经办医疗保险风险管理方案

经办医疗保险风险管理方案

一、行动目标

以建设群众满意的人社公共服务体系为目标、以建设完善的医疗保险经办风险管理体系为主线，以落实内控要求为核心，以各股室为重点，以各股室、定点医疗机构自查和检查组现场检查评估相结合为手段，明确风险管理“一把手”责任制，不断夯实医疗保险经办机构风险管理基础，健全风险管理各项制度，完善风险管理机制，落实风险管理措施，提高风险管理水平。

二、实施范围

各股室、各定点医疗机构。专项行动以各股室为主要检查对象，以财务及相关业务为检查重点，逐项核对相关工作要求的落实情况。要坚持注重实效，确保各项检查内容有可以衡量的客观标准和检查手段，绝不放过任何风险点和风险环节。

三、工作进度

（一）自查阶段（时间：X年X月X日-X月X日）

由各股室按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》针对医疗保险进行自查评估，并从X月起，各股室每月X日前将《社会保险经办风险专项行动进展情况调度表》报送医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室，领导小组办公室每月X日前汇总后上报州医保局。各股室在自查结束后要进

行自查打分，并明确整改措施及整改完成时限，形成自查报告报领导小组办公室，由领导小组办公室汇总后形成本单位的自查报告。

（二）评估检查阶段（自查阶段结束之前）

评估检查由财务、审核、信息技术等方面人员组成检查组，在各股室、定点医疗机构自查的基础上开展检查。评估检查坚持现场检查与现场培训、业务指导相结合，做到边检查、边培训、边整改。

（三）评估检查汇总阶段（X年X月X日-X月X日）

医疗保险风险管理专项行动领导小组办公室，进一步梳理各股室和各定点医疗机构风险管理自查报告，分析各股室、各定点医疗机构风险管理中存在的共性问题上报州医保局。

四、工作要求

（一）加强组织领导。充分认识开展专项行动的必要性和重要性，进一步统一思想，提高认识，明确风险管理“一把手”责任制。各定点医疗机构要成立专项工作领导小组，明确具体负责人，负责对本单位医疗保险风险管理专项行动做出整体安排部署，有计划、有步骤地组织开展自查工作。

（二）明确目标任务。各股室要按照《社会保险经办风险管理检查评估指标》中的X项标准结合本股室的工作对照检查，对发现的问题要及时整改；各定点医疗机构要结合本院实际，进一步建立健全医疗保险风险防控制度。