个人健康体检表新
个人基本信息健康体检表
编号口口口-口口□口口
个人基本信息表
姓名:
健康体检表
姓名：编号口口口-口口□口口
接诊记录表
编号□□皿□□□□姓名:
就诊者的主观资料:
就诊者的客观资料:
评估:
处置计划:
医师签字：
接诊日期：年月日
填表说明：
1 .本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2 .就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3 .就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4 .评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5 .处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
(完整版)个体健康体检表
(完整版)个体健康体检表个体健康体检表（完整版）
基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高（cm）：
- 体重（kg）：
- 血型：
- 联系
- 电子邮箱：
体检项目
一、身体状况
- 体温（℃）：
- 血压（mmHg）：
- 心率（次/分钟）：
- 呼吸频率（次/分钟）：- 视力（左眼/右眼）：
- 听力（正常/异常）：
- 皮肤状况（正常/异常）：- 消化系统（正常/异常）：- 泌尿系统（正常/异常）：- 运动系统（正常/异常）：
二、血液检查
- 血红蛋白（g/dL）：
- 白细胞计数（10^9/L）：- 血小板计数（10^9/L）：- 血糖水平（mmol/L）：- 肝功能（正常/异常）：- 肾功能（正常/异常）：
三、生活方式和惯
- 是否吸烟（是/否）：
- 吸烟频率（支/天）：
- 是否饮酒（是/否）：
- 饮酒频率（次/周）：
- 是否进行适当锻炼（是/否）：
- 锻炼频率（次/周）：
结论及建议
根据以上检查结果，综合评估您的个体健康状况如下：
- 总体健康状况：（良好/一般/较差）
- 需关注的问题：（列出需特别关注的身体状况或指标）
- 建议：（包括改善生活方式、进行进一步检查等方面的建议）
请注意，以上仅为初步评估结果，如有需要，请咨询医生进行
详细的诊断和治疗。
签字确认
我确认上述信息真实有效，并同意进行健康体检。
签字：__________ 日期：__________。
(完整word版)个人健康体检表.docx
个人健康体检表
姓名性别出生日期
近期身份证号二寸免冠
正面半身出生地民族婚否
彩色照片既往病史
裸眼视力医师意见：
矫正视力左右
眼
眼疾
色觉签名：
听力医师意见：
耳
鼻耳疾左右
喉
鼻及鼻窦签名：
内呼吸次/ 分脉搏次 / 分血压/ mmHg医师意见：发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
科腹部查体签名X 线医师签名：
心电图医师签名：
辅助
检查血糖医师签名：
结果
肝、肾功医师签名：
血常规医师签名：结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
① 健康或正常②一般或较弱③有慢性病
体
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
检说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病
2、脑血管病
3、慢性呼吸系统病
结
4、慢性消化系统病
5、慢性肾炎
6、结核病
果
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日。
2023修正版个人健康体检表[1]
![2023修正版个人健康体检表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/c5d433b7d1d233d4b14e852458fb770bf78a3bd1.png)
个人健康体检表个人健康体检表基本信息- 姓名:- 性别:- 年龄:-- 方式号码:体检日期- 体检日期:体检项目1. 一般检查- 身高:- 体重:- 体质指数(BMI):- 血压:- 心率:- 呼吸频率:2. 血常规- 白细胞计数:- 红细胞计数:- 血红蛋白:- 红细胞压积:- 平均红细胞体积:- 平均红细胞血红蛋白含量: - 平均红细胞血红蛋白浓度: - 血小板计数:- 中性粒细胞计数:3. 尿常规- 尿蛋白:- 尿糖:- 尿酮体:- 尿潜血:4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT):- 谷草转氨酶(AST):- 总蛋白:- 白蛋白:- 球蛋白:5. 肾功能- 血尿素氮(BUN):- 血肌酐:- 尿素:6. 血脂- 总胆固醇:- 甘油三酯:- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):结论与建议根据以上检查结果，您的健康状况如下：1. 一般检查- 身高和体重处于正常范围。
- 体质指数(BMI)为良好。
- 血压、心率和呼吸频率正常。
2. 血常规- 白细胞计数正常。
- 红细胞计数正常。
- 血红蛋白正常。
- 红细胞压积正常。
- 平均红细胞体积正常。
- 平均红细胞血红蛋白含量正常。
- 平均红细胞血红蛋白浓度正常。
- 血小板计数正常。
- 中性粒细胞计数正常。
3. 尿常规- 尿蛋白正常。
- 尿糖正常。
- 尿酮体正常。
- 尿潜血正常。
4. 肝功能- 谷丙转氨酶(ALT)正常。
- 谷草转氨酶(AST)正常。
- 总蛋白正常。
- 白蛋白正常。
- 球蛋白正常。
5. 肾功能- 血尿素氮(BUN)正常。
- 血肌酐正常。
- 尿素正常。
6. 血脂- 总胆固醇正常。
- 甘油三酯正常。
- 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)正常。
- 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常。
根据综合检查结果，您的健康状况良好。
建议定期进行体检并保持健康的生活方式，如均衡饮食、适量运动和定期休息，以维护良好的健康状态。
员工入职体检表
员工入职体检表1. 个人基本信息。
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系方式：
家庭住址：
2. 健康状况。
是否有过重大疾病史：
是否有过手术史：
是否有过重大外伤史：
是否有过慢性病史：
是否有过传染病史：
是否有过过敏史：
3. 体格检查。
身高：
体重：
血压：
心率：
视力：
听力：
4. 血液检查。
血型：
血常规：
肝功能：
肾功能：
血糖：
5. 其他检查。
心电图：
X光片：
肺功能检查：
身体皮肤状况：
以上信息将用于评估员工的健康状况，以确保其适合工作岗位并能够履行工作职责。
所有信息将被严格保密，仅供公司人力资源部门和医务人员使用。
健康检查表、完整
健康检查表、完整
健康检查表
为确保员工的健康和安全，我们公司制定了健康检查表。
这份完整的健康检查表包括以下内容：
1. 个人信息
请填写您的姓名、性别、年龄、职位和联系方式。
2. 健康状况
请回答以下问题：
- 您是否有发热症状（体温超过37.3摄氏度）？
- 您是否咳嗽或有喉咙痛的症状？
- 您是否感到身体不适或乏力？
- 您是否有呼吸困难的症状？
- 您是否接触过新冠肺炎患者或疑似患者？
请根据实际情况选择是或否，如有症状或接触史，请提供相关说明。
3. 近期旅行史
请填写您近期是否有国内或国际旅行史，包括旅行地点和日期。
4. 社区传播风险
请填写您所在居住地是否有新冠肺炎确诊病例或疫情风险。
5. 健康自觉情况
请填写您是否自觉参加了体温监测，保持适当的锻炼，保持良
好的饮食和休息惯。
以上是我们健康检查表的内容。
请员工们认真填写，并在每天
上班时提交给您的主管或人力资源部门。
谢谢您的合作和配合！
---
> 注意：此文档仅供参考，请根据实际需要进行修改和适应。
(完整版)个人健康体检表(可编辑修改word版)
多普勒
医师签名：
心电图
医师签名：
肝肾功能
医师签名：
乙肝两对半
医师签名：
血常规
血型
医师签名：
体检结果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④ 传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
健康体检表
姓
名
性 别
出生日期
近期二寸免冠正面半身彩色照片
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
医师意见：
签名：
矫正视力
眼
疾
色
觉
耳鼻喉
听
力
左
右
医师意见：
签名：
耳
疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/mmHg
医师意见：
签名
发育及营养
Hale Waihona Puke 心肺功能肝、脾、双肾腹部查体
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
健康体检表
体检日期年月日责任医生症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg 身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*2轻度依赖（4～8分）4不能自理（≥19分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性□2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无2有放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有化学物质防护措施1无2有其他防护措施1无2有□□□□□□1可自理（0～3分）3中度依赖（9～18分)□□义齿(假牙)。
中小学生健康体检表(个性化版)
中小学生健康体检表(个性化版)个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 班级：
- 就读学校：
身体状况
身高和体重
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
- 身高体重指数(BMI)：
视力
- 左眼裸眼视力：
- 右眼裸眼视力：
- 是否佩戴眼镜：
听力
- 是否存在听力问题：
牙齿健康
- 是否有龋齿：
- 是否拥有牙套或义齿：
皮肤
- 是否存在皮肤问题：
规律的运动
- 是否每天进行规律的运动：
生活惯
饮食惯
- 是否均衡饮食：
- 是否有过敏食物：
睡眠惯
- 是否有规律的睡眠时间：
- 每天的睡眠时间(小时)：
健康问题
- 是否经常生病或感到不适：
- 如果是，请注明常见的健康问题或症状：家庭状况
家族病史
- 是否有家族中存在的健康问题：
家庭环境
- 居住地址：
- 家庭饮食惯：
- 是否有宠物：
---
以上是中小学生健康体检表(个性化版)的内容，填写完整并如实提供个人信息和健康状况，有助于做出相应的健康评估并制定相应的保健措施。
请家长和孩子一起填写此表，并在体检前交给相关医疗人员，以便更好地关注孩子的健康问题。
个人健康体检表
个人健康体检表个人健康体检表个人信息：姓名：性别：年龄：一、基本信息⒈既往病史：⑴有无手术史：⑵有无重大疾病史：⑶有无慢性病史：⑷有无遗传病史：⑸有无药物过敏史：⒉家族病史：⑴父亲：⑵母亲：⑶兄弟姐妹：⑷子女：⒊生活方式：⑴饮食习惯：⑵运动习惯：⑶吸烟情况：⑷饮酒情况：⒋精神健康：⑴压力来源：⑵睡眠质量：⑶情绪状态：二、专科检查⒈心血管系统：⑴心电图：⑵心脏彩超：⑶血压测量：⑷心血管相关检查（如需要）：⒉呼吸系统：⑴胸部X光片：⑵肺功能检查：⑶呼吸系统相关检查（如需要）：⒊消化系统：⑴腹部彩超：⑵胃镜检查：⑶消化系统相关检查（如需要）：⒋泌尿系统：⑴尿常规检查：⑵肾功能检查：⑶泌尿系统相关检查（如需要）：⒌内分泌系统：⑴血糖检查：⑵甲状腺功能检查：⑶内分泌系统相关检查（如需要）：⒍肝胆胰：⑴肝功能检查：⑵肝胆胰相关检查（如需要）：⒎免疫系统：⑴免疫功能检查：⑵免疫系统相关检查（如需要）：三、化验检查⒈血常规：⑴血红蛋白：⑵白细胞：⑶血小板：⑷红细胞计数：⑸其他指标：⒉尿常规：⑴尿蛋白：⑵尿糖：⑶尿常规其他指标：⒊肝功能：⑴ ALT（谷丙转氨酶）：⑵ AST（谷草转氨酶）：⑶ TBIL（总胆红素）：⑷ ALB（白蛋白）：⑸ TP（总蛋白）：⑹其他指标：⒋肾功能：⑴肌酐：⑵尿素氮：⑶尿酸：⑷血尿素氮/肌酐比值：⑸其他指标：⒌血脂：⑴总胆固醇：⑵甘油三酯：⑶高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：⑷低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：⑸其他指标：四、法律名词及注释⒈法律名词：●公民权利：指个人在法律上享有的权利。
●犯罪行为：指违反国家刑法规定的行为。
●侵权行为：指侵犯他人合法权益的行为。
●法定遗产：指国家根据法律规定，给予个人的合法继承权益。
●个人隐私：指个人的个人信息和私人生活不受他人侵入的权利。
⒉注释：●公民权利是现代法治社会中的基本原则，保障个人的自由和尊严。
●犯罪行为应当受到法律的制裁，保护社会的安全和秩序。
健康检查记录表
健康检查记录表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：2. 检查项目- 测量体温：- 血压测量：- 心率测量：- 呼吸频率测量：- 体重测量：- 身高测量：- 视力检查：- 听力检查：3. 健康状况请填写以下内容，并使用序号评估你的健康状况：1. 消化系统：- 胃口好：是/否- 消化顺畅：是/否- 肚子疼或不适：是/否- 其他消化问题：是/否2. 呼吸系统：- 容易气短：是/否- 咳嗽或咳痰：是/否- 呼吸困难：是/否- 其他呼吸问题：是/否3. 循环系统：- 容易疲劳：是/否- 心脏有问题：是/否- 血压异常：是/否- 其他循环问题：是/否4. 眼睛：- 视力模糊：是/否- 眼睛干涩或疼痛：是/否- 眼睛红肿：是/否- 其他眼睛问题：是/否5. 听力：- 听力正常：是/否- 听力有问题：是/否- 耳朵疼痛：是/否- 其他听力问题：是/否6. 其他身体部位或系统：- 描述并填写其他部位或系统问题：4. 体格检查结果请填写以下内容，并提供相应的数值或描述：- 体温（℃）：- 血压（mmHg）：- 心率（次/分钟）：- 呼吸频率（次/分钟）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 视力检查结果：- 听力检查结果：5. 医生评估请填写以下内容，并由医生进行评估：- 综合评估：- 建议或备注：6. 签字确认我确认上述填写内容真实完整，并同意由医生根据检查结果进行评估并提供建议。
- 签字：- 日期：。
个人健康体检表新(word文档良心出品)
性别
出生日期
一寸免冠照
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸பைடு நூலகம்
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
X线
心电图
血糖
肝、肾功
血常规
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日
个人健康体检表
乙肝表面抗原
化验员签字：
五
官
科
眼
视力
右
矫正视力
右
其它眼疾
医师签字：
左
左
耳
听力
右
耳 疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽 喉
其 它
主
检
结
果
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示）
结果：1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示）
1．心血管病 6．结核病
2．脑血管病 7．糖尿病
个人健康体检表
体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
小二寸免冠近照
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字尿生殖器
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线透视
医师签字：
心 电 图
医师签字：
3．慢性呼吸系统病 8．神经或精神疾病
4．慢性消化系统病 9．其它慢性病（具体）：
5．慢性肾炎
体检医院盖章
填写日期： 年 月 日
备注
健康体检表模板
健康体检表模板健康是人类最宝贵的财富，而体检则是保持健康的重要手段之一。
无论是在学校、单位还是社区，体检都是一项必不可少的活动。
为了方便大家进行体检，我们特别制作了健康体检表模板，希望能够对大家有所帮助。
健康体检表。
个人基本信息。
姓名：性别：年龄：身高：体重：联系方式：生活习惯。
1. 吸烟情况，□从不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟。
2. 饮酒情况，□从不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒。
3. 运动情况，□每天运动□偶尔运动□从不运动。
4. 饮食习惯，□荤素均衡□偏食□垃圾食品为主。
身体状况。
1. 血压，□正常□偏低□偏高。
2. 心率，□正常□偏低□偏高。
3. 视力，□正常□近视□远视。
4. 听力，□正常□听力有损。
5. 牙齿，□正常□有龋齿□牙周炎。
6. 肺活量，□正常□异常。
7. 肝功能，□正常□异常。
8. 肾功能，□正常□异常。
9. 血糖，□正常□异常。
10. 血脂，□正常□异常。
其他检查。
1. 乳腺检查，□正常□异常。
2. 妇科检查，□正常□异常。
3. 前列腺检查，□正常□异常。
4. 癌症筛查，□正常□异常。
建议与备注。
1. 饮食建议：2. 运动建议：3. 注意事项：4. 其他建议：以上是我们为大家准备的健康体检表模板，希望大家在进行体检时能够按照表格填写相关信息，这样有助于医生更全面地了解您的身体状况，为您提供更精准的健康建议。
同时也希望大家能够养成良好的生活习惯，定期进行体检，保持健康的身体，远离疾病的困扰。
健康是幸福的基石，让我们一起从现在开始，关爱自己的身体，追求健康的生活方式。
愿我们都能拥有健康的体魄，享受幸福美好的生活。
健康体检表(1版)
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧： / mmhg
右侧： / mmhg
身高： cm
腰围： cm
体重： kg
体质指数：Kg/m2
老年人
生活自理能力评估*
可自理（0～3分） 轻度依赖（4～8分） 中度依赖（9～18分) 不能自理（≥19分）□
健康状态自我评估*
满意 基本满意 说不清楚 不太满意 不满意□
健康指导
□定期随访
危险因素控制
□戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼
□纳入慢性病患者健康管理
□减体重（目标： kg ）□建议接种疫苗：
□建议复查
□其他：
□建议转诊
下次体检日期：
年 月 日
宫颈涂片：□正常□异常（ ）
大便潜血： □阴性□阳性
糖化血红蛋白：（ ）%
心电图：○未检查○正常○异常（ ）
胸部X线片：⊙未检查○正常○异常（ ）
B超：⊙未检查○正常○异常（ ）
乙肝表面抗原：⊙未检查 ○阴性 ○阳性
其他辅助检查：
中医体质辨识：
平和质：□是□基本是
气虚质：□是□倾向是
阳虚质：□是□倾向是
齿列
□正常
□缺齿
听力
1听见 2听不清或无法听见□
□龋齿
□义齿
运动功能
1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□
查体：
眼底
⊙未检查○正常○异常（ ）
肺
桶状胸：○未检查○是○否
皮肤
1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染
6色素沉着 7其他□
呼吸音：○未检查○正常○异常（ ）
巩膜
1正常 2黄染 3充血 4其他□
个人体格检查表 - 副本
个人体格检查表 - 副本姓名: [请填写]性别: [请填写]年龄: [请填写]日期: [请填写]请填写以下个人体格检查表并提交至指定医疗机构。
这份检查表旨在了解您的健康状况，并帮助医生进行全面的体格检查。
---一、基本信息1. 身高：[请填写]2. 体重：[请填写]3. 血型：[请填写]4. 婚姻状况：[请填写]5. 住址：[请填写]6. 联系[请填写]---二、医疗病史1. 是否有过手术史？若有，请填写手术名称和日期：[请填写]2. 是否有过严重的疾病？若有，请填写疾病名称和治疗情况：[请填写]3. 是否有过家族遗传病？若有，请填写疾病名称和与您的关系：[请填写]4. 过去一年是否有住院记录？若有，请填写住院原因和日期：[请填写]---三、身体状况1. 是否有身体畸形或残疾？若有，请详细描述：[请填写]2. 是否有经常出现的身体不适症状？若有，请详细描述：[请填写]3. 是否有过敏史？若有，请填写过敏原和症状：[请填写]4. 是否有过接触传染病的记录？若有，请填写传染病名称和治疗情况：[请填写]---四、生活惯1. 是否有长期吸烟史？若有，请填写吸烟年限：[请填写]2. 是否有长期饮酒史？若有，请填写饮酒频率和种类：[请填写]3. 是否有长期药物使用史？若有，请填写药物名称和用途：[请填写]4. 是否有长期暴露在有害环境中？若有，请填写环境类型和暴露方式：[请填写]---请您如实填写以上信息，以便医生能够全面了解您的健康状况并制定合适的体格检查计划。
祝您身体健康！> 注意：本检查表仅为个人体格检查所用，不可用于临床诊断或医疗用途。
检查结果仅供医生参考分析，具体诊断仍需进一步检查和评估。
---如需了解体格检查的详细信息，请参阅相关医疗文献或咨询医疗专业人员。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
性别
出生日期
一寸免冠照
身份证号
出生地
民族
婚否
既往病史
眼
裸眼视力
左
右
矫正视力
眼疾
色觉
耳
鼻
喉
听力
左
右
耳疾
鼻及鼻窦
内
科
呼吸
次/分
脉搏
次/分
血压
/ mmHg
发育及营养
心肺功能
肝、脾、双肾
腹部查体
辅助检查结果
X线
心电图
血糖
肝、肾功
血常规
体
检
结
果
结果：（请在以下项目序ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ前打“√”表示选定该项体检结果）
1健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
医师签名：体检日期：年月日