巴西和智利卫生改革考察报告

2008.6
卫生经济研究巴西和智利卫生改革考察报告
*
石
光
1
,雷海潮2,高卫中
2
(1.卫生部卫生经济研究所,北京
100083;2.卫生部政策法规司,北京
100044)
摘要:巴西和智利的卫生体制改革坚持维护公民健康权益和公共服务政府主导的理念。

在具体的改革策略和政策方面,两国的共同特点是:经过广泛讨论,形成保障全体居民公平享有健康的共识,并以法律形式将改革的框架固定下来;强调建立涵盖医疗保障、医疗服务和基本药物政策的综合统一的卫生行政管理体制,保证改革的顺利推进;整合过去针对不同行业和人群的分散的医疗保险制度,形成保障全体居民免于疾病经济风险的综合健康保障制度;建立公共部门与私人部门合作伙伴关系的医疗卫生服务提供体系,提高医疗资源的配置效率和生产效率;制定国家基本药物政策,保证基本药物近乎免费向全民提供。

笔者认为,这些经验对我国深化医药卫生体制改革有很多借鉴价值。

关键词:巴西;智利;卫生改革;医疗保障;基本药物
中图分类号:R19
文献标识码:B
文章编号:1004-7778(2008)06-0013-06
R eview on healt h refor m of B razil and Chile SHI
G uan g 1
,LEI
H ai -chao 2
,G AO
W ei -zhon g 2
(1.Institute of H ealth E conom ics ,M inistr y of H ealth ,Be i j i n g 100083,China ;2.Bureau of P olic y and Re g ulation ,M inistr y of
H ealth ,
B ei j in g
100044,C hina)
Abstracts :Hea lth re form in Braz il and Ch ile adhere t o individual health ri ght m aintenan ce and governm ent dom inated p ublic h ealth.T he tw
o c ountries have sam e re form strate g ies and p olicies in th ou g hts of health for all g uaranteed b y laws.T he y has built hea lth s y stem included hea lth insurance ,health serv ice and bas ic p harm aceut ical p olic y .T he y also inte g rate different health insurance systems w hich ev er scattered in different industries and groups.F urtherm ore ,they have built hea lth service system based on p ublic sectors and private sectors c ooperation so as t o increase the efficiency of health resource allocation and p roduction.S im ilarl y ,the tw o c ountries have built national basic p harm a ceutica l p olic y t o ensure free a ccess to bas ic p harm aceutical.
K ey
words :Braz il ;C hile ;hea lth reform;health security ;basic pharm aceutical
*报告得到考察团各位领导的指导与启发,但文责自负。

2007年10月15-27日,笔者一行3人赴巴西和智利考察,拜访了两国中央、省和市三级卫生行政、医疗保障和药品质量监督管理机构的官员,走访了城乡医院和社区卫生服务中心,并与世界卫生组织驻巴西和智利的官员、研究机构的卫生管理专家、医疗机构的管理人员和职工以及社区代表等进行了广泛深入的沟通和交流,对两国经济社会发展概况、卫生体系演进与改革等有了初步了解,两国的卫生改革经验对我国深化医药卫生体制改革有一定的启示。

一、巴西和智利卫生体制概况(一)巴西的基本国情与卫生概况
1.巴西的基本国情。

巴西联邦共和国是南美最大的国家,与中国、印度和俄罗斯一起被国际社会称为“金砖四国(BRIC s)”,对21世纪世界发展有重要潜在影响,由于其国土面积、经济和社会发展水平与中国相近,因此巴西在医疗卫生和教育等社会政策方面的改革取向,对我国有很多借鉴价值。

巴西国土面积850万平方公里,人口1.89亿(2006年),有26个州和一个首都特区,5564个自治市。

在经过
上世纪60-70年代G DP 年均10%的所谓黄金发展期后,巴西遭遇了80年代的经济危机,经济发展缓慢。

1994-2004年,G DP 年均增长率只有2.4%,2004年全国G DP 总量为5500亿美元,人均G DP 接近3000美元(2006年仍为3000美元)。

但是,按照购买力平价,2006年巴西人均G DP 为7940美元。

巴西的社会发展水平属于中上等,2004年人类发展指数为0.775,在177个国家和地区中排名72位。

巴西城市化程度很高,城市人口占84.7%(2006年),但是在人口集中的大都市,布满贫民窟,缺乏基本的饮用水和卫生设施,对人群的健康造成负面影响。

巴西是世界上贫富差距最大的国家之一,2002年,巴西最富裕的1%人口拥有全国财富的12.9%,最穷的50%人口只占财富的15%,基尼系数高达0.589。

最富裕20%的人群收入水平是最贫困20%人群收入水平的23.9倍。

2003年,巴西的贫困人口占31.3%,其中经济不发达的东北部贫困人口高达57%[1]。

2.巴西卫生基础设施和卫生资源情况。

巴西的自来水覆盖率为89%,其中城市为96%,农村为58%;卫生厕所覆盖率为75%,其中城市为83%,农村为35%。

可见,
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巴西在卫生基础设施方面存在巨大的城乡差异,导致传染病仍是威胁巴西居民健康的主要原因之一。

2003年,每千人口医生、护士和牙医数分别为1.69人、0.54人和0.98人,每千人口床位数为2.6张。

2004年,卫生总费用占G DP的比重为7%,其中公共筹资占G DP的比重为3.4%,私人筹资占G DP的比重为3.6%。

3.巴西的主要卫生问题与健康状况。

2000-2004年,各类疾病的死亡率(均为调整死亡率1/10万):传染病72.3、肿瘤109.8、心血管病233.1、损伤和中毒82.5; 2004年,人口自然增长率为1.3‰,期望寿命为71.6岁,其中男性为67.8岁,女性为75.5岁。

2003年,孕产妇死亡率为6
4.6/10万,婴幼儿死亡率为24.1‰[2]。

(二)智利的基本国情与卫生概况
1.智利的基本国情。

智利国土沿安第斯山脉纵贯南美洲,南北长4300余公里,东西宽100～300公里,面积75.66万平方公里。

2006年,智利人口1647万,城市化水平高达87.9%,其中40%的人口集中在首都圣地亚哥市。

智利曾在上世纪80年代创造了7.7%的G DP年均增长速度,近年来经济发展趋缓,但仍然为南美经济最发达的国家之一,2006年人均G DP为5220美元,按照购买力平价则高达10610美元(位居拉美第7位)。

同时,智利也是一个贫富差距巨大的国家,20%最富裕人群的收入水平是20%最贫困人群的18.7倍。

1990年贫困人口比重为38.2%,2006年降低到13.8%。

虽然智利社会贫富差距很大,但是社会治理水平明显高于巴西,大城市没有很多贫民窟。

只是农村地区和土著聚居地依然很落后。

2.智利卫生基础设施和卫生资源情况[3]。

智利的自来水覆盖率为95%,其中城市为100%,农村为59%;卫生厕所覆盖率为92%,其中城市为96%,农村为64%。

可见,智利在卫生基础设施方面也有巨大的城乡差异,也是其传染病发病率较高的原因之一。

2003年,每千人口医生、护士和牙医数分别为0.93人、0.43人和0.18人,每千人口床位数为2.6张。

2004年,卫生总费用占G DP 的比重为8.3%,其中公共筹资占G DP的比重为4.4%,私人筹资占G DP的比重为
3.9%。

3.智利的主要卫生问题与健康状况。

2000-2004年,各类疾病的死亡率情况(均为调整死亡率1/10万):传染病37.4、肿瘤120.4、心血管病150.3、损伤和中毒46.4。

可见,智利的传染病死亡率、心血管病死亡率和损伤中毒死亡率远远低于巴西,提示智利的公共卫生工作绩效高于巴西。

2004年,智利人口自然增长率1.0‰,期望寿命为78.4岁,其中男性为75.4岁,女性为81.4岁,在拉美处于领先水平,远高于巴西。

2004年,孕产妇死亡率为17.3/10万,婴幼儿死亡率为8.4‰,明显优于巴西。

二、巴西和智利卫生发展与改革概况
两个国家曾是葡萄牙和西班牙的殖民地,从16世纪初就融入了西方世界,因此,在卫生发展方面深受欧洲国家特别是葡萄牙和西班牙的影响,在卫生筹资、服务提供、行政管理等方面有许多共性,值得借鉴。

(一)两国卫生体系的演进
1.巴西卫生体系的演进。

在20世纪前,巴西主要致力于传染病的控制,以解决饮水和污水处理为重点,促进了里约热内卢等沿海地区的贸易发展,是以卫生工作服务于经济发展为目标的时期。

上世纪初至30年代以后,巴西开始重视人群的公共卫生,进入以预防为主的卫生发展阶段。

在此期间,工人罢工运动促使《劳工法》颁布和实施,奠定了保护劳工权益的基础,逐步建立了医疗保险、养老保险、生育保险。

上世纪20-60年代,各个行业开始建立自己的医院和诊所等服务机构,为本部门的职工提供服务;政府也建立了公立医院,向没有保险的农民和穷人提供服务。

其结果是:公务员、工人和银行职员等在正规部门就业的职工有医疗保险和养老保险等,农民以及失业者没有享受的资格,被排斥在保障制度之外,只能依靠非常有限、低水平的公立医疗体系提供服务,形成了巴西历史上的“二元医疗保障体制”,这种状况一直到1988年军政府下台后才得以改变。

这种分割的卫生体制的后果是:虽然按照法律规定,巴西公民有权享受公立医疗机构提供的免费医疗卫生服务,但由于政府卫生经费的严重不足,农村地区和贫困人口医疗服务的可及性仍然很差,医疗服务存在严重的不公平,碎片式的卫生体系还导致整个效率低下,健康结果也较差。

在2000年世界卫生组织的评估中,虽然巴西按照购买力平价测算的人均卫生总费用排名54名(中国139位),但卫生系统的总体绩效排名125位(中国144位),健康结果排名112位(中国82位),反应性排名130位(中国88位),卫生服务筹资公平性为全球倒数第三。

因此,巴西从上世纪80年代末,由于强大的民主运动以及“全国卫生大会”的推动,提出了“全民覆盖、公平、连续性、一体化”的改革理念,按照“服务提供以州政府和市政府为主的分权化”的策略进行了卫生体制改革,创建了“统一卫生体系(United H ealth S y stem,SU S)”。

对此,世界卫生组织驻巴西的官员Julio S uarez博士认为:巴西在军政府下台后,卫生制度建设取得了很大进展,其独特性在于,没有遵循世界银行“以社会医疗保险为基础”的建议,形成了以一般税收为基础的筹资制度和以初级卫生保健为主的公共服务体系,这是巴西不同于多数拉美国家的最大特点。

2.智利卫生体系的演进。

18世纪以后,智利卫生系统的变迁经过了几个里程碑式的事件。

1924年建立了公共卫生系统,开展了疾病的预防工作。

1952年,建立了覆盖全民的公立卫生体系,是继英国之后第二个建立起全民免费医疗的国家,广泛开展了初级卫生保健工作,使儿童计划免疫、计划生育等工作在全民普及,并形成了一种重视健康的文化,对改善智利人民的健康发挥了重大作用。

1980年,皮诺切克推翻民选总统建立了军事独裁统治后,在经济上采取了新自由主义,按照“华盛顿共识”开出的处方,在教育和医疗体系进行了大规模的私有化改革:引入私人医疗保险,减少政府对医疗机构的拨款,将免费的教育和医疗服务变成收费的产业发展;将初级卫生保健的责任下放到财政能力很差的自治市,大大削弱了初
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卫生经济研究级卫生保健工作;同时,私立医院蓬勃发展。

其结果是:市场竞争没有改善人民的健康,也没有提高医疗服务体系的总体效果。

以孕产妇死亡率和婴儿死亡率为例,1960-1970年期间以年均2.5%的速度降低,但在实行市场化的1970-1990年,几乎没有变化。

因此,民选政府上台后,调整了卫生发展政策,强调卫生改革的目标不仅是提高效率,而且必须坚持公平性、满足居民健康需要、提供风险保护以及确保服务质量等原则,重新强化政府对人民健康的责任,发挥在卫生服务筹资、提供和监管方面的主导作用。

1990年后,智利卫生体系改革经历了三个阶段:1990-1994年,恢复公共卫生体系;1994-2000年,增加政府卫生投入,促进公共卫生服务体系现代化;2000年后进入医疗体制改革阶段。

智利卫生体系整体绩效在发展中国家居于领先地位:根据WH O2000年的评估报告,智利卫生投入在全球排名44位,整体绩效排名33位,其中健康结果排名32位、反应性排名45位,但在筹资公平性方面非常落后,排名168位。

(二)两国卫生筹资体制的改革
两国卫生筹资体系的相同点是复合型筹资体制;不同点是:巴西以一般税收为基础,私人医疗保险只作为S US 的补充,智利基本也是实现了医疗保险的全民覆盖,但是,公民有选择参加社会医疗保险(FON AS A )或者私人医疗保险的权利,私人医疗保险是替代型的。

1.巴西卫生筹资体制的改革。

巴西的卫生筹资体制是南美国家中唯一以一般税收为基础的体制,包括企业所得税、消费税、营业税以及部分人群交纳的社会保险税等。

法律规定联邦政府、州政府和自治市政府必须承担医疗卫生投入的责任,其中要求州政府和市政府卫生支出占财政支出的比重分别不低于12%和15%,最近准备立法要求联邦政府卫生支出占财政支出的比重不低于10%。

但是,由于各地经济发展水平的差异,巴西27个州中,17个没有达到12%的要求。

巴西政府卫生支出占卫生总费用的比例接近50%,中央政府对初级卫生保健服务等“全国性公共产品”承担主要责任,在2006年460亿美元的政府卫生支出中,联邦政府承担了300亿美元,占65.2%。

巴西在1967年成立了由各个行业医疗保险构成的社会医疗保险管理机构(EN APES ),负责正规部门就业人员的医疗保险管理。

1988年以后,医疗保险管理职能从社会保障部分离出来,纳入了卫生部领导的统一卫生体系(S US )。

同时,巴西还有1325家私人医疗保险公司,参保人数为3500万,年保费收入约190亿美元。

私人医疗保险的基本定位是作为SUS 的补充,提供完全市场化运作、按照疾病风险收取保费、覆盖S US 短缺的服务,如牙医、配镜等。

目前,全国私人医疗保险的覆盖率为19.7%,其中经济比较发达的东南部地区覆盖率为31.1%,经济落后的东北部地区只有7.1%。

但是,46%的私人医疗保险参保人仍然利用公立医院提供的服务,尤其是心脏搭桥等复杂手术,因为私立医院一般没有这种服务能力。

5年巴西卫生总费用为55亿里尔,其中
公共部门经费720亿里尔,占46.5%;私人医疗保险380亿里尔,占24.5%;自费支出450亿里尔,占29%,其中自费药费200亿里尔,占12.9%。

2.智利卫生筹资体制的改革
[1]。

智利实行的是一般
税收与社会保险税混合的卫生筹资体制,目前已经基本实现了全民覆盖。

但是,由于允许居民自愿选择参加政府举办的社会医疗保险或参加私人医疗保险,所以,从制度设计上又造成了人群分割,造成健康状况好且收入高的居民大多参加私人医疗保险,可享受更加及时和更加舒适的服务;健康状况差且收入低的人被迫留在了公共筹
资体制内(FON AS A ),从公立医院和公立社区诊所获得服务。

这种制度安排没有发挥保险“富人补贴穷人、健康人补贴病人”的社会共济功能,由此WH O 对其评价较低。

智利法律规定,每个有收入的人必须加入医疗保险计划,参加社会医疗保险的保费为工资的7%,人口占73%;其余参加了私人医疗保险,其保费超过法定的7%,至少为工资的10%。

在智利的卫生总费用中,强制性保险费占17%、一般性税收筹资占28%、共付占27%、其他占28%。

F ON AS A 作为智利卫生资金的管理部门,负责资金的投入重点和投入方式。

目前,智利政府确定的卫生投入重点是初级卫生保健,包括两个部分:一是人头费,根据各个初级卫生保健机构覆盖的人口测算转移支付的额度,并根据各地经济发展水平、人口统计学特征,如贫困人口、土著人口、妇女儿童的比重以及当地主要疾病发病率或患病率等,对人头费进行调整,人头费一般占初级卫生保健机构经费的70%;二是专项拨款,根据卫生部制定的重点卫生干预项目及完成各个项目的工作量,拨付专项资金,专项项目经费一般占30%。

对处于偏远地区、规模较小的初级卫生保健站,按照运行成本国家拨付一笔固定的经费。

可见,智利卫生投资并没有停留在所谓补供方或补需方的争论上,而是关注如何使卫生经费分配更加公平、更加有效。

对医院的经费拨付,也是根据两个原则:50%经费取决于提供多少服务,50%经费取决于医院运行成本。

这种拨款方式,也避免了陷入“到底是购买服务,还是财政直接补助医院”的无谓争论。

(三)两国卫生服务提供体系和医疗机构运行机制的改革
两国卫生服务提供体系与筹资体系一样都是复合型,即公共部门和私立部门形成了伙伴关系,公共医疗服务机构提供公共卫生服务、基本医疗服务以及复杂的专科服务,私人医疗机构只是在提供更好的住院环境、个性化服务等方面作为公共医疗服务体系的补充。

1.巴西卫生服务体系。

在巴西的诊所中,73%是公立的,27%是私人的;在7600所医院中,37%是公立医院,63%是私立医院。

在私立医院中,1719所是教会等办的慈善医院(占医院总数的2
2.7%),2849所是营利性医院(占医院总数的37.7%),其余198所为工会、基金会等举办。

在49.9万张床位中,S US 拥有37.6万张,占55%,其中公立医院占%,其余58%是SU S 的合同
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医院,属于私立医院。

巴西近年来将卫生改革的重点放在初级卫生保健服务方面,目标是提高服务能力和医疗质量,吸引更多的人在基层医疗机构就医。

第一,在全国范围内建立“家庭卫生工作队(F am il y H ealth T eam,FHT)”。

家庭卫生工作队的医务人员根据服务人口配备,一般有2～3名全科医生,若干名护士和助产士、高中毕业经过短期培训的社会工作者(巴西称之为“社区代理人”,主要进行家庭健康状况调查);主要工作包括孕产妇保健、计划生育、计划免疫、结核病DOT S治疗、健康教育等;经费主要靠联邦政府支持(一般占80%),市政府的经费占15%,州政府的经费很少,不足5%;至于监管,除了内部管理规范的执行外,还靠当地社区代表组成的监督委员会、投诉委员会的外部监管。

第二,建立了独特的急救体系。

巴西政府针对幅员辽阔、贫民窟多、凶杀和交通事故频发等特殊卫生问题,由民防局和卫生局将消防队与急救队结合起来,联合组建应急车队,形成了处理紧急刑事、交通和急诊应急小组。

救护车和设备投资由联邦政府负责,救护车50%的运行经费也由联邦政府承担,其余50%的运行费用主要由市政府和州政府承担。

第三,公立医院实行预算制管理。

以依塔博来市立医院为例,全院有600名职工,其中医生80～100人、护士300人。

设有100张病床,只设住院部,下设外科、骨科、儿科、妇产科、麻醉科等。

医院除了化验检查等基本设备外,最贵的设备是10万美元购置的全自动生化检测仪,而且是全市唯一的该类设备,没有CT、M RI等昂贵的设备,甚至没有放射科和B超室。

医院药房免费提供280种基本药物。

主要开展一般性手术,胸外科和脑外科等手术需要转诊到州立医院和联邦医院。

医院的房屋和设备等固定资产由联邦政府投资,运行经费主要靠市财政解决,全年大约1000万里尔(约550万美元),其中1/3用于人员工资,其余用于购买药品和日常运行开支。

由于实行预算制管理,医院没有创收动力,没有诱导需求的现象。

以产科为例,该院剖腹产率不到15%,符合WHO的要求,但是当地私立产科医院因为可收取1500里尔(约833美元),剖腹产率几乎高达100%。

医院的全职医生每周工作40小时,专科医生每周工作20小时,其余时间则在自己开的私人诊所或私立医院工作,因此专科医生的工资比公立医院的全职医生高得多。

这也是巴西初级卫生保健机构全科医生严重短缺的原因。

2.智利的卫生服务体系改革。

智利的卫生服务提供体系也是混合型:理论上是垂直管理的体制,但是初级卫生保健的服务提供与管理以自治市为主;无论是承担初级卫生保健任务的诊所,还是提供住院治疗的医院,都有公立的,也有私立的,形成了医疗服务的公私伙伴关系。

由于智利在医疗保障制度设计上形成了“二元分割”的提供体系,在服务提供上也加剧了两类人群的不公平性:一般参加私人医疗保险的人,选择医疗环境更优美、服务态度更好而且一般不需排队等候的私人诊所和私立医院。

由于私立医院一般会选择提供风险低、边
际利润率高、专科性更强但技术较单纯的服务项目,所以,私人医疗保险参保人对复杂手术,一般也是到大医院就医,由此加剧了三级医院资源的供需矛盾。

这种“公私合作伙伴关系”,实际上也没有实现“效率和公平兼顾”的目标。

一个值得注意的现象是,智利在公立医院工作的政府雇员高达12万人,占整个政府雇员总数的50%,甚至远远高于教育部门的比例(2006年我国卫生技术人员总数约562万人,约为我国教育部门职工总数的39.8%,机关事业单位职工总数的15%)。

智利全国13个地区中有320个自治市,其中268个自治市建立了“初级卫生保健中心”,52个自治市建立了“家庭服务团队”。

根据服务人群和规模,初级卫生保健中心分为“城市初保中心”、“农村初保中心”和“卫生站”。

虽然初级卫生保健中心在管理上实行分权化改革,由自治市负责运营,但筹资是中央和地方分担的。

对覆盖较多人口的城市初保中心和农村初保中心,按照服务注册人口(占总经费的60%)和服务项目(占总经费的30%)拨付资金,其余为绩效奖励资金。

对覆盖人口较少的卫生站,按照机构运行成本定额拨付。

因此,保证了基层医疗机构的公益性和公共卫生服务工作的落实。

(四)两国的基本药物政策
1.巴西的基本药物政策。

巴西SUS虽然没有明确的基本药物政策,但是实际工作中采取的措施符合基本药物政策的原则:尽量采购和使用普通药而不是专利药,二级医院的药品种类不足300种。

药品的采购主要由自治市卫生局决定,价格昂贵药品的采购要经过州政府批准。

2.智利的基本药物政策。

智利基本药品可分成两部分。

一是在基层社区服务机构(包括目前占绝大部分的社区综合诊所和正在改造建设的家庭服务团队),基本是免费提供几十种基本药物,这些基本药物已经能够满足常见病、多发病的临床需要。

但是,基本药物也不是固定不变的,如果当地病人临床必需某种药物,可经过固定的申请程序,经过卫生和医疗保障部门批准免费获得所需的药品。

二是在二级以上医院不设门诊部,只设急诊部,没有门诊药房,设立住院药房,满足临床需要。

对于F ON ASA覆盖的患者,住院药房免费提供495种基本药物,超过范围需要申请。

由于没有“以药补医”的机制,药品的采购和使用是严格按照临床需要配置的。

由此可见,解决药品费用过度膨胀的核心在于取消“以药补医”机制,不是取消医疗机构提供药品的功能,尤其是在基层社区医疗机构,提供基本药物恰恰是其关键的服务功能之一!
(五)两国的卫生行政管理体制
1.巴西的卫生行政管理体制。

巴西的统一卫生体系(S US)由卫生部统一领导,不仅包括医疗服务提供系统,而且包括医疗筹资的管理。

虽然药品监督管理局的局长由总统任命,但是要向卫生部长负责。

因此,巴西的卫生行政管理体制集医保、医疗和药品管理为一体。

另一个特点是巴西是联邦制国家,各州自治权力很大,分权化
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