循证医学(系统评价)
【循证医学】系统评价与Meta分析
定量分析包括3个方面： （1）同质性（homogeneity）检验 及其模型选择 同质性检验或称为异质性检验，是 对原始研究之间结果的变异程度进 行检验。
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
4、文献的检索 制定检索策略、进行全面无偏的 检索。
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5、选择研究 选择研究是指根据事先拟定的入选 标准和排除标准，从收集到的所有 文献中检出能够回答研究问题的文 献资料。要求两人独立进行，若出 现分歧的情况，由双方讨论协商解 决或第三方裁定。
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3、定义入选标准和排除标准 纳入标准和排除标准的依据： ❖ 研究设计方案 ❖ 研究对象 ❖ 研究因素，也即暴露因素或干预
措施
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系统评价与Meta分析
QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine
内容提要：
系统综述和Meta分析的定义和意义， 与传统综述的区别；
系统综述的步骤和注意事项；
meta分析中的统计模型选择，根据 效应测量形式选择合适的统计学方 法，偏倚的 的随机数字表产生的序列进行分配或未提到 随机隐藏。
循证医学和系统评价
实际上开展循证医学,依靠最新证据进行 临床决策,并不排除利用经验,而是不能完全依 赖经验。循证医学时代衡量临床医生专业技能 的标准是能否将个人的经验与所获取的最新证 据有机地结合起来。
二、循证医学的产生背景
流行病学的发展
流行病学研究方法的迅速进展与日益成熟,
流行病学
循证医学
不仅为预防医学提供了开展人群研究的技术,也
循证医学 - 网络资源
Cochrane协作网：
Cochrane图书馆
Sumsearch网站 (/searchform4.htm)
英国著名流行病学家
英国著名流行病学家阿 奇.考克兰看到了这些研究 证据对临床实践的巨大的潜 在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成 果的忽视，从而唤起了社会 对系统总结、传播和利用临 床研究证据的极大重视。
1987年根据产科RCT结 果，揭示了循证医学的实质 。
大卫 . 萨基特(David Sackett) 加拿大临床流行病学家
临充循床分证医考医生虑学的患的专者核业的心技期是能望高 与和质经选量验择的是临实床践研循究证证医据
学的必关备键条因件素
临床决策
（三）循证医学与传统医学的比较
临床工作特点
传统的经验医学
现代的循证医学
传统的经验医学临床医生的工作特点
医生的临床经验是进行临床诊治的基础,其权威性很大程 度上取决于个人的经验。
循证医学—指南
国立指南库（National Guideline Clearinghouse NGC） 由美国医学会和美国 卫生健康计划协会联合制作。
() 加拿大医学会临床实践指南 http://www.cmaj.ca/misc/service/guidelin es.shtml 指南（Guidelines）由英国牛津的医学科 学研究院制作。
系统评价
系统评价(Systematic Review)是循证医学研究工作的基础，系统评价的结果就是循证医学所谓的证据。
其含义就是在全面搜集所有相关临床试验研究基础上，通过科学的方法筛选出合格的研究，继而对合格的研究进行综合分析和统计学处理，形成较单个研究更为可靠的分析结果，最后把结果以严谨、简明的形式予以公布，用于指导临床决策的过程。
一、形成需要解决的临床问题系统评价可以解决下列临床问题：病因学和危险因素研究；治疗手段的有效性研究；诊断方法评价；预后估计；病人费用和效益分析等。
进行系统评价的最初阶段就应对要解决的问题进行精确描述，包括人群类型(疾病确切分型、分期)、治疗手段或暴露因素的种类、预期结果等，合理选择进行评价的指标。
指标的选择直接影响文献检索的准确性和敏感性。
例如评价某种原发性肾小球肾炎(PGN)的糖皮质激素治疗效果，必须首先明确：何种病理类型、临床分期或严重程度、强的松剂量和用法、近期疗效判定(蛋白尿严重程度、重复肾活检)、远期效果判定(发展到终末期肾功能不全的时间)。
评价指标需充分凭借研究者本人的专业知识进行合理、慎重选择，如PGN的远期治疗效果就不能用生存率或死亡率来评价，因为PGN 的后果是终末期肾功能不全。
后者如果接受合理的血液净化治疗，其寿命可以无限期延长。
评价指标选择错误，将导致系统评价无法顺利进行或者其结果没有临床价值。
二、检索文献及搜集原文美国国家医学图书馆(NLM)编纂的医学文献检索数据库(MEDLINE)是目前世界公认的进行医学文献检索的主要工具。
MEDLINE收录了来自世界上70多个国家超过3 900多种生物医学类期刊中的文章，包含文献数目超过900多万篇。
并且每年有数十万篇的最新文献被补充进来。
在正式进行文献检索之前，两种类型的文献必须予以注意：①已有的系统评价文献，避免重复性工作或者作为重新评价的参考。
这些文献主要以3种出版类型(publication type, PT)出现：学术性综述(Review-academic)、教育性综述(Review-tutorial)和Meta-分析(Meta-analysis)；②指导原则(Guideline)类文献，这类文献都是由本专业学术会议制定，以系统评价作为依据，并且经过专家讨论后集体制定，因此，具有权威性。
《循证医学》第六章系统评价(新)
外部的真实性
是否有推广价值，能否应用于临床病人？
长 治 医
内部的真实性
学 院 预 防 医 学 教 研 室
研究方法的科学性 临床试验中的误差：随机误差、 临床试验中的误差：随机误差、系统误差 系统误差即是偏倚
选择偏倚 测量偏倚 混杂偏倚 随访偏倚
Evidence-based Medicine based
Evidence-based Medicine based
第六章 系统评价
长 治 医 学 院 预 防 医 学 教 研 室
系统评价（ (systematic review,SR)
SR的出现是临床医学发展史上重要的里程碑 Sachett教授的调查： 一周内读文献时间
Evidence-based Medicine based
“在中度哮喘的成年病人中 ， 与中等剂量的类固醇喷雾治 在中度哮喘的成年病人中， 在中度哮喘的成年病人中 疗比较，salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损 疗比较， salmeterol喷雾治疗对控制症状和预防远期肺损 害的效果如何?" 害的效果如何?"
长 治 医
步骤2: 制定研究计划
Evidence-based Medicine based
问题的构成要素：简明、准确、 问题的构成要素：简明、准确、具体 研究对象(P) 干预类型(I) 对照措施(C) 评价的结局(O)
长 治 医 学 院 预 防 医 学
步骤1、提出“焦点” 步骤 、提出“焦点” 问题
问题 1.病人特征
教 研 室
例子 “在中度哮喘的成年病人中 在中度哮喘的成年病人中…… 在中度哮喘的成年病人中
所要评价的干预措施? Salmeterol喷雾治疗 2a. 所要评价的干预措施 ? Salmeterol喷雾治疗 Evidence-based Medicine based 所考虑的对照治疗? 2b. 所考虑的对照治疗? 3. 最重要的疗效结果是什 么? …与中等剂量的类固醇喷雾治疗相 与中等剂量的类固醇喷雾治疗相 比较…… 比较 …..控制症状和预防长期的肺损害? ..控制症状和预防长期的肺损害 ..控制症状和预防长期的肺损害? "
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学是指将最新的临床研究成果、专家经验和患者价值观贯穿整个治疗和护理过程的一种方法论。
而系统评价是循证医学中最为重要的工具之一，它通过严谨的流程筛选出高质量的、可靠的研究结果，提供医疗决策的最佳证据。
系统评价考虑的是所有有关问题的证据，并且使用预先定义的、题目相关的搜索策略来寻找和筛选相关的研究。
评价的方法通常是双盲、随机对照试验，该方法能够控制影响结果的众多变量，包括随机误差和偏差的影响。
传统医学的决策往往基于医生的个人经验和意见，而这些个人的经验和观点并不具有普遍适用性，也不一定能够提供最佳的治疗效果。
现代医学越来越依赖于系统评价中提供的科学证据，这些证据能够更好地指导医疗决策，并帮助医生针对不同患者的不同情况制定更具体、更有效的治疗方案。
在实践中，系统评价的最大优势之一就是能够确保最佳证据的安全和可靠。
由于对不同研究的筛选和分析过程强调了严谨的方法论，系统评价结果的可信度非常高，可以让医生、患者和医保机构都更加放心地使用这些证据作为基础来作出治疗决策。
此外，系统评价的结果还能够反映不同地区、不同人群和不同患者特征下治疗效果的差异，有助于制定更符合实际需求的治疗计划和标准。
绸缪吕洞宾曾说：“道听途说，只信其一；偏信片言，误事百端。
”这句话同样适用于医学领域。
只有基于最佳证据作出治疗决策，才能够提高医疗质量，减少病患风险，让医疗体系更加高效，同时也更加公平、公正。
通过运用系统评价方法，最佳证据将被应用于实践中，这将有助于消除由于单一情况所导致的误判和错误，以确保患者得到更优质的医疗和护理。
总的来说，系统评价是循证医学的最佳证据之一，也是现代医学中不可或缺的重要工具之一。
系统评价通常被用来评估特定治疗方法的疗效和安全性，或阐明在特定人群中使用特定治疗方法的建议级别。
在进行系统评价时，会使用某些定义明确的方法，包括关键问题的选择、研究收集和筛选、数据提取和处理，以及评价该预防和治疗方法的证据质量。
系统评价和Meta分析
系统评价和Meta-分析一、系统评价的概念系统评价不等同于循证，系统评价和meta分析是循证医学的主要方法和最佳证据的重要来源。
系统评价的基本概念（一）系统评价系统评价也叫系统综述，是一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后、护理等）系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。
同时随着新的临床研究结果的出现，系统评价还要及时更新，随时提供最新的知识和信息作为临床实践和研究的决策依据。
·Cochrane系统评价Cochrane系统评价是指Cochrane协作网内的系统评价员按照统一工作手册（Cochrane reviewers’ handbook），在相应Cochrane评价组编辑部的指导和帮助下完成并发表在Cochrane图书馆的系统评价。
（二）系统评价与传统文献综述的异同点·叙述性的文献综述·系统综述传统文献综述与系统评价的区别特征传统文献综述系统评价提出的问题涉及的面较广常集中于某一临床问题资料的来源及检索方法常不说明、不全面资料来源全面，有明确的检索策略原始文献的选择常不说明，有偏倚存在有明确的选择标准原始文献的评价通常不考虑原始文献的质量有严格的评价方法研究结果的合成多采用定性方法多采用定量方法研究结果的推论有时在证据的基础上多在证据的基础上研究结果的更新不要求定时更新定期根据新的试验结果更新二、系统评价的步骤和方法（1）确立题目并注册（2）制定系统评价计划书（3）检索文献（4）选择文献（5）评价文献质量（6）资料提取（7）数据分析和结果描述（8）解释系统评价的结果（9）系统评价的改进与更新↓4、文献质量评价↓图为系统评价程序（一）系统评价的选题1、选题原则实用性、必要性、创新性、科学性、可行性2、问题的组成PICOP 研究对象的类型I 研究的干预措施C 研究的对照措施O 研究的结局指标3、选题范畴对于系统评价者来说，需要明确所要研究的临床问题，即对系统评价的患者类型及疾病类型加以限定，形象的表述为系统评价者需要明确自己选择的是苹果、桔子还是水果？包括广义和狭义。
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价循证医学的最佳证据是通过系统性的评价来确定治疗方法的有效性和安全性，是一种具有实证基础的医学实践方法。
系统评价是一种方法论，在医学研究中发挥着重要的作用。
它是一种将已有的研究结果进行整合、分析和综述的方法，可以提高治疗效果的可信度和可靠性，从而最终提供决策支持。
系统评价一般包括以下步骤：明确研究问题、收集研究文献、筛选文献、评估文献质量、进行数据提取和分析、综合分析和评价、撰写评价报告等。
其中，关键的环节是评估文献质量和进行数据提取和分析。
评估文献质量是为了排除那些存在严重缺陷的研究（如样本选择不够严谨、分析方法错误、存在偏倚等）；而进行数据提取和分析则是为了将不同研究中所采用的治疗方法、人群、症状等进行比较，并获得一个更加全面的结论。
值得注意的是，随着循证医学的不断发展，系统评价也要不断的更新和完善。
例如，近年来，Cochrane协作网络就加强了对于系统评价的标准化要求，提升了评价的质量和可靠性。
总体而言，系统评价是循证医学中最佳的证据之一，它可以为临床决策提供可靠的支持，对于促进医学实践的规范化和科学化具有重要的作用。
随着更多研究结果的不断积累，并且系统评价方法的不断完善，我相信未来系统评价将会越来越成为循证医学中的重要手段。
系统评价所提供的数据对于临床医生和研究人员来说都是非常重要的，因为它们是经过严格审核和鉴定的。
系统评价通常是通过对已有文献进行搜集、归纳、筛选和分析，以确定一种治疗方法的疗效、风险和不良事件的影响。
这种评价可以使医生和病人更准确地决定选用哪种治疗方法，从而取得更好的治疗效果、提高患者的生活质量。
同时，系统评价的结果还可以为政策制定者提供重要的决策支持。
使用系统评价结果来制定指导性方针可以更加科学地引导医生和患者做出合适的治疗决策。
此外，由于系统评价通常是跨越多个地区和国家的，所以这些评价结果还可以为世界各地的医学研究者提供参考，以推进产业化、医学进展和增加对疾病的认识。
循证医学的原理与系统评价-2019住培讲座
例：
发表偏倚分析
概念
指有统计学意义的研究结果更容易投稿和被发表， 由此而产生的偏倚。
识别方法----漏斗图
基于样本含量所作的散点图
例：
无发表偏倚
有发表偏倚
结论
应简明扼要，例： 甲方法（药）治疗高血压病与乙方法
（药）相比，心脑血管事件发生率更低，生 存率和生活质量更高。
（5）系统评价与文献综述的区别
Ⅳ级：无对照的系列病例观察 Ⅴ级：专家意见、基于基础研究的推理
（3）进一步评价证据评价
内部真实性
设计科学 实施严谨 数据收集与统计处理符合规范
临床重要性
临床价值
证据的适用性
研究证据的情况与本地的相似度
（4）应用证据
在现有最佳证据的基础上，根据医生的 经验与能力，充分考虑病人的价值观，谨慎 作出决策。
通俗理解：循证医学是一门关于评价 与应用医学证据的科学。
2. 循证医学实践的类型
循证临床实践
搜寻最佳证据，正确应用证据
系统评价（meta分析） 搜集评价证据，形成最佳证据
3. 循证医学产生的背景
历史背景
新药、新技术层出不穷 医学文献大量涌现
技术背景
信息检索技术发展 临床流行病学的完善 医学统计学的进步
例：
（4）meta分析
概念
对多个独立研究结果进行统计分析的方法
Meta分析的步骤
数据提取：样本量、设计方案、干预措施、 主要测量结果，等 例：
异质性检验：可采用卡方检验 效应量合并
采用 Revman软件作统计学分析 (下载：/software/revman.htm) • 当 P>0.1， I2≤50％时，采用固定效应模型 • 当 P≤0.1， I2>50％时，采用随机效应模型
循证医学
系统评价一、概念系统评价（Systematic review，SR）：是一种全新的文献综合方法，针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。
是被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。
独特的优点：良好的重复性二、Cochrane系统评价定义：Cochrane协作网成员在Cochrane协作网统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下所完成的系统评价。
循证医学实践中最高质量的证据。
Cochrane系统评价目前主要限于RCT。
回答各类临床问题的证据“金字塔”。
Cochrane协作网：提供最佳证据的国家协作组织，旨在通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域治疗措施的系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。
三、系统评价的分类根据研究的临床问题：病因、治疗、诊断、预后等方面的系统评价根据纳入的原始研究类型不同：临床对照试验和观察性研究的系统评价根据纳入原始研究的方式：前瞻性、回顾性和累积性系统评价根据分析时是否采用统计学方法（Meta分析）：定性和定量的系统评价四、为什么要进行系统评价：1. 应对信息时代的挑战、海量信息需要整合2. 及时转化和应用研究成果、连接新旧知识的桥梁3. 提高统计效能、避免“只见树木不见森林”4. 克服传统文献综述的缺陷五、叙述性文献综述（Narrative Review，NR）：由作者根据特定的目的和需要或兴趣，收集有关的文献资料，采用定性分析的方法，对论文中阐述的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，用自己的判断和观点，整理综合而成文。
六、系统评价与叙述性文献综述的区别与联系确定一篇综述为叙述性文献综述还是系统评价，主要取决于是否采用科学的方法以减少偏倚和混杂因素的影响。
(循证医学)系统评价知识讲解
为什么要进行系统评价/Meta-分析?
• 大规模RCT消耗人力, 财力和时间 • 多数单位没有条件作大规模RCT • 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 • 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含
量 • 高质量的系统评价/Meta-分析类似于大规模多中
心RCT(金标准) • 系统评价使证据的使用更加方便
1. 广义：系统评价的一种类型 “A systematic review that uses
quantitative methods to summarize the results”
-《Evidence-Based Medicine》
--David Sackett
用定量的方法分析、综合、概括各研究结 果的一种系统评价。
2. 狭义：一种合成证据的方法
Meta-Analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.
——《The Cochrane Library》
（一）系统评价
Systematic review (SR)
“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”
循证医学 系统评价
4.队列研究 Cohort study：对接受某种暴露因素与未接受这种暴露因素、并且不具备某种结局的人 群进行随访，观察这种结局的发生是否与接受某种暴露因素有关。这种研究方式称为队列研究。又称 为定群研究，群组研究。特点是因在前、果在后，对暴露因素虽然不能主动控制，但是可以相对精确 地进行测量。 1）分类：前瞻性 prospective 队列研究；回顾性 retrospective 队列研究。 2）应用：用于疾病病因学研究及预后研究，和不能主动控制干预措施的治疗学研究。 3）优缺点：优点：对观察对象和测量指标可以相对准确地量化，计算人群发病率与相对危险度，论 证强度较高；缺点：需要良好的组织管理和人力物力投入，观察周期长，人口流动等多种原因可造成 过高的失访率。 *发病率 incidence：在特定时间段内，新发病病例数与该观察期内暴露于发生该病危险的全部受检查 人数之比。需要对人群进行前瞻性观察才能确定。是精细反应疾病发病速度的重要指标。 *患病率 prevalence：对某种口腔疾病在某时间点、某特定人群中进行测量时，该病新老患者总数占 该人群总数的比例。 *死亡率 mortality rate：描述致死性口腔疾病严重程度的硬指标。为某时间段内死于该病总病例数 与该时间段内受调查人数。标准化死亡率更具可比性。 *病死率 fatality rate：某病在一定时间内死亡人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于 不同致死性疾病严重程度的互相比较。 *生存率 survival rate：某病在一定时间内生存人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于 不同方法或措施治疗效果的互相比较。 5.病例对照研究 case-control study：对已知具有某种结局的研究对象，与一直没有这种结局的研究 对象相比较，探讨与这种结局相关的因素。属回顾性研究，由果导因。 1）分类：成组比较 group comparison：据事先制定的纳入标准选择病例与对照；
循证医学的最佳证据——系统评价
循证医学的最佳证据——系统评价
系统评价是循证医学中的一种重要的研究方法，也被称为最佳证据。
它通过系统地收集、评估和综合已有的所有相关研究，并根据一定的标准和方法对其质量进行评价，
最终得出结论和建议。
系统评价通常包括以下几个步骤：
1. 提出明确的研究问题：明确研究的目的和问题，并制定适当的研究策略。
2. 搜集研究文献：系统搜集所有与研究问题相关的研究文献，包括已发表的研究文章、学位论文、会议摘要等。
3. 评价研究质量：对每篇纳入评价的研究进行质量评估，包括随机对照试验的 Jadad 量表评分、非随机对照试验的 Downs and Black 量表评分等。
4. 统计分析和综合研究结果：将纳入评价的研究结果进行统计分析，根据预先制定的
分析方法，综合研究结果，生成最终评价结论。
5. 解释和传播评价结果：将评价的结果以适当的形式进行解释和传播，例如发表研究
报告、制作知识摘要、参与制定临床指南等。
通过进行系统评价，可以更全面、客观地评价特定干预措施或治疗的效果，提供循证
医学的最佳证据，帮助临床医生和决策者制定更科学准确的治疗方案和政策。
(循证医学)系统评价
提高统计效能
• 目前临床研究数量多，研究间质量差异较 大，且多为小样本研究，但多个试验的结 果难以提供较为全面、准确和推广应用价 值的研究结果。
• 将多个研究结果用系统评价方法进行合并， 相当于扩大了样本含量，提高了统计效能， 得出的结果更为可靠。
系统评价的作用
1. 对证据的质量进行严格评价，提供科学的证据； 2. 增大样本含量，提高统计检验效能，得出更为可靠
• 2. 增大样本含量，减少各种偏倚和随机误差，提 高统计检验效能。
• 大规模RCT消耗人力, 财力和时间 • 多数单位没有条件作大规模RCT • 多数单个RCT样本量小而不能得出准确可靠的结论 • 系统评价/Meta-分析联合单个RCT，增大了样本含
量
• 高质量的Meta分析与高质量的大样本多中心临床 实验一样被认为质量最高的证据级别。
系统评价（SR）与传统综述（narrative review;NR） 相同点
①共同的目的 为某领域或专业提供大量、最新知识与信息。 ②共同的特点 均属于回顾性、观察性研究与评价，所以都可能存在 系统偏倚与随机误差。 ③共同的选题要点 常选择某近年发展较大、存有较多争议的专题开 展综述，作者需对收集到的资料进行归纳、整理并提出自己的意见。
不同点
NR存在的问题
①作者对综述将阐述的观点常常有一定的倾向性，所以收集文献时多 选或仅选与自己观点相同的文献；
②缺乏统一的检索方法，难作到全面、广泛地收集文献； ③筛选、评价文献时缺乏严格、统一的标准； ④一般不对文献的真实性、可靠性等进行科学评价； ⑤综合资料时，常常不考虑文献的质量好坏、样本含量大小、设计是否 科学合理，都一视同仁地陈述其观点和结论； ⑥对资料的综合评价往往是定性的，缺乏科学的定量指标； ⑦对所收集文献中存在的偏倚和错误常不进行评价与纠正。
循证医学-系统评价
2021/8/30
24
7.解释系统评价的结果 （讨论和结论）
❖ 论证强度：检索和采集数据的质量如何？目前此类研究 是否存在方法学的局限、汇总结果的大小、方向。
❖ 明确结论：目前通过CSR是否得出某一疗法有效或无 效？如果现有资料尚不足以下结论，有何趋势？进一步 进行临床试验的建议。
❖ 推广意义：现在的结论是否可以在临床实践中推广此疗 法？是否存在环境背景和地域差异？在推广应用时，应 结合该CSR的文献纳入/排除标准，考虑其样本的代表 性如何等。
特点 资料搜集 质量控制措施 方法学 不断更新 反馈意见及修正
CSR 全面 完善 规范 是 及时
一般 SR 不一定全面 不一定完善 不一定规范
否 不一定及时
2021/8/30
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CSR的完成过程
❖ 选题及在专业评价小组注册题目 ❖ 完成研究方案(Protocol) ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 完成全文 ❖ 送专业评价小组编辑部审批 ❖ 修改 ❖ 接受发表 ❖ 随时更新
❖ 各指标的均数和标准差/标准误 ❖ 事件发生率
所有数据资料均要输入系统评价管理软件
（review manager，RevMan），以进行文献结果 的分析和报告。
2021/8/30
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6.分析资料和报告结果
❖ 定性分析
❖ 定量分析前必不可少的步骤。
❖ 定量分析
❖ 同质性检验 ❖ Meta-分析 ❖ 敏感性检验
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五、系统评价的应用
❖ 科研工作的需要
❖ 例：英国国家医学研究会资助的临床试验，要 求申请者回答是否已有相关的系统评价及其结 论如何，并邀请系统评价的作者参与临床试验 申请书的评审工作。
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2）应用：探讨疾病发生的可疑危险因素；为更深入病因学研究提供线索；评价筛检措施、治疗效果。 3）优缺点：优点：适于罕见、疑难病例的病因学研究；易组织、实施，可行性高；
随机对照试验
前瞻性
较差
++++
队列研究
前瞻性
好
+++
病例-对照研究
回顾性
好
++
横断面调查研究
断面性
好
+
叙述性研究
前瞻/回顾
好
±
1.随机对照试验 RCT：特点:以人为对象;人为干预措施; 有统一的诊断标准及纳入排出标准；试验 研究对象随机分组；统一使用标化干预措施； 避免沾染和干扰；盲法评定结果。 1）试验组：接受病原因子刺激；对照组：不接受病原因子刺激；在病因研究中的论证强度：最强。 2）优势：减少偏倚。随机分配可消除己知和未知混杂因素的影响；研究者对干预因素可准确地按照 试验设计进行测量；盲法测量可消除观察者与被观察者主观因素的影响。 3）可用于研究某种治疗措施的不良反应。 4）缺点：RCT 在病因学研究中的可行性较差。 2.队列研究 Cohort study： 1）优势：前瞻性，准确的测量暴露因素与疾病；能确定致病因素与疾病的先后关系；可行性强； 论 证强度仅次于 RCT； 2）缺点：致病因素不能为研究者控制，研究时间较长，对人力、物力、财力的要求高。尤其是发病 率低、潜伏期长的慢性病。 3. 病例对照研究 Case control study：回顾性；确定病例与对照后，比较暴露比值；不能确定暴露 因素与疾病的先后关系；只能使用ＯＲ分析危险性；可能偏倚因素: 回忆偏倚、选择偏倚、测量偏倚、 患病率－发病率偏倚等；在病因研究中的价值：弱。常用于少见疾病、潜伏期长的疾病的研究。 4.横断面研究 Cross-sectional study/ Prevalence study：现况调查: 可调查暴露于危险因素的情 况：宿主(生活习惯、心理，遗传因素)；环境（自然环境，社会环境）；可用 RR 来表示危险因素的联 系强度。 可结合病例对照研究、队列研究、干预研究等。可能偏倚因素: 应答偏倚、回忆偏倚、测量偏倚等 在病因研究中的价值：弱。 5. 描述性研究：提供线索，在病因研究中作用最差。 1）个案调查 case investigation：指对个别发生的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调 查。病例可以是传染病患者、非传染病患者或病因未明疾病的病例。它的调查数是“l”，可以是一个 患者、一个家庭或一个疫源地等。个案调查一般无对照，亦无人群有关变量的资料，不宜用来分析变 量与疾病的关系，因而在病因研究方面作用不大。 2）病例报告(case report)：是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。借此新出现的 或不常见的疾病或疾病不常见的临床表现，能引起医学界的关注，从而可能形成某种新的假设。它是 临床医学与流行病学的一个重要连接点。是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一个线索，但易 发生偏倚，不能用来检验是否存在着真正的联系。 三、病因学研究的评价原则： 1. 病因学的研究结果，源于真正的人体试验；如随机对照试验； 2. 因果关系的相关强度有否显著性意义； 3.试验组和对照组的暴露因子、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ 4.观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？随访中途丢失的病例不应超过总观察数的 10％，一旦超过 20％，则结果可能失去真实性。 5. 致病因素因果效应的时序性是否明确？如前瞻性研究或队列研究。 6. 病因与所致疾病是否有剂量效应关系？ 7. 病因因果关系是否符合流行病学规律？ 8. 病因与发病的相关性，符合生物学研究结果吗？ 9. 在不同的研究中，病因学研究结论是否一致？
EF暴露组
=
[a /(a +b )]−[c /(c +d )] a /(a +b )
=
(RR-1)/RR
4）总体的病因学分数：将病因暴露组的 EF 乘以病因暴露组发病人数与患者总数之比[a/(a+c)]所得
的值，它表示在总体的发病者中，这一部分患者确实与被研究的病因有关。
EF 总体=[(RR-1)/RR]×[a/(a+c)]
随机分配
试验组
对照组
阳性 结果
阴性 阳性 结果 结果
阴性 结果
管理措施，对参加者科研、业务素质、参加单位的设备 条件要求较高，可行性常常受到限制。 4）结果表示：
组别
结果有效 结果无效
合计
试验组
a
对照组
c
b
a+b
d
c+d
3.交叉试验 Cross-over Trial：
合计
a+c
b+d
N
1）基本方法：开始进行试验时，将研究对象随机分成两个组，经过第一阶段治疗效应期以及消洗期
4.队列研究 Cohort study：对接受某种暴露因素与未接受这种暴露因素、并且不具备某种结局的人 群进行随访，观察这种结局的发生是否与接受某种暴露因素有关。这种研究方式称为队列研究。又称 为定群研究，群组研究。特点是因在前、果在后，对暴露因素虽然不能主动控制，但是可以相对精确 地进行测量。 1）分类：前瞻性 prospective 队列研究；回顾性 retrospective 队列研究。 2）应用：用于疾病病因学研究及预后研究，和不能主动控制干预措施的治疗学研究。 3）优缺点：优点：对观察对象和测量指标可以相对准确地量化，计算人群发病率与相对危险度，论 证强度较高；缺点：需要良好的组织管理和人力物力投入，观察周期长，人口流动等多种原因可造成 过高的失访率。 *发病率 incidence：在特定时间段内，新发病病例数与该观察期内暴露于发生该病危险的全部受检查 人数之比。需要对人群进行前瞻性观察才能确定。是精细反应疾病发病速度的重要指标。 *患病率 prevalence：对某种口腔疾病在某时间点、某特定人群中进行测量时，该病新老患者总数占 该人群总数的比例。 *死亡率 mortality rate：描述致死性口腔疾病严重程度的硬指标。为某时间段内死于该病总病例数 与该时间段内受调查人数。标准化死亡率更具可比性。 *病死率 fatality rate：某病在一定时间内死亡人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于 不同致死性疾病严重程度的互相比较。 *生存率 survival rate：某病在一定时间内生存人数与该时间段内受调查该病患者总人数之比。用于 不同方法或措施治疗效果的互相比较。 5.病例对照研究 case-control study：对已知具有某种结局的研究对象，与一直没有这种结局的研究 对象相比较，探讨与这种结局相关的因素。属回顾性研究，由果导因。 1）分类：成组比较 group comparison：据事先制定的纳入标准选择病例与对照；
缺点：偏倚因素多，论证强度低。 6.横断面研究 Cross-sectional study：某一时间点进行的对人群某种疾病的患病状况及影响因素的 调查研究，又称为现况研究或现患病率研究 prevalence study。可有人群普查，抽样调查等方式。 *口腔疾病负荷：从群体角度对口腔疾病发病情况极其严重程度的测量和描述。准确测定口腔疾病负 荷，便于与全身其他各种疾病负荷相比较。对各种口腔疾病的严重性作比较，有利于确定口腔疾病防 治的重点。对特定时间、人群、地区的口腔疾病负荷准确评价和再评价，是筛选最佳防治措施的必要 手段之一。 7.描述性研究 Descriptive study：对某疾病状况、治疗措施疗效、可以致病因素及其引发疾病的描 述，均缺乏对照或良好的科研设计，难以应用统计学进行推断，简单易行而论证强度差。
1 临床科研设计
一、原则： 1.随机 randomization 化：包括随机抽样（待研究目标人群每个个体都有相同机会被选为研究对象） 和随机分配（每个研究对象都有相同机会被分配到实验组或对照组）。 1）常用随机分配方法：简单随机法；分层随机法；区组随机法；半随机法。 2.设立对照 controlling：主要目的为减少或消除非干预因素对治疗结果的影响，便于评价干预措施的 真实作用。 1）常用对照方式：安慰剂对照；空白对照；剂量-反应对照；阳性药物对照；外部对照；历史对照。 3.盲法 blindness：研究者或受试者都不知道研究对象的分组情况和所接受的是试验措施或对照措施。 目的是避免被研究对象及观察者主观因素的影响，在揭盲前一直隐藏随机方案，保证随机方案在治疗 和观察阶段的坚持和施行，以准确测量干预措施的效果。 1）常用盲法：单盲法；双盲法；三盲法。揭盲病例＞20%意味双盲失败。 二、常用方法： 1.实验方案分级：
级别
研究者主 动干预
对照
研究性质 前瞻性 回顾性
主要包含种类
一级 二级 三级 四级
√
同期√ √
×
×
√
√
×
×
√
×
√
×
×
× 叙述√
随机对照试验、半随机对照试验、交叉试验 队列研究、前后对照试验、非随机对照研究
病例对照研究、横断面研究 临床病例分析、个案总结、专家评述
2.随机对照试验 Randomized Controlled Trial：前瞻性研究，研究者可主动控制暴露因素，以减少选
(wash out)后，互相对换治疗方案，最后统一评价治疗措施的结果。消洗期的长短取决于第一种治疗
措施疗效持续的时间以及在机体内（药物本身及其代谢产物等）残留的时间, 应不短于试验药物的５
个半衰期（95%给药消除）。
2）优缺点：优点：在同一个体进行两种方案的比较可消除个体差异，因而可减少样本含量； 缺点：难以确定精确而合理的消洗期，过长或过短都会给患者带来不利的影响。
5）比值比 odds ratio，OR：在病例-对照研究中，由于不可能得出发病率，只能用比值比表示因果