乳头再造手术方法研究进展

乳头再造手术方法研究进展
作者：刘元媛陈兵柳大烈
来源：《中国美容医学》2011年第06期
由于人们审美要求的提高，越来越多的乳腺癌术后患者接受乳房再造术，而乳头、乳晕再造是乳房再造的最后步骤，常起到画龙点睛的作用。

长期以来缺失乳头、乳晕的再造一直是整形外科领域一个较难完美解决的难题。

虽然乳头再造的术式很多，但大多都是在少数病例基础上得到的改良术式，没有足够的循证医学数据证明每种术式的长期效果[1]。

本文收集近年来相关文献资料，对目前乳头再造的手术方法综述如下。

1 乳头再造手术时机的选择
近年来报道的乳头再造手术时机各不相同，目前主要有两种意见。

国内外多数学者认为乳房再造术后至少3个月行乳头、乳晕再造为宜[2-7]。

2009年，张波等[8]提出，如为单纯皮瓣或肌皮瓣移植的乳房再造，一般在乳房再造术后6～12个月进行。

2007年，李峰等[9]指出，若需放射治疗，宜在放射治疗后 6～8周或更长时间进行。

主要理由有：①此时转移的皮瓣血供已经完好，再造乳房形态基本稳定，可增加再造乳头、乳晕的成活率；②转移皮瓣需要经过组织吸收、肿胀消退、伤口愈合等过程；③患者处于麻醉状态，再造乳头和乳晕的大小、位置不容易与健侧对称。

少部分学者认为应该在乳房再造时同期行乳头、乳晕再造[9-10]，他们认为二期乳头、乳晕再造手术会增加患者的恐惧心理和经济负担，同时也增加了住院时间，这样有一部分患者可能拒绝再次手术，使得再造乳房不够完美。

如果术前设计准确，术中认真、仔细操作，同期乳房及乳头、乳晕再造会获得理想效果。

总之，乳头再造的时机应根据术式及患者全身情况而定，应该更加有利于满足患者的心理及形成良好的乳头形态(大小、突度、颜色、位置、对称性等)。

2乳头重建的手术方法
2.1复合组织游离移植：游离组织多取自对侧乳头，小阴唇或耳垂软组织等。

2.1.1对侧乳头移植：当对侧乳头有7mm以上的高度时，可取其顶部3～4mm供游离移植，在与对侧相对称的位置，制造乳头再造受区创面，密切缝合，并打包加压缝合[11]。

健侧的部分乳头复合组织移植需要破损一侧健康乳头，如两侧乳头均有缺失则无策[12]。

2.1.2 小阴唇组织瓣游离移植：在对侧乳头缩小不能提供组织移植时，可考虑选用。

但小阴唇复合组织移植手术供区部位多给患者生活带来不便，并且再造的乳头外形常不理想[12]。

2.1.3 耳垂复合组织瓣游离移植：对侧乳头色浅或呈粉红色的患者，可选用耳垂组织移植[11]。

但以耳垂软组织作为供材的乳头再造术，有引起耳垂变形的可能，并且耳垂的复合组织移植，也存在成活不理想的风险[12]。

2.2 局部皮瓣法：局部皮瓣移植乳头再造是一种成功率高且简单易行的手术。

但在再造乳房适合处对再造乳头准确定位、进行精确的皮瓣设计、加强乳头皮瓣内支撑结构以及最后的皮瓣缝合技术都是很难做到完美解决的。

近年来不断出现各种各样的改良术式。

2.2.1 乳头定位：如为单侧再造，应位于与健侧乳头对称的位置，顾建英[6]、张波等[8]明确提出单侧乳头再造的乳头定位方法，术前患者取站立位或坐位，双上肢自然下垂，双肩部位于同一水平，首先标画出胸部正中线和健侧锁骨中线与乳头中心点连线，按对称原则，确定患侧乳头的中心位置。

如为双侧再造，应根据再造乳房的大小和解剖位置等因素而定,具体定位方法尚未统一。

Farhadi等[13]指出理想的乳头、乳晕重建的评价标准是其对称性(包括颜色、大小、质地、突度的对称)，乳头位置的定位是保证其对称性的第一步。

2.2.2 局部皮瓣设计，皮瓣的设计主要是围绕三个问题来解决：⑴足够的皮肤组织量：为了保证有足够的皮瓣，杨恰佳等[12]提出采用软组织扩张法,以获取充足的皮肤组织量，同时指出此法需二期手术并花费较长的注射生理盐水扩张时间,且此类病例筛选较严格,适应范围相对狭窄,故临床应用病例范围还有待进一步探讨。

⑵尽量合理利用有限的组织，使供区缺损量减少，闭合张力降低，切口瘢痕减小，使乳头的形态更好。

近年来出现了以下术式：①改良的鱼尾状皮瓣法[9]：较原鱼尾状设计，本法设计大小不等的皮瓣，无需修剪，能更合理利用有限的组织，因此供区缺损量减少，闭合张力减小，局部不易变形，切口瘢痕更小，乳头形态更好。

本术式在掀起皮瓣时，应注意皮瓣的血供，并合理估计组织的量以期塑造大小合适的乳头；②改良“箭头”皮瓣法[14]：此法采用“箭头”形状的皮瓣，使再造乳头上无直线瘢痕，瘢痕收缩的牵拉力被分散在多个方向，而且其蒂部宽厚，可以充分保证皮瓣血运。

但“箭头”皮瓣的形状较复杂，很难使两侧完全对称，需做精确设计及修改；③改良的S形皮瓣法[8]：本方法在S形皮瓣法的基础上，将乳头顶端皮瓣的切口设计由圆弧形改为“S”形，在乳头基底处增加两个小三角瓣，各瓣对应分层缝合形成乳头状隆起。

该法避免了再造乳头顶端因瘢痕直线挛缩而导致的凹陷和回缩，使再造乳头外形更加圆润和逼真。

同样乳头基底部因增加了两个小三角瓣的插入，不仅充分利用了原已不多的皮肤组织，减少乳头基底直线切口瘢痕的挛缩，并在缩紧乳头基底的同时不增加局部的张力，改善了再造乳头的血运，更利于伤口愈合；④鸢尾花形（Fleur-de-lis）皮瓣法[15]：该方法缝合后的瘢痕在原有乳房切除术瘢痕上呈线状，使乳头形态更加自然。

而且在皮瓣的顶部加上了真皮成分，使其避免了乳头突度过高而再次重建，也能以健侧为标准精确估计重建乳头的突度。

⑶保证皮瓣的血供，避免缺血坏死。

近年来为保证皮瓣血供，大多数学者逐渐倾向于采用局部双蒂皮瓣法:①双蒂真皮瓣（Bipedicled Dermal Flap）法：2009年,Gursel Turgut等[16]报道的本方法采用定向垂直的双蒂真皮皮瓣，19例乳头重建随访15个月没有出现任何坏死和明显回缩，且作者认为充足的血供是乳头形状长期维持的首要原因；②对偶双M形皮瓣法：此法为双蒂皮瓣，2010年由吴同岭等[7]提出，可有效保证皮瓣血运，本组7例再造乳头完全成活，无1例坏死。

再造乳头外形逼真，远期乳头凸度维持良好，回缩率约20%～30%。

2.2.3 乳头皮瓣内支撑结构：几乎所有再造乳头经过一段时间后都不同程度地变矮，有些甚至变平，再造乳头的回缩率为50%或更高[17]，分析其原因主要有[14]：①正常的乳头基底有解剖学组织支架支持和维持乳头的凸度，而再造的乳头基底多为真皮脂肪组织，缺少充足的坚韧的结缔组织支撑；②皮瓣自身回缩和伤口挛缩造成的离心牵拉力使乳头变平。

曾有报道在再造乳头内置入耳廓软骨、肋软骨或人工材料以增加支撑力，但效果不甚理想[7]。

早在1998年，我国有学者[18]就曾提出硅胶支架S型皮瓣乳头重建实验, 从本实验结果提示:此种重建乳头的方法有可能获得良好的形态。

硅胶支架可有减少乳头回缩从而维持乳头高度的作用，但此报道仅仅是在动物试验阶段上的经验，无科学的数据及临床支持。

2011年，Pierpaolo Gullo等[19]报道了一种在星状皮瓣基础上利用乳房重建后的瘢痕组织加强皮瓣下的支撑，结果218例乳头重建1年后，突度仅回缩了14.2%。

因此，如何加强皮瓣下的支撑结构是保证乳头重建长期效果的关键，有待基础及临床试验的进一步研究。

2.2.4 皮瓣缝合方法：目前较多国内外学者支持荷包缝合方法。

2007年，Hammond等[20]报道了在用风筝皮瓣行乳头重建时，于再造乳头的基底部行荷包缝合，有效提高了再造乳头的长期维持效果和满意度。

随后，Weinfeld等[21]于C-V皮瓣再造乳头的基底行荷包缝合，同样取得了较满意的效果。

2010年，我国学者吴同岭等[7]提出的对偶双M形皮瓣法中也于再造乳头的基底真皮内行荷包缝合，既有效控制皮瓣的弹性回缩力，又保持了再造乳头的圆柱体外形。

荷包缝合可对乳头下的支撑组织起到保证作用，使乳头真正成为柱状，还可以对乳头起到提升的作用。

3小结
乳头再造常常是乳房再造的最后步骤，再造乳头的评价标准往往是良好的乳头形态，而目前影响其形态的最大问题是再造乳头的回缩性，长时间后乳头的突度会变矮甚至变平，不能达到理想的效果，虽然到目前为止已有很多方法试图解决这一问题，但没有一种完全有效的方法，因此，如何完美解决这一难题是值得我们重点研究的。

绝大多数再造乳头都只是形式上的再造，没有功能、没有感觉，只能达到美观的目的，因此怎样使再造的乳头具有感觉是一项艰巨的任务。

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[收稿日期]2011-03-23[修回日期]2011-05-13
编辑/李阳利。