2013心包填塞护理常规(修改)
修改后临床“危急值”报告管理制度
临床“危急值”报告管理制度（修改后）经全院临床科室报送需修改的临床危急值项目，质控科于4月18日召集相关临床、医技科室主任讨论并审核需修改的临床危急值内容，然后再次反馈全院临床和医技科室科主任进行审核共同完成以下危急值内容，并于4月23日将修改后的《临床危急值》从医院OA 网下发给全院临床和医技人员实施。
一、“危急值”的目的：第一时间将某一病人的某一项或几项检查“危急值”通知临床，引起临床医生足够重视，积极采取相应的措施，保障医疗安全，维护生命安全。
二、检验科室“危急值”项目、范围（一）检验科“危急值”项目、范围（二）动脉血气分析“危急值”项目、范围（三）血药浓度“危急值”项目、范围三、检查科室危急值项目（一）核医学科“危急值”项目a)急性脑梗死、脑溢血b)急性肺动脉栓塞c)急性心肌梗死，室颤、严重心功能不全d)肾脏破裂（二）消化内镜中心“危急值”项目1.巨大、深在溃疡，胃肠血管畸形引起消化道出血及穿孔。
2.上消化道异物引起出血及穿孔。
3.食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性和/或活动性出血。
4.特殊治疗（ERCP、ESD、POEM、NOTES、巨大息肉切除）引起出血及穿孔。
(三)电子喉镜“危急值”项目1. 气管异物2. 各种原因引起的呼吸困难3. 急性活动性出血4. 急性会厌炎5. 术中术后出血、喉痉挛等严重并发症（四）纤支镜“危急值”项目1. 气管重度狭窄2. 大咯血（五）心电图室“危急值”项目1. 心室率>150或<40次/分2. 急性或超急性心肌梗死(1)三度房室阻滞(2)T波高尖（高钾型）(3)宽QRS心动过速(4)频发室性早搏伴Q-T间期延长(5)快速性心房颤动伴心室预激(6)窦性停搏R-R间期>2秒(7)Q-T间期延长（Q-T间期>0.50秒）（六）神经电生理室“危急值”项目1.癫痫持续状态2.急性蛛网膜下腔出血导致的脑血管痉挛状态3.基于椎基底动脉狭窄出现的严重的后循环梗死及后循环短暂性脑缺血4.急性脑病，特别是Creutzfeldt-jakob病（七）医学影像科“危急值”项目1. 中枢神经系统(1) 各种原因引起的脑疝。
心包疾病护理常规
心包疾病护理常规
一、评估与观察要点
1.评估患者心包疾病的原因及种类，了解既往基础疾病。
2.评估患者目前的生命体征，有无胸痛、呼吸困难及心包压塞而出现体循环瘀血的表现。
3.评估患者的心理状态和对疾病的认知程度，有无紧张、焦虑情绪。
二、护理措施
1.协助患者取舒适卧位，急性期应绝对卧床休息，限制探视。
2.给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，限制钠盐摄入，因尿毒症引起的心包炎要限制蛋白的摄入。
3.严密监测生命体征及其他病情变化，有无胸痛、干咳、声音嘶哑、吞咽困难、食欲减退等症状，如出现端坐呼吸、面色苍白、心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升等心包填塞症状及时协助医生处理。
4.遵医嘱给药，注意控制输液速度，并观察药物的疗效和不良反应。
5.给予氧气吸入，根据缺氧的程度调节氧流量。
三、健康教育
1.根据病情指导活动，合理安排休息，心包切除术后患者仍应休息半年左右。
2.指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，限制钠盐摄入。
3.告知患者用药知识及不良反应。
四、出院回访
1.指导患者加强营养，避免诱发因素，防止受凉、呼吸道感染等。
2.指导患者出院坚持服药，定期复查。
心脏术后心包填塞的护理
超声心动图
通过超声心动图检查，评估心脏结构、功 能和心包积液情况。
CT或MRI检查
对于病情复杂的患者，可进行CT或MRI 检查，进一步明确诊断和评估病情。
03
护理原则及措施
保持呼吸道通畅和氧疗支持
确保患者呼吸道畅通
定期清理呼吸道分泌物，保持患者处于舒 适的体位，避免呼吸道受压。
随访内容设置
包括询问患者症状、体格检查、心电 图和超声心动图检查等，以评估心脏 功能和发现潜在问题。
健康教育资料发放
1 2
心包填塞相关知识手册
包括心包填塞的原因、症状、治疗及护理等内容 。
心脏健康生活方式指南
指导患者保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、低 盐饮食、适量运动等。
3
药物使用指导
详细说明术后所需药物的名称、剂量、用法和注 意事项等。
心脏术后心包填塞的护理
03-21
CONTENTS
• 心脏术后心包填塞概述 • 术后早期监测与评估 • 护理原则及措施 • 药物治疗与护理配合 • 营养支持与康复锻炼指导 • 出院前准备及随访工作安排
01
心脏术后心包填塞概述
定义与发病机制
定义
心脏术后心包填塞是指心脏手术后，心包腔内积聚过多血液 或液体，导致心脏受压，定个性化饮食调整建议
根据患者的营养需求和饮食习惯，制定个性化的饮食调整建议，包括热量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素 和矿物质等营养素的摄入量和比例。
肠内营养支持途径选择和操作规范
选择适当的肠内营养支持途径
根据患者的胃肠道功能和术后恢复情况，选择适当的肠内营养支持途径，如口服、鼻胃管、鼻空肠管 等。
心包填塞护理知识
3.治疗方法 3.治疗方法 <1>. 一般处理 卧床休息，有气急、呼吸困难者吸氧。取半卧位，进 流质或半流质饮食。疼痛时服镇静剂，必要时可用可待因、哌替啶（度 冷丁）或吗啡。 <2>. 病因治疗 （1）结核性心包炎：尽早行抗结核治疗，疗程宜长。有渗液者，在抗结 核治疗基础上用泼尼松5ml～10ml,3次 核治疗基础上用泼尼松5ml～10ml,3次/日，口服，或于心包穿刺抽液后 注入地塞米松1mg～2mg，或氢化可的松50mg～100mg，以促进渗液吸 注入地塞米松1mg～2mg，或氢化可的松50mg～100mg，以促进渗液吸 收。 （2）风湿性心包炎：抗风湿治疗。 （3）非特异性心包炎：镇静、止痛，可用如阿司匹林、吲哚美辛（消炎 痛）等，或用糖皮质激素控制急性病变，并结抗病毒药物。 （4）化脓性心包炎：应选用对致病菌敏感的抗生素，给以足够剂量且疗 程宜长。并应尽快反复行心包穿刺排脓及心包腔内注入抗生素。若全身 中毒症状仍控制不满意或排脓不畅，应施行心包切开引流。 （5）心肌梗死后心包炎（dressler综合征）：除以上一般处理外，可用 ）心肌梗死后心包炎（dressler综合征）：除以上一般处理外，可用 非甾体抗炎药。上述治疗无效时，可选用糖皮质激素，必要时可加用阿 司匹林，多可获较好效果。
心包填塞知识
内容导航
1.心包填塞的概念 1.心包填塞的概念 2.症状及特征 2.症状及特征 3.治疗方法 3.治疗方法 4.辅助检查 4.辅助检查 5.心包填塞易于哪些症状混淆 5.心包填塞易于哪些症状混淆 6.心包填塞应该如何预防 6.心包填塞应该如何预防
1.心包填塞的概念 1.心包填塞的概念 心脏是维持人体血液循环的动力器官，它保障供给 全身各个脏器和组织的血液供应。心包为一包裹心 脏及出入心脏大血管根部的囊样结构。心包腔是指 壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常 心包腔内有少量淡黄色液体润滑着心脏表面。外伤 性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积 存称为血心包或心包填塞，是心脏创伤的急速致死 原因。由于心包的弹力有限，急性心包积血达 150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循 150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循 环衰竭，进而导致心跳骤停。
心包填塞的护理
心包填塞的护理Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】心包填塞的护理一、概念心包是包裹心脏和出入心脏大血管根部的纤维浆膜性囊，由纤维性心包和浆膜性心包两部分组成。
纤维性心包是心包囊的外层，浆膜性心包是心包囊的内层，又分为壁、脏两层。
心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。
正常心包腔内有20~50ml淡黄色液体润滑着心脏表面。
心包腔内液体增多时成为心包积液。
按其性质分为：心包积水、心包积气、心包积液、乳糜心包及心包积血。
心包腔内的液体积聚较多导致心包腔内压力升高，进而限制了心脏舒张期的充盈，导致心脏每搏量和心排血降低，体与肺静脉压力升高成为心脏压塞。
二、病因及发病机制急性病毒性心包炎、肿瘤、尿毒症是心包积液的常见病因，其次是与心肌梗死，有创伤心脏病的诊断操作、化脓性细菌感染及结核有关。
也可发生在系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、心包切开综合症、艾滋病等疾病的基础上。
三、临床表现除原发性疾病的症状外，心包积液（气、血）的临床表现取决于积液（气、血）量和增长的速度。
1、症状（1）轻者可无症状，偶有持续性的胸部压迫性钝痛或压迫感（2）当积液超过300ml时，可因临近组织机械性受压而产生症状，如：心前区闷痛不适，劳力性呼吸困难，吞咽困难，咳嗽，呼吸困难，声音嘶哑，呃逆，恶心及腹胀感。
不伴有心包腔压力明显升高的大量心包积液者，可不出现动脉搏动及血压的异常（3）急性心脏压塞时，病人可出现呼吸困难、紫绀、面色苍白、血压下降、静脉压升高，病人表现为烦躁不安，甚至出现昏迷和休克（4）亚急性心脏压塞时，病人的呼吸困难为进行性的，也可出现心前区不适和心前区闷痛并伴有乏力。
2、体征心音遥远，心浊音界向两侧扩大，心尖搏动减弱甚至消失或出现奇脉，闻及心包摩擦音。
亚急性心脏压塞时，病人常取前俯坐位，颈静脉怒张，心脏向两侧扩大。
四、辅助检查 CT 磁共振检查心包穿刺术五、护理措施1、病情观察重点是观察病人的胸痛及呼吸困难情况。
心包填塞正式版
↓
心室舒张充盈受限（压迫症状）
↓
心输出量迅速下降 体肺循环静脉压增高
↙
进行性血压下降
↓
心率增快心音遥远
↘
颈静脉怒张，CVP高呼吸困难
心包填塞发生原因
1、CPB心内直视手术中止血不彻底 2、CPB造成凝血机制紊乱 3、术后鱼精蛋白中和肝素不足 4、抗凝药使用 5、大量使用库血 6、引流不畅 7 、其他原因
淤血，产生体循环静脉压、肺静脉压增高等心脏受压症状，称心包填
塞。 按照发生时间可分为：
急性心包填塞（术后36小时内）
延迟性心包填塞（术后7天后）
心包积液是否发生心包填塞主要取决于： 心包腔内积液量及积聚速度 心包的顺应性和伸展性
发病机制
急性心包填塞
↓
心包积液达到一定限度或心脏受压到一定限度
↓
心包腔内压力升高
21：30
186
52/45
18
6
79
20
17.3
21：35
145
91/42
11
87
逐渐减量
急性心包填塞的紧急处理
处理原则：迅速降低心包腔内压 维持心室充盈压 具体措施： • 心包穿刺或心包切开引流 一旦确诊心包填塞，应立即行心包穿刺或心包切开引流以排 血减压、缓解填塞。使心脏恢复正常收缩和舒张功能。 • 静脉补液：目的在于扩容，维持适度的心室充盈压，可在 心包腔内减压的同时或者减压术前，迅速补液。 • 治疗中禁用利尿剂或其他降低前负荷的药物
急性心包填塞的观察与护理
5.患儿症状 患儿烦躁不安，出冷汗，听诊呼吸音清晰，未闻及湿罗音，血氧 饱和度进行性下降。 对高度怀疑心包填塞的病人，在观察患者的同时，应立即报告医 生，做进一步的检查。 6.给药护理 补液（扩充血容量，增加心室充盈） 血管活性药物的合理应用 停用抗凝药物（肝素），以尽量减少可能的再出血。 7.床旁开胸的配合与护理 详见PICU床旁开胸的流程
心包填塞和心包引流的_护理
心包填塞和心包引流的_护理心包填塞（pericardial tamponade）是指由于心包压力增高，导致心脏无法充分舒展和充盈的一种病理状态。
心包引流（pericardial drainage）则是指通过外科手术或其他方法将积聚在心包腔内的液体引流出来的过程。
以下是心包填塞和心包引流的护理措施和注意事项。
1.心包填塞的护理措施：-了解病情：护士应详细了解患者的病史和临床表现，并注意询问是否有胸痛、胸闷、呼吸困难等症状。
-监测生命体征：包括测量血压、脉搏、呼吸频率和体温等指标，以及观察疼痛程度、皮肤颜色和湿度等。
-密切观察心电图：心电图表现是诊断心包填塞的重要依据，护士应密切观察心电图的变化，包括ST段抬高、T波倒置、心房颤动等。
-病情评估：护士应评估患者的呼吸状况、颈静脉压力、外周循环情况和心包摩擦音等，以及测量心包填塞压力。
-给予氧疗：对于呼吸困难的患者，应及时给予氧疗以提供足够的氧气供给。
2.心包引流的护理措施：-准备手术室：护士应准备好手术室，包括准备好所需的引流器械和仪器并确保其完整和无损坏。
-协助医生进行手术：包括协助医生取得引流穿刺的最佳位置、确保无菌操作、协助检查穿刺引流液性质和量等。
-监测引流效果：在引流过程中，护士应密切观察引流液的量和性质，并与医生及时沟通，以及监测患者的血压、脉搏、呼吸频率和氧饱和度等生命体征，确保引流效果良好。
-管路护理：护士应定期更换引流管，保持管道的通畅，并注意观察引流液中是否有出血或感染等异常情况。
-患者教育：护士应对患者进行引流操作的解释说明，告知患者操作时间和注意事项，并鼓励患者积极配合和参与康复护理。
此外，在护理过程中还应注意以下事项：-密切监测患者病情的改变，并及时通知医生调整治疗计划和措施。
-加强患者的自我护理能力，教导患者正确的呼吸方法和肌肉放松技巧，以改善呼吸困难。
-维持患者的静卧位，减少活动，避免剧烈运动和劳累，以减轻心脏负担。
-注重心理护理，给予患者足够的关心和支持，陪同患者度过困难的时刻。
心包填塞的紧急处理程序
心包填塞的紧急处理程序(共1页)
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心包填塞护理的应急预案
1. 一旦确诊为心包填塞，停止介入治疗，给予高浓度氧气吸入（氧流量为6-8L/min），建立两条以上的静脉通路；快速输液补充血容量、遵医嘱给予吗啡镇痛、多巴胺、阿拉明升压，同时配合医生行心包穿刺放液，迅速解除心包填塞症状，改善血液动力学。
2. 紧急控制出血由于心脏创伤引起活动性大出血，在短时间内丧失大量血液直接造成血容量锐减而发生休克甚至急死。
此时护士应当机立断，及时采取止血及抢救措施，遵医嘱停抗凝药、应用止血药物，做好紧急手术准备，如抽配血，备皮、联系手术室、麻醉科积极手术。
3. 在送入手术室途中应有医生、护士护送，确保氧气的供给和输液、输血的通畅，并与手术室护士详细交班，确保安全。
争取手术时间是抢救成功的关键。
4. 做好患者心理护理，减轻患者焦虑、紧张情绪。
附：心包填塞临床表现：胸闷烦躁不安、胸痛、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸困难，脉搏细数、血压下降，甚至意识丧失。
2。
心内科护理常规2013
【概念】糖尿病是由遗传或环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢异常综合征。
因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。
护理项目护理内容评估要点病因：遗传因素、环境因素（饮食、肥胖、缺乏活动、病毒感染）。
症状：多饮、多尿、多食、体重减轻；皮肤瘙痒、四肢酸痛、麻木、腰痛、月经不调。
实验室检查：血糖谱、糖化血红蛋白。
并发症：酮症酸中毒、电解质紊乱、心血管病、肾功能不全、视力下降。
患者和家属对有关糖尿病知识的掌握环境保持室内安静，减少探视室内通风1—2次∕日体位自主体位饮食护理要定时定量进餐，制定个体化的饮食方案,根据每日摄食总热量分餐多吃高纤维食物，延缓和减少糖类食物在肠道的吸收，增加肠蠕动，利于通便。
如玉米、小麦、白菜、韭菜、豆类制品。
含糖低的蔬菜。
如韭菜、西葫芦、冬瓜、南瓜、青菜、青椒、茄子。
而西红柿含糖量低，既可做蔬菜又可做水果可以多吃。
多吃含钙的食物。
缺钙能促使糖尿病人的病情加重。
如虾皮、海带、排骨、芝麻酱、黄豆、牛奶等富含硒的食物。
硒有与胰岛素相同的调节糖代谢的生理活性。
如鱼、香菇、芝麻、大蒜、芥菜等，它们能降低血糖、改善糖尿病症状。
富含维生素B和维生素C的食物。
补足这两种元素，有利于减缓糖尿病并发症的进程，对减轻糖尿病视网膜的病变、肾病有利。
如鱼、奶、白菜、豆类以及青菜、芥菜、甘蓝、青椒、鲜枣等。
常饮绿豆汤，能明显减轻患者烦渴，多尿症亦明显减轻或消失。
基础护理两短；胡须、指(趾)甲；六洁：头发、口腔、皮肤、指(趾)甲、会阴、床单位清洁晨起餐后睡前刷牙漱口，注意保护足部，避免穿过紧的鞋袜，防止外伤至足部感染注意会阴部的清洁卫生专科护理患者血糖控制平稳的情况下进行日常活动和工作，避免过度劳累，如果出现任何不适，应适当休息。
遵医嘱糖尿病治疗，观察降糖药的副作用，及时处理低血糖评估病情变化，注意监测生命体征、血酮、血糖、尿酮、电解质及体重情况，预防糖尿病并发症应用胰岛素的患者应监测血糖，教会其正确保存、抽吸、注射胰岛素的方法指导患者进行运动治疗，注意运动安全应用口服降糖药物的患者，应告知其服用的时间、方法、作用及副作用向患者和家属提供系统规范化的糖尿病健康教育安全护理根据风险评估，采取安全措施，挂警示牌，防止压疮和坠床告知家属严密陪护，协助如厕，防止摔伤等意外发生2013年9月修订概念：指在动脉硬化的基础上形成血栓，造成脑动脉管腔狭窄、闭塞，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死。
危急值管理制度
危急值管理制度（2013版）为确保将患者重要检查结果及时反馈临床医师,确保医疗安全,制定本制度。
一、危急值概念“危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
我院的“危急值"具体项目详见附件.二、医技科室处理流程医技科室在临床工作中一旦发现“危急值"，即严格按照下述“危急值”报告流程执行:1.重复检查患者或检测标本，有必要时须重新采样，但需同时出具报告。
2。
对于出现“危急值”的门诊患者，操作者应立即通过门诊医生站系统获取患者的联系方式，告知检验检查结果,并建议其立即就医复诊等。
若确实无法获得患者联系方式，须及时报告医务部（班内时间）或总值班（班外时间）.医务部（班内时间)或总值班（班外时间）应通过各种途径帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录.对于出现“危急值”的住院患者，操作者应立即与病区护理站医嘱护士（班内时间）或值班护士（班外时间）联系，告知检验结果，检验人员姓名，并记录接受报告的护士姓名。
3.医技科室按危急值登记要求详细记录操作者姓名、患者姓名、病案号/门诊号、病区床号、收样时间、出报告时间、检查结果、向临床报告时间、报告接收人员等。
4.如果在向门诊患者、相关科室报告危急值电话5分钟内无人接听和应答，应迅速向医务部/总值班报告.5.患者在心电图室、心彩超室、超声科、放射科、CT\MRI 室、核医学科等医技科室检查过程中出现心跳骤停等情况时，医技科室医师应立即积极抢救，同时通知相关科室医师。
三、临床科室操作流程1.护士接到有关“危急值”报告的电话，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师（或当班医师）.被通知的医师在护士的登记本上确认签字，并注明签字时间。
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心包填塞的护理常规
急性心包填塞是由于心包内液体短时间内急剧增多，心包囊不能迅速舒张扩大，导致心包腔内压力增高，阻碍心脏舒张充盈，从而导致进行性呼吸困难、胸闷、胸痛、血压下降、心率减慢、全身出冷汗、周围循环衰竭等一系列严重的临床症状。
一旦发生心包填塞，病情进展凶险，尽早发现与识别心包填塞、争取抢救时间是抢救心包填塞成功的关键。
1. 仔细观察病情变化，及早发现心包填塞的发生常规心电监护，监测血压q 30min，监测动脉血氧饱和度，经常询问病人有无不适感，并嘱咐病人及家属及时报告。
如果患者主诉胸闷心悸，表现为呼吸困难、面色苍白、全身出冷汗、奇脉、血压下降、脉压降低，听诊心音遥远甚至肺部出现湿啰音等症状，应首先考虑心包填塞可能。
2. 立即给予高流量吸氧，按医嘱给予升压药，嘱患者尽量放松。
立即进行床边心脏彩色多普勒超声检查，以确诊是否心包填塞，并作心包穿刺定位。
同时监测血压q 5～10min，密切观察心率、心律的变化。
3. 配合医生进行心包穿刺一旦确诊为急性心包填塞，心包引流是最有效的处理方法。
配合医生进行心包穿刺放液，解除心包填塞症状，改善血流动力学。
（1）用物准备一次性双腔中心静脉穿刺包、2％利多卡因5ml、5ml注射器一副、一次性引流袋、肝素冒、透明贴膜，另外操作者戴好口罩帽子及无菌手套。
（2）方法帮助患者取舒适体位，常规消毒铺巾，穿刺点用2％利多卡因局部麻醉，穿刺成功后，留置导管15～20cm，用3m透明贴膜固定，必要时先用缝线固定，接引流袋持续引流。
（3）穿刺过程中严密监测生命体征穿刺过程中密切注意患者神志、面色、心率、心律、血压及血氧饱和度的变化，准确记录引流液的量、色、质，经常询问有无不适，并作及时处理。
心包引流期间要保持引流管固定、通畅、无菌。
4. 停用抗凝药物一旦出现心包填塞，停用抗凝药物，对已用的肝素等抗凝药物要用鱼精蛋白对抗，以尽量减少可能的再出血。
5. 密切观察病情变化如果症状无明显缓解或加重，及早进行手术治疗。
【健康宣教】
1.告知患者及家属不要过度紧张，多沟通，及早发现及早治疗的效果是最佳的。
2.症状缓解后多翻身、咳嗽、咳痰，预防肺部炎症。
3.保持口腔清洁，进清谈、高营养饮食。
4.早期可床上或床边活动，逐渐可下床活动。