困难气道处理快捷指南

困难气道处理快捷指南（2012）
中华医学会麻醉学分会2012
执笔：田鸣左明章邓晓明高学
专家组：中华医学会麻醉学分会快捷指南编写组
目录
一、困难气道的定义和分类
二、困难气道的预测与评估
三、建立气道的工具和方法
四、困难气道处理流程图
五、注意事项
六、附录
参考文献
一、困难气道的定义与分类
困难气道的定义：具有五年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。

1、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV）
1困难面罩通气定义：有经验的麻醉科医师在无他人帮助情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。

2、面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（见表1）。

喉罩的应用可改善大部分困难面罩气问题。

a、1～2级通过三项中间指标（手握气囊的阻力、胸腹起伏和ETCO2波形测试）确定，3～4级以SpO2是否≥90%而定。

b、良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压气的阻力适当（气道阻力≤20mmH2O）、胸腹起伏良好，ETCO2波形规则。

C、双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽和/或鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。

2、困难气管插管（Difficult Intubation，DI）
1）困难喉镜显露：直接喉镜，经过三次努力后仍不能看到声带的任何部分。

2）困难气管插管：无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。

3、根据有无困难通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。

1）非紧急气道：仅有困难气管插管辖而无困难面罩通气的情况。

2）紧急报气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。

其中少数病人“既不能插管也不能通气”（Can’t Intubate，Can’t Ventilate，CICV）,可危及生命。

4、根据麻醉前的气道评估可将困难气道分为已预料的困难气道和末预料的困难气道。

1）已预料的困难气道：包括明确的和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重面颈部烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者仅评估存在困难危险因素者。

2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，而于全麻诱导后发生困难气道者。

二、困难气道的预测与评估
大约90％以上的困难气道病人可以通过术前评估发现。

因此麻醉前必须对病人是否存在困难气道做出评估。

常见的困难气道的预测与评估指标见表2。

其他提示困难气道的因素还包括：上门齿过长、上颚高度拱起变窄、下颚空间顺应性降低、颈短粗、病态肥胖、孕妇、烧伤、会厌炎、类风湿性关节炎以及肢端肥大症等。

这此方法预测困难气道都具有一定的敏感性和特异性，但单一方法还不能预测所有的困难气道，在临床上应综合应用。

三、建立气道的工具和方法
1、非紧危无创方法分为喉罩、经气管导管和声门上工具三类，另外经鼻盲探气管插管也是常用的方法（见表4）。

2、非紧急有创方法包括逆行气管插管和气管切开术。

3、紧急无创方法常用的紧急无创和微创人工气道方法（见表5）。

4、紧急有创方法环甲膜切开术可在数秒内快速完成，导管内径达4.0mm，直接连接简易呼吸器或麻醉回路进行气。

四、困难气道处理流程图
五、注意事项
1、麻醉科医生应在平时培训和掌握多种困难气道工具和方法，处理困难气道时选最熟悉和最适合的技术。

2、麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案。

3、对于已料的困难气道，应确保至少一个对困难气道有经验的高年麻醉科医生和一名助手。

对于未预料的困难气道，应尽快请求帮助。

4、气道处理过程中要确保通气与氧合，应在SpO2下降至90%前及时面罩通气给氧。

5、气道操作要有微创意识，尽量避免演变为紧急气道。

6、插管失败后要避免同一个人采用同一种方法反复操作，应及时更换思路和方法或更换人员和手法。

三次以上未能插管成功时取消手术也是必要的处理方法。

六、附录
附录1：紧急气道处理流程
紧急气道是指“只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管”的情况。

其中少数病人“既不能括管也不能通气”（CICV），可危生命。

处理紧急气道的关键是及早诊断和处是，诊断的关键在于对面罩通气分级的准备判断（见图2）。

1、紧急气道的预防：
1）建议在麻醉前去除可纠正的面罩气危险因素，例如刮掉胡须或者用贴膜将其覆盖、无牙病人保留假牙等；2）全面而准确的评估气道，正确选择诱导方式。

评估排除DMV危险因素的病人，建议充分预充氧后直接全麻快诱导；
3）气道操作时注意动作轻柔，尽量减少损伤；
4）每一次操作前充分预充氧或面罩通气，当SpO2降至90%前要及早面罩通气。

2、紧急气道的处理（见图2）
1）面罩通气困难时立即请求帮助，同时行双人加压辅助通气；
2）经双人加压辅助通气仍未获得良好通气时，需尽快置入喉罩。

没有喉罩时，立即由现场相对有经验的麻醉医生尝试一次插管（不可反复试），采用哪种方法取决于操作者的优势技术、已备好的气道工具及建立通气的紧迫性等；
3）判断喉罩通气是否满意或气管插管是否成功，失败者继续采用其他紧急无创方法，如食管-气管联合导管、喉管等；
4）以上声门上气道工具失败时需考虑行环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气（TTJV）；
5）TTJV失败或不可行时需要尽快行环甲膜切开术建立有效通气（推荐快速装置，如Quicktrach套装）；6）紧急无创方法建立的气道一般为临时气道，缺乏稳定性，后续处理应考虑唤醒病人或尽快建立稳定的气道；
7）紧急气道工具或方法的选择不应局限于流程图中的顺序，要灵活掌握，遵循先无创后有创的原则，同时结合麻醉科医生的经验与水平、设备的可行性、气道梗阻类型（声门上或声门下）以及方法的优缺点与风险综合分析和处理。

附：困难气道管理专家意见（点击查看）
附：气管插管困难应急预案（点击查看）
附：气管插管全麻后声音嘶哑的原因与防治（点击查看）
附：麻醉与牙齿损伤（点击查看）
附：双腔支气管定位进展（点击查看）
附：抢救时莫忘环甲膜切开术（点击查看）
附：简易呼吸器的结构及原理（点击查看）
附：全麻气管插管术后拔管困难一例（点击查看）
附：气管内插管（点击查看）
附：《新英格兰杂志》的气管插管规范（中文版）（点击查看
附：慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）（点击查看）
附：急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南2007（点击查看）
附：慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011年修订版）（点击查看）
附：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）（点击查看）
附：胸科围手术期气道管理专家共识（2012年版）（点击查看）
附：阻塞性睡眠呼吸暂停与糖尿病专家共识（点击查看）
附：中国支气管哮喘防治指南(基层版)（2013年版）（点击查看）
附：支气管哮喘控制的中国专家共识（2013）（点击查看）
附：慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组：慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)（点击查看）
左明章：《2013版美国麻醉医师协会困难气道指南》解读
INTERPRETATION OF 2013 ASA DIFFICULT AIRWAY GUIDELINES
关键字：指南2013-06-06 15:19中国医师协会麻醉学医师分会副会长
《2013ASA困难气道指南》中，对困难气道的描述为：1. 困难面罩或声门上气
道（Supraglottic Airway，SGA）通气。

2. 困难声门上气道放置。

3. 困难喉镜
显露。

4. 困难气管插管。

5. 插管失败。

与《2003ASA困难气道指南》相比，虽
然困难气道的定义没有发生变化，但对于困难气道的描述新增加了声门上气道通
气和困难声门上气道放置。

声门上气道：喉罩（LMA）、插管型喉罩（ILMA）、
喉管。

一、困难气道的定义
困难气道定义为：完成正规培训的麻醉医师在面罩通气时遇到困难（上呼吸
道梗阻），或气管插管时遇到困难，或两者兼有的一种临床情况。

困难气道是由患者自身、临床环境及医师的操作技巧等因素共同决定的。

《2013ASA困难气道指南》中，对困难气道的描述为：
1.困难面罩或声门上气道（Supraglottic Airway，SGA）通气。

2.困难声门上气道放置。

3.困难喉镜显露。

4.困难气管插管。

5.插管失败。

与《2003ASA困难气道指南》相比，虽然困难气道的定义没有发生变化，但对于困难气道的描述新增加了声门上气道通气和困难声门上气道放置。

声门上气道：喉罩（LMA）、插管型喉罩（ILMA）、喉管。

二、指南形成的流程
《2013ASA困难气道指南》形成的流程：
1.专家委员会在采纳证据的标准方面达成共识。

2.审阅并评估经同行评议的关于困难气道的原始文献。

3.邀请专家顾问（1）发表他们对各种处理困难气道方法的可行性及安全性的个人观点；（2）审阅指南草稿并发表意见。

4.征求一部分活跃的ASA委员们对于指南建议的看法。

5.评估在初版指南及修订版指南撰写过程中，专家们在公开论坛上所表达的观点型信息。

6.征求专家们对新版指南实施的可行性意见。

7.整合所有可能获得的信息，达成共识并最终形成更新版指南。

与《2003ASA困难气道指南》相比，新增加第1、4条流程。

对临床证据进行分类分级：对科学证据、观点型证据、证据不足型证据进行分类和标识。

就25个问题对所有麻醉学专家和ASA专家进行调查并收集反馈信息。

例如，分别有13.6％、69.7％、92.4％的专家认为硬式气管镜、软式纤支镜、声门上气道可用于建立紧急无创气道。

71.2％的专家认为便携困难气道工具箱中应包括可视喉镜。

95.4％的专家认为经气管环甲膜穿刺是有创气道。

98.5％的专家认为困难气道的插管策略应包括确认气管导管在气管内。

三、气道评估
对气道的评估特别强调了：
1.病史：内科疾病，外科疾病及解剖学因素。

2.体格检查。

3. 附加评估：X线平片，CT扫描，透视。

推荐的气道评估内容共11项包括：1. 上门牙长度。

2.正常闭合下颌情况下上下门牙的位置关系。

3. 主动前伸下颌情况下上下门牙的位置关系。

4. 上下切牙间距。

5. 悬雍垂可视度。

6. 硬腭形状。

7. 下颌空间的顺应性。

8. 甲颏间距。

9. 颈部的长度。

10. 颈部的粗细。

11. 头部和颈部的活动范围。

与《2003ASA 困难气道指南》相比，无变化。

四、处理困难气道的基本准备
2013版指南强调：1. 备好处理困难气道的工具（便携困难气道工具箱）。

2. 告知患者确定或可疑为困难气道。

3. 确保插管时有一位助手在旁，以便遇到
困难气道时立即提供帮助。

4. 麻醉前经面罩充分给氧。

5. 处理困难气道过程中，尝试各种方法给患者持续供给氧气。

与2003版指南相比，2013版指南新增加内容为：备好处理困难气道的工具（便携困难气道工具箱），而减少内容为处理困难气道过程中，在尝试插管过程中应用经鼻氧管、面罩、喉罩（LMA）、吹入法或喷射通气等方法为患者供养；拔出气管导管后使用面罩、blow-by或鼻氧管等方法为患者供养。

推荐的便携困难气道工具箱应包含的器具，2013版指南中为：1. 不同设计类型的硬式喉镜片；硬式光学纤维喉镜。

2. 可视喉镜。

3. 各个型号的气管内导管。

4. 气管内导管引导物；硬韧管芯、换管器、光棒，专门用来控制气管内导管远端的压舌板。

5. 声门上气道（例如，各个型号的喉罩或插管型喉罩可提供无创气道以便于通气／插管）。

6. 软式纤支镜插管设备。

7. 适于处理紧急气道的有创气道设备。

8. 呼出气体CO2分析仪。

与2003版指南相比，新增加了可视喉镜，声门上气道和适于处理紧急气道的有创气道设备，减少的器具为不同型号的喉罩：其中包括插管型喉罩及LMAprosealTM（LMA North America，Inc.，San Diego，CA），逆行性插管设备，至少一种适于紧急无创气道通气：食道气管联合管（Kendall-Sheridan Catheter Corp.Argyle，NY），中空的喷射通气管芯，TTJV，紧急有创气道通路设备（环甲膜切开术）。

困难气道处理技术（2013版指南）
1. 处理困难插管的技术
包括（1）无创插管技术：清醒插管、盲插（经口或经鼻）、纤支镜插管、使用管芯或换管器、使用声门上气道作为插管引导、不同类型及型号的喉镜片、光棒、可视喉镜（新增加）。

（2）有创插管技术：逆行插管。

2. 处理困难通气的技术
包括（1）无创通气技术：声门上气道、口咽或鼻咽通气道、硬质通气气管镜、双人面罩通气。

（2）有创通气技术：外科气道、经皮穿刺造瘘、喷射通气（新增加）。

紧急气道2013版指南中包括：1. 紧急无创气道通路：声门上气道（SGA）。

2. 紧急有创气道通路：外科气道、经皮穿刺造瘘、喷射通气、逆行性插管。

与2003版指南相比，紧急无创气道通路减少了硬质气管镜、经气管喷射通气，而紧急有创气道通路新增加了喷射通气、逆行性插管。

五、困难气道的处理流程
1. 评估出现以下各种基本情况的可能性及对患者的影响。

2013版指南包括：患者拒绝合作或签署知情同意书，困难面罩通气，困难声门上气道放置，困难喉镜显露，困难气管插管，困难手术气道通路。

与2003版指南相比，强调了困难声门上气道放置。

2. 处理困难气道的整个过程中应积极寻找机会为患者输送氧气。

与2003版指南相比无变化。

3. 考虑以下几组基本处理方案的相对优点及可行性。

2013版指南包括：清醒插管vs全麻诱导后插管，初次尝试插管使用无创插管技术vs使用有创插管技术，初次尝试插管使用可视喉镜vs硬式喉镜片，保留患者自主呼吸vs抑制患者自主呼吸。

与2003版指南相比，新增加了初次尝试插管使用可视喉镜vs硬式喉镜片。

2013版ASA困难气道流程与2003版指南相比，将所有的喉罩都改为声门上气道。

这个变化非常重要，如果喉罩通气失败，其他声门上气道如插管性喉罩或喉管可进行通气。

六、气道管理工具的进步
ASA困难气道指南十年一变的制定，与气道管理工具的进步密切相关。

1. 喉罩的发展
普通喉罩、双管喉罩、插管性喉罩、可视插管性喉罩、i-gel喉罩等。

2. 喉镜的发展
普通喉镜、纤支镜、可视喉镜。

国产HC可视喉镜：VL300系列，有五款型号的镜片，适用于不同年龄组的患者。

国产HC可视喉镜：TD-C系列，带一次性镜片。

Airtraq®Optical Laryngoscope：Airtraq氧瞬得TM光学窥喉镜。

七、小结
1. 指南的制定流程：通过对2013版指南的阅读，在今后制定困难气道指南的流程方面我们可以有所借鉴。

2. 困难气道的描述：特别强调声门上气道。

3. 预充氧：特别强调整个过程的给氧。

4. 声门上通气道、视频喉镜：特别强调声门上通气道、视频喉镜在困难气道中发挥的作用和应用。

5. 无创、有创：插管技术和通气技术。

6. 通气、通气、通气：始终记得给患者通气、给氧，对我们的麻醉安全和质量更有保障。

（责任编辑：张利利）
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菜鸟级翻译，欢迎指正
困难气道的查体及评估指南
系统性发展的临床实践指南，可以协助检查者及病人对医疗保健做出决策。

根据临床需要和临床条件，可以采用，改变或拒绝这些建议。

这一指南并不是一个标准或绝对的要求。

他的应用并不能保证特定的结果。

其以医学知识、技术及操作的革新为保证，一次次的进行修订。

A．困难气道管理指南的目的
这一指南的目的在于：便于困难气道的管理，降低不良愈后的产生。

与困难气道有关的不良愈后包括（但不仅仅局限于）：死亡，脑损伤，心肌损伤及气道创伤。

B．焦点
这一指南的关注点在于气管插管过程中所遇到的困难气道的管理。

指南中所涉及的一些方面可能与临床情况有关，但它并不能代表对所有困难气道临床表现及所有可应用方法的一个详尽的考虑。

C.应用
这一指南适用于麻醉医师及那些在麻醉医师的监督下进行麻醉管理的个人。

这一指南适用于在麻醉场所进行的所有类型的麻醉管理，也适用于所有年龄段的病人。

Ⅰ气道的评估
病史
一些文献和专家强调应对气道病史进行了解。

这一观点基于：认识困难气道与各种先天性、获得性及损伤性临床疾病之间的联系。

而气道病史的预期价值及其对愈后产生的影响并未在文献中得到阐明。

建议：A 所有病人施行麻醉前，应了解其气道病史。

这种做法的目的在于：一些内外科及麻醉的因素可能会暗示存在困难气道。

如果可行的话，了解患者既往的麻醉记录单，这可能会提供一些有用的信息。

体格检查
一些文献及专家认为应对患者气道进行体格检查。

这一观点是基于：认识困难气道与体格检查之间的联系。

一些气道体检的特殊因素已经被编入了预测困难气道发生率的评估系统。

这一系统，有一定的敏感性及特异性。

但现今流行的评估系统都没有自动防故障功能，而这种气道体格检查对愈后的特殊影响，在相关的文献中也并未得到阐明。

建议：B. 对于所有病人，都应在麻醉开始前进行气道体格检查。

这一检查的目的在于：一些体检的特征可以暗示存在困难气道。

额外评估：
对于一些病人，气道病史和体格检查可以对额外的诊断测试提供一些线索。

在困难气道评估中，文献并不能提供使用特殊的诊断测试作为常规检查方式的依据。

建议：C在一些病人中，额外的评估可以表明预期困难气道的可能性和特性。

而气道病史及体格检查的发现，则在会诊及选择一些特殊的诊断实验时变得非常有用。

Ⅱ. 困难气道管理的基本准备工作
文献中虽未详尽的罗列病人术前准备及仪器准备对愈后的影响，但专家们却达成了一致的共识：即这些准备可以增加成功率并可使风险最小化。

TASK FORCE 已经阐明了许多值得关注的术前准备的基本特点。

建议：
A. 至少有一个便携式贮备单元（包含对困难气道管理的特殊设备）可以随时应用。

其建议的特殊设备见表一
B. 如果预知或怀疑有困难气道，麻醉医师应：
1. 告知患者及家属与困难气道相关的特殊风险及程序。

2. 确保至少有一个额外的助手。

在困难气道管理时，他可随时作为你的助手。

3. 在困难气道的管理中，考虑辅助供氧管理的可行性。

辅助供氧的方法应包括：麻醉诱导前预吸氧；在尝试气管插管期间面罩给氧，吹入法，或喷射通气；以及在拔除气管导管后，经不密闭的面罩给氧，或经鼻导管给氧。

不合作的病人，可能会限制辅助供氧的方法，特殊的选择就是面罩的应用。

Ⅲ. 困难气道气管插管的策略
文献提供了有力的证据证明：特殊的策略有助于困难气道的管理，尽管从文献中，仍不能确定其有利程度，但专家们仍认为特殊的策略可以改善愈后。

把这些特殊的策略联系在一起，形成更多的综合治疗方案或演绎。

心肺复苏的一些文献，已证实演绎对于心脏事件行支持治疗管理的好处。

TASK FORCE认为：在困难气道管理中，技术性及生理性气道生命支持治疗与心脏事件生命支持治疗极其相似，都应使用演绎法。

建议：
A. 麻醉医师在困难气管插管时，应具备娴熟的策略，这个策略应取决于拟施手术，病人的条件以及麻醉医师的技术和喜好。

Task force所建议的一些方法罗列在表1
B. 困难气管插管时的策略应包括：
1.应评估以下3个基本问题所带来的可能或预期的临床影响，这些问题可独立也可一并发生：
a 插管困难
b 通气困难
c 病人不合作或不同意
2.相关临床价值的认识及三种基本管理的可行性选择
A．使用无创技术作为初始气管插管方法和使用有创技术作为初始气管插管方法B．在气管插管过程中保留自主呼吸和不保留自主呼吸
C．清醒气管插管和全麻诱导后气管插管
3.鉴别的主要或首选方法
A．清醒气管插管
B．病人可给予足够的通气但是插管困难
C. 在危及生命的时刻，病人不能通气或不能气管插管
4.当以上这些方法失败或难以实施时，可以选择以下替代方法：
A．表2列出了对困难气道管理的方法
B．不合作的病人可能会限制困难气道管理方法的选择，特别是这些方法中包含清醒的气管插管。

对于不合作的病人可以全麻诱导后气管插管，而这种方法在合作的病人，可不作为主要的麻醉方法。

C．一些手术可使用局麻或区域组织，这些方法可能为困难气道患者提供另一种选择，但这种方法并不能代表可以解决困难气道的问题，也不能排除困难气管插管的一些策略性需要。

5. 使用呼气末CO2确认气管导管在气管内
Ⅳ. 困难气道的拔管策略
虽然文献没有为拔管策略的价值进行足够的评估，但task force认为拔管策略是插管策略的一个延伸。

专家们的观点强烈支持应用拔管策略。

建议：a. 麻醉医师应该有一个困难气道的拔管策略，这一策略取决于拟施手术、麻醉医师的技术及爱好。

B．拔管的策略应包括：
1.认识清醒拔管与意识恢复前拔管的相对优势
2.对造成病人拔管后不良影响的临床因素进行评估
3.如果病人拔管后不能维持足够的通气，需要一套系统的弥补措施
4.使用一些短期的设备，这些设备可以引导快速气管导管再插入。

在拔出气管导
管时，这类设备可以插入气管导管管腔内，并插入气道内。

这一设备可以促进气管导管再插入，和或有利通气。

Ⅴ.后续管理
虽然文献并未对后续管理的益处提供明确的评估，但是专家们仍建议进行后续管理。

Task force已经明确了许多有价值的基本概念。

建议：A. 麻醉医师应在临床记录单上以文本形式记录所出现的困难气道及先天性的困难气道。

这些记录的目的在于对未来的治疗进行一个引导，并且有利于未来的治疗。

在文献中包括了比较实用的方面（但并不仅仅局限于）：
1.对所遇到的困难气道进行描述。

如果可以的话，应区分是面罩通气困难还是插管困难。

2.应注明所应用的每一种困难气道管理方法的利与弊。

B. 麻醉医师应告知患着及家属所遇到的困难气道。

这种交流的目的在于：为病人及家属在今后的治疗过程中，提供一个指导性的方案。

这些记录所覆盖的信息应包括（但不仅仅局限于）：困难气道的发生，产生困难气道的原因以及对未来治疗的提示。

C. 麻醉医师应评估、追踪病人困难气道管理的潜在并发症。

这些并发症包括（但不仅仅局限于）：水肿、出血、气管食管穿孔、气胸。

附录
A.困难气道的定义
困难气道的标准定义在通用的文献中并未得到统一。

Task force也并没有给出很好的建议。

对于这些指南，困难气道被定义为这样一种临床情况：一个训练有素的麻醉医师难以进行面罩通气、气管插管或二者兼有。

困难气道代表了一种复杂的相互作用，这一相互作用产生于病人因素、临床环境以及医生的技术及个人喜好之间。

Task foece要求临床人员及调查人员使用对困难气道的明确描述。

这种描述要像数值一样可以被分类表达，而这一信息形式也可以得到综合分析及交叉比较。

建议：这种描述应包括（不仅仅局限于）
1.面罩通气困难
麻醉医师独立操作时，不能使用100%的纯氧和正压面罩通气维持病人的血氧饱和度大于90%，而这些病人在未给予麻醉干预前血氧饱和度大于90%。