电子病历范本

电子病历范本
Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
X X X X 中医医院
住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
姓名：性别：
年龄：民族：
婚姻状况：籍贯：
出生地：
入院日期：
病历叙述者：
可靠程度：
病史
主诉：
既往史：平素健康状况：良好
传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史
预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑
过敏史：否认过敏史
外伤史：否认外伤史
手术史：否认手术史
输血史：无
其他：
个人史：长期居留地：四川
地方病地区居住情况：无特殊
冶游史：否认冶游史
职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无
吸烟：
饮酒：
药物：
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住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
婚姻史：适龄结婚，配偶体健。

家族史：父亲：健在
母亲：健在
兄弟姐妹及子女：无特殊
其他：
月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。

妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。

初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：
体格检查
一般情况：
体温：脉搏：次/分呼吸：次/分
血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg
发育：正常营养：良好表情：自如
步态：正常神志：清楚配合检查：合作
体位：自主
皮肤黏膜：
色泽：正常。

皮疹：全身皮肤未见皮疹。

皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。

水肿：全身皮肤未见水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。

其他表现：无
头部：
头颅：头颅大小正常，无畸形。

眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。

耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。

鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。

咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。

口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。

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住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
颈部：
颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常
颈静脉：正常气管：居中
肝—颈静脉回流征：阴性
甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：
胸廓：未见异常
乳房：双侧乳房对称、未见异常。

肺部：
视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。

叩诊：双肺叩诊呈清音。

听诊：双肺呼吸音请，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。

触诊：双肺触觉语颤对称无异常，未触及胸膜摩擦感。

心脏：
视诊：心尖搏动未见异常，位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，无异常隆起及凹陷。

触诊：心尖搏动未触及异常，未触及心包摩擦感及震颤。

叩诊：心界不大
听诊：心率：次/分心律：齐 A2 > P2
心音S1：有力心音S2：有力
心音S3：无奔马律：未闻及
杂音：各瓣膜区未闻及杂音。

开瓣音：未闻及心包摩擦音：无
周围血管：无异常血管征
腹部：
视诊：外形：腹部外形正常
脐部：正常
腹围：
腹式呼吸：正常
腹壁静脉曲张：无
腹壁其他情况：无
触诊：全腹柔软
压痛反跳痛：无反跳痛，无肌紧张
波动感：无
振水声：无
肝脏：肝脏肋下未触及
X X X X 中医医院
住院病历
姓名：科别：床号：住院号：胆囊：未触及，Murphy征阴性
脾脏：脾脏肋下未触及
肾脏：未触及
输尿管压痛点：无压痛
叩诊：肝浊音界：正常肾区叩痛：无。

移动浊音：阴性
听诊：肠鸣音：肠鸣音无明显增强和减弱。

生殖器：外生殖器未查
肛门直肠：肛门直肠未查
脊柱四肢：
脊柱外形：未见异常
棘突压痛：无
四肢：四肢未见异常，活动无受限。

关节：各关节未见异常，活动无受限。

神经系统：
肌张力：肌张力正常肢体瘫痪：无肢体瘫痪
肌力：四肢肌力五级腹壁反射：腹壁反射正常引出膝腱反射：双侧膝腱反射正常引出
肱二头肌腱反射：双侧正常引出
肱三头肌腱反射：双侧正常引出
跟腱反射：双侧正常引出 Babinski征：阴性
Kernig征：阴性踝阵挛：阴性
Hoffmann氏征：阴性 Gordon氏征：阴性
O[[enheim氏征：阴性 Lasegue氏征：阴性
髌阵挛：阴性
其他：无
专科情况
视：
听：
触：
叩：
实验室及器械检查结果
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住院病历
姓名：科别：床号：住院号：
病历摘要
初步诊断
诊断：
是否待诊：
诊断编号：
诊疗计划
记录者：
审阅者：
记录日期：。