安全评价现场查勘记录表
现场安全检查记录表
板面线路布置规则：分路合理、电器灵敏、完好、整洁、排列整齐，压接牢固，无带电体外露，设零排和地排，回路标志明显，各级配电装置容量与实际负载匹配。
总配电：有总熔断器、总开关（或漏电开关）分路负荷开关；分配电：有总熔断器、总开关、分路负荷开关；线路下进下出（铁电箱加护套），排列整齐，不破皮老化，箱底离地1.3~1.5m。
（备注：“考核时段”填写哪一个月、哪一个施工阶段或施工全过程）
安表4-3
安全责任目标分解
一、分阶段目标：
（1）路基、桥梁：
（2）隧道：
（3）：涵洞、防护
二、分解落实安全责任人：（样本，各项目部可以根据各项目情况制定）
（1）安全管理：（2）文明施工：
（3）路基、桥梁：（4）隧道施工：
（5）模板工程：（6）防护用品和设备：
10．有作业方案。
7
各种机械设备
8
手持机具
1．使用前应使用500V兆欧表对机具进行检测，绕组与机壳绝缘阻值应不低于2MΩ（I类），7MΩ（II类），1MΩ（III类）。
2．使用Ⅰ类工具应做保护接零，有漏电保护器。
3．作业人员应穿戴绝缘防护用品。
4．不得随意接长电源线或更换插头。
9
潜
泵
1．外壳必须做保护接零（地），开关箱应装设漏电保护器（15mA×0.1s）。
2．机械的安装必须坚实稳固，保持水平位置。固定式机械应有可靠的基础。
3．传动机构间隙合理，齿轮啮合和滑动部位润滑良好，运行无异响。外露的传动部位必须有防护罩。
4．室外作业应设置机棚，机旁有堆放原料、半成品的场地。钢筋冷拉作业区及对焊作业区有防护措施。
安全文明施工现场查勘表2011模板
安全文明施工现场查勘表2011模板背景和目的施工现场是建筑施工活动的核心场地。
在施工活动中，一些重大的事故经常发生，并且往往会造成严重的人身伤害，财产损失和环境破坏。
因此，在施工现场进行安全检查是非常必要的。
而安全文明施工现场查勘表就是一个重要的现场检查工具，通常用于检查施工现场是否符合国家和地方有关施工安全和文明各项规定。
本模板提供了一个安全文明施工现场查勘表，以帮助确认施工现场是否达到安全和文明标准。
使用此模板可以确保检查流程规范，各个方面的标准都顾及到，并且检查人员可以根据表格中的各项问题，针对性地进行施工现场的改进。
安全文明施工现场查勘表以下是模板内容，可以根据实际情况进行修改和调整，以符合实际的检查需要。
一、现场管理1.是否有现场管理人员？2.是否有现场管理人员专用办公室、值班室、设施？二、安全文明施工1.施工现场是否符合安全文明施工的规定？2.施工现场是否有“安全文明施工标志”？三、现场清洁1.堆放区是否有划分区域并标注？2.垃圾桶是否足够、清理是否及时？四、档案及证照1.是否将所有证照和文件齐全、整齐、清晰地贴在指定位置，并进行更新？2.检查免批施工情况是否符合施工规范和有关规定？五、安全生产1.是否制定了安全生产标准并严格执行？2.是否配备了安全防护设备和灭火器材并且使用正确？六、电气设施1.电气工程材料是否符合有关电气标准？2.电气装置是否经过审批和鉴定？七、吊装设备1.吊装设备是否符合要求？2.是否按规定进行吊装作业？八、生产环境1.是否有安全、卫生、清洁、整齐的生产环境？2.是否存在危险、污染等情况？九、环境保护1.是否制定了环境保护措施，并且执行？2.是否有环保设备，并且使用正常、高效？十、文化活动1.是否安排了文化活动，提升员工的工作积极性？2.是否有其他文化活动的计划安排？以上是我们提供的安全文明施工现场查勘表2011模板。
该模板可对施工现场进行全面检查，确保施工现场达到安全和文明的标准。
加油站安全评价现场检查表
合格
14.油罐通气管的设置, 应符合下列规定:
1）汽油罐与柴油罐的通气管, 应分开设置。
2）管口应高出地面4m及以上。
3）※沿建筑物的墙（柱）向上敷设的通气管管口, 应高出建筑物的顶面1.5m及以上。
4）当采用卸油油气回收系统时, 通气管管口与围墙的距离可适当减少, 但不得小于2m。
合格
5）其余建筑的灭火器材配置应符合现行国家标准《建筑灭火器配置设计规范》GB50140-2005的规定。
其余建筑的灭火器材配置符合规范要求
合格
2.加油站的排水应符合下列规定:
1）站内地面雨水可散流排出站外。当雨水有明沟排到站外时, 在排出围墙之前, 应设置水封装置。
1）站内地面雨水可散流排出站外。当雨水有明沟排到站外时，在排出围墙之前，应设置水封装置。
合格
※3）加油岛及汽车加油场地宜设罩棚, 罩棚应采用非燃烧材料制作, 其有效高度不应小于4.5m。罩棚边缘与加油机的平面距离不宜小于2m。
设有罩棚, 罩棚采用钢架结构, 其高度为5m, 罩棚边缘与加油机的平面距离为3m。
合格
6.加油岛的设计应符合下列规定:
1）加油岛应高出停车场0.15－0.2m。
2）加油岛的宽度不应小于1.2m。
合格
4.低压配电装置可设在加油站的站房内。
低压配电装置设在单独的配电间内
合格
5.加油站的电力线路宜采用电缆并直埋敷设。电缆穿越行车道部分应穿钢管保护。
电力线路采用电缆直埋敷设。电缆穿越行车道部分穿钢管保护
合格
6、当采用电缆沟敷设电缆时, 电缆沟内必须充沙填实。电缆不得与油品、液化石油气和天然管道、热力管道敷设在同一沟内。
加油站安全评价现场检查表
安全培训与教育情况
加油站是否对新员工进行安全 培训，确保他们掌握必要的安
全知识和操作技能。
是否定期对全体员工进行安全 教育和培训，提高员工的安全
意识和操作技能。
是否建立安全培训档案，记录 员工的培训情况和考核结果。
加油站是否开展应急演练，提 高员工的应急处置能力。
04
现场安全状况检查
加油站安全评价现场检查
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
表
汇报人：XX
2024-01-27
• 引言 • 加油站基本情况 • 安全管理制度及执行情况 • 现场安全状况检查 • 隐患排查与治理情况 • 总结与建议
目录
CONTENTS
01
引言
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
加油站员工是否熟知安全管理制度内容，是否能 够严格遵守和执行。
安全责任制落实情况
加油站是否设立安全管理机构 或配备专（兼）职安全管理人 员，明确各级人员的安全职责
。
是否定期开展安全检查，对 发现的安全隐患是否及时整
改，并记录在案。
是否建立安全奖惩制度，对安 全生产表现突出的员工给予表 彰和奖励，对违反安全规定的
存在问题分析
01 部分安全设施老化，如消防器材过期、监控设备 损坏等，存在安全隐患。
02 部分员工安全意识不强，对安全操作规程不熟悉 ，需要加强安全培训和教育。
03 应急预案不够完善，缺乏针对性和可操作性，需 要加强应急演练和培训。
改进建议与措施
对老化的安全设施进行及 时更换和维修，确保设施 完好有效。
02
加油站的安全管理制度、应急预案、员工培训等相关文件和资
加油站安全评价现场检查表(试行)
附录B5:
加油站安全评价现场检査表（试行）（表B・l）
（表B-2）
（表B・3）
（表B-4）
（表B・6）
（表$7）
（表皮8）
7 . 380/220V供配电系统宜采用
TN-S系统，供电系统的电缆金属外
皮或电缆金属保护管两端均应接地，
在供配电系统的电源端应安装与设备
耐压水平相适应的过电压
（电涌）保护器。
（表B・9）
注：1•类别栏标注“A"的，届否决项。
类别栏标注归啲，属非否决项。
2.根据现场实际确定的检查项目全部合格的，为符合安全要求。
3A
项中有一项不合格，视为不符合安全要求。
4.B项中有8项以上不合格的，视为不符合安全要求；B项不合格的
少于8项（含8项），但不超过实有B项总数的20% ,为基本符合安全要求。
5.对A、B项中的不合格项，均应采取措施进行整改，整改后必须由
评价机构认定，能基本达到安全要求的，也视为基本符合安全要
求。
6“※"项目表示仅适用于新批准建设的加油站的安全评价，不适用
2002年底前已取得《成品油零售经营批准证书》的加油站。
施工单位现场安全检查记录表
检查项目
基本要求
检查结果
整改意见
整改结果
1
现场围挡
高度符合规定、基础坚固、围挡设置稳定、整洁
2
封闭管理
现场四周采取封闭措施、设置进出大门
3
场内道路及场地
已按规定进行硬化、排水设施完善、道路通畅
4
冲洗装置
安装冲洗设施、有专人负责冲洗
5
材料堆放
按照总平面图堆放材料、分类堆放、挂牌使用、完工区域做到工完场清
项目名称：
序号
检查项目
基本要求
检查结果
整改意见
整改结果
1
安全帽
按照规定佩戴
2
安全网
证件齐全、按照规定设置
3
安全带
按照规定佩戴
4
楼梯口、电梯井口防护
防护设施到位且牢固
5
楼内预留洞口防护
防护措施到位、防护效果严密
6
通道口防护
是否按照规范搭设、有无缺失等
7
阳台、楼板、屋面等临边防护
防护措施到位且牢固
8
专项方案
12
其他
符合施工现场有关安全要求
项目经理：项目总工：安全负责人：
检查时间：年月日
内业资料检查
项目名称：
序号
检查项目
检查结果
整改意见
整改结果
1
安全管理
2
文明施工
3
消防管理
4
脚手架
5
模板工程
6
高处作业
7
施工用电
8
建筑起重机械设备
项目经理：项目总工：安全负责人：
检查时间：年月日
6
标示标牌
按规定设置“八排两图”、安全警示标语齐全
安全评价现场勘察记录表
车间与车间的距离情况
消防设施及配置情况
道路情况
其他设施情况
项目安全
设施情况
防雷、防静电设施情况
特种设备、设施情况
建（构)筑物情况
重大危险源
辨识
生产(使用)量
存储量
安全管理
组织和制度的检查
日常管理
安全设施维护
安全培训
监督与检查
12
安全评价现场勘察记录表
项目名称
基本工艺介绍
项目周边情况
方位
距离（m)
目标情况（村庄居民、
公路、铁路、高压线等)
备注
东
南
西北东北东南西北西南项目平面
布置情况
勘察内容
实际情况记录
备注
功能分区及风向方位情况
生产区与生活区距离
车间与贮罐、仓储的距离
锅炉与车间的距离
锅炉与贮罐、仓储的距离
配电室与车间、
贮罐、仓储等距离
安全评价现场勘察记录表项目名称基本工艺介绍项目周边情况方位距离m目标情况村庄居民公路铁路高压线等备注东北东南西北西南项目平面布置情况勘察内容实际情况记录备注功能分区及风向方位情况生产区与生活区距离车间与贮罐仓储的距离锅炉与车间的距离锅炉与贮罐仓储的距离配电室与车间贮罐仓储等距离贮罐仓储之间的距离车间与车间的距离情况消防设施及配置情况道路情况其他设施情况项目安全设施情况防雷防静电设施情况特种设备设施情况建构筑物情况重大危险源辨识生产使用量存储量安全管理组织和制度的检查日常管理安全设施维护安全培训监督与检查12
(整理)施工现场检查评分记录表(安全防护部分)
施工现场检查评分记录表
（安全防护部分）
施工单位：工程名称：年月日
施工现场检查评分记录表（安全防护部分）说明
一、检查说明
表中所列项目必须全面到位检查，同一项目检查数量高层不得少于三分之一，多层不得少于二分之一。
二、检查项目
1.土方工程：包括沟、槽、坑、井、隧道、人工挖扩桩孔等工程。
2.脚手架：包括内、外脚手架，工具式脚手架和各种操作平台。
3.安全网：包括首层、随层和电梯井、内天井、楼梯井应设置的平网和立网。
4.材料、设置放置：包括地面、架子、平台和操作面的材料设备放置。
5.违章作业：包括个人防护装备、违章作业和违章指挥。
三、评分方法
每个子项按“好”、“较好”、“合格”、“较差”、“差”五级评定。
1.凡达到规程、规范、规定、标准，全面完好的评为好，给予该标准分值的100%。
2.凡达到规程、规范、规定、标准，基本完好的评为较好，给予该项标准分值的90%。
3.凡达到规程、规范、规定、标准，达到合格要求的，评为合格，给予该项标准分值的70%。
4.凡基本符合规程、规范、规定、标准，但有一定缺陷，需改动后才能达到合格要求的，评为较差，给予该项标准分值的50%。
5.不符合规程、规范、规定、标准，有严重缺陷的，评为差，给予该项标准分值的0%。
6.缺项不评分，分子、分母都计算。
如发现有严重隐患或严重问题的项目，可视其严重程度，在零线下给予负5-10分处理，并在检查汇总表的总分中酌情扣减5-20分。
检查记录：。
加油站安全评价现场检查表
6、 基础资
料
(1)新建、改建、扩建的加油站应有建设规划批文(或 选址意见书)及土地使用手续。
(2)新建、改建、扩建工程项目的安全设施，必须与主 体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。
设计、施工单位应具有相应资质，设计-施工、来自收 文件资料齐全。结论
1、选址
1)
在城市建成区不宜建一级加油站；在城市屮心区不应建 —级加油站。
2)
加油站的汽油设备与站外建(构)筑物的安全间距 不应 小干GB50156表4. 0.4的规定。
加油站的柴油设备与站外建(构)筑物的安全间距 不应 小干GB50156表4.0.5的规定。
3)
加油站的工艺设备与站外建(构)筑物Z间，宜设直高度 不低于2. 2m的不燃烧体实体围境。当加油站的工艺设 备与站外建(构)筑物之间的距离大于GB50156表4. 0.4至表4. 0.9中安全距离的1.5倍,且大于25m时，可设非实体围埴，面向车辆入口和出口道路的一侧 可设非实体围埴或不设围埴。
(3)新建、改建、扩建的工程项目必须经公安消防 部 门验收合格。
(4)防雷、防静电设施应由有资质的部门出具检测 合 格报告。
7、安 全标志
(1)安全警示标志符合要求；
⑵车用乙醇汽油加油站应设直明显识别标识；
(3)车用乙醇汽油储罐、加油机应单独设直识别标 识。
二、站址选择及总平面布賣
序号
检査容
检査记录
(1)按照《生产经营单位生产安全事故应急预案编制 导则》GB/T29639-2013编制事故应急救援预案，并报安 监部门备案。
(2)有应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应 急救援器材、设备，并定期组织应急救援演练。
专职安全评价师现场核查表
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
专 用 装 备 核 查 意 见
是否足以支持开展该业务范围工作
□是 □否
核查结论
合格□ 不合格□
核查人员
机构代表
表十一
基本资质条件现场核查表
表十二
机构名称
核查地点
核查日期
年 月 日
核查情况记录
序号
核查内容
合格□ 不合格□
接受审核人数： 人
合格□ 不合格□
其中一级： 人；占 %
合格□ 不合格□
其中二级： 人；占 %
合格□ 不合格□
注册安全工程师： 人；占 %
合格□ 不合格□
技术支撑
有□ 无□
专职技术负责人
合格□ 不合格□
多个技术负责人时
合格□ 不合格□
合格□ 不合格□
合格□ 不合格□
合格□ 不合格□
专职评价过程控制负责人
20
与申请业务范围相关的专用设备是否齐备、完好
□是 □否
21
开展业务活动所需的通用设备是否齐备、完好
□是 □否
专职技术负责人共 人
是否全部具有一级以上国家职业资格
□是 □否
是否全部具有相关高级专业技术职称
□是 □否
核查组长签字： 年 月 日
机构法定代表人/委托代理人签字： 年 月 日
现场核查情况汇总表
m2+m2
8
是否提供了原有安全评价机构资质证书原件
□是 □否
9
原有安全评价机构资质证书是否在有效期内
□是 □否
加油站安全评价现场检查表
B
B
B
B
A
A
A
A
消防 设施 及给 排水
5、站房可由办公室、值班室、营业室、控制 室和小商品（限于食品、饮料、润滑油、汽车 配件等）便利店等组成。不得在《汽车加油加 气站设计与施工规范》 规定的防火距离内设经 营性的住宿、餐饮、娱乐和洗车等设施。燃煤 锅炉房、燃煤厨房与站房合建时，应单独设对 外出入口，与站房之间的隔墙应为防火墙。 6、设置在站房内的热水锅炉间，应符合下列 要求： ①锅炉间应设耐火极限不低于 3h 的隔墙与其 它房间隔开； ②锅炉间的门窗不宜直接朝向加油机、加气 机，卸油点、卸气点及通气管管口、放散管管 口； ③锅炉宜选用额定供热量不大于 140kw 的小型 锅炉； ④当采用燃煤锅炉时， 宜选用具有除尘功能的 自然通风型锅炉。 锅炉烟囱出口应高出屋顶 2m 及以上，且应采取防止火星外逸的有效措施； ⑤当采用燃气热水器采暖时， 热水器应设有排 烟系统和熄火保护等安全装置。 7、加油站室内外采暖管道宜直埋敷设，当采 用管沟敷设时，管沟应充沙填实，进出建筑物 处采取隔断措施。 1、灭火器材配置应符合下列规定： ①每 2 台加油机设置不少于 2 只 4kg 手提式干 粉灭火器或 1 只 4kg 手提式干粉灭火器和 1 只 6L 泡沫灭火器。加油机不足 2 台按 2 台计算； ②地上储罐应设 35kg 推车式干粉灭火器 2 个。 当两种介质储罐之间的距离超过 15m 时， 应分 别设置； ③地下储罐应设 35kg 推车式干粉灭火器 1 个。 当两种介质储罐之间的距离超过 15m 时， 应分 别设置； ④泵、 压缩机操作间 （棚） 应按建筑面积每 50m2 设 8kg 手提式干粉灭火器 1 只， 总数不应少于 2 只； ⑤一、 二级加油站应配置灭火毯 5 块， 沙子 2m3； 三级加油站应配置灭火毯 2 块，沙子 2m3； ⑥其余建筑的灭火器材配置应符合现行国家 标准《建筑灭火器配置设计规范》的规定。
建筑物消防安全评估现场查勘表2020版
建筑物消防安全评估现场查勘表
建筑物消防安全评估现场查勘表包括住宅现场查勘表、公共建筑现场查勘表、厂（库）房现场查勘表、主动措施现场查勘表，依次见表C.1～表C.4。
表C.1 住宅消防评估现场查勘表
DB15/T 1896—2020
表C.1 住宅消防评估现场查勘表（续）
DB15/T 1896—2020 表C.1 住宅消防评估现场查勘表（续）
DB15/T 1896—2020
表C.2 公共建筑消防评估现场查勘表
DB15/T 1896—2020 表C.2 公共建筑消防评估现场查勘表（续）
DB15/T 1896—2020
表C.2 公共建筑消防评估现场查勘表（续）
DB15/T 1896—2020 表C.2 公共建筑消防评估现场查勘表（续）
DB15/T 1896—2020
表C.2 公共建筑消防评估现场查勘表（续）
DB15/T 1896—2020 表C.3 厂（库）房消防评估现场查勘表
DB15/T 1896—2020
表C.3 厂（库）房消防评估现场查勘表（续）
表C.3 厂（库）房消防评估现场查勘表（续）
表C.3 厂（库）房消防评估现场查勘表（续）
表C.3 厂（库）房消防评估现场查勘表（续）
表C.3 厂（库）房消防评估现场查勘表（续）
表C.3 厂（库）房消防评估现场查勘表（续）
表C.3 厂（库）房消防评估现场查勘表（续）
表C.3 厂（库）房消防评估现场查勘表（续）
表C.4 消防主动措施现场查勘表
表C.4 消防主动措施现场查勘表(续)
表C.4 消防主动措施现场查勘表(续)。
安全评价现场勘查表
（2）安全管理制度
（3）岗位安全操作规程
（4）应急救援预案
（5）防雷防静电的监测情况
（6）有毒有害场所的检测情况
（7）职工职业卫生健康体检情况
（8）劳动防护用品名称及发放情况
（9）其他
１０.其他方面需要说明的问题
提示：有无木质材料屋顶（）；厂房、仓库的门是否朝外开（）；甲乙类装置，仓库、储罐、厂房等与周边建筑物的距离是否实测（）总平面布置、主要建筑物、现场不合格问题是否已拍照（）。
总平面布置简图
主要问题应逐条列出
3.工艺流程及设备设施情况
详细了解企业的工艺流程过程及主要的设备设施情况
主要生产工艺流程简图（可另附页）
重点监管的危险化 工工艺
是否有监管的危险化工工艺
是否装设ＤＣＳ自动化控制系统
ＤＣＳ自动化控制系统是否经验 收合格
作业人员是否高中以上学历
其他
重点监管的危险化学品装置
是否有监管的危险化学品装置
是否装设ＤＣＳ自动化控制系统
ＤＣＳ自动化控制系统是否经验 收合格
业人员是否高中以上学历
其他
重大危险 源装置
是否构成重大危险源
提示：甲乙类装置，厂房、储罐、仓库等爆炸区域内的电气设备是否已详细查看：配电箱（）控制柜（）开关（）插座（）电机（）灯具（）主要防爆型号是否已拍照（）电线是否穿管敷设是否核实拍照（）可燃有毒气体检测器及报警是否核实并已拍照（）
主要问题应逐条列出
５.危险化学品名称及最大储存量
名称
储存方式
日常最大ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ存量
备注
问题记录
６.消防
消防验收时间及结论
消防设施配置情况
加油站安全评价现场检查表(试行)
附录B5:
加油站安全评价现场检查表（试行）（表B-1）
（表B-2）
（表B-3）
（表B-4）
（表B-6）
（表B-8）
（表B-9）
注：1.类别栏标注“A”的，属否决项。
类别栏标注“B”的，属非否决项。
2.根据现场实际确定的检查项目全部合格的，为符合安全要求。
3.A项中有一项不合格，视为不符合安全要求。
4.B项中有8项以上不合格的，视为不符合安全要求；B项不合
格的少于8项（含8项），但不超过实有B项总数的20%，为
基本符合安全要求。
5.对A、B项中的不合格项，均应采取措施进行整改，整改后必
须由评价机构认定，能基本达到安全要求的，也视为基本符合
安全要求。
6.“※”项目表示仅适用于新批准建设的加油站的安全评价，不适
用2002年底前已取得《成品油零售经营批准证书》的加油站。
安全评价记录表
检查表名称
编制单位
评审时间
评审组织
单位/部门
主持人
评审人员
单位/岗位职称Βιβλιοθήκη 职务评审人员单位/岗位
职称/职务
评审内容
评审结果
（符合√，不符合×）
1、符合有关法律法规、标准、规范、规定和单位规章制度、标准、规程
2、符合上级指示精神、单位安全生产要求
3、吸取同行业、企业事故案例教训
4、采纳本行业、本单位安全生产经验
5、系统安全分析中的事故控制点源列入检查表
6、重点突出、简繁得当、有启发性
7、根据检查对象不同有所侧重
8、根据工艺、设备、环境、生产异常情况出现及时修订完善
9、可能导致事故的所有不安全因素都列入检查范围
10、检查表根据适用范围经领导审核
评审
结论
与
改进
意见
评审组长签名：评审人员签名：
整改
验收
结果
验收人签名：
年月日
备考
编制人：审核人：日期：
施工现场安全生产检查情况记录表
监督负责人：督查人员：日期：年月日
注：1、监督负责人根据项目实际进展，按照此表“抽检内容及检查项目”进行检查；
2、抽检中，应对“检查部位及检查结果”详细记录，内容较多时，可另附页记录，检查结果汇总到“抽查意见通知书”、“工程质量督查通报”中。
附件6：施工现场安全生产检查情况记录表表6-1续
监督负责人：督查人员：日期：年月日
注：1、监督负责人根据项目实际进展，按照此表“抽检内容及检查项目”进行检查；
2、抽检中，应对“检查部位及检查结果”详细记录，内容较多时，可另附页记录，检查结果汇总到“抽查意见通知书”、“工程质量督查通报”中。
附件6：
监督负责人：督查人员：日期：年月日
注：1、监督负责人根据项目实际进展，按照此表“抽检内容及检查项目”进行检查；
2、抽检中，应对“检查部位及检查结果”详细记录，内容较多时，可另附页记录，检查结果汇总到“抽查意见通知书”、“工程质量督查通报”中。
附件6：
监督负责人：督查人员：日期：年月日
注：1、监督负责人根据项目实际进展，按照此表“抽检内容及检查项目”进行检查；
2、抽检中，应对“检查部位及检查结果”详细记录，内容较多时，可另附页记录，检查结果汇总到“抽查意见通知书”、“工程质量督查通报”中。
附件6：
1、
监督负责人根据项目实际进展，按照此表“抽检内容及检查项目”进行检查；
2、抽检中，应对“检查部位及检查结果”详细记录，内容较多时，可另附页记录，检查结果汇总到“抽查意见通知书”、“工程质量督查通报”中。
加油站安全评价现场检查表
加油站安全评价现场检查表
时间：2010-03-29 10:10 来源：未知作者：王超点击：匡］372次
加油站安全评价现场检查表、安全管理
、总图布置
三、工艺及设施
四、电气装置
五、加油、卸油作业
说明：（1类别栏标注“ A”的属否决项；类别栏标注“ B'的属非否决项
（2）符合安全要求的条件是：根据现场实际确定的检查项目中，A项全部符合，且B项中不符合项不超过B项实际检查项数的10% （含等于10% 。
（3）不符合安全要求的条件是：经整改后A项中有不符合，或者B项的不符合项超过B项实际检查项数的10%
检查结论汇总表。
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总平面布置简图
主要问题应逐条列出
3.工艺流程及设备设施情况
详细了解企业的工艺流程及主要的设备设施情况
主要生产工艺流程简图（可另附页）
名称
储存方式
日常最大储存量
备注
问题记录
6.消防
消防验收时间及结 论
消防设施配置情况
消防水池：长（）m宽（）m深（）m容积（）m3
事故水也：长（）m宽（）m深（）m容积（）m3
消防泵：型号（）扬程（）m 流量（）L/s
其他消防设施配置情况：
室外消火栓：
室内消火栓：
各作业场所灭火器配置情况：
问题记录
各作业场所消防器材是否已查看（）是否已拍照（）
压缩空气储罐型号、数量
其他
提示：空压系统是否已查看，是否已拍照
（5 ）通风
主要仓库厂房是否有通风设施
甲乙类厂房是否为防爆通风
提示：通风设施是否已查看，是否已拍照
8.安全管理
（1）公司人数
组织机构和人员及岗位及设置 （包括安全培训资格证书获得情况）
公司总人数
负责人培训情况
安全培训证书人数（总人数的2%）
（2）供热
供热设施：
锅炉型号、数量
型号（）温度（）额定压力（）额定功率（）
主要问题应逐项记录
提示：供热设施是否己查看是否己拍照
（3 ）制冷
制冷装置名称、规格型号
制冷剂
液氨制冷装置区：
是否满足防爆要求电气防爆型号是否已统计
是否安装氨气的有毒气体报警器
其他
提示：制冷系统是否已查看，是否已拍照
（4）空压
空压机型号、数量
重点监管的危险化工工艺
是否有监管的危险化工工艺
是否装设DCS自动化控制系统
DCS自动化控制系统是否经验收合格
作业人员是否高中以上学历
其他
重点监管的危险化学品装置
是否有监管的危险化学品装置
是否装设DCS自动化控制系统
DCS自动化控制系统是否经验收合格
作业人员是否高中以上学历
其他
重大危险源
是否构成重大危险源
现场查勘记录表
企业名称
现场勘查人员
企业陪同人员
职务
现场勘査记录：
1.厂区周边相邻企业或居住区情况
名称
方位
相邻企业或居民区、村庄、铁路、公路名称
距离（m）
备注
被评价单位周边关系
东
东南
东
东北
西
西南
西
西北
南
南
北
北
备注：特别注意本项目的甲、乙类装置，厂房、储罐、仓库与厂外的锅炉烟囱、架空电力线、架空通讯线，变配电设施，甲乙类装置等之间的距离，要逐无架空通讯线（）；有无明火设施（）；有无变配电设施（）；有无居民区（）；有无甲乙类装置（）；周边情况是否已拍照（）；其他敏感建筑
周边关系简图（另附页）
主要问题，逐条列出：
2.总平面布置及建（构）筑物情况
厂区主要建（构）筑物之间的距离要实测并做详细记录
总 平 面 布 置 情 况
（7）防雷防静电的监测情况
（8）劳动防护用品名称及发放情况
（9）应急救援预案备案及演练
防爆电气情况
主要甲乙类仓库、装置区名称
电气名称
是否防爆
防爆型号
电线是否穿管
电机
开关
配电箱
照明（含应急）
气体检测器安装情况
主要甲乙类车间、仓库、 装置区名称
可燃、有毒气体检测器名称
规格型
号
防爆型号
数量
是否有现场声光报警
安装高度
可燃气体检测器
有毒气体检测器
主要问题应逐条列出
5.危险化学品名称及最大储存量
主要厂房、仓库、装置等建筑物名称
周边建（构）筑物
距离 (m)
耐火等级
（墻、屋）
方位
建（构）筑物名称
东
西
南
北
东
西
南
北
东
西
南
北
东
西
南
北
备注：厂区内部主要建构筑物之间的距离要实测并详细记录，特别注意甲、乙内装置、仓库、锅炉、厂房、储罐、配电室与办公室的距离，要实测并记录。各建筑物的耐火等级是否符合要求。特别是甲乙厂房的屋顶是否有用可燃材料搭建。
7.公用工程
（1）供配电
供电单位供电负荷
变压器型号、数量
发电机型号、数量
本项目年用电量（）kwh本项目设备总功率（）k w
配电室：有无排风设施是否已防蛇鼠进入。
电缆沟是否有盖板（）是否有挡鼠板（）有无灭火器（）
配电室的门是否向外开（）通往高压配电室的门是否是双向开启的。
其他问题应逐项记录
提示：主要供配电设施是否已查看，是否已拍照
重大危险源和储罐区是否装设DCS控制系统
DCS自动化控制系统是否经验收合格
作业人员是否高中以上学历
其他
主要设备情况材质 备注
设备名称
规格型号
数量
操作条件
介质
材质
是否特种设备
温度
压力
主要管道名称
管径
长度
温度
压力
介质
材质
备注
勘查过程中要详细了解企业的工艺流程，要详细记录工艺流程所涉及的设备名称、型号、数量、操作条件等逐一了解并核实记录。
提示：主要工艺流程是否明确（）；各工序主要设备名称是否明确（）；主要储存设施是否明确（）；主要设备型号、数量、操作条件是否明确（）；主要特种设备的名称是否明确（）；主要设备和安全设施是否已拍照（）。
4.防爆电器使用情况，可燃、有毒气体检测报警器安装情况
对于甲乙类爆炸危险区域使用的防爆电气用品的使用情况，可燃、有毒气体检测报警器安装情况要逐一检查并做记录。
（2）企业规模情况
（3 ）安全生产投入情况（包括企业风险抵押金，员工工伤保险等情况）
（4）特种作业人员名单和取证情况
（5）两重点一重大装置作业清单：人员的取证情兄，人员的学历情况
危险化工工艺操作人员为特种作业人员是否取证
两重点一重大装置操作人员是否高中以上学历
（6）安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程