杨选芬 急性胃肠炎 大病历

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住院病历
姓名:杨选芬名族:汉族
性别:女住址:白沙乡红寨村
年龄:41岁工作单位:无
婚姻:已婚病史陈述:患者本人
籍贯:贵州.普安可靠程度:可靠
职务:无电话:
入院日期:2015年12月15日记录日期:2015年12月15日
主诉:上腹部疼痛腹泻伴恶心呕吐2天。

现病史:2天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛、呈阵发性胀痛,伴腹泻,解清水样稀便20余次,具体量不详,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,感头晕,无畏寒发热,无胸闷、气促,无咳嗽,咳痰,无呕血、黑便等。

院外未治疗,为求进一步诊治,遂就诊我院。

门诊以“1、急性肠炎”收入我科,病后精神、饮食、睡眠欠佳,小便如常,大便如上述。

体重增减不详。

既往史:既往体健。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史;否认糖尿病、心脏病病史;无输血及输血史;否认药、食物过敏史;预防接种史不详。

个人史: 生于原籍,未到过异地久居。

生活、工作环境一般,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认吸毒史及冶游史,适龄非近亲结婚,子女均体健。

家族史: 家族成员体健,否认家族中遗传病及传染病史,家族中无类似病史。

查体:T37.0℃ P92次/分 R21次/分 BP90/40mmhg
发育正常,营养中等,神清,精神可,急性痛苦面容,扶入病房,查体合作,全肤黏膜、巩膜无黄染。

各浅表淋巴结未扪及肿大,头颅五官无畸形,双瞳孔等圆等大,直径约3mm,对光反应灵敏,双眼凹陷,全身皮肤干糙。

口唇无发绀,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,双侧胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心前区无隆起及凹陷。

心界不大,心率92次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,腹软,上腹部压痛。

以剑突下为著。

无反跳痛及肌紧张,肠鸣音活跃,肛门及外生殖器正常,脊柱四肢无畸形,脾未扪及肿大,生理反射存在,病理征未引出。

辅助检查:ECG示未见明显异常。

入院诊断:1.急性胃肠炎
2.低血容量休克
. 医师: /邱娟。

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