健康申明书

健康申明书

尊敬的游客：欢迎来西藏旅游！感谢您选择我们的产品！我们郑重提醒：年龄在10岁以下和60岁以上、以及孕妇不宜进入高原旅游。第一次进入高原，请进行体检，如发现心、肺、脑、肝、肾的病变、严重贫血或高血压等病症，请不要盲目进入高原。如果患有一般疾病，必须预先采取必要的治疗预防措施，如随身携带氧气等。体重过大由于耗氧量较高,出现高山病的机会一般大于较瘦者。由于高原缺氧对于严重疾病患者机体影响巨大，为了您能愉快的完成旅行，请如实逐项填报以下各项，不要隐瞒或虚假填报。

姓名_____________________ 性别：□男□女

出生日期________年_______月籍贯：___________

身份证号码______________________ 进藏班次/时间_________________

联系地址/电话_________________________________________________________

1、过去7天您是否患有感冒或上呼吸道感染？□是□否

2、目前是否还有以下症状？□是□否

□发烧□咳嗽□头痛□腹泻□呼吸困难

3、您是否曾患有以下病症？□是□否

□各种器质性心脏病或静息心率超过100次/min □慢性肺功能不全

□癫痫、精神状态欠佳□严重内分泌系统疾病□重症胃肠道疾病

□肝肾功能不全□严重贫血□高血压史□曾患高原病

□糖尿病□（支）气管炎□哮喘

本人已阅知上述申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实。

旅客签名：日期：年月日