CT检查申请单样表

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CT检查申请单

CT检查申请单CT检查申请单是医疗机构用于申请患者进行CT检查的一种标准化文档。

该文档包含了患者的个人信息、病史、症状、检查部位、检查目的等内容，旨在帮助医生了解患者的病情并安排合适的CT检查。

以下是一份标准格式的CT检查申请单示例：-------------------------------------患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：**********病史：主要症状：腹痛、恶心、呕吐病史：无特殊疾病史检查部位：腹部检查目的：1. 了解腹痛的原因2. 排除腹部器官病变3. 观察腹部器官的形态和功能检查时间：预约时间：****检查时间：****-------------------------------------在填写CT检查申请单时，医生需要根据患者的病情和临床需要填写相应的信息。

下面对申请单中的各项内容进行详细解释：1. 患者信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系电话等基本信息，确保患者身份的准确性和联系的便捷性。

2. 病史：记录患者的主要症状和病史，帮助医生了解患者的病情。

主要症状应详细描述，如腹痛的部位、性质、持续时间等。

病史包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。

3. 检查部位：指明需要进行CT检查的具体部位，如腹部、头部、胸部等。

在填写时应准确描述，以便医生安排相应的检查。

4. 检查目的：列出进行CT检查的主要目的，帮助医生了解需要关注的问题。

目的应具体明确，如了解病因、排除病变、观察器官形态和功能等。

5. 检查时间：包括预约时间和实际检查时间。

预约时间是患者预约CT检查的日期，实际检查时间是患者实际进行CT检查的日期。

这两个时间应尽量安排在医生和患者都方便的时间段。

CT检查申请单的填写应准确、详细、清晰，以确保医生能够准确了解患者的病情和检查需求。

同时，患者在填写申请单时也应提供真实、完整的个人信息和病史，以便医生能够做出准确的诊断和治疗计划。

注意：以上内容仅为示例，实际填写CT检查申请单时应根据具体情况进行调整和填写。

医院辅助检查申请表格大全

X线/C T检查申请单姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：X线/CT片号：病历摘要：临床诊断：检查目的：协助诊治摄片部位：///申请日期：2014-05-17 申请医师：///彩色多普勒超声检查申请单姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000单位：住址：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治申请项目：腹部（肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀光、前列腺）心脏、甲状腺、乳腺、胎儿（子宫附件）、其它：申请日期：2014-05-17 医师申请：/x x x x x x院心电图检查申请单注意事项：一周内是否服用过以下药品：洋地黄、毒鲁卡因胺、奎尼丁、利多卡因、苯妥英钠、心得安、心得宁、吐根素、钙通道阻滞剂。

动态心电图检查申请单姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治申请项目：动态心电图申请日期：2014-05-17 申请医师：///动态血压检查申请单姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：X线/CT片号：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治申请项目：动态血压申请日期：2014-05-17 申请医师：///x x x x x医院（///）检验费通知单检验报告单无创伤脉硬化检查申请单姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000 单位：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治申请项目：无创动脉硬化检查申请日期：2014-05-17 申请医师：////检查申请单姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000单位：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治申请项目：/申请日期：2014-05-17 申请医师：/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------xxxx 医院/检查申请单姓名：王明性别：男年龄：科室：内科床号：1 住院号：A00000单位：病史及体检：临床诊断：检查目的：协助诊治申请项目：/申请日期：2014-05-17 申请医师：/。

CT检查申请单

CT检查申请单CT检查申请单是一种常见的医疗文档，用于向医学影像科医生提交CT（计算机断层扫描）检查的申请。

以下是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求：1. 申请医生信息：- 医生姓名：填写申请CT检查的医生姓名。

- 医生职称：填写医生的职称，如主治医师、副主任医师等。

- 医生科室：填写医生所在的科室，如内科、外科等。

- 医院名称：填写医生所在的医院名称。

2. 患者信息：- 患者姓名：填写患者的姓名。

- 性别：填写患者的性别，如男性或女性。

- 年龄：填写患者的年龄。

- 就诊日期：填写患者就诊的日期。

3. 临床症状和疾病史：- 主要症状：详细描述患者的主要症状，如头痛、呕吐等。

- 疾病史：填写患者的疾病史，包括既往病史、手术史等。

4. 申请检查部位和目的：- 检查部位：填写需要进行CT检查的具体部位，如头部、胸部等。

- 检查目的：详细描述进行CT检查的目的，如明确诊断、评估疾病进展等。

5. 检查项目和参数：- 检查项目：填写需要进行的CT检查项目，如CT头颅扫描、CT胸部扫描等。

- 检查参数：根据具体检查项目填写相应的检查参数，如扫描层厚、对比剂使用等。

6. 特殊需求和注意事项：- 特殊需求：如有特殊需求，如对比剂过敏史、孕妇等，需在此处详细说明。

- 注意事项：如有特殊注意事项，如禁食、服药等，需在此处详细说明。

7. 申请医生签名和日期：- 医生签名：医生在此处签名确认申请的准确性和完整性。

- 日期：填写申请的日期。

以上是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求。

在填写时，应确保准确、清晰地描述患者的症状、疾病史和检查需求，以便医学影像科医生能够根据申请单进行准确的CT检查。

同时，需要注意保护患者隐私，不要在申请单中出现具体的人名和电话等个人信息。

放射检查申请单

放射检查申请单放射检查申请单是医疗机构进行放射学检查的重要文件之一。

它是医生向放射科提出检查要求的依据，也是放射科进行检查的指导文件。

为了确保放射检查的准确性和安全性，放射检查申请单需要按照一定的标准格式进行填写。

下面是一份标准格式的放射检查申请单示例：放射检查申请单申请单编号：RAD2022001患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁检查部位：头部检查项目：头部CT扫描检查目的：排除颅内出血、脑肿瘤等疾病临床症状：头痛、头晕、恶心病史：高血压病史5年，无手术史其他检查结果：无签字医生：李医生职称：主治医师申请日期：2022年1月10日注意事项：1. 患者信息：包括患者的姓名、性别、年龄等基本信息，确保患者身份的准确性。

2. 检查部位：明确需要进行放射检查的具体部位，如头部、胸部、腹部等。

3. 检查项目：具体列出需要进行的放射检查项目，如CT扫描、X射线片等。

4. 检查目的：明确放射检查的目的，如排除疾病、评估病情等。

5. 临床症状：描述患者的主要症状，有助于放射科医生进行准确的诊断。

6. 病史：列出患者的重要病史，如高血压、糖尿病等，以便放射科医生综合考虑。

7. 其他检查结果：如有其他相关检查结果，需在此处注明，有助于综合分析。

8. 签字医生：申请放射检查的医生需在此处签字，并注明职称，以确保申请的真实性和有效性。

9. 申请日期：填写申请放射检查的日期，方便医疗机构进行时间管理。

以上是一份标准格式的放射检查申请单示例，具体内容仅供参考。

在实际应用中，医疗机构可以根据自身需求进行相应的调整和修改。

放射检查申请单的准确填写对于确保放射检查的准确性和安全性非常重要，医生在填写时应仔细核对患者信息、病史等相关内容，以确保申请的准确性和完整性。

同时，医疗机构也应建立相应的管理制度，确保放射检查申请单的规范化使用。

CT检查申请单

CT检查申请单
CT检查申请单是医院内进行CT检查的必备文件，它包含了患者的基本信息、病情描述、医生的诊断意见以及具体的检查要求。

下面是一份标准格式的CT检查申请单示例：
【医院名称】
【科室名称】
【科室地址】
【患者基本信息】
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
【临床病史】
患者主诉：XXX
病史：XXX
既往史：XXX
过敏史：XXX
【体格检查】
体温：XX℃
心率：XX次/分钟
呼吸：XX次/分钟
血压：XX/XX mmHg
【影像学检查】
检查部位：XXX
检查目的：XXX
检查方法：XXX
检查要求：XXX
【医生诊断意见】
根据患者的临床症状和体格检查结果，结合之前的检查和诊断，我认为CT检查对于明确诊断和指导治疗非常重要。

请尽快安排患者进行CT检查。

【医生签名】
医生姓名：XXX
医生职称：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一份标准格式的CT检查申请单示例，根据实际情况，可以根据医院的要求进行适当的调整和修改。

在填写申请单时，医生需要尽可能详细地描述患者的病情和检查要求，以便医技人员正确理解并安排相应的检查。

同时，医生的签名和日期是必不可少的，以确保申请单的合法性和真实性。

请在填写申请单时子细核对患者的个人信息，确保准确无误。

放射科CTDR检查申请单

武强县中医医院
放射科CT/DR 检查申请单
CT 号 DR 号住院号门诊号三甲服务县级收费扶危济困
CT或DR检查病人须知
1. 请在X线检查申请单上详实填写姓名、性别、年龄、联系电话和
住址，以便及时与您取得联系。

2. 下列情况者必须于检查前告知工作人员（1）有药物过敏史，心、
肝、肾功不全；甲状腺功能亢进及有手术史者。

（2）已怀孕或有可能怀孕者。

1.检查前务必除去检查部位的高密度或金属物品。

如：头颅、五官
检查中的发夹、耳环、胸部检查中的项链、领带夹、金属饰物、女性胸罩钩及上衣口袋中的金属物品、腹部检查中的皮带、手机、钥匙等并妥善保管好贵重物品。

2.检查过程中切勿移动身体，并配合医生的口令做好吸气和闭气的
动作。

3.如遇机器故障需改期者，敬请谅解。

4.请病人家属陪同前来做检查。

危重病人需有关医护人员陪护。

5.腹、盆部及腰椎检查患者前3天不要服用含金属的药物，胃肠造
影检查后7 天内不宜做腹部及腰椎检查，请合理安排检查顺序。

6.X线机房内有X线辐射，无关人员及小儿请勿进入。

7.检查时请务必带上以往的X线片、CT、MRI、超声等检查资料，
并向医生提供全面详实的病史。

(完整版)CT扫描申请单

完整版)CT扫描申请单
完整版) CT扫描申请单
患者信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院号/门诊号：[患者住院号/门诊号]
联系方式：[患者联系方式]
临床病史
请提供患者的主要临床病史，包括既往病史、目前症状等]
检查目的
请填写病人CT扫描的具体目的，例如明确诊断、评估疾病进展等]
扫描部位及方案
请填写CT扫描的具体部位和方案，可以是脑部、胸部、腹部等]
对比剂使用情况
请填写是否需要使用对比剂，如果需要使用，请注明使用剂量和注射途径]
注意事项
请提醒患者CT扫描前需要注意的事项，例如空腹、服药等]
申请医生信息
姓名：[申请医生姓名]
职称：[申请医生职称]
科室：[申请医生科室]
联系方式：[申请医生联系方式]
审核医师信息
姓名：[审核医师姓名]
职称：[审核医师职称]
科室：[审核医师科室]
联系方式：[审核医师联系方式]
其他说明
如果有其他需要注明的事项，请在此填写]
请患者按照上述要求前往相关科室进行CT扫描，如有疑问，请及时与申请医生联系。

该文档为CT扫描申请单的完整版，包含了患者信息、临床病史、检查目的、扫描部位及方案、对比剂使用情况、注意事项等内容。

同时还包括了申请医生和审核医师的信息以及其他说明。

请根据实际情况填写相应信息。

CT检查申请单

根据病情需要，病人需进一步行造影增强扫描，静脉注射造影剂ml。
1、此药品注射后，在过敏试验阴性的情况下仍有万分之一左右的人发生严重过敏反应，以至心跳、呼吸停止。
2、因系高压静脉注射药物，可能发生药物外渗，造成皮下软组织肿胀、疼痛、麻木、甚至溃烂、坏死等并发症。
3、其他难以预料的情况。
若出现上述情况，医生将及时给予积极的治疗。
医师签名：
上述情况已明知，同意行造影增强检查。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日时分
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
景阳县人民医月日
姓名
性别
年龄
科别
床号
住址
工作单位
药物过敏史
上次检查时间
电话
病史及查体摘要：
实验室检查：
其他有关检查（包括X线、超声、各种子造影、同位素等）：
临床诊断：
检查部位、目的：
检查费用
1、初交
2、再交
3、
申请医师：
CT增强扫描知情同意书
造影剂过敏试验：阴性

CT检查申请单

CT检查申请单CT检查申请单是医疗领域中常见的一种医嘱单，用于申请患者进行CT（计算机断层扫描）检查。

该申请单包含了患者的个人信息、临床病史、检查部位和目的等重要内容，以便医生能够准确理解患者的情况并制定相应的检查方案。

以下是一份标准格式的CT检查申请单的内容，供参考：CT检查申请单患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁病历号：XXXXX 住院号/门诊号：XXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX临床病史：1. 主要症状：（如头痛、呕吐、腹痛等）2. 疾病史：（如高血压、糖尿病、心脏病等）3. 用药史：（如正在服用的药物及剂量）4. 过敏史：（如对药物、食物或其他物质过敏）检查部位及目的：1. 检查部位：（如头部、胸部、腹部等）2. 检查目的：（如明确诊断、排除疾病等）其他注意事项：1. 检查前准备：（如是否需要空腹、禁止饮水等）2. 特殊需求：（如对造影剂过敏、孕妇等特殊情况）医生签名：XXXXXXXXX 日期：XXXX年XX月XX日以上是一份标准格式的CT检查申请单，根据患者的具体情况填写相应的信息。

请注意，在填写申请单时，医生应尽量详细和准确地描述患者的病情和检查需求，以便医技人员能够根据申请单制定合适的检查方案。

同时，医生还应注意患者的特殊情况，如孕妇、对造影剂过敏等，以确保检查过程的安全性和准确性。

请医生在填写完整份CT检查申请单后进行签名，并注明日期，以便确认申请人的身份和申请时间。

这样可以避免申请单的篡改和误用，保障患者的权益和安全。

希望以上内容能够满足您对CT检查申请单的需求。

如有其他问题或需要进一步帮助，请随时与我们联系。

CT检查申请单

CT检查申请单
CT检查申请单是一种用于医学影像诊断的重要工具。

它是医生向放射科医生提出申请进行CT检查的书面文件，包含了患者的基本信息、检查部位、检查目的等内容。

下面是一份标准格式的CT检查申请单的示例：
-----------------------------------------------
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
病情描述：
患者近期浮现咳嗽、咳痰、呼吸难点等症状，经初步检查怀疑为肺部感染，现申请CT检查以明确诊断。

检查部位：
1. 胸部
检查目的：
1. 了解肺部感染的程度和范围；
2. 判断是否存在其他并发症。

其他病史：
患者无其他明显疾病史。

特殊要求：
1. 患者有轻度呼吸难点，请安排合适的检查时间，避免长期等待；
2. 患者有过敏史，请注意使用无刺激性的造影剂。

-----------------------------------------------
以上是一份标准格式的CT检查申请单示例。

具体内容和数据根据实际情况进行编写，以满足医生对患者CT检查的需求。

在填写申请单时，医生应尽可能详细地描述患者的病情和检查目的，以便放射科医生能够准确理解并制定合适的检查方案。

此外，对于患者的特殊情况，如呼吸难点或者过敏史，也需要在申请单中进行特殊说明，以确保检查的安全性和准确性。

最后，为了保护患者的隐私，申请单中不应包含具体的个人信息，如电话号码、身份证号码等，只需提供基本的患者信息即可。

CT申请单

□双侧颞骨CT（□平扫□增强□高分辨率平扫）
□双侧眼眶CT（□平扫□增强□轴位□冠状位□矢状位）
□副鼻窦CT（□平扫□增强□轴位□冠状位□矢状位）
□鼻咽部CT（□平扫□增强）
□颌面部CT（□平扫□三维成像）
□颈部CT（□平扫□增强□血管成像）
□胸部CT（□平扫□高分辨率平扫□增强□气管树成像□肺动脉成像□肋骨三维）
X X县人民医院
CT检查申请号
科室
床号
过敏病史
通讯地址：
预约日期：
主要症状及体征：
相关检查结果（附检查号）：
既往病史或家族遗传病史：
临床诊断：
检查部位及成像技术：（请医师参考选择或填写一项/多项，如没有列出，请在其它项中自行填写）
□颅脑CT（□平扫□增强□脑血管成像）
□上腹部CT（肝胆脾）（□平扫□增强□门脉成像）
□中腹部CT（肾胰）（□平扫□增强）
□下腹部CT（□平扫□增强）
□腹部包块CT（□平扫□增强）
□盆腔CT（□平扫□增强）
□脊柱CT平扫（□颈□胸□腰□骶□尾____至____□椎间盘□椎体）
□四肢骨关节CT（____________骨/关节□平扫□三维成像）
□心脏冠脉□全身主动脉□上肢血管□下肢血管（血管成像）
□双肾+输尿管+膀胱（尿路成像）
□其它_______________________________________________________________________
检查目的或要求：
申请医师：申请日期：
检查费：
扫描技师：扫描日期：

CT增强检查申请单

CT增强检查申请单姓名: 性别: 年龄：科室：病案号/门诊号：身份证号:CT 增强检查介绍在CT扫描中，当病变组织与正常组织密度接近时，形成的CT 图像自然对比度低，病变组织不易显示，这样单纯CT 平扫容易遗漏病变:而CT增强扫描，是指经静脉注入含碘造影剂后再行扫描的技术，当体内注入造影剂后，不同的组织结构及病变性质，由于含碘造影剂的分在及数量都有不同，这样病变组织和正常组织之间的图像对比度增加，两者之间的界线也较清晰帮助发现平扫未显示的病变、明确病变的范围及边界。

另外CT增强扫描还有利于鉴别病变的良恶性，提高检查的敏感性和特异性。

一般情况下，CT 增强检查是安全的。

CT增强检查潜在风险有;医务人员告知我CT增强检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的情况根据不同患者的情况有所不同，医务人员告诉我可与我的医务人员讨论有关我CT 增强检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医务人员讨论1.我理解CT 增强检查存在风险2.我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险; (1)CT增检用非子造影剂，安全高，一般不全发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。

不同程度的过敏反应具体表现有;①轻度反应:荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等;②中度反应;口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等;③重度反应:呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。

(2)CT增强扫描使用高压注射器做静脉团注(即短时间内快速大量注射)，当患者血管较细小或较脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引起局部水肿、疼痛，极少类严重者可导致局部组织坏死等。

(3)除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

3.我理解既往有碘造影剂过敏史，应提前告知医务人员并禁止使用增强检查4.我理解过缴反应多在注药后20 分钟内出现，应在检查结束30分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医务人员。

清镇骨科医院CT检查申请单

上腹部平扫+动态增强；肝脏，胰腺，双肾，脾脏，肾上腺平扫+动态增强
眼眶，副鼻窦，鼻咽部，喉部，颈部，甲状腺，腮腺强化
胸部；上腹；下腹；盆腔；副鼻窦；颈部；甲状腺；喉腮腺；椎间盘（三个椎体高度为一部位）；大腿、小腿、上臂、前臂（上段或下段）平扫
胸腰段椎体（三个椎体高度为一部位）；颈椎；关节（肩、膝、髋，肘，腕，踝，足，骨盆）；肱骨，尺桡骨，股骨，胫腓骨（上段或下段）平扫+三维（3D）
清镇骨科医院
CT检查申请单
CT号：
合医证号： □□□□□□□□□□□□
申请日期：年月日
姓电话：
住院号：
过敏病史：有、无
哮喘：有、无担架、步行
病史及体征：
临床诊断：
检查部位：检查目的及要求：医师签名：
颅脑；眼眶，中耳突部
（HRCT 高分辩率）,颅底
（HRCT 高分辩率）平扫
其它每个部位平扫同时常规强化加收50%
全腹平扫，泌尿系平扫
其它部位平扫或三维：
X线检查注意事项：放射线对人体有害，特别是胎儿、婴幼儿，可能产生不良影响。请怀孕者（尤其是三个月内早孕者）慎重考虑是否接受X线检查。一旦患者将申请单交于放射科，我们即认为患者同意接受此项检查。

CT检查申请单样表

C T检查申请单样表-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIANXX医院CT检查申请单注意：本页背面有CT检查注意事项，请病员仔细阅读。

年月日放射检查病员告知书放射检查是利用X射线穿过人体并使胶片感光以及直接或间接作用于显示屏上的荧光物质产生荧光而显示出人体内部解剖结构影像的一种检查方法，在疾病的诊治中发挥着非常重要的作用，它包括透视、照片、计算机断层扫描（CT）检查等。

因为X射线对人体有生物效应，超过剂量的射线照射对人体健康有害，因此放射检查应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，只要把握好以上原则，患者并不用对放射检查产生顾虑和恐惧心理。

患者和受检者在接受放射检查时，应听从专业医生的安排对邻近照射部位的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

应当尽量以胸部X射线摄影即照片代替胸部透视检查，可明显减少受照剂量并且照片检查的影像清晰度高并且可以保留下影像资料从而避免不必要的重复检查。

患者和受检者在接受放射检查过程中，陪护人员及其他候检者应在检查室外等候并关闭检查室防护门以避免受到不必要的照射。

因患者病情需要其他人员陪同检查时，陪检者应穿戴好防护用品。

孕妇及婴幼儿如非必须，应避免做放射检查。

育龄期妇女如果怀孕，应在做放射检查前告知医生。

在保证诊断效果的前提下，如果其它检查方法的诊断效果与放射检查相似，应优先采用其它检查方法。

CT检查注意事项检查前患者请除去检查部位范围内的金属物品及佩戴的饰物如项链、耳环、金属钱币、金属纽扣等。

CT增强检查需提前预约，一般情况下于预约次日安排检查。

CT增强检查前须做造影剂过敏试验，有过敏史的患者请在做过敏试验前特别告知治疗室护士。

做心脏及冠状动脉CT检查的患者检查前须控制心率在70次/分以下，请带好控制心率药物至放射科备用。

增强检查结束后患者须在检查室外观察15-30分钟，如无不适再离开。

婴幼儿及烦躁不合作患者检查前须镇静或麻醉。

基层医院多层CT检查申请单

□膝关节□踝关节
头颈部
□颅脑 □垂体 □鞍区 □颌面部
□颧骨 □茎突 □颈部软组织（喉、甲状腺）
碘过敏试验
时间：
签名：
其他
部位
申请医生：日期：
□CT平扫+螺旋+骨三维管成像（CTA）
□CT尿路造影（CTU）
□CT骨三维成像
□CTVE（仿内窥镜）
□口腔齿科CT三维成像
□其他CT三维成像
□高分辨率扫描
□CT灌注成像
□其他
□远程会诊
□检查方式（双层CT）
□CT平扫+螺旋
□CT平扫+螺旋+三维重建
□CT平扫+螺旋+骨三维成像
腹盆部
□上腹部（肝、胆、上腹肠道）
□肾上腺 □下腹部（脾、胰、胃、下腹肠道）
□泌尿系 □阴囊 □回盲阑尾区（下腹部+盆腔）
□盆腔（子宫、附件、膀胱、前列腺、直肠）
脊柱
椎间盘
□颈椎 □胸椎 □腰椎 □骶尾椎
□颈椎间盘 □腰椎间盘
四肢
骨关节
□左侧
□右侧
□骨盆 □髋关节 □上臂 □前臂
□锁骨 □胸骨 □肩关节 □肘关节
检查部位
血管
CTA
(仅限多层CT)
□头部血管 □颈部血管 □胸主动脉 □冠状动脉
□上腹主动脉 □下腹主动脉 □肝动脉 □肾动脉
□脾动脉 □上肢动脉 □下肢动脉 □其他血管
五官
□副鼻窦 □鼻咽 □眼（视神经管） □眼眶
□鼻骨 □中耳乳突 □口腔（舌、腮腺）
胸部
□胸部 □心脏 □食道 □乳腺 □胸锁关节
..县中医医院CT检查申请单
影像号
□急诊 □胸痛、卒中 □其他