穿刺活检术同意书
穿刺术前知情同意书
穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。
请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。
穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。
此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。
术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。
这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。
手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。
在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。
2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。
3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。
4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。
请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。
医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。
手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。
患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。
2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。
3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。
同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。
我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。
我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。
患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。
穿刺同意书
泸州医学院附属中医（第二）医院
穿刺术知情同意书
科别内1 床位住院号
姓名性别男女年龄岁
诊断：中医：1、 2、 3、
西医：1、 2、 3、
根据我的病情资料和有关检查资料，经医务人员分析并告知我需做（胸腔腹腔心包骨髓腰椎其他：）穿刺术，通过做该项穿刺术，有助于明确我所患疾病的诊断和治疗，做此穿刺术的医务人员将严格按照操作规程进行操作，由于该项穿刺术有一定创伤性，在穿刺过程中，可能偶尔出现：
1、麻醉意外；
2、因患者焦虑、紧张情绪或咳嗽动作，影响穿刺而出现休克；
3、损伤邻近血管神经及脏器；
4、伤口感染，局部出血，病情加重；
5、无法预料的一切穿刺意外；
6、其他：
等并发症，如一旦发生，医院方将尽力救治。
除上述告知的情况外，医务人员还详细告知了我做该穿刺术有关的注意事项，我已完全理解其含义。
经仔细、慎重考虑，对实施该穿刺术过程中及穿刺术后可能发生的问题能够理解和谅解。
我自愿同意做穿刺术。
告知医务人员签字：被告知人签字、盖手印：
与患者关系：
2008年月日 2008年月日
注：原则上由患者本人签字，如患者委托他人签字，患者与委托代理人之间应签订委托书交医院，委托书与病案同时存档。
骨髓穿刺活检术知情同意书
_______________________________________________________________________________
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
_______ห้องสมุดไป่ตู้_________________________________________________________________
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
医院知情同意书-骨髓穿刺活检术知情同意书
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1)局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2)局麻药过敏，药物毒性反应；
3)穿刺部位局部出血血肿；
4)心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5)由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
手术潜在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1-CT(B超)引导下穿刺肺活检知情同意书
3.我理解我的手术需要多位医生共同进行。
4.我并未得到手术百分之百成功的许诺。
5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日时分
深圳市龙岗区人民医院
CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书
科室：
床号：
住院号/门诊号：
）
患者姓名：
性别：
年龄：
术前诊断：
拟手术名称：
`
拟麻醉方式：
拟手术时间： 年 月 日
疾病介绍和治疗建议：
CT/B超引导下穿刺肺活检在肺内病变诊断上非常重要，与开胸肺活检、胸腔镜相比较有损伤小、气胸出血发生率低、费用低等优势。
3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
⑴胸膜反应；⑵血胸；⑶气胸、压缩性肺不张；⑷麻醉药物过敏；
；
⑸局部出血、渗水；⑹伤口感染；⑺穿刺不成功；⑻损伤局部神经。
除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如__________________________________________________。
手术潜在风险和对策：
'
医生告知我CT/B超引导下穿刺肺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
前列腺穿刺术知情同意书
齐齐哈尔市第一医院超声科
前列腺穿刺术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
与患者关系：
患者姓名：性别：年龄：岁超声号：
科别：床号：住院号：联系电话：
临床诊断：超声诊断：
穿刺活检术过程中可能出现的主要并发症和意外情况：
□穿刺部位感染
□穿刺部位出血
□穿刺部位疼痛
□损伤局部神经
□取材不满意
□穿刺失败
□其他
患者意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。
因病情需要，我同意施行前列腺穿刺术，我授权医师对手术穿刺或切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
并承担相应风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
上述谈话记录，如与事实无误请患者（委托人）阅后签名。
本谈话记录经医患双方签名后生效。
患者本人（或受托人）签名：年月日经治医师签名：年月日上级医生签名：年月日。
乳腺穿刺活检术手术知情同意书
手术知情同意书姓名：***住院号：***姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】左侧乳腺癌【拟行手术指征及禁忌症】肿物性质不能确定，穿刺活检定性为下步治疗提供指导和依据。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守观察——存在恶变可能或已经恶变，延误最佳治疗时机。
2.切除活检——创伤较穿刺大，且部分患者切除难度大，不宜采取。
【建议拟行手术名称】粗针吸穿刺检查术【手术目的】临床粗针吸穿刺检查具有创伤小、快速便捷的特点，能及时获知患者病情，为临床诊断及治疗提供依据。
【手术部位】胸部【拟行手术日期】2020-1-31【拒绝手术可能发生的后果】性质无法明确，影响治疗。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________手术知情同意书姓名：***住院号：***□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）一、临床粗针吸穿刺检查可能引起的并发症及意外情况：1、出血、感染、损伤：如损伤胸膜造成气胸可能。
2、麻醉药物过敏、麻醉意外3、难以预料的意外情况：心脑血管意外等。
4、与常规肿物切除活检术比较，粗针吸诊断由于取材局限，有时不能反映肿瘤的组织学全貌，造成针吸结果与手术切除标本的病理学检查结果不符，最终诊断以术后石蜡病理诊断结果为准。
5、其他：穿刺失败。
二、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
骨髓穿刺活检知情同意书
□原因不明的出血倾向或血栓形成；
□其它。
三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列情况：
1.局部疼痛；2.局部感染；3.局部出血；4.胸骨穿刺有可能损伤深部大血管，引起大出血；
五、检查治疗费用：交正常的交费手续。
□社会基本医疗保险□公费医疗□大病统筹□商业医疗保险□自费□其它
六、患者、家属意见：患者或家属对侵入性检查/治疗知情同意书中内容有了全面了解，兹同意由贵科施行该项检查/治疗，并望医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责任，执行好此次检查/治疗。若在执行检查/治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，家属联系方式：
家属地址：
医生签字：签字日期：20年月日
5.其它。
以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人及家属的共同责任。
四、出现上述各种并发症的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧急征求意见，可能来不及征求家属意见，需要施行紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意、理解。
病案号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
临床诊断
检查/治疗项目：□骨髓穿刺□骨髓活检
一、检查/治疗目的：
了解骨髓造血功能和病理变化，诊断或除外血液系统疾病。
乳腺肿块穿刺活检术知情同意书
乳腺肿块穿刺活检术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为乳腺肿块待诊，为了明确诊断，需要行乳腺肿块穿刺活检术，同时医师还告诉我除了乳腺肿块穿刺活检术，还可以选择乳腺肿块切除术中冰冻病理检查，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在局部麻醉下进行乳腺肿块穿刺活检术。
医师告诉我本次手术潜在风险有：医师告知我乳腺肿块穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解乳腺肿块穿刺活检术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外；3)术后出血、血肿、感染及皮下瘀斑形成；4)皮肤损伤，乳房外形改变；5)术中出血、中转成常规手术方式；6)气胸；7)恶性肿瘤的针道种植；8)肿块过大，切除导致乳房外形改变；9)病灶残留、肿块切取失败；10)疼痛；11)良性肿块切除后有复发可能；12)其他目前无法预计的风险和并发症。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1. 我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2. 我知道手术是创伤性治疗手段，即使在签署了手术同意书后，我仍然可以放弃手术或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
3. 我的主管医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次手术的相关问题。
En 经皮穿刺活检知情同意书
Modern Hospital GuangzhouInformed Consent of CT Scan/Ultrasound-GuidedPercutaneous Puncture BiopsyPatient name：Sex：Age：Case No：Brief description of disease and treatment recommendationsI am aware that I have been diagnosed with andrecommended to undergo percutaneous puncture biopsy of lump under guidance of CT/B ultrasound due to my state of illness.Lump puncture biopsy pathology under local anesthesia is an important method to diagnose space-occupying lesions with unknown origin, and plays vital roles in guiding treatment and determining prognosis.OtherPotential risks and handling:I have been informed that this procedure carries potential risks. However, certain uncommon risks are not included hereinto. Treatment and diagnosis should be individualized based on medical condition. I have been informed that I am entitled to discuss with my physician regarding my treatment and diagnosis, and any associated special questions.1．I understand that all anesthetic procedures carry potential risks.2．I understand that all drugs might cause side effects, including mild symptoms such as nausea and rashes, severe anaphylactic shock, and even life-threatening events.3．I understand the risks associated with this procedure and corresponding measures taken: Hepatic puncture biopsy:1）Hemorrhage and local hematoma;2）Puncture site infection;3）Damage to adjacent organ, and pneumothorax;4）Anesthetic accident, or allergic reactions to anesthetic medications;5）Injury of blood vessel;6）Celiac infections;7）Puncture failure;8）Arteriovenous fistula;9) Cardiovascular and cerebrovascular accident;10) Reactive hypotension4. I understand risks mentioned above will probably increase, or relevant diseaseaggravation or cardiovascular and cerebrovascular incident, or even death will occurduring or after treatment, if I have hypertension, heart disease, hepatic and renalinadequacy, and phlebothrombosis, etc, or have a smoking history.5. I understand it might influence therapeutic effect if I do not obey to doctor.Special risks or major high-risk factorsI understand that the following special complications or risks may occur under current medical condition, apart from the forementioned situations:Appropriate measures will be taken in case of the risks and accidents as described above. Choices of the patient’s informed consent●I have been informed of the method of treatment, complications and risks that mayoccur during and after the treatment, and other possible treatment options. Allquestions regarding this procedure have been properly answered.●I agree that adjustments to scheduled treatment are allowed during treatment based onthe medical condition.●I understand that this procedure requires the collaborative efforts by severalphysicians.●I am not ensured a 100% success of this procedure.●I authorize affected organs, tissues and specimens as well as imaging data that areinvolved in this procedure can be handled by the physician, which includepathological and cytological examinations, scientific studies, medical waste disposal,etc.●For the best of knowledge, I have disclosed my medical condition to the physician in atruthful and thorough manner. I shall bear all the consequences as a result of hiddentruth.Signature of patient Date of signature DD MM YY Hr MinID No. TelMailing addressSignature of authorized family member should be obtained in the event that the patient wasunable to sign informed consent:Signature of authorized family member Date of signature DD MM YY Hr MinRelationship with the patientID No. TelMailing addressStatement of physicianI have informed the patient of the method of treatment, complications and risks that may occur during and after treatment, and other possible treatment options, and answered all questions regarding this procedure.Signature of physician Date of signature DD MM YY Hr Min。
组织穿刺活检知情同意书
经皮穿刺组织活检术知情同意书患者姓名：一［函Q：诲龄: 一T⅞:科：住院号〕疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要在局部麻醉下进经皮穿刺肿物活检术术。
此操作的目的在于取组织送病理及药敏靶标检测，协助确定诊断及选择治疗方案。
超声引导下活组织穿刺活检在明确病变病理类型及诊断上非常重要，具有损伤小，出血发生率低等优势。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下：超声引导下活组织穿刺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）麻醉药物过敏；2）损伤局部神经及周围正常组织，如血管、神经等；3）局部出血、气胸、伤口感染，肿瘤出血、破裂、失血性休克、感染等；4）组织穿刺不成功，部分活检组织取材不良致不能明确诊断；5）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如 ___________________________________________________特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
•我理解我的手术需要多位医生共同进行。
•我并未得到手术百分之百成功的许诺。
•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
穿刺手术知情同意书
患者本人签字： 联系电话 . 因实施保护性医疗 患者本人无法履行知情同意权 紧急危险情况 其他 患者知情同意权由我 （患者家属）代理，我对以上谈话内容已经清楚并表示同意手术。 患者家属签字： .
年月日源自医院 手术知情同意书姓名 科室 临床诊断 手术名称 手 术 及 麻 醉 可 能 发 生 的 并 发 症 及 后 果 性别 门诊号 术前诊断 年龄 住院号
谈话医师签字
.
医师已将手术方法、麻醉方式和术中、术后并发症及可能发生的风险 都向我做了详细的交代，并详细解答了本人对手术所提出的问题，本人对 医师告知的内容已经清楚并理解，对以上情况有充分的思想准备。 本人明确表示同意做此手术。 患 者 知 情 、 同 意 并 签 字
肺穿刺活检协议书
肺穿刺活检协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________________乙方（医疗机构）：_________________________________________鉴于甲方因医疗需要，需在乙方进行肺穿刺活检，甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条定义1.1 肺穿刺活检：指通过医学影像引导，使用穿刺针穿透皮肤进入肺部，获取肺组织样本进行病理学检查的医疗操作。
1.2 法定代理人：指患者因年龄、健康状况等原因无法自行作出决定时，由法律规定的或患者授权的代理人。
第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解肺穿刺活检的相关信息，包括但不限于风险、可能的并发症及预期效果。
2.2 甲方应如实向乙方提供个人健康信息，包括既往病史、药物过敏史等。
2.3 甲方应按照乙方的要求，配合完成术前检查和准备工作。
第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况决定是否进行肺穿刺活检。
3.2 乙方应向甲方充分说明肺穿刺活检的相关信息，确保甲方知情同意。
3.3 乙方应采取合理措施，确保肺穿刺活检的安全、有效。
第四条风险与责任4.1 肺穿刺活检存在一定的医疗风险，包括但不限于出血、感染、气胸等。
4.2 乙方应尽最大努力避免医疗事故的发生，若因乙方过错导致甲方损害，乙方应承担相应的法律责任。
4.3 若因甲方未遵守医嘱或隐瞒重要信息导致不良后果，甲方应自行承担责任。
第五条费用与支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付肺穿刺活检的相关费用。
5.2 乙方应向甲方提供费用明细，确保费用的透明性。
第六条协议的变更与解除6.1 经双方协商一致，可以变更或解除本协议。
6.2 若一方违反协议约定，另一方有权要求解除协议，并要求违约方承担相应的责任。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中发生的任何争议，双方应首先通过协商解决。
7.2 若协商不成，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。
骨髓穿刺活检术知情同意书
骨髓穿刺/活检术知情同意书x x医院特殊检查及治疗同意书姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有［诊断］,需要在［麻醉方式］麻醉下进行骨髓穿刺/活检术.手术目的：□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；□骨髓组织行病理检查，协助确定诊断及检测病情变化；□其他：操作潜在风险和对策：医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：（1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；（2）局麻药过敏、药物毒性反应；（3）穿刺部位局部出血、血肿；（4）心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；（5）由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；（6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成; （7）穿刺针折断；（8）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如［其他］。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、脑血管病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非笛体类抗炎药物、抗凝药物等，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管病，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医师陈述：我已告知患者将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次检查的相关问题。
骨髓穿刺及活检知情同意书
姓名
性别
年龄
床号
病案号
诊断
目前有关检测
骨髓穿刺活检术适应症
骨髓穿刺及活检术是临床一种特殊检测手段。通过对骨髓组织的病理检查可对明确诊断提供帮助，为临床治疗提供依据。适用于不明原因的血液系统疾病的诊断，尤其是诊断血液系统恶性肿瘤，如多发性骨髓了的诊断
检查中可能出现的并发症和医疗意外
本检查属于微创，但仍具有一定的创伤性，可能出现以下不良反应：1、出血；2、反射性晕厥；3、针道转移；4、麻醉意外；5、穿刺点感染及延迟愈合。’
医院声明
医生将严格按照医疗工作制度及操作常规进行操作，尽量避免以上情况的发生。但由于某些不可预知的原因以上情况有时仍有可能发生。患者及家属需理解检查及治疗过程中可能发生的并发症。若同意该项操作，签字为证。如不同意，医院绝不勉强。
患方意见
有关检查中和检查后可能发生的并发症及医疗意外，医生已向我们详细阐明，家属或患者完全理解，由于病情需要，经慎重考虑，同意该项检查，签字生效。
患者签名
家属签名
与患者关系
指纹
指纹
谈话医师
科室主任
日期
CON31 穿刺活检知情同意书
XX医院特殊操作/治疗知情同意书活检术1您的主诊医生是：您的经管医生是：2这是一份有关活检术的告知书。
目的是告诉您有关医生建议您进行的活检术相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次活检术有关的任何疑问，决定是否同意进行活检术。
3由于已知或未知的原因，任何活检术都有可能：不能达到预期结果；出现并发症、损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对活检术的结果作出任何的保证。
您有权知道活检术的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。
在没有给予您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行活检术。
在活检术实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。
4医生建议您施行的活检的部位/组织：5医生会用您通俗易懂的语言给您解释：5.1 活检的性质、目的、预期的效果及大致费用：活检是一种有创检查，目的是明确肿块的病理性质及病理诊断，为进一步制定治疗方案提供依据。
5.2 告诉任何可能伴随的不适、并发症或风险：由于已知或无法预见的原因，穿刺活检术过程及以后可能出现下列情况：口局麻药物引起不同程度的过敏反应口损伤其它脏器口穿刺部位出血、血肿、感染、疼痛等口因疾病本身需要多部位活检术口损伤血管引起大出血、肝脏破裂出血，甚至出血性休克口因疾病本身及其它未能预见的原因需再次活检术口胆漏，严重时可引起化学性腹膜炎口假阴性可能口肺穿刺部位出血导致咯血、血胸口穿刺失败口肺部损失导致气胸、皮下气肿口器械故障口其它：口肿瘤种植可能5.3 针对上述情况将采取的防范措施：基于活检术操作过程中可能出现的许多难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。
具体措施为：1)术前：完善相关检查，如出凝血时间、肝肾功能等，并针对性使用药物进行治疗；2)术中：a)精确定位：在B超（或CT）导向下精确定位，尽量避开周边器官、大血管、神经或胆道。
b)仔细操作，动作轻柔、准确。
3)术后：根据需要进行密切心电监护，并针对性使用止血药物等。
穿刺活检查检查(治疗)知情同意
穿刺活检检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分穿刺活检检查（治疗）知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.穿刺过程中损伤胸膜、肝脏、脾脏、肠道等周围组织结构，检查中、检查后发生血尿、血便，需行进一步治疗；2.可能出现局部感染甚至败血症危及生命，需按医疗原则行针对性治疗；3.据超声所见调整诊疗方式可能；4.据病检结果，需行进一步治疗可能；5.患者无法耐受中止检查可能，取材有限病检无法明确病变可能；6.麻醉风险、输血风险、基础疾病或隐性疾病突发引起的不良后果，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；7.可能引起肿瘤转移或远处扩散；8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
肝脏穿刺活检同意书
彩超/CT引导下肝组织穿刺活检知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患（），经医师研究，需要在局部麻醉下进行彩超/CT引导下肝组织穿刺活检。
医生已告知我彩超/CT引导下肝组织穿刺活检可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策：1) 麻醉意外、麻醉药品过敏，极少数人甚至危及生命。
2) 出血、局部血肿，血管损伤，如出血难以控制需行介入栓塞治疗或手术止血。
3) 损伤邻近器官、气胸、胸腔积液和胸膜反应等，有可能行胸腔闭式引流，腹腔其他脏器损伤，根据损伤情况行相应处置。
4) 胆汁性腹膜炎，胆瘘形成。
5) 穿刺伤口感染。
6) 腹腔感染。
7) 腹水外溢。
8) 局部疼痛。
9) 穿刺失败。
10) 肝内动静脉漏。
11) 心脑血管意外。
12) 反应性低血压。
13) 病理检查结果为阴性。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我接受彩超/CT引导下肝组织穿刺活检，我已知因此引起的不良反应及其后果，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器、组织和标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
签字为证。
患者或授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日医师签名：谈话地点：医生办公室签名日期：年月日。
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我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权委托人在此签名：
患者授权委托人签名：与患者关系：签名日期年月日
手术潜在风险：
医师已告知我如下CT引导下穿刺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
⑨患者包块血供丰富，穿刺后可能出血不止，甚至需要抢救；
⑩其他因有创检查出现的并发症；
⑪其他目前医学无法预知的可能发生的一切意外情况；
⑫患者穿刺后48小时之内不能离开医院，如有任何不适及时联系经治医生或值班医师，及时处理；
⑬其它
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
岳池县人民医院
CT引导下肺穿刺活检术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有_________________________疾病，需要局部浸润麻醉下进行____________________________
______________术。
此操作的目的在于：取少许病变组织送病理检查，明确疾病的诊断，指导下一步治疗。
经治医生签名：签名日期年月日
手术医生签名：签名日期年月日
患者知情选择：
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
⑤患者本身患有肺大泡、严重肺气肿等疾病时，穿刺后极易出现吸困难、胸闷等气胸症状，严重者可能出现难治性气胸、血气胸，需做胸腔闭式引流或者手术治疗；
⑥穿刺部位局部疼痛、感染、血肿，皮下气肿，穿刺损伤等；
⑦因呼吸动度或者其他患者不能配合的原因影像而导致穿刺活检失败；
⑧渗液、渗血、出血以及穿刺引起迷走神经副反应，出现短暂休克，严重者乃至死亡；
3.我理解此手术可能发生的风险：
①麻醉药物过敏或者麻醉意外，呼吸、心跳骤停等；
②损伤局部组织、器官及血管、神经等，刺激导致严重心律失常，甚至死亡；
③因病灶靠近大血管及心脏，故在检查中及检查后可能出现咳血、大出血、失血性休克、呼吸心跳骤停等严重并发症，危及生命；
④穿刺后可能出现呼吸困难、胸闷等气胸症状，严重者可能出现难治性气胸、血气胸，需做胸腔闭式引流或者手术治疗；