青岛市居家养老需求状况调查问卷

居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友：

您好！

根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。

现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。

祝您健康长寿，万事如意！

本人及家庭状况

2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A

3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4:

1

1、农民

2、企业职工

3、教职工

4、医疗系统从业人员

5、政府机关人员

6、个体户

7、军人

8、无业人员

9、其他（请注明）___________

A5、您的居住方式:

1、单身独住

2、夫妇俩同住

3、与子女同住

4、夫妇俩与子女同住

A6、请问您的子女是：【可多选】

1、在其它城市生活

2、在本市不同小区生活

3、没有子女或已去世

A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】

1、5000元以上

2、3000-4999元

3、2500-2999元

4、2000-2499元

5、1600-1999元

6、1200-1599元

7、800-1199元 8、400-799元

9、399元以下 10、无收入

A8、您觉得自己的经济状况如何？

1、够用有余

2、大致够用

3、有些困难

4、十分困难

A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】

1、离退休费

2、基本养老保险金

3、务工收入或自己创收

4、子女赡养

5、政府救助、集体救助

6、企业养老金补贴

7、其它（请注明）

A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】

1、给一些，平均每月元左右

2、几乎不给

3、完全不给

A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？

1、很宽裕

2、比较宽裕

3、大致够用

4、有些困难

5、很困难

A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？

1、需要

2、不需要

A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？

1、子女下岗

2、身体残障

3、学生

4、其它

A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？

1、存了

2、没存

A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？

2

1、够

2、不够

3、不好确定

A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】

1、很好

2、好

3、一般

4、差

5、很差

A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】

1、完全自理…………跳问题A19

2、需要别人适当帮助

续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】

1、子女或孙子女照料

2、亲戚照料

3、配偶照料

4、政府、社区、集体照料

5、请保姆或钟点工照料

6、其它

A19、您现在患有慢性疾病吗

1、有……继续问A19-1题

2、无……跳问A20题

A19-1、您患有下列哪些疾病？

1、高血压

2、心脏病/心脏病

3、中风

4、糖尿病

5、脑血管病

6、肾病

7、肝病

8、结核病

9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它

A20、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】

1、0-50元

2、50-100元

3、100-200元

4、200-300元

5、300-500元

6、500元以上

A21、您能承担这些医疗费吗？

1、能

2、基本能

3、有一定的困难

4、不能

A22、您享受下列医疗保险吗？

1、基本医疗保险

2、公费医疗

3、商业保险医疗

4、合作医疗

5、其它

6、没有保障

A23、您对国家现在的城镇医疗保险制度的态度是:

1、非常满意

2、比较满意

3、不满意

4、非常不满意

5、不知道

3

居家养老服务要求

、本区或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？B1 、不知道、没

有1、有 2 3 、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？B2 题、不了解……跳问、了解1 2B3 、您对养老院、福利院、老

年公寓等养老机构的总体印象如何？B2-1 、一般、印象较好1 2