病例对照研究与队列研究

第六章病例对照研究

[教学要求]

了解：病例对照研究样本的计算；实施过程中的注意事项。

熟悉：病例对照研究方法的定义、特点、种类与用途；研究对象选择的方式与特点；匹配的目的、实施方法与应注意的问题；影响样本大小的主要因素；主要偏倚及其控制；病例对照研究的优缺点。

掌握：资料的统计分析方法。

[重点难点]

第一节、病例对照研究概述

一、定义

病例对照研究是指以现在患有某病的病人为一组（称为病例组），以未患该病但其它条件与病人雷同的人为另一组（称为对照组），通过询问、体检化验或复查病史，搜集既往各种可疑致病因素的暴露史，测量并比较两组对各种因素的暴露比例，经统计学检验若判为有意义，则可认为因素与疾病间存在着统计学关联，在估计各种偏倚对研究结果的影响之后，再借助病因推断技术，推断出危险因素，从而达到探索和检验病因假说的目的。

二、特点

1.属于观察性研究方法。研究者不给研究对象以任何干预，而只是客观地收集对象的暴露情况。这是分析流行病学方法的共有特征。

2.设立对照。有专门设立的对照组，由未患所研究疾病的人组成，供与病例组比较之用。

3.观察方向由“果”及“因”。研究之始，是先有结果，即已知对象患某病或不患某病，再追溯其可能与疾病有关的原因。其调查方向是纵向的、回顾性的。

4.不能证实暴露与疾病的因果关系。本方法受到回顾性观察方法的限制，不能观察到由“因”到“果”的发展过程并证实其因果关系，故只能推测判断暴露与疾病是否有关联。

第二节、病例对照研究的实施

实施的主要内容和步骤首先是明确研究目的，根据研究目的作好调查研究的设计，其中主要是选择对象，确定调查的内容和方法，设计好调查表。然后是访问对象，填写调查表。随后对调查得来的资料进行统计分析，对结果作讨论，最后写出报告。

一、研究对象的选择

对象选择的基本原则是病例足以代表总体人群中该病的病人，对照足以代表产生病例的人群总体。

1、病例的选择

(1)病例内外部特征的限定：当明确了进行何种疾病的病例对照研究之后，所选择的病例必须是患同一种疾病的病人。而且患病部位、病理学类型、诊断标准都要有明确的规定，否则，病例中可能混入非病人或不同型别的病人，从而影响研究结果的真实性。

(2)病例类型：有三类病例可供选择，即新发病例、现患病例和死亡病例。

(3)病例的来源：一种是来源于某一或若干所医院及门诊部在一定时期内诊断的全部病例或随机样本。另一种来源是某一特定时间和地区，通过普查、疾病统计或医院汇总得到病例，然后选择所有的病例或其中的一个随机样本。

2、对照的选择

(1)对照选择的原则：对照的选择往往比病例更为困难和复杂。一方面要保证对照的代表性，即能代表产生病例的一般人群，另一方面还必须使对照与病例具有良好的可比性，即除研究因素外，可能影响发病的其他因素在病例组与对照组要尽量保持均衡。而且，对照应经过与

病例相同的诊断确定不患所研究的疾病。

(2)对照的类型；设置的对照按是否与病例在某些因素上进行匹配分为两类。一类是不进行匹配的对照，称为成组对照，即当对照来源确定后，用抽样的方法从该人群中随机选择足够的人数，没有任何其它限制与规定。另一类是进行匹配的对照称为配比对照。

配比对照按其匹配的方法分为群体匹配和个体匹配两类。

①群体匹配也叫成组匹配（category matching）或频数匹配（frequency matching）。

在选对照组时，使所要求匹配的因素在比例上与病例组中的一致。

②个体匹配从对象人群中选择一个或以上的对照配给每一个病例，使对照在规定的特征上与病例相同。这个特征叫匹配变量。

一个病例配一个对照叫做1：1配对，配两个以上的对照叫做1：M配比。就统计效率而言，超过1：4就难使统计效率再提高，故配比一般不超过1：4。

(3)对照的来源：第一来源是从一地的全人口中选择。第二个来源是从医院的其他病人中选对照。第三个来源是利用病例的配偶、同胞、亲戚、同事或邻居作对照，但要注意研究遗传因素为主的疾病时不宜选同胞、亲戚作对照，研究环境因素为主的疾病时，不宜选同事（工作环境）或邻居（居住环境）作对照。

二、资料的整理和分析

病例对照研究的第三个重要步骤是对调查获得的数据资料进行整理和分析。

1、描述性分析

(1)描述研究对象的一般特征首先对数据的一般特征如年龄、性别、诊断方法、居住地等进行描述，即计算出各种特征的构成比重，从而对资料的一般情况有一定的了解。

(2)均衡性检验比较暴露组与对照组除欲研究因素以外的各特征是否近似或齐同，来鉴定两组资料是否具有良好的可比性。

2、推断性分析: 主要是分析暴露与疾病有无统计学关联, 以及关联强度的大小。

3、计算暴露与疾病的联系强度

某因素与某疾病如存在联系，则可以进一步估计其联系的强度。联系的强度可用相对危险度（relative risk 简称RR）来说明。相对危险度是暴露组的发病或死亡率与非暴露组的发病或死亡率之比。它说明暴露组发病或死亡的概率为非暴露组的多少倍。

病例对照研究一般无暴露组与非暴露组的观察人数，故不能计算发病率或死亡率，亦不能直接计算相对危险度。只能计算比值比（odds ratio简称OR）来估计相对危险度。

比值（odd）是指某事物发生的概率与不发生的概率之比。

4、相对危险度数值的意义相对危险度数值为1时，表示暴露与疾病危险无关联，RR>1说明疾病的危险度增加，叫做“正”关联，RR<1说明疾病的危险度减少，叫做“负”关联。不同数值范围表明不同程度的危险性。

第三节、病例对照研究中的主要偏倚及控制方法

一、主要偏倚

1、选择偏倚这是由于选择研究对象的方法有问题或缺点,导致人选者与未人选者的某些特征有系统差别而产生的误差。由于病例对照研究中常常未能随机抽样，故易产生选择偏倚。特别在医院选择病例与对照时更易产生偏倚。医院收治病人有不同的选择，同时，病人到哪个医院也有选择，不同病种也有不同的入院条件，这使研究的病例或对照不能代表有关人群。由于不同的进入率，使病例组与对照组缺乏可比性。由于诊断标准不明确，或标准不够详细，使病例组内构成不一致

2、信息偏倚在调查时对两组的暴露史采取了不同的标准或收集手段可引起信息偏倚。观察者在调查或测量时收集的资料在两组间准确性不一致或者被调查者提供不准确的信息都