护理诊断与思维

第一节 护理诊断
护理诊断与思维
五、护理诊断的构成
（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素 4、相关因素：导致对象健康状况改变的因素。
（1）病理生理因素：如：疼痛--胃、十二指肠黏膜受侵蚀、 刺激；“有受伤的危险”--体位性低血压有关。 （2）治疗因素：如：自我形象的紊乱--化疗药物的副作用。 （3）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、 角色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量—不良的 饮食习惯。 （4）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生 理、心理、社会、情感的发展状况。如：便秘—老年人活动 少，肠蠕动减慢；躯体移动障碍--老化所致活动运动能力减
范围
随着病情的变化而变化
适用于个人、家庭和社区
与疾病存在的时间相同，不会轻 易改变
适用于个体的疾病
两者 关系
对医疗诊断的补充
为护理诊断的原因
第一节 护理诊断 思 考（一）
护理诊断与思维
•病历摘要：患者，女，25岁，妊娠27周出现
•思考：医疗诊断和护理诊断？
寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上 压痛（+）。尿白细胞计数量30个/HP，尿蛋 白（+），血象WBC18×109/L。
护理诊断与思维
7、自我概念： 8、角色—关系：家庭关系融合，有一6岁女儿，爱人有固
定收入。患者 现已“下海”，无固定收入。
9、性—生殖：
10、应对——应激耐受：遇事冷静，善独立思考，情绪稳
定乐观。
11、价值—信仰：无特殊信仰。
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
五、护理诊断的构成
1.名称 2.定义 3.诊断依据 4.相关因素
• 既往史：否认结核、肝炎等传染病，否认手术史及外伤史，无 高血压、冠心病，无药物过敏史。 • 医疗诊断：糖尿病，糖尿病视网膜病变，糖尿病肾病。 • 辅助检查：尿糖（+），餐后血糖4.1mmol/dl • 目前治疗：糖尿病饮食，胰岛素早32、午4、晚22 • 身体评估：（略）
病例
分析：(按Gordon健康功能型分类)
医生使用的名词，用以说明一种 疾病或病理状态，侧重判断疾病 的本质，即对病因、病理解剖和 病理生理的诊断，以指导治疗。 在医疗的职责范围内，用医疗手 段处理
定义
护士使用的名词，用以说明个 体或人群对健康问题或疾病的 反应做出判断，包括生理、心 理、社会三方面 在护理职责范围内，用护理措 施解决
职责
动态
• 护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关
（心理方面的反应）
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
五、护理诊断的构成
（二）有危险的护理诊断：名称+定义+危险因素 1、名称：为可能出现的反应，表述形式为“有 ……的危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”。
2、定义：与现存的护理诊断相同。
3、危险因素：可能导致对象健康状况改变的因素。 是确认有危险的护理诊断的重要依据。 如“有皮肤完整性受损的危险”--水肿，皮肤持 续受压。
护理诊断与思维
1、健康感知：
• “终身疾病，药物控制，根据感觉服药” • “接受现实，准备接受胰岛素长期治疗“ • 未自行注射过胰岛素 • 不了解为什么要学会测尿糖，特别是注射前
2、营养代谢：
• 饮食：每日三餐，早2两，午2两、晚2.5两。目前中午只能 进食1两，食后不感饥饿。 • 生活习惯：无烟酒嗜好
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
五、护理诊断的构成
（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素
3、诊断依据：一组可表明护理诊断的症状或体征，
是其判断标准。
（1）主要依据：定会出现的症状和体征，即护理诊断必须
具备的依据：如“体温过高”中，“肛温高于38.8℃”是 必须具备的依据。
（2）次要依据：可能出现的症状和体征，对护理诊断起支 持作用，但非必须。如“呕吐”相对于“肠蠕动障碍”.
对被评估对象已出现的对 健康问题或疾病的 反应所做的判断。 对易感对象对健康状况或 生命过程可能出现的反应 所做的临床判断，存在 危险因素。
对被评估对象从某一特定的 健康水平向更高的健康水平 转变所做的临床判断。
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
五、护理诊断的构成
（一）现存的护理诊断：名称+定义+诊断依据+相关因素 1、名称：对护理对象的健康状况或疾病反应的概 括性描述。如“便秘”、“体温过高”、“焦 虑”等。 2、定义：对名称清晰、准确的描述，有助于鉴别 其他护理诊断。如“体温过高”的定义为“体 温升高至正常范围以上”。
住院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾 ，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不 从心。
• 护理诊断：照顾者角色困难：与年龄大，被照顾
者需照顾时间长有关
（家庭方面的反应）
举 例（三）---现存的诊断
护理诊断与思维
•余某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术
后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属 及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭 量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立 不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复 诉害怕拆线疼痛。
3、排泄：
• 大便1次/日。 • 小便3次/日，量约700ml /次。
病例
分析：(按Gordon健康功能型分类)
护理诊断与思维
4、休息—睡眠：
• 在家时习惯晚睡晚起，在医院每晚9：30——10：00 pm 上
床，想一阵“心事”后入睡，早晨6：00am左右起床，约7h /日。醒后自感精力恢复好，无午睡习惯。
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
六、护理诊断的陈述
（二）二部分陈述：PE公式，多用于有危险的护理诊断
P（诊断名称）+ E（相关因素）
表述方法: 危险的护理诊断：有……的危险:与……有关
可能的护理诊断：有……的可能:与……有关
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
六、护理诊断的陈述
例１：P--有受伤的危险； E--与骨折后活动改变有关。 例２：P--有皮肤完整性受损的危险； E--与长期卧床有关。
受伤的危险”等。
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
二、护理诊断的定义
(nursing diagnosis)
•针对个体、家庭、社区对现存的或潜在
的健康问题或生命过程的反应所做的临 床判断。 为护士在其职责范围内选择护理措施提 供了基础，以达到预期的结果。
（NANDA1990年第9次会议）
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
第一节 护理诊断
一、护理诊断与医疗诊断的区别 二、护理诊断的定义 三、护理诊断的发展 四、护理诊断的分类系统 五、护理诊断的构成 六、护理诊断的陈述
七、书写护理诊断应注意的问题 八、合作性问题
护理诊断与思维 第一节 护理诊断 一、护理诊断与医疗诊断的区别
护 理 诊 断 医 疗 诊 断
第一节 护理诊断 思 考（二）
护理诊断与思维
1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？
•医生：疾病的进一步治疗； •护士：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移
动障碍”、“身体意象紊乱”、“知识缺乏”等。
2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？
•医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断； •护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有
护理诊断与思维
对护理诊断概念的理解
个体 对
现存的
家庭 社区 潜在的
健康问题
生命过程
反应的 临床判断
实质：诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问 题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。
对象：病人、健康人
范围：个体、家庭、社区
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
三、护理诊断的发展
• 20世纪50年代：概念的提出 • 20世纪70年代：开始应用于临床 护理实践 • 1973年，《护理实践标准》一书 将其纳入护理程序中，并使用 • 1973年：全美护理诊断分类小组 • 1982年：NANDA北美护理诊断协
会
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
四、护理诊断的分类系统
1、字母顺序分类：
2、人类反应型分类（1986年）：NANDA护理诊断分类I 3、功能性健康型分类（1987年）：涉及生理健康、身 体机能、心理健康和社会适应等11个方面 4、多轴系健康型态分类（2000年4月）：NANDA护理诊
断分类Ⅱ；含范畴、类别、诊断性概念和护理诊断4


诊断依据是作出该诊断时的临床判 断标准，即可观察到的症状、体征 和有关的病史，以及可能出现的危 险因素。
相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产 生的内外因素
第一节 护理诊断
护理诊断与思维
五、护理诊断的构成
•是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概 括性描述。分为3种类型： （1）现存的护理诊断 （2）危险的护理诊断 （3）健康的护理诊断
第一节理诊断的陈述
•是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素/危险 因素的描述，可分为3种陈述方式：
（一）三部分陈述：PES公式，多用于现存的护理诊断 P —问题：护理诊断的名称； E —病因：即相关因素； S —症状和体征，也包括实验室、器械检查结果。 例：P —体温过高 E —与肺部感染有关 S —皮肤发红，心跳过速 P —气体交换受损 E —与阻塞性肺气肿有关 S —发绀、呼吸困难
5、活动—运动：
• 每日可在病房中慢步，不感疲乏。若活动稍长时间约20—40
分钟后，可出现轻度心慌，出汗等。自诉两腿腹股沟部疼痛 ，活动受限，不可做伸、后踢等动作。
6、认知—感知：
• 视力下降，双眼视物模糊。右手大鱼际皮肤入院时突发溃烂