杨选芬 急性胃肠炎 大病历

住院病历
姓名：杨选芬名族：汉族
性别：女住址：白沙乡红寨村
年龄：41岁工作单位：无
婚姻：已婚病史陈述：患者本人
籍贯：贵州.普安可靠程度：可靠
职务：无电话：
入院日期：2015年12月15日记录日期：2015年12月15日
主诉：上腹部疼痛腹泻伴恶心呕吐2天。

现病史：2天前患者无明显诱因出现上腹部疼痛、呈阵发性胀痛，伴腹泻，解清水样稀便20余次，具体量不详，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，感头晕，无畏寒发热，无胸闷、气促，无咳嗽，咳痰，无呕血、黑便等。

院外未治疗，为求进一步诊治，遂就诊我院。

门诊以“1、急性肠炎”收入我科，病后精神、饮食、睡眠欠佳，小便如常，大便如上述。

体重增减不详。

既往史：既往体健。

否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史；否认糖尿病、心脏病病史；无输血及输血史；否认药、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史: 生于原籍，未到过异地久居。

生活、工作环境一般，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认吸毒史及冶游史，适龄非近亲结婚，子女均体健。

家族史: 家族成员体健，否认家族中遗传病及传染病史，家族中无类似病史。

查体：T37.0℃ P92次/分 R21次/分 BP90/40mmhg
发育正常，营养中等，神清，精神可，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作，全肤黏膜、巩膜无黄染。

各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反应灵敏，双眼凹陷，全身皮肤干糙。

口唇无发绀，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起及凹陷。

心界不大，心率92次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，上腹部压痛。

以剑突下为著。

无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，肛门及外生殖器正常，脊柱四肢无畸形，脾未扪及肿大，生理反射存在，病理征未引出。

辅助检查：ECG示未见明显异常。

入院诊断：1.急性胃肠炎
2.低血容量休克
. 医师： /邱娟。