二级综合医院等级评审要点及注意事项解读
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等级医院评审章节解读
共23节 141条 322 款核心条款13
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安 全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心（重点）标准”!
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
第四章 医疗质量安全管理---二十三节
核 心 条 款（重点）
为保持医院的医疗质量与患者安 全，对那些最基本、最常用、最易 做到、必须做好的标准条款，且若 未达到合格以上要求，势必影响医 疗安全与患者权益的标准，列为“ 核心（重点）标准”!
医疗技术分类 手术分级管理 《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号
第四章 质量安全管理--核心条款
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（★ ） 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★） 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范（★
） 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼
吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮 肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★） 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
在制定新增的委员会（如医院质量与安全管理委员 会）；制度（ 4.5.6.5 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价★；PDCA材料准备）等等注意201205-31 这个时间节点。
2012版标准特点
指导医院加强日常管理与质量持续改进 注重内涵管理和过程管理 评审重点：以医疗品质和医疗服务作为评审的重点围
数据库的建立：最好是Acess数据库，便于录入 、查询。Excel数据库应付检查。
主要针对医院申请的各项科研项目，体现在使用医 疗技术中的伦理介入，能提供知情同意书的样张。
提供个人申请材料（要有支撑材料如开展的例数， 效果等）
建立Access或Excel数据库。
参照中国医院协会，逐步建立单病种管理信息系统。
二级综合医院评审流程及重点内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查路径： 医疗管理组检查流程（外科组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查条款： （共39款，其中2★）
第三章 （共3款） （五）特殊药物的管理，提高用药安全 第四章（共36款，其中2★） （五）住院诊疗管理与持续改进①仅查4.5.2.3-4.5.2.5 （十）中医管理与持续改进 ①仅查4.10.3.1 （十四）药事和药物使用管理与持续改进
（分护理组、院感 组2个组）
2人一组，共11个组。
二级医院评审基本情况
评审程序： 第1天（0.5天）：专家组培训、分组分任务，听取院
长汇报（ 30分钟以内），了解医院 有关情况、制定评审路径。
第2天：现场评审。 第3天：现场评审+总结及专家组反馈。
即：汇报0.5天，现场检查1.5天，反馈0.5天， 专家组每天晚上召开碰头会，完成所查内容的
评审流程及内容—医疗管理组
二、药事组检查路径： 医疗管理组检查流程（药事组）.doc
评审流程及内容—医疗管理组
三、内科、病案组检查条款： （共43款，其中2★）
第四章（共43款，其中2★） （三）医疗技术管理8 （五）住院诊疗管理与持续改进 18
4.5.2.3-4.5.2.5转药事组 （二十三）病历（案）管理与持续改进 17
评审流程及内容—综合管理组
四、财务党务组检查路径： 综合管理组检查流程（财务党务组）.doc
评审流程及内容
1 综合管理组评审流程及内容 2 医疗管理组评审流程及内容 3 护理院感组评审流程及内容
评审流程及内容—医疗管理组
一、外科组检查条款： （共57款，其中6★）
第三章（共8款，其中2★） （二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3 (三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、部位及术式错误3 (六)临床“危急值”报告制度2 第四章（共49款，其中4★） （四）临床路径与单病种质量管理与持续改进7 （六）手术治疗管理与持续改进15 （七）麻醉管理与持续改进18 （八）重症医学科管理与持续改进9
二级综合医院评审标准解读
有实施方案，专人负责。（★） ❖ 4、对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产
妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） ❖ 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院
有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》
初步规范了我国医院评审工作实施行为 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
作用和问题
❖ 积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体 系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统 化、标准化。
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） ❖ 18、抗菌药物临床应用管理责任制。（★） ❖ 19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） ❖ 20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
三十三条核心条款
❖ 21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） ❖ 22、对血库领出血液进行检查核对。（★） ❖ 23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） ❖ 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血
❖ 1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHO）
❖ 总部设在芝加哥。
妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★） ❖ 5、患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院
有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动 1996.11 《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》
初步规范了我国医院评审工作实施行为 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
作用和问题
❖ 积极作用：在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体 系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统 化、标准化。
尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★） ❖ 18、抗菌药物临床应用管理责任制。（★） ❖ 19、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★） ❖ 20、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
三十三条核心条款
❖ 21、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★） ❖ 22、对血库领出血液进行检查核对。（★） ❖ 23、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★） ❖ 24、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血
❖ 1988年，更名为：美国医疗机构联合评审委员会（Joint Commission on Accreditation of Health Organization,JCAHO）
❖ 总部设在芝加哥。
二级综合医院评审(核心条款)详解
3 医疗质量评估
评估医院在医疗质量、治疗效果等方面的表 现。
4 服务质量评估
评估医院在患者服务、医患沟通等方面的表 现。
组织结构和人力资源管理
组织结构
建立科学的组织结构，明确各 项工作职责和权限。
人力资源管理
合理配置医疗人员，提供培训 和发展机会。
绩效考核
建立科学的绩效考核制度，激 励医务人员提供优质服务。
绩效监测
2
疗质量。
建立科学的绩效监测体系，评估Biblioteka 院的工作效率和效果。3
专业培训
为医务人员提供持续的专业培训，提高 工作能力。
二级综合医院的未来发展
未来，二级综合医院将继续以提高服务质量、创新技术手段、拓展多样化的 服务范围和提高患者满意度为目标，不断进步，成为社会稳定发展的重要推 动力。
医疗设备和技术
配备先进的医疗设备，采用最新的医疗技术。
患者关怀
关注患者需求，提供温馨、人性化的医疗服务。
专业医疗团队
拥有临床经验丰富的专业医疗团队。
患者满意度
1
满意度调查
定期进行患者满意度调查，了解患者对医院服务的评价。
2
改进措施
根据患者的反馈意见，及时采取改进措施。
3
优质服务
提供优质的医疗服务，满足患者的需求和期望。
二级综合医院评审(核心 条款)详解
本演示详细解释了二级综合医院评审的核心条款，包括评估标准、关键绩效 指标、组织结构、财务管理、医疗服务、患者满意度等内容。
评估标准
1 综合能力评估
评估医院在医疗技术、医疗资源、管理水平 等方面的综合能力。
2 患者安全评估
评估医院在患者安全、医疗事故防范等方面 的表现。
二级综合医院评审标准解读(最新)
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6
评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
（可选，县医院为必选）
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21
第六章 医院管理（8个单元） 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 七、医德医风管理 十、院务公开管理 十一、社会评价
第一部分 评审相关工作内容解读
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3
医院等级评审原则、重点、原理
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心，以质量安全和运行管理为主线 遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action） 分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增（划分等级） 标准只升不降，内容只增不减
内蒙古自治区二级综合医院 恭评祝审各标位准领实导施全细体则同解仁读：
身体康泰！幸福快乐！
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刘嘉吉
1
前言
2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进 一步做好医院评审工作的通知》，要求各医院在完成至 少半年以上自评工作的基础上，填写《内蒙古自治区医 院评审申请书》，完成自评报告，一式三份，向各盟市 卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫 生局组织初评，初评后将各医院提交的《内蒙古自治区 医院评审申请书》及评审结论，一式两份，报自治区卫 生计生委。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准综合医院是指医疗技术全面，服务范围广泛，具备医疗、教学、科研、预防、保健等多功能的医疗机构。
为了确保综合医院的工作质量和服务水平，评审是必不可少的环节。
下面将基于二级综合医院的特点，讨论评审标准及注意事项。
一、医院管理：1. 组织结构：医院应有清晰的组织机构，并建立科学合理的岗位设置和职责分工体系，确保内部管理的有效性。
2. 人员配备：医院应当配备具备相应专业背景和执业资格的医生、护士及行政管理人员，并对医务人员的继续教育进行规划和管理。
3. 质量管理：医院应建立完善的质量管理体系，包括药物管理、医疗设备管理、感染控制等方面，确保医疗安全和风险控制。
4. 信息化建设：医院应推进信息化建设，提高工作效率和服务质量，包括电子病历管理、医疗设备信息化等方面。
二、医疗技术：1. 专科设置：医院应具备充足的专科科室，包括内科、外科、儿科、妇产科等，并拥有合格的专科医生进行诊治。
2. 诊疗设备：医院应配置先进的医疗设备，确保医疗技术的先进性和精确性。
3. 诊疗质量：医院应建立科学规范的诊疗流程和操作规程，保证医疗质量和诊疗效果的稳定性。
4. 医学研究：医院应积极开展医学研究，提高技术水平，同时关注与临床实践相关的研究工作。
三、医疗服务：1. 接诊服务：医院应提供24小时的门诊接诊服务，并制定科学合理的预约和分诊制度，提高患者就诊效率。
2. 医护服务：医院应提供优质的医护服务，包括热情周到的医生和护士态度、合理的医嘱说明等。
3. 医患沟通：医院应加强医患沟通，提供及时准确的病情解释和健康指导，增强患者对医院的信任和满意度。
4. 社会责任：医院应履行社会责任，积极参与社区公益活动和健康宣传，提高社会形象和影响力。
四、卫生环境：1. 医疗场所：医院应保持医疗场所的整洁、舒适，为患者提供良好的治疗环境和就诊体验。
2. 感染控制：医院应建立科学的感染控制措施，包括医疗废物处理、手卫生、病房消毒等，确保患者和医务人员的健康安全。
二级综合医院等级评审工作实施方案
二级综合医院等级评审工作实施方案清晨的阳光透过窗户，洒在办公室的桌子上，我的大脑开始飞速运转。
作为一名有10年方案写作经验的大师，我已经习惯了在这种氛围中挥洒文字。
我将用意识流的方式，为大家呈现一份关于“二级综合医院等级评审工作实施方案”的完整方案。
一、项目背景近年来，随着我国医疗行业的快速发展，医院等级评审成为衡量医院综合实力的重要标准。
二级综合医院作为我国医疗体系的重要组成部分，其等级评审工作显得尤为重要。
为了提高我院的医疗服务质量和水平，确保患者安全，我院决定开展二级综合医院等级评审工作。
二、项目目标1.提高医院管理水平，确保医疗安全。
2.优化医疗服务流程，提升患者满意度。
3.加强医院内涵建设，提高医疗服务质量。
4.促进医院可持续发展，提升医院品牌形象。
三、项目实施方案1.成立等级评审工作小组由院领导担任组长，相关职能部门负责人为成员，成立等级评审工作小组。
负责组织、协调、监督等级评审工作的开展。
2.制定评审标准和流程根据国家卫生健康委员会发布的《二级综合医院评审标准》及相关文件，结合我院实际情况，制定具体的评审标准和流程。
3.开展自评工作各科室对照评审标准，开展自评工作。
自评过程中，要注重发现问题，及时整改。
4.组织内部培训针对评审标准，组织全院范围内的内部培训，提高全体员工的评审意识和能力。
5.外部评审邀请专家对我院进行外部评审。
评审过程中，要全面了解我院的实际情况，提出针对性的整改意见。
6.整改落实根据外部评审意见，制定整改方案，明确整改责任人和时间节点，确保整改措施得到有效落实。
7.跟踪评价在整改过程中，要定期进行跟踪评价，了解整改进度和效果，对存在的问题及时调整整改措施。
8.预评审整改完成后，组织预评审，确保各项指标达到评审要求。
9.正式评审通过预评审后，向卫生健康部门申请正式评审。
评审过程中，要积极配合评审组，展示我院的整改成果。
10.评审结果公布评审结束后，公布评审结果。
对评审合格的我院，要继续加强内涵建设，提升医疗服务质量；对评审不合格的，要深入分析原因，加大整改力度。
二级医院评审标准医院管理重点解读
• 6.5.2医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息 ，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
• 6.5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫 生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和 交换。
2020/3/11
• 1.6.1承担本区域内公立医疗卫生中心的功能和任务 。
• 1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫 生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络 。
• 1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具 有优势明显。
• 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的 医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作 为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案 ，专人负责。
• 6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 。
• 6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通 过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
• 6.7.4开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心 导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向 、行为标准。
2020/3/11
（七）、医院社会评价
• 6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔 与激励机制。
• 6.4.5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律 法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应 急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 。
2020/3/11
（五）信息与图书管理
2020/3/11
• 6.5.1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构， 建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相 关管理制度。
• 6.5.3医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫 生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和 交换。
2020/3/11
• 1.6.1承担本区域内公立医疗卫生中心的功能和任务 。
• 1.6.2在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫 生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络 。
• 1.6.3学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具 有优势明显。
• 1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的 医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作 为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案 ，专人负责。
• 6.7.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实 。
• 6.7.3有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通 过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
• 6.7.4开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心 导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向 、行为标准。
2020/3/11
（七）、医院社会评价
• 6.4.4加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔 与激励机制。
• 6.4.5贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律 法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应 急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育 。
2020/3/11
（五）信息与图书管理
2020/3/11
• 6.5.1有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管理的专职机构， 建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相 关管理制度。
二级综合医院等级评审要点及注意事项解读
（三）危险物品及要害部门安全
1.健全危险物品安全管理制度并落实 （现场考察，查资料） 2.建立要害部门安全管理制度
（现场考察，查资料）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
1.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、
选择权等。对涉及到医学伦理问题，医学 伦理委员会应充分发挥其作用（资料备查）
2.公开患者投诉流程，及时、妥善处理 投诉，对存在问题分析总结，落实整改 （资料备查）
核，汇总分析，反馈讲评，考核结果与科室奖金
挂钩；各业务科室成立质控小组，对质管科反馈
的医护缺陷和自查中发现的质量问题积极加以整 改（资料备查）
医院质控信息反馈环路
医院质量 管理委员会
职能科室
质控科 护理部
科室质控员
执行科室 科主任 护士长
2.全程医疗质量管理与持续改进。有持续 改进方案，制度健全；积极推行临床路径 管理；传染病管理规范（资料备查）
3.建立重大医疗事件报告制度（资料 备查） 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件
的防范措施，维护医护人员安全和患
者安全（资料备查）
（二）建筑、设备、设施安全
1.提供医院建设规划图
2.消防设备齐全，有消防应急预案和消防演练 计划并落实（现场考察，资料备查） 3.供电安全保障制度健全，具有双路供电系统 和自备发电配送能力（现场考察，查资料）
门诊管理
七、医技科室管理与技术水平
高压氧舱管理
八、医院绩效
社会效益 工作效率
评审要点及注意事项
一、医院管理
（一）科室设置 提供科室结构图
1.职能科室设置：门诊办？
2.临床科室设置：核对《医疗机构诊疗科 目核定表》 一级临床科室
二级综合医院评审细则
二级综合医院评审细则一、引言随着我国医疗卫生服务水平的不断提高和人民对医疗健康需求的增长，二级综合医院作为基层医疗服务的重要组成部分，在承担基本医疗保健服务的同时，也面临着更高的质量标准和评价要求。
为了确保二级综合医院的医疗质量和服务水平得到有效的监管和保障，制订和实施评审细则是必不可少的。
二、评审内容1.机构设置与管理：评估医院的组织结构和管理体系，包括各部门设置是否合理、职能定位是否明确、工作流程是否规范等。
2.医疗设备设施：评估医院的医疗设备设施是否完备，包括先进性、规模等方面的评估。
3.医疗技术和专科建设：评估医院的医疗技术水平和专科建设情况，包括医疗技术团队的专业能力和专科设置的合理性等。
4.医疗质量管理：评估医院的医疗质量管理制度和运行情况，包括病案质量、不良事件报告、巡查检查等方面的评估。
5.人才队伍和培训：评估医院的人才队伍建设和培训情况，包括医生、护士等高层次人才的数量和质量，以及培训机制和计划等方面的评估。
6.医疗服务：评估医院的医疗服务质量和效果，包括患者满意度、就医环境等方面的评估。
7.医院管理与创新：评估医院的管理和创新水平，包括应急管理、信息系统建设等方面的评估。
1.合规性标准：评估医院是否符合相关法律法规和政策要求。
2.运行标准：评估医院运行是否规范，是否能够提供稳定的服务和保障。
3.管理标准：评估医院的管理是否科学、高效，是否具备应对突发事件的能力。
4.技术标准：评估医院的医疗技术水平是否达到国家或地区的标准要求。
5.服务标准：评估医院的服务质量和效果是否能够满足患者的需求。
四、评审流程1.评审前准备：确定评审目标、编制评审方案、组织评审人员等。
2.评审实施：进行评审工作，包括查阅相关材料、进行实地考察、听取医院负责人和员工的意见等。
3.评审报告编制：根据评审结果编制评审报告，提出建议和意见。
4.评审结果反馈：将评审结果和建议反馈给医院，监督其改进工作。
5.定期复评：按照一定的周期对医院进行复评，评估其改进工作的效果。
二级综合医院评审标准解读
介绍二级综合医院的财务管理原则和有效使用资源的方法，以提高效率。
安全、保障与风险管理பைடு நூலகம்
强调二级综合医院的安全和风险管理策略，以保障患者、员工和机构的安全。
信息管理与数据安全
详述二级综合医院的信息管理和数据安全措施，以确保医疗记录和个人隐私的保护。
认证和证书要求
1
认证要求
介绍二级综合医院的认证要求和程序。
二级综合医院评审标准解 读
了解二级综合医院评审标准的概述与重要性，定义二级综合医院，以及评审 的过程、时间和评审团队的职责。
定义二级综合医院
解释二级综合医院的概念，以及其在医疗卫生中扮演的角色和职能。
评审标准要点
1 临床服务与质量措施
详述二级综合医院的临床 服务，以及保证质量的措 施与指标。
2 医疗设备和设施标准
2
证书要求
讨论二级综合医院所需的有效证书和执照。
3
合规和法律问题
解释二级综合医院在合规和法律方面必须遵守的要求。
评审流程与时间线
数据收集和分析方法
说明评审中使用的数据收集 和分析方法。
现场评估和设施参观
介绍评审团队对二级综合医 院的现场评估和设施参观。
文件和记录审查
讲解评审团队对二级综合医 院文件和记录的审查。
介绍二级综合医院所需的 医疗设备和设施的标准。
3 人力资源与专业发展
讲解二级综合医院的人力 资源管理和专业发展计划。
以患者为中心的服务
探讨二级综合医院如何以患者为中心，提供优质的客户服务和卓越的医疗体 验。
社区服务与社会责任
说明二级综合医院在促进健康和履行社会责任方面所扮演的重要角色。
财务管理与效率
安全、保障与风险管理பைடு நூலகம்
强调二级综合医院的安全和风险管理策略，以保障患者、员工和机构的安全。
信息管理与数据安全
详述二级综合医院的信息管理和数据安全措施，以确保医疗记录和个人隐私的保护。
认证和证书要求
1
认证要求
介绍二级综合医院的认证要求和程序。
二级综合医院评审标准解 读
了解二级综合医院评审标准的概述与重要性，定义二级综合医院，以及评审 的过程、时间和评审团队的职责。
定义二级综合医院
解释二级综合医院的概念，以及其在医疗卫生中扮演的角色和职能。
评审标准要点
1 临床服务与质量措施
详述二级综合医院的临床 服务，以及保证质量的措 施与指标。
2 医疗设备和设施标准
2
证书要求
讨论二级综合医院所需的有效证书和执照。
3
合规和法律问题
解释二级综合医院在合规和法律方面必须遵守的要求。
评审流程与时间线
数据收集和分析方法
说明评审中使用的数据收集 和分析方法。
现场评估和设施参观
介绍评审团队对二级综合医 院的现场评估和设施参观。
文件和记录审查
讲解评审团队对二级综合医 院文件和记录的审查。
介绍二级综合医院所需的 医疗设备和设施的标准。
3 人力资源与专业发展
讲解二级综合医院的人力 资源管理和专业发展计划。
以患者为中心的服务
探讨二级综合医院如何以患者为中心，提供优质的客户服务和卓越的医疗体 验。
社区服务与社会责任
说明二级综合医院在促进健康和履行社会责任方面所扮演的重要角色。
财务管理与效率
二级医院等级评审
2、检查措施制定及执行情况。
3、医院药事管理委员会应建立抗菌药物管理小组，明确职责。开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、点评、干预和改进措施。
3、有否成立抗菌药物管理小组，有否职责，开展抗菌药物临床应用监测与评价是否全面，包括检查、点评、干预和改进措施。
4、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，使用强度不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网前一年平均值的 110%；抗菌药物使用率不超过60%；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30% 。
143
药学部门药学人员资质。
1、药学部门负责人（科主任）应具有药学专业本科以上学历、中级以上药学专业技术职称。
2、药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的 5%；其中具药学专业专科科毕业生以上学历的，应不低于药学专业技术人员的35% 。
3、处方调剂、药品保管、静脉用药调配和药物制剂各岗位应是药学专业技术人员。
编号
评审项目
评审要点和分值
评审方法
140
手术预防性抗菌药物应用的规范性
1、医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件。
1、查看文件，不合格扣3分。
2、开展I 类切口手术预防性抗菌药物临床合理应用监督检查与评价，管理部门（医务处、院感管理与药学部门）有监控与评价的记录。
2、查看记录，不合格扣3分。
144
继续教育与培训
1、应当进行全员药事管理法规的培训。
2、医师、护士、药师等进行《处方管理办法》及相关规章制度的教育和培训。
3、医师、药师都须经合理用药知识培训教育。
4、医生、药师应当接受抗菌药物临床应用管理知识培训，尤其是手术医师的I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用培训。
3、医院药事管理委员会应建立抗菌药物管理小组，明确职责。开展抗菌药物临床应用监测与评价，对抗菌药物的不合理使用有检查、点评、干预和改进措施。
3、有否成立抗菌药物管理小组，有否职责，开展抗菌药物临床应用监测与评价是否全面，包括检查、点评、干预和改进措施。
4、遵照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，使用强度不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网前一年平均值的 110%；抗菌药物使用率不超过60%；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30% 。
143
药学部门药学人员资质。
1、药学部门负责人（科主任）应具有药学专业本科以上学历、中级以上药学专业技术职称。
2、药学部门的设置与药学专业技术人员的资质和配备符合规定，药学专业技术人员配备不低于医院卫生技术人员的 5%；其中具药学专业专科科毕业生以上学历的，应不低于药学专业技术人员的35% 。
3、处方调剂、药品保管、静脉用药调配和药物制剂各岗位应是药学专业技术人员。
编号
评审项目
评审要点和分值
评审方法
140
手术预防性抗菌药物应用的规范性
1、医院制定有 I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用的制度和使用流程的文件。
1、查看文件，不合格扣3分。
2、开展I 类切口手术预防性抗菌药物临床合理应用监督检查与评价，管理部门（医务处、院感管理与药学部门）有监控与评价的记录。
2、查看记录，不合格扣3分。
144
继续教育与培训
1、应当进行全员药事管理法规的培训。
2、医师、护士、药师等进行《处方管理办法》及相关规章制度的教育和培训。
3、医师、药师都须经合理用药知识培训教育。
4、医生、药师应当接受抗菌药物临床应用管理知识培训，尤其是手术医师的I 类切口手术预防性抗菌药物临床应用培训。
二级综合医院评审标准核心条款解读与落实
26
节
条
4.6.8科主任、护士长与具
备资质的人员组成质量与
安全管理小组，有适用质
六、手术治 疗管理与持
续改进
量与安全管理核心制度、 岗位职责、操作规范与质 量安全指标，加强围手术 期管理，保障患者安全，
建立“非计划再次手术”的
监测、原因分析、反馈、
改进和控制体系。
核心条款
4.6.8.3有“非 计划再次手术 ”的监测、原 因分析、反馈 、改进和控制 体系。
在全球范围内，关于外科 治疗的信息只在个别研究中实 现了标准化或进行了系统收集。 因此，世界各地大多数外科干 预并没有记录。
31
在发达国家中，影响医院患者的所有有 害事件（比如，交流不当、用错药，以及 技术错误）几乎半数都与外科治疗和服务 有关。证据表明，如果遵守治疗规范并使 用核对表之类的安全工具，这类事件至少 有一半是可以预防的。
39
节
条
核心条款
4.8.2有重症医学科工 作制度、岗位职责和技
4.8.2.1有重症医学科 工作制度、岗位职
八、重 术规范、操作规程。患 责、和技术规范、
症医学 者入科、出科符合指征 操作规程。重症监
管理与 。实行“危重程度评分 护患者入住、出科
持续改 进
”，定期评价收住患者 的适宜性及临床诊疗质 量，并能以此评价改进 措施的有效性。
全过程，评价各个工作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。 系统追踪：检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。
20
部分核心条款讲解
第四章 医疗质量安全管理与持续改进（13条）
节
条
核心条款
三、医疗 技术管理
4.3.5对实施手术、介 入、麻醉等高风险技 术操作的卫生技术人 员实行“分级管理”和“ 准入制”，定期进行技 术能力评价与“再授权 ”机制。
二级综合医院评审标准实施细则第一章
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。。 1．1．3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门 1．1．3．1 【Ｃ】 临床科室诊疗 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并 科目设置、人 获得执业许可登记。 员梯队与诊疗 2. 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生 技术能力符合 行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提 省级卫生行政 供评审前一年手术和住院的前十大病种） 部门规定的标 （1）一级科室： 准。 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科 （详见附件 、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、 1） 病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临 床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、 内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科 室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2. 所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政 部门支持性文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到 1．1．4．1 【Ｃ】 医技科室服务 1. 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行 能满足临 政部门规定的二级医院标准。 床科室需要， 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 项目设置、 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 人员梯队与技 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 术能力符 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享 合省级卫生行 【Ａ】符合“Ｂ”，并 政部门规 1.本县、市的质控中心或重点专科。 定的二级医院 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1．2．1．1 【Ｃ】 坚持公立医院 1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公 公益性，把维 益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 护人民群众健 2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 康权益放在第 一位。
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议建点几
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பைடு நூலகம்
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理管院医、一
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才景欧
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理管备设疗医�六�
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理管急应�五�
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理管舱氧压高�十�
平水术技与理管室科技医、六
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效绩院医、七
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64
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益效会社 �
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理管诊门�三� 平水术技与理管室科床临、五
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理管量质疗医、二
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�查 备料资� 改整实 落�结总析 分题问在存 对�诉投 理处善妥、时及�程流诉投者患开公 . 2
�查 备料资�定 规与度制量 质疗诊诊门 障保有�理合构结员人与量力术技疗医.2 �料 资查�察考 场现�程流与系体理管量质作工诊门有 . 1
源资力人�二�
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试考识知等章规和规法律法生卫 . 4 �查备档建� 核考识知等章规和规法、律法织组期定 . 3 �查抽场现�度制入准业执格严 . 2 �查备料资� 度制核考训培实落�划计训培学法定制 . 1
理管务总 �七�
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