对居家养老服务价格的接受程度：（1）价格越高越好（2）价格适中（3）价格越低越好（4）不关心价格12. 您认为影响居家养老服务发展的主要因素有哪些？（1）政策支持不足（2）服务人员素质不高（3）服务内容单一（4）价格过高（5）其他（请注明：____________________）13. 您对居家养老服务的满意度：（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、其他建议14. 您对居家养老服务还有哪些其他建议或意见？____________________感谢您的参与！祝您生活愉快！[调查机构名称][调查时间][联系方式]。
居家养老服务需求调查问卷
居家养老服务需求调查问卷受访者姓名：户籍地：受访者电话：现居住地：子女电话：本人及家庭情况A1．受访者性别：1.男（） 2.女（）A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？1. 1人（）A3．请问您的年龄：1. 60-64（）4. 75-79（）2. 2人（）2. 65-69（）5. 80以上（）3. 3人及以上3. 70-74 （）A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】1.父母（）2.配偶（）3.子女（）4.儿媳或女婿（）5.（外）孙子孙女（）6.其他亲戚（）7.独居（）A5．请问您个人每月的总收入是多少元？1. 5000 以上（）2. 3000-4999（）3. 2000-2999（）4.1000-1999（）5.1000以下（）A6．请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7．请问您的子女是：【可多选】1.在本城区生活3.在外城区生活人2.在本社区生活人 4.在外城市生活人人A8．请问您的子女每月给您生活费吗？1.给一些，平均每月元左右2.几乎不给3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？1.能（）2.不能（）3.还不需要（）A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？1.能（）2.不能（）A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？1.很宽裕（）2.比较宽裕（）3.大致够用（）4.有些困难（）5.很困难（）A12.您觉得您现在的生活自理能力是：1.完全自理（）2.部分自理（）3.不能自理（）A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？1.子女或孙子女照料（）2.亲戚照料（）3.配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（））5.请保姆或钟点工照料（6.其他（）居家养老服务需求B1.如果社会组织给您提供以上服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？1.愿意（）2.不愿意（）B2.如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？1.100元以下（）3.200元-300元（）2.100-200元（）4.300元以上（）B3.如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？B4.您希望在哪些地方养老？1.养老机构（）2.与子女一起，居家养老（）3.与子女分开，居家养老（）4.其他（请注明）B5.如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？1. 1000元以下（）2. 1000-1500元（）3. 1500-2000元（）4. 2000-3000元（）5. 3000 元（）B6.如果您选择机构养老，您希望入住养老机构的基本配置是？1.单人间（）2.双人间（）3.三人间（）4.夫妻间（）5.其他（请注明）。
养老服务需求调查问卷
养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。
希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。
您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。
社区居家养老服务需求问卷调查
社区居家养老服务需求问卷调查第一篇：社区居家养老服务需求问卷调查社区居家养老服务需求问卷调查。
您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。
说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“ ”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。
1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。
2、您的文化程度：。
①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。
4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工⑥其它7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上9、现在是否与子女同住：① 是②否。
10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有12、您的经济来源：（可多选）。
①退休工资(或养老金)②子女提供生活费③政府或社会资助④ 养老保险⑤其它13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。
①1000元以上②800-999元③550-799元④ 每月300-550元16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④ 没有17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去19、您遇到困难最先想到向谁求助：。
①家人②其他亲戚或邻居③朋友④ 社区工作人员⑤其他人。
居家养老服务调查问卷
居家养老服务调查问卷
尊敬的受访者，您好！我们是一家关注老年人居家养老生活的组织，为了更好地了解老年人居家养老的情况，诚挚邀请您参与本次调查。
本调查是匿名的，您的个人隐私将得到保护，所收集的数据仅用于学术研究。
调查结果将汇总并用于改善老年人的居家养老服务和质量。
非常感谢您的合作！
1.您是否是目前正在居家养老的老年人？
A.是
B.否
2.您是通过哪种方式安排居家养老的？
A.家庭照顾
B.照护机构
C.社区志愿者
3.您家中是否有家属或其他人帮助照顾您？
A.有
B.没有
4.您感觉自己的健康状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
5.您每天的饮食状况如何？
A.良好
B.一般
C.不好
6.您每天的活动量如何？
A.积极
B.适度
C.较少
7.您是否有参加社交活动的习惯？
A.有
B.没有
8.您感觉自己的生活质量如何？
A.满意
B.一般
C.不满意
9.您对居家养老的服务和质量有何建议和期望？
A.服务内容
B.服务质量
C.服务人员素质
D.费用等方面均可提出
10.您认为居家养老服务方面可以改进的地方是什么？
A.设施
B.服务内容
C.服务质量
D.服务态度
11.您对居家养老的费用有何看法？
A.合理
B.不合理
C.无所谓
12.您最关心的居家养老问题是什么？
A.生活便利
B.健康饮食
C.社交活动
D.安全保障
谢谢您的参与！。
居家养老服务需求问题的调查问卷
居家养老服务需求问题的调查问卷调查问卷：居家养老服务需求问题您好！我们正在进行一项关于居家养老服务需求的调查，希望了解公众对于居家养老服务的需求和意见，以便提供更加适合的服务。
我们诚挚地邀请您参与本次调查，您的宝贵意见对我们的研究非常重要。
请您在下面的问题中选择适当的答案或填写相应的信息。
感谢您的参与！1. 您的性别是：- 男性- 女性2. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上3. 是否需要居家养老服务？- 是- 否4. 如果您需要居家养老服务，您最希望获得哪些服务？（可多选）- 定期健康检查和护理- 管理和记录药物使用- 提供饮食和营养指导- 居家清洁和卫生服务- 心理支持和咨询- 运输服务（医院、药店等）- 其他（请注明）5. 您认为居家养老服务应该提供的时间长度是多久一次？- 每天- 每周一次- 每两周一次- 每月一次- 根据需要灵活安排6. 您对居家养老服务的价格预算是多少？（请设定一个月的最高花费）- 500元以下- 501-1000元- 1001-2000元- 2001-3000元- 3001元以上7. 您对居家养老服务提供商的信任度如何？- 非常信任- 较为信任- 一般- 不太信任- 毫无信任8. 您对居家养老服务的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 非常不满意9. 您认为居家养老服务应该提供什么样的紧急情况应对机制？- 提供24小时紧急呼叫和援助服务- 与当地医院、急救中心等建立联系- 安装紧急呼叫系统（如警报器）- 提供紧急救护培训和指导- 其他（请注明）10. 您是否有其他关于居家养老服务的建议或意见？请在下方提供。
感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查！您的意见对于我们改进居家养老服务非常重要。
如有任何疑问或需要进一步信息，请随时与我们联系。
居家养老服务是为了满足老年人在家中养老的需求而提供的一系列服务。
随着人口老龄化的加剧和家庭结构的变化，居家养老服务的需求也越来越重要。
居家养老调查问卷
我国城市老人居家养老服务需求调查亲爱的朋友：您好!我们是《城市老人居家养老服务体系构建研究》课题组，为了更好的了解和掌握我国城市老人的生活状况和服务需求，特设计此调查问卷，希望您的作答能够为本课题研究提供科学依据。
请您予以配合，谢谢!请注意：（1）您所填写的一定为在城市居住的老人（年龄60岁及以上）信息；（2）调查问卷中所要填写的信息均是接受调查的老人的个人信息，若您是对我们的调查感兴趣的青、中年朋友，欢迎您为您家中的和其他您所熟悉的满足条件的老人填写；（3）请您如实认真地填写本调查问卷，以确保您的答案真实有效；（4）本调查问卷中的题目如无特殊说明，均为单选题。
请问您的住址：（）省（）市（县）1．请问您的性别：(（A）男（B）女2．请问您的年龄：(（A）60~64 （B）65~69 （C）70~74 （D）75~79 （E）80以上3．请问您的文化程度是：(（A）不识字或很少识字（B）小学（C）初中（D）高中（中专）（E）本科（大专）及以上4．请问您目前的婚姻状况属于哪种类型？(（A）已婚且配偶健在（B）未婚（C）丧偶（D）离婚（E）分居5．请问您离退休前/现从事的职业？(（A）党政机关公务员（B）事业单位管理技术人员（C）私营企业主（D）职业经理人（如厂长、经理等）（E）企业管理技术人员（F）个体工商户（G）工人/商业服务业人员（H）军人（I）自由职业者（J）农林牧渔劳动者（K）其他职业者（L）无职业6．您和子女在同一社区居住吗？(（A）是（B）否7．如果不在同一社区居住，请问您的儿女一般多长时间来看望您一次？(（A）一两天（B）一周（C）两周（D）一个月（E）二个月（F）一个季度（G）半年（H）一年及以上8．请问您现在居住的房屋的建筑面积有多大？(（A）10平米以下（B）10~30平米（C）31~50平米（D）51~80平米（E）81~100平米（F）100平米以上9．请问您的生活费主要来源于哪里？（可多选，由多到少排序）(（A）退休金（社会养老保险金）（B）子女赡养（C）亲友资助（D）在职工资（E）社会救助（如城市低保等）（F）存款、红利及租金等（G）其他10．请问您的个人月收入（包括上题所有来源）大概有多少元？(（A）没有（B）不足200 （C）200~499 （D）500~999 （E）1000~1499（F）1500~2000 （G）2000及以上11.您的日常开销主要是在（可多选，由多到少排序）(（A）饮食（B）医药费（C）住房（包括水电、采暖费）（D）服装及其他生活用品（E）旅游（F）个人爱好（G）其他12．请问您到医院看病如果觉得不方便，原因是什么？（可多选，由主到次排序）(（A）交通不便（B）没有人陪（C）就诊不便（如挂号、交费、取药等）（D）不知看什么科医生（E）行动不便（F）路远（G）其他原因（H）觉得还很方便13．请问在过去的一个月内您做以下哪些活动有困难？（可多选，由主到次排序）(（A）吃饭（B）洗澡（C）上下楼梯（D）简单家务（E）室内行走（F）乘公共交通工具（G）上厕所（H）上下床（I）以上都没有14．请问您是否需要社区为您提供居家养老服务？(（A）是（B）否15．当您在生活上遇到困难时，您希望得到谁的帮助？（可多选，由主到次排序）(（A）配偶（B）子女（及其配偶）（C）邻居（D）亲友（E）保姆（F）钟点工（G）社区工作人员（H）其他16．请问您需要社区为您提供下列哪些服务？（可多选，按需求迫切程度排序）( （A）家政服务（B）送医送药上门（C）送饭（外卖）（D）日间照料中心（E）陪同看病（F）代购日常物品（G）紧急救助（H）老年人服务热线（I）文化娱乐（J）法律服务（K）陪同旅游（L）聊天解闷（M）以上都不需要非常感谢您的耐心作答，您的答案会给我们的研究带来很巨大的帮助，祝你及全家幸福、安康！。
居家养老状况调查问卷（养老专员）
居家养老状况调查问卷（养老专员）第一篇：居家养老状况调查问卷(养老专员)您好：为了更充分了解您所在社区的老年人居家养老的状况，特展开此次调查。
调查结果仅做统计分析之用，答案只需符合您的实际情况和真实想法就可以了，并无正确错误之分，我们将严格按照法律有关规定对您提供信息保密，请你放心。
调查会占用您一些时间，希望能得到您的理解和支持，谢谢！东北师范大学马克思主义学部研究课题组填写说明1、请在每一个问题后适合自身情况的进行选择，或者在_____处填上适当的内容。
2、若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
3、填写问卷时，请不要与他人商量。
（一）职业与行业认知1.从事本职业以前的最后一个从事的具体职业：1）国家机关、党群组织、企业事业单位负责人2）专业技术人员(科、教、文、卫等行业工作人员)3）办事人员和有关人员（行政办公、邮电通信，安全消防等）4）商业、服务业人员5)农林牧渔水利业生产人员6)生产、运输设备操作人员及有关人员7)其他人员2.此前是否从事过同养老专员相关的职业1）有过2）接触但未真正从事过3）没有相关工作经验（跳至A72）3.请问您从事养老服务相关职业途径：1）考试招聘 2）熟人介绍 3）原社区工作人员 4）政府任命5）其他途径4.请问您是否接受过相关培训：1）是 2）否（跳至A9）5.请问相关培训内容：1）专家讲座 2）专业培训（服务技巧、服务内容）3）其他6.您获取居家养老服务知识与技巧途径是：1）自主学习2)专业培训 3）之前职业经验4）没接受过5）其他7.到目前为止您从事养老服务的工作时间为：1）1年以下 2）2到3年 3）3到4年 4）4年以上8.请问您所属的单位是否有针对养老专员的定期考核？1）有 2）没有9.考核内容包括哪些呢？（多选）1）专业知识2）民主测评3）工作业绩4）出勤5）其他________________（二）社区居家养老服务体系的建设10.请问您现在固定服务多少位老人？1）1位2）2位3）3位4）4位 5）5位及以上11.请问您每天主要的工作是？12.请问您是否认同现在的工作方式和内容？1）认同，现在的工作能够帮助到老人的养老生活。
居家养老和日间照料-调查问卷
调查问卷山东省人民政府政策研究室委托省家庭服务业协会就我省居家养老、社区养老进行全面摸底调查，为省政府科学决策做好服务。
请收到《调查问卷》的单位，派专人认真做好问卷填写工作，确保数据真实客观。
（请根据您的实际情况填写或选择，在选择项前面（）里打“√”）单位名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1、机构类型：（）日间照料中心（√）居家养老服务组织（企业）2、机构性质：（）国有企业（）事业单位（√）集体企业（）有限责任公司（）股份有限公司（）外商投资企业（）中外合资企业3、运营模式（多选）：（√）连锁经营（）独立经营（）多元经营4、经营用房产权：（）自有产权（√）租赁（）政府提供5、年营业额：（）49万元以下（）50-99万元（）100-149万元（√）150-199万元（）200万元以上6、企业经营成本：A.人工费（工资、奖金、补贴及社会福利等）占经营成本 __%；B.运行成本（水电煤气取暖房租等）占经营成本__%；C.税收占经营成本__%;D.其他占经营成本__%7、企业盈利情况：（）盈利（）微利（√）保本（）亏损8、养老服务内容：（√）生活照料（）医疗保健（）精神慰藉（）休闲旅游（）文化体育（√）送餐（√）配送（）信息服务（）其他9、生活照料服务收费标准：自理老人_1800_元/月；半自理老人_2000_元/月；不自理老人_2400_元/月；10、用工形式：（）员工制（√）中介制（）半派遣制（）其他11、员工数量：_620_人，其中在岗养老服务人员数量_50_人12、主要服务形式：（√）全日制（√）白班8小时（√）钟点工（）一次性服务13、是否对养老服务人员进行岗前培训：（√）是（）否14、培训经费：（）政府补贴（√）企业支付（）员工自费（）其他15、服务员持证上岗情况：高级_人；中级_人；初级_10人；无_人16、养老服务人员年龄：A.20-29岁__人；B.30-39岁__人；C.40-49岁_20_人；D.50岁以上_30_人17、养老服务人员构成：A.职业院校毕业生__人；B.农民工转移就业_40_人；C.城市下岗职工再就业_10_人；D.其他__人。
城乡居家养老调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！随着我国老龄化社会的逐步形成，居家养老服务成为老年人生活中的重要需求。
为了更好地了解城乡居家养老服务的现状和需求，我们特设计此问卷，旨在为政府、社区和养老服务机构提供决策依据，以提升居家养老服务的质量和水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）A. 男B. 女2. 您的年龄是：（）A. 18岁以下B. 18-44岁C. 45-59岁D. 60-74岁E. 75岁以上3. 您的居住地是：（）A. 城市B. 农村4. 您的收入来源是：（）A. 劳务所得B. 退休工资C. 子女赡养D. 政府或社会资助E. 社会保险F. 无G. 其他二、居家养老需求5. 您是否需要居家养老服务？（）A. 需要B. 不需要C. 不确定6. 如果需要，您对以下居家养老服务需求的迫切程度如何？（）A. 非常迫切B. 较迫切C. 一般D. 不迫切（以下选项可根据实际需求调整）7. 生活照料服务（如：洗衣、做饭、打扫卫生等）8. 医疗保健服务（如：上门医疗服务、康复护理等）9. 精神文化服务（如：心理咨询、文化活动、社交活动等）10. 安全保障服务（如：居家安全检查、紧急救援等）三、居家养老服务满意度11. 您对目前社区提供的居家养老服务满意度如何？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为以下哪些方面需要改进？（）A. 服务质量B. 服务价格C. 服务效率D. 服务内容E. 服务态度F. 其他四、其他意见与建议13. 您对居家养老服务有哪些其他意见或建议？（）感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！我们衷心希望您的反馈能为我们提供有价值的参考，共同推动居家养老服务的发展。
祝您生活愉快！（问卷填写完毕后，请将问卷投入指定的回收箱。
）城乡居家养老调查问卷模板结束。
社区老年人居家养老服务调查问卷
老年人居家养老服务调查问卷问卷编号：访问时间：受访者姓名：受访者电话：尊敬的老年朋友：您好,非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查;我们是居家养老工作服务中心的工作人员,正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作,为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况,便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务,我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动,本项调查完全采用无记名方式填答,仅作统计学意义上的数据分析,希望能够得到您的配合;请在您所选择的答案项打勾;再次感谢您的帮助一、对老年人居家养老服务的认识1.您是否知道本社区有居家养老服务的提供①是②否2.您是否了解使用居家养老服务的相关政策包括准入条件,服务内容和收费等方面①是②否3.您是否考虑过申请居家养老服务①是,结果________②否,原因________③其他您目前了解的居家养老服务有哪些b目前您是否需要这些服务c如果服务要收费,您是否愿意继续使用d您愿意花多少钱使用二、个人基本资料1.性别：①男②女2.年龄：①60-64岁②65-69岁③70-74岁④75-79岁⑤80岁以上3.身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理4.文化程度：①小学②中学中专③本科大专5.婚姻状况：①有老伴②老伴已过世③离异④无婚姻经历6.子女数量：如果选①请跳过第6题①无②1个③2个④3个以上7.您现在的居住情况：①自己单住②夫妻同住③和子女或成年孙辈一起住④和未成年孙辈一起住8.您现在更倾向于哪一种居住方式①自己或夫妻俩儿一起住②与子女同住③养老机构④社区居家养老⑤其它9.您现在的日常起居生活主要由谁来照顾①自己②老伴③儿女子孙或其他亲属④钟点工⑤邻里帮助⑥其它10.您觉得自己目前的身体健康状况怎么样①较差,完全需要别人照顾②一般③有些事情需要别人照顾④较好,一般不需要别人照顾⑤很好,还可以照顾别人11.您觉得自己现在每天的精神状态怎么样①每天都很充实,感觉老年生活很幸福②虽然衣食无忧,但无事可做,常感寂寞无聊③人老体衰,烦心事多,感觉生活没什么意义④其他12.您退休前主要从事什么工作：①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它13.您每月能够承受的养老费用：①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元14.您现在是否有医疗保险①有,农村合作医疗保险②有,城镇职工医疗保险③其他商业医疗保险④没有15.您当前生活经济来源主要是哪里:可多选①退休工资或养老金②股份红利或房屋租金等③老伴供养④子女提供生活费⑤自己劳动所得⑥低保政府或社会资助16.下面哪些方面使您目前感觉较为困扰可多选①经济困难,住房困难②起居生活,饮食卫生无人照料③家务事繁重,为后辈事操心④老伴身体不好,多有疾病,外出不便⑤和子女关系不好⑥娱乐文化生活太少,常感觉寂寞无聊17.您所在社区是否为老年人提供以下义工服务可多选①做饭②洗衣物③打扫卫生④陪送看病⑤看护聊天,读书报⑥目前没有18.您所了解的养老模式：可多选如果没有选择,请直接回答14-15题,如果选择了②请按顺序回答,并跳过14、15题①家庭养老主要由家庭成员提供日常照料②社区居家养老居住在家里,社区可以提供生活照料,家政服务,医疗保健等服务③老年公寓福利院、敬老院机构照料④其它19.下面养老模式中,您更喜欢哪种①家庭养老主要由家庭成员提供日常照料②社区居家养老居住在家里,社区可以提供生活照料,家政服务,医疗保健,送餐服务等服务③老年公寓福利院、敬老院机构照料20.您感觉您在平时生活中急需哪些养老服务项目可多选①生活照料诸如洗衣做饭,打扫卫生,买菜购物,洗澡穿衣,陪同外出等②医疗保健,心理护理聊天解闷,心理开导等③日托服务如日托站等④紧急救助⑤休闲娱乐活动,身体锻炼⑥老年人学习培训,参与社会活动丝网花编制,纸艺花,发卡等手工艺21.总体上来讲,您对您当前的老年生活状况如何评价①非常满意②基本满意③说不清楚④不满意⑤非常不满意22.您对社区居家养老中便民服务需要是哪些①日常交费诸如煤气费,电费,水费,手机费充值等②可以买火车票,飞机票等③代买代购跑腿服务④水电维修⑤管道疏通23.您对老年服务方面还有什么意见和建议如是否需要社区老人餐桌提供送餐服务。
居家老人现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解居家老人的生活状况、健康状况、精神状态以及需求，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地服务居家老人，提高他们的生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）50-60岁（）60-70岁（）70岁以上3. 婚姻状况：（）已婚（）未婚（）丧偶4. 子女数量：（）1个（）2个（）3个及以上5. 子女居住情况：（）与子女同住（）与子女不同住，但居住在同一城市（）与子女不同住，居住在不同城市（）与子女不同住，且居住在不同省份二、生活状况6. 您目前的居住环境：（）自有住房（）租赁住房（）子女提供的住房（）其他7. 您的居住面积大约是多少？（）30平方米以下（）30-50平方米（）50-70平方米（）70平方米以上8. 您每天的生活开支主要包括哪些方面？（）食物（）水电费（）医疗保健（）其他9. 您每月的生活费用大约是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000元以上10. 您是否经常感到孤独？（）经常（）偶尔（）很少（）从不三、健康状况11. 您目前的健康状况如何？（）健康（）一般（）较差（）很差12. 您是否患有慢性疾病？（）是（）否13. 您的慢性疾病主要包括哪些？（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）其他14. 您是否定期进行体检？（）是（）否15. 您最近的医疗费用大约是多少？（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000元以上四、精神状态16. 您的精神状态如何？（）愉悦（）一般（）压抑（）其他17. 您是否经常感到焦虑或抑郁？（）是（）否18. 您是否参加社区活动或兴趣小组？（）是（）否19. 您是否愿意参加志愿者活动？（）是（）否20. 您是否愿意与其他老人交流心得？（）是（）否五、需求与建议21. 您认为目前有哪些方面需要改善？（）居住环境（）医疗保障（）精神文化生活（）其他22. 您对社区服务有哪些需求？（）医疗保健（）家政服务（）心理咨询（）其他23. 您对政府和社会组织有哪些建议？（）加大养老服务投入（）提高老年人医疗保障水平（）加强社区文化建设（）其他感谢您的参与！祝您生活愉快！——调查问卷结束——。
青岛市居家养老需求状况调查问卷
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：您好！根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、被访者性别：1、男 2、女A2、请问您年龄多大？岁。
A3、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A4、您（以前）的职业是: （多选题）1、农民2、企业职工3、教职工4、医疗系统从业人员5、政府机关人员6、个体户7、军人8、无业人员9、其他（请注明）___________A5、您的居住方式:1、单身独住2、夫妇俩同住3、与子女同住4、夫妇俩与子女同住A6、请问您的子女是：【可多选】1、在其它城市生活2、在本市不同小区生活3、没有子女或已去世A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元 8、400-799元9、399元以下 10、无收入A8、您觉得自己的经济状况如何？1、够用有余2、大致够用3、有些困难4、十分困难A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了2、没存A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好3、一般4、差5、很差A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A19题2、需要别人适当帮助3、完全需要别人照顾A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A19、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A19-1题2、无……跳问A20题A19-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A21、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A22、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:1、非常满意2、比较满意3、不满意4、非常不满意5、不知道A24、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本小区有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务 3、有医护人员上门看病 4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果本区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元（可填写范围）B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
居家养老问卷调查表
姓名：__________ 性别：__________ 生日：____年____月____日现住址：_____________________________________电话：_________________1、您希望自身的养老方式(A.家庭养老(由子女或老伴相互照顾B.机构养老（福利院、养老院等）C.居家养老（自理兼由养老工作站提供专业服务）D.自我养老2、您或老伴选择此种养老方式的原因（）A.个人喜好B.子女工作忙，没时间照顾老人C.老人身患疾病，需要专业护理D.认为居家养老可以满足需求E.经济问题F.其他3、您或老伴的健康状况（）A.非常健康，没有疾病B.有疾病，但生活能自理C.有疾病，生活半自理D.生活不能自理4、请问您有几个子女（）A.无B.一个C.两个D.三个及以上5、您现在的居住情况（）A.独居B.与老伴一起居住C.与子女一起住D.与孙子女一起住E.其他6、您的收入来源（）A.退休工资B.子女赡养C.政府或社会资助D.其他7、您希望居家养老提供哪些方面的服务（）A.日常生活照料B.家政服务C.陪聊或心理咨询，精神方面慰藉D.紧急求助E.学习教育F.养生保健G.健身娱乐H.其他8、若您所在的社区或附近的社区/乡村开设了居家养老服务，您是否愿意参与（）A.愿意B.不愿意C.无所谓9、您认为居家养老所产生的费用需更多的从哪里得到补助（）A.社会捐助B.退休金C.政府补贴D.其他10、您对此次居家养老援助活动有哪些合理化的建议。
【调研问卷模板】居家养老服务需求状况调查问卷
【调研问卷模板】居家养老服务需求状况调查问卷1. 请问您的性别是.男女2. 请问您年龄是多少周岁？60以下60～7071～8081～9090以上3. 您的受教育程度是.小学以下小学初中高中/中专大专以上4. 您目前的婚姻生活状况.有配偶同住有配偶不同住丧偶离异未婚5. 您所居住房子的建筑面积是多大？不到50m²50m²～69m²70m²～89m²90m²以上6. 您所在的小区属于下列哪一种？住宅小区单位宿舍区老街区（胡同、里弄）其他7. 您的住房类型是楼房还是平方？平方楼房8. 是否有电梯？有没有9. 如果没有电梯，是否造成出行不便？现在就不方便以后会不方便没有影响不好说10. 您对现在的住房条件满意吗？满意一般不满意11. 请问您和老伴俩人加起来每月总收入大概是多少？ 2000元以下2000～3999元4000～5999元6000~7999元8000～9999元10000元以上12. 与您家庭的基本需求相比，您认为您家的总收入属于哪种状况？很宽裕比较宽裕大致够用比较困难很困难13. 您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？存了，5万元以下存了，5万～9.9万存了，10万～19.9万存了，20万以上没存14. 您觉得靠这笔钱今后足够养老吗？够不够不好说15. 您认为您在消费习惯上属于哪种类型？尽量少花钱多存钱收入支出大体相当就行想花就花，只要有能力其他类型16. 您愿意在哪些方面多花一点钱？（多选）日常饮食服装等用品休闲娱乐，旅游健康保健支持子女、孙子女花钱请人照顾、做家务其他17. 请问您现在的居住方式是什么（同吃同住情况）？独居（自己一人住）夫妇户（仅与配偶一起住）二代户（与子女一起住）三代户（与子女及孙辈一起住）隔代户（与孙辈一起住）与保姆一起住（与保姆一起住）其他18. 请问您现在有几个子女（不包括子女配偶）？无1个2个3个及以上19. 您在本地的子女有几个？无1个2个3个及以上20. 您在外地的子女有几个？无1个2个3个及以上21. 当您在日常生活中需要帮助、陪同和照顾时，子女能陪您去吗？能不能不好说22. 您觉得您现在的身体状况如何？很好比较好一般比较差非常差23. 您现在患有的主要慢性病有哪些？（多选）心脑血管糖尿病高血压高血脂其他24. 您觉得您现在的生活自理能力如何？完全自理，自己完全可以照顾自己部分自理，需要他人一定程度照料完全不能自理，严重依赖他人照料25. 请问您现在生活的主要照料者是谁？配偶照料子女或孙辈照料亲戚照料保姆钟点工照料社区上门照料（居家养老服务）邻里照料其他26. 您家里是否还有其他需要照料的老人？有，是配偶有，是父母有，其他人无27. 请问这位老人生活的主要照料者是谁？（多选）您（被访者）本人其他家人亲戚照料保姆钟点工照顾社区上门照顾（居家养老服务）邻里照顾其他28. 对于下列的问题您担心那些吗？。
居家养老服务项目需求调查表
居家 3、优抚孤寡老人（ ） 养老 服务 4、一等以上伤残军人（ ） 对象 5、市级以上劳动模范（ ）
6、百岁老人（ ）
7、有经济来源并需要居家养老的本辖梳区洗居、民剃（头胡）
1、个人生活照 料
口腔清洁（） 须（） 睡协眠助照老料人（穿）脱衣 饮食照料（）
服（）
2ห้องสมุดไป่ตู้家居生活照 居家 料 养老 服务 3、室外活动照 项目 料
4、心理护理
5、康复护理
室内外环境卫生（） 饮食烹调（）
陪观护察就老医人（心）理、 情绪（） 家庭病床护理 （）
户外活动（） 康复锻炼（）
排泄照料（）
修剪指 （安趾全）保甲护 （）
物品摆设及表面清 洁（）
协助购物（） 陪聊（） 安全用药（）
协助就医 （）
床铺整理（） 洗衣被（）
6、老人自述服 务内容
要求服务员上门 具体服务时间
星期： 时段：
上午或下午：
评估
根据老人的服务要求和居住条件，按照《居家养老服务工作质量的标准》要求，正常情况下，服
每天 务员每天所需要
小时才能保质保量完成上述服务工作。
工作 所需 时间
调查员或督导 员签名：
年月
日
备注
居家养老服务项目需求调查表
个人 情况
姓名 现居住地址 现居住状况
子女情况
独居（ ） 儿子（ ）个
性别
与子女同住（ ）
女儿（ ）个
与其他人同住（
） 无儿无女（ ）
出生年月
居住面积、 楼层
婚育状况
经济来源、状况
联系电话
1、低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人（ ）
2、60岁以上低收入孤寡老人（ ）
居家养老和日间照料-调查问卷
调查问卷山东省人民政府政策研究室委托省家庭服务业协会就我省居家养老、社区养老进行全面摸底调查，为省政府科学决策做好服务。
请收到《调查问卷》的单位，派专人认真做好问卷填写工作，确保数据真实客观。
（请根据您的实际情况填写或选择，在选择项前面（）里打“√”）单位名称＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿1、机构类型：（）日间照料中心（√）居家养老服务组织（企业）2、机构性质：（）国有企业（）事业单位（√）集体企业（）有限责任公司（）股份有限公司（）外商投资企业（）中外合资企业3、运营模式（多选）：（√）连锁经营（）独立经营（）多元经营4、经营用房产权：（）自有产权（√）租赁（）政府提供5、年营业额：（）49万元以下（）50-99万元（）100-149万元（√）150-199万元（）200万元以上6、企业经营成本：A.人工费（工资、奖金、补贴及社会福利等）占经营成本__%；B.运行成本（水电煤气取暖房租等）占经营成本__%；C.税收占经营成本__%;D.其他占经营成本__%7、企业盈利情况：（）盈利（）微利（√）保本（）亏损8、养老服务内容：（√）生活照料（）医疗保健（）精神慰藉（）休闲旅游（）文化体育（√）送餐（√）配送（）信息服务（）其他9、生活照料服务收费标准：自理老人_1800_元/月；半自理老人_2000_元/月；不自理老人_2400_元/月；10、用工形式：（）员工制（√）中介制（）半派遣制（）其他11、员工数量：_620_人，其中在岗养老服务人员数量_50_人12、主要服务形式：（√）全日制?（√）白班8小时（√）钟点工?（）一次性服务13、是否对养老服务人员进行岗前培训：（√）是（）否14、培训经费：（）政府补贴（√）企业支付（）员工自费（）其他15、服务员持证上岗情况：高级_人；中级_人；初级_10人；无_人16、养老服务人员年龄：A.20-29岁__人；B.30-39岁__人；C.40-49岁_20_人；D.50岁以上_30_人17、养老服务人员构成：A.职业院校毕业生__人；B.农民工转移就业_40_人；C.城市下岗职工再就业_10_人；D.其他__人。
老年生活满意度调查表
编号:以下选项是您的生活满意程度方面的内容，请您在与自己想法最接近的栏里画∨。
序号内容完全 不是 基本 不是 一般基本 是 完全是1 我近来感觉好像重见天日，心情很好。
① ② ③ ④ ⑤2 回顾我走过的人生，我对自己的一生很满足。
① ② ③ ④ ⑤3 年纪虽有些大，但我觉得和年轻人一样幸福。
① ② ③ ④ ⑤4 我的健康状况和同辈们比起来差不多或更好。
① ② ③ ④ ⑤5 要不是因为身体情况，我不会比别人差的。
① ② ③ ④ ⑤ 6我感觉我做的傻事比同辈们多。
① ② ③ ④ ⑤ 7 我看得出别人离我越来越远，因此感觉孤独。
① ② ③ ④ ⑤ 8 我再也做不出什么有价值的事了。
① ② ③ ④ ⑤ 9 最近我对每件事都感到心烦。
① ② ③ ④ ⑤ 10 最近让我心烦的事情越来越多。
①②③④⑤调查问卷说明尊敬的爷爷/奶奶：您好！我是青岛科技大学法学院社工专业的学生，为了完成题为《关于老人社区居家养老的服务质量和生活满意度》的毕业论文，特做此次调查。
首先对您能抽出时间，参与本次问卷调查表示非常的感谢！本次调查问卷所得数据和相关分析结果只应用在学术研究上，调查不记姓名，答案也没有对错之分，调查资料也将严格保密，请您放心地填写您真实的情况与看法。
再次谢谢您的合作!祝您身体健康，生活幸福研 究 者：孙海港 联系电话:1556267481指导教师：金英爱 2013年4月8日*以下选项是关于您的性格方面的内容，请您在与自己想法最接近的栏里画∨。
序号内容完全不是基本不是一般基本是完全是1我的爱好广泛。
①②③④⑤2我自己有时候会无缘无故地悲伤起来。
①②③④⑤3我喜欢结识新的朋友。
①②③④⑤4我的感情容易受到伤害。
①②③④⑤5我偶尔觉得活着没意思。
①②③④⑤6我的朋友很多。
①②③④⑤7即使在无聊的聚会，我也会把气氛活跃起来。
①②③④⑤8我会无缘无故地觉得疲劳。
①②③④⑤9我愿意参加运动性的活动。
①②③④⑤10我愿意替别人操心。
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居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：
您好！
根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！
本人及家庭状况
2、女、男A1、被访者性别：1 岁。
A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A
3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4:
1
1、农民
2、企业职工
3、教职工
4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员
6、个体户
7、军人
8、无业人员
9、其他（请注明）___________
A5、您的居住方式:
1、单身独住
2、夫妇俩同住
3、与子女同住
4、夫妇俩与子女同住
A6、请问您的子女是：【可多选】
1、在其它城市生活
2、在本市不同小区生活
3、没有子女或已去世
A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】
1、5000元以上
2、3000-4999元
3、2500-2999元
4、2000-2499元
5、1600-1999元
6、1200-1599元
7、800-1199元 8、400-799元
9、399元以下 10、无收入
A8、您觉得自己的经济状况如何？
1、够用有余
2、大致够用
3、有些困难
4、十分困难
A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】
1、离退休费
2、基本养老保险金
3、务工收入或自己创收
4、子女赡养
5、政府救助、集体救助
6、企业养老金补贴
7、其它（请注明）
A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】
1、给一些，平均每月元左右
2、几乎不给
3、完全不给
A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？
1、很宽裕
2、比较宽裕
3、大致够用
4、有些困难
5、很困难
A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？
1、需要
2、不需要
A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？
1、子女下岗
2、身体残障
3、学生
4、其它
A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？
1、存了
2、没存
A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？
2
1、够
2、不够
3、不好确定
A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】
1、很好
2、好
3、一般
4、差
5、很差
A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】
1、完全自理…………跳问题A19
2、需要别人适当帮助
续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】
1、子女或孙子女照料
2、亲戚照料
3、配偶照料
4、政府、社区、集体照料
5、请保姆或钟点工照料
6、其它
A19、您现在患有慢性疾病吗
1、有……继续问A19-1题
2、无……跳问A20题
A19-1、您患有下列哪些疾病？
1、高血压
2、心脏病/心脏病
3、中风
4、糖尿病
5、脑血管病
6、肾病
7、肝病
8、结核病
9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它
A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】
1、0-50元
2、50-100元
3、100-200元
4、200-300元
5、300-500元
6、500元以上
A21、您能承担这些医疗费吗？
1、能
2、基本能
3、有一定的困难
4、不能
A22、您享受下列医疗保险吗？
1、基本医疗保险
2、公费医疗
3、商业保险医疗
4、合作医疗
5、其它
6、没有保障
A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:
1、非常满意
2、比较满意
3、不满意
4、非常不满意
5、不知道
3
居家养老服务要求
、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？B1 、不知道、没
有1、有 2 3 、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？B2 题、不了解……跳问、了解1 2B3 、您对养老院、福利院、老
年公寓等养老机构的总体印象如何？B2-1 、一般、印象较好1 2
3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？、敬老院1 2、与子女一起，住
在家里养老、老年公寓、养老院 3 4 、其它（请
注明） 65、与子女分开，住在家里养老本小区
有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在、B4 服务项目当地有用过需要
4
、如果本区为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些
服B5务呢？【可多选】、陪同购物 2、开办专供老年人吃饭的食堂31、送饭上门、陪同到银行存钱、取钱4、送货上门
5 、其它（请注明）、有人帮洗澡 76
、如果本区为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服B6务呢？【可多选】 4、家
电家具修理 3、洗衣服 2、买菜、做饭、家居清洁1 7、维修
水电设施5、为您代请保姆、钟点工或临时工 6、管道疏通
8、其它（请注明）、如果本区为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪
B7些服务呢？【可多选】、建区里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，
21、有人陪同去医院、开展健康知识讲座、有医护人员上门看病 4 3提供医疗服务 7、上门打针、护理、理疗、按摩5、定期上门检查身
体 6 8、其它（请
注明）如果本
区为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪B8、些
服务呢？【可多选】、白天子女不在家，小区内有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾1 、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务2 3、其它（请注明）【可多选，注意选项之间的逻辑关系】B9、您觉得您现在感觉日子过得：、很充实，感觉每天都有很多事情干、大部分时候都心情愉快1 2 5
3、日子过得比较一般，还算过得去
4、比较孤独、寂寞、没人陪
5、无聊，无事可做（能做）
6、时常感到绝望
B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】
1、非常需要
2、比较需要
3、不太需要
4、完全不需要
5、难说
B11、如果本区开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？
1、非常可能
2、比较可能
3、难说
4、不太可能
5、不可能
B12、如果本区给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元（可填写范围）
B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
不过，作为交换，您过世以后这套房子的产权将属于保险公司或其它机构。
请问，您赞同这种做法吗？
1、完全赞同
2、比较赞同
3、不太赞同
4、不赞同
5、难说
B14、如果本区开展以下文体活动，您对哪些活动比较有兴趣呢？[可多选] 1、下棋 2、看书读报 3、唱戏曲 4、跳舞或保健操 5、打麻将
6、打扑克
7、打气排球
8、打太极拳
9、打台球 10、打门球
11、其它（请注明） 12、以上都不感兴趣
B15、如果本区开办业余爱好兴趣班，您可能参加哪些班级呢？【可多选】
1、电脑兴趣班
2、书法兴趣班
3、绘画兴趣班
4、舞蹈兴趣班
5、戏曲、歌咏兴趣班
6、服装兴趣班
7、手工兴趣班
8、太极、保健操等兴趣班 10、其它（请注明）
11、以上都不感觉兴趣
我们的调查结束了，再次谢谢您的支持与参与！
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