PCP病例分析及详解

❖ 发病人群：免疫功能低下者如先天性免疫缺 陷及进行过器官移植的患者;大量、长期使用 激素类或免疫抑制治疗药物造成自体免疫功 能低下的患者;患有各种肿瘤，长期进行抗癌 化疗的患者;艾滋病患者;婴幼儿营养不良等等。
临床症状和体征
❖ 1.流行性婴儿型起病缓慢，先有畏食、腹泻、 低热，以后逐渐出现咳嗽，呼吸困难，症状 呈进行性加重。
❖ 4.血清学检查 缺乏较好的敏感性和特异性， 尚不能用以诊断卡氏肺孢子虫病。
❖ 很少伴有胸腔积液，大叶实变，小叶中心模 糊结节和空气潴留改变。
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过敏性肺炎
❖ 两肺广泛分布的斑片状，团片状，云絮状 肺实变影，边缘模糊，密度及分布不均， 以中、下肺多见。（中性粒细胞及嗜酸性 粒细胞浸润，小血管炎症引起的弥漫性肺 充血水肿及肺泡内蛋白液渗出。）
❖ 短时间内病灶位置变化大且具有游走性， 故又名游走性肺炎。
❖ 2.儿童-成人型 起病较急，开始时干咳，迅速 出现高热、气促、发绀，肺部体征甚少，可 有肝脾肿大。
❖ PCP患者症状严重，但肺部体征较少，多数 患者肺部听诊无异常，部分病人可闻及散在 湿啰音。
影像学表现
❖ 大多数患者常合并细菌或真菌感染，X 线表 现多不典型，10%~25%患者胸部X 线可正 常。典型的X 线表现为双侧弥漫性间质浸润， 以网状结节影为主，有时呈毛玻璃状阴影， 开始由肺门向外扩展，病情进展，迅速发 展为肺泡实变，病变广泛而呈向心性分布， 似蝶状阴影，肺尖和肺底很少累及，与肺 水肿相似。有时可见肺部局限性结节阴影、 大叶实变、空洞、肺门淋巴结肿大、胸水 等
先考虑，建议治疗后复查。
胸部CT
诊断
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可考虑的疾病
1.病毒性肺炎
2.过敏性肺炎
3.间质性肺炎
5.肺水肿
？？？？ 4.肺血管炎
PCP
可考虑的疾病
1.病毒性肺炎
2.过敏性肺炎
3.间质性肺炎
5.肺水肿
？？？？ 4.肺血管炎
Fra Baidu bibliotek
PCP
病毒性肺炎
❖ 斑点状，片状或均匀阴影（磨玻璃影，磨玻 璃影内可有气腔结节。）。严重者弥漫性结 节性浸润（肺泡及间质损伤水肿）。
PCP的病例分析及详解
绍兴市人民医院 呼吸内科 唐吉仙/顾佳露
病例
❖ 2016.4.19，男，26岁，电子，因“干咳半月，发 热伴气急2天”入院。
❖ 追问既往病史无殊，入院4天前有“火疗”史。 ❖ 半月前无诱因出现干咳，无发热，无胸闷气急，未
重视。2天前开始出现发热，体温最高达39.0°C， 感胸闷气急，活动后明显，头晕，肌肉酸痛，无咳 痰咯血，无胸痛呕吐等，期间于绍兴中心医院胸片 正常，头孢地尼口服无好转。 ❖ 查体：急性病容，呼吸急促，唇稍绀，双肺呼吸音 粗，两下肺可闻及湿罗音。心律齐，无杂音。腹软 无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。
❖ 反复发作致肺纤维化，可见网格状，蜂窝 状纤维索条影，甚至可见到肺不张，肺气 肿，胸膜增厚等表现。
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间质性肺炎
❖ 早期双下肺磨玻璃样阴影，进展期出现网状 或网状结节状阴影，晚期囊状改变，蜂窝肺。
❖ 结节影，支气管血管壁不规则影，线状影等 表现。胸膜下，对称分布，边缘清楚。
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肺血管炎
❖ 2.血气和肺功能
动脉血气常有低氧血症和呼吸性碱中毒，晚期出 现呼吸性酸中毒。肺功能检查肺总气量、肺活量 均减少，肺泡-动脉氧分压差增大。肺弥散功能 (DLCO)低于70%估计值。
实验室检查
❖ 3.病原学检查
痰、支气管肺泡灌洗液，经纤支镜肺活检 做特异性的染色如吉姆萨(Giemsa)染色、 亚甲胺蓝(TBO)染色、Gomori 大亚甲基四 胺银(GMS)染色，查获卡氏肺孢子虫的包囊 和滋养体可确诊。
辅助检查
❖ 血常规：WBC 8.07*109/L，中性粒细胞百分比 79.9% ↑ ，淋巴细胞百分比10.2% ↓ ，嗜酸性粒细 胞百分比3.5%，CRP43.56mg/L ↑
❖ 血气分析（2L/min吸氧下）：PH 7.464，二氧化碳 分压29.2mmHg ↓ ，氧分压74.3mmHg ↓，肺泡-动 脉氧分压差42.7mmHg ↑
❖ 分析13例PCP的X线特点，归纳为4种形态:(1) 间质肺泡浸润;(2)轻度弥漫性肺泡渗出;(3)中 度融合性肺实变;(4)重度弥漫性肺实变。
❖ 1.血液学检查 实验室检查
白细胞增高或正常，与基础疾病有关。对长期应 用免疫抑制剂治疗者，白细胞计数常较低。白细 胞分类可正常或核左移，嗜酸性粒细胞轻度增高。 血清乳酸脱氢酶常增加。
❖ 从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶 状阴影，可伴少量胸腔积液。
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PCP
❖卡氏肺孢子虫肺炎(卡肺囊虫肺 炎):卡氏肺孢子虫引起的间质性 浆细胞性肺炎，是条件性肺部感 染性疾病。
❖ 卡氏肺孢子虫：包囊和滋养体两种形态。 成 熟包囊进入肺泡后破裂，囊内小体脱囊后发 育为滋养体，滋养体紧贴肺泡上皮寄生，增 殖。
❖ 类型多：大血管炎，巨细胞动脉炎，抗中性 粒细胞抗体（ANCA）相关性小血管炎，变 应性肉芽肿血管炎等。
❖ 影像表现多：血管壁增厚，肺结节，空洞， 磨玻璃影，实变等。肺野多发斑片影和弥漫 浸润灶。（坏死的血管壁炎细胞浸润致肺实 质破坏）
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肺水肿
❖ 腺泡状致密阴影相互融合，弥漫分布或局限 于一侧或一叶。
❖ 生化组合：门冬氨酸转移酶：43U/L ↑ ，乳酸脱氢 酶447.4↑U/L，肌酸激酶18.5 U/L ↓ ，肌酐 75umol/L，钾4.1mmol/L，钠135mmol/L
辅助检查
❖ 凝血功能常规检查，血清肌钙蛋白无殊。 ❖ 输血前检查：艾滋病病毒抗体测定（+），梅
毒特异性抗体及丙肝病毒抗体测定（-） ❖ 急诊HIV（+） ❖ 心电图：窦性心动过速（136次/分） ❖ 心超：心脏未见明显异常 ❖ 胸部CT：两肺弥漫片状模糊影，炎性病变首
PCP的发病与宿主的细胞免疫及体液 免疫关。如当T 细胞免疫功能抑制时， 肺孢子虫可大量繁殖，对肺泡上皮细 胞造成直接的毒素性损害，引起I 型 上皮脱屑性肺泡炎。肺泡间隔有浆细 胞，单核细胞浸润，肺泡上皮增生， 增厚，泡腔内充满嗜酸性泡沫样物质 和蛋白样渗出物。肺泡腔内充满炎性 细胞，蛋白样渗出物和虫体，阻碍气 体交换，产生临床症状。