秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司“2·3”机械伤害事故调查报告.docx

一、事故单位概况

秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司，位于秦皇岛市抚宁县抚宁镇北环路6号，注册资本壹亿零伍佰万元，公司类型为股份有限公司。许可经营项目有：食用玉米淀粉，淀粉糖，原料药，氢气的生产，粮食收购。一般经营项目有：未列入食品生产经营许可范围的麦芽糊精、山梨醇、山梨糖醇液、淀粉副产品及葡萄糖副产品的生产，货物和技术的进出口。

骊骅公司，是国家农业产业化重点龙头企业，中国淀粉行业前二十强企业和中国食品行业百强企业。是全国淀粉及淀粉糖行业中综合生产能力最大、经济效益最好的重点骨干企业之一。其前身为1989年建成的秦皇岛市抚宁县淀粉葡萄糖厂。1998年由该厂为主发起人，成立了秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司。2006年，公司由国有控股改制为民营股份制企业。法人代表贺俊士，总经理涂志田，公司现有员工3000人，总资产14亿元，主要以玉米为原料进行深加工，加工能力为100万吨/年。企业法人代表，贺俊士，男，60岁，中共党员，家住抚宁县抚宁镇朝阳小区52号，联系电话6034302。

二、事故发生经过和救援过程

2013年2月3日，骊骅公司淀粉三车间二班净化工段送料工杨立东当班（早上8点至下午4点），上午9时许，送料三号仓发生堵塞，骊骅公司装卸队工人刘权配合杨立东到玉米三号仓下料口通料（当日下雪，天气寒冷，玉米有冻块），当日中午11时55分，杨立东与刘权在一起吃午饭时发现送料仓再次发生堵塞，杨立东让刘权去通料，刘权通完料后回休息室吃饭时送料仓又发生堵塞，杨立东去通料。12时10分左右，刘权吃完饭去帮助杨立东通料，走到送料三号仓时，发现送料传送带及电机停止转动，看到杨立东侧躺在皮带底下，头部夹在皮带与电机滚轮之间，就赶紧找其他装卸队员及三车间员工救援，车间负责人及公司领导相继赶到事故现场展开救援，并拨打110、119、120急救，随后现场救援人员切开传送皮带及皮带机支架，将杨立东救出，12时45分，杨立东被送往抚宁县人民医院抢救，13时50分经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况。

本次事故造成1人死亡。

死者杨立东，男，38岁，汉族，于1975年2月5日出生，身份证（略），河北省抚宁县人,家住抚宁县抚宁镇三里杨村，骊骅公司合同制工人。

（二）事故造成的经济损失。

事故造成直接经济损失80万元（其中包括：事故处置、现场抢救、医疗费、丧葬补助金、一次性工亡补助金、对家属补助的抚恤金等）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生原因。

事故调查组通过对此次事故经过、现场、事故单位材料及对有关人员的询问笔录等综合分析认定：

1、直接原因。

送料工杨立东违反作业规定，在送料仓严重堵塞的情况下未停车实施通料作业，并在未停车的情况下戴手套冒险到传送带附近实施清理作业，不慎被卷入皮带和滚轮之间，导致其胸部挤压造成死亡，是这起事故的直接原因。

2、间接原因。

（1）车间安全生产管理不到位。车间调料作业岗位机电设施未安装急停控制开关，紧急情况下不能及时停车。未在送料作业岗位、有关危险设施设备上设置明显的安全警示标志。私自调动未经岗前培训的装卸工人辅助送料作业，并形成惯例。在日常安全巡检中未能及时发现并纠正作业工人在送料仓发生严重堵塞的情况下未采取停车措施实施通料作业，在未停车的情况下到仓底传送带附近实施清理作业，并形成习惯。

（2）车间安全检查不到位。没有及时检查发现安全设施不完善、工人习惯性违章、危险设施设备安全警示标志设置不足等安全隐患，并及时改正。

（二）事故等级及性质。

事故调查组通过对此次事故调查认定：秦皇岛骊骅淀粉股份有限公司“203”机械伤害事故是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。

五、对事故相关人员及责任单位的处理建议

（一）对事故相关责任人的处理建议。

1、骊骅公司员工送料工杨立东违反作业规定，在送料仓严重堵塞的情况下未停车实施送料作业，并在未停车的情况下戴手套冒险到传送带附近实施清理作业，不慎被卷入皮带和滚轮之间，导致其胸部挤压造成死亡，对该事故负主要责任。因其在本次事故中死亡，不再追究其责任。

2、骊骅公司淀粉三车间二班带班长杜银龙、工段长孙立成负责本班、本工段生产及安全管理工作，安全管理不严格、安全检查不彻底，本班、本工段工人习惯性违章现象经常存在，对该事故负直接管理责任。建议由事故单位按照事故处理“四不放过”的原则，依据企业管理有关规定进行处理，并报送安监局备案。

3、骊骅公司淀粉三车间副主任王包生，负责车间设备及安全生产工作，作为车间主管安全生产工作负责人，安全管理、安全检查不到位，没有及时检查发现工人习惯性违章、危险设施设备安全装置不完善、安全警示标志设置不足等安全隐患，并及时改正，对该事故负直接领导责任。建议由事故单位按照事故处理“四不放过”的原则，依据企业管理有关规定进行处理，并报送安监局备案。

4、骊骅公司淀粉三车间主任姚义宁，负责淀粉三车间全面工作，作为车间安全生产第一责任人，安全管理不到位，车间工人习惯性违章、私下调用未经安全教育培训的装卸工辅助送料作业现象经常存在，对该事故负主要领导责任。建议由事故单位按照事故处理“四不放过”的原则，依据企业管理有关规定进行处理，并报送安监局备案。

5、骊骅公司安监部部长李清国，负责公司日常安全生产管理和检查工作，安全检查不到位，对三车间工人习惯性违章，私下调用未经安全教育培训的装卸工辅助送料作业现象未能及时检查发现，并进行有效制止，对该起事故负重要领导责任。建议由事故单位按照事故处理“四不放过”的原则，依据企业管理有关规定进行处理，并报送安监局备案。

6、骊骅公司总经理助理孙中福，协助副总经理耿守卫做好公司生产管理工作，安全管理不到位，未能及时检查、消除生产车间、生产设备存在的安全事故隐患，对该起事故负重要领导责任。建议由事故单位按照事故处理“四不放过”的原则，依据企业管理有关规定进行处理，并