山东魏桥创业集团8.19事故
危险化学品安全事故案例
④煤矿值班领导并未带班下井.
夜班带班领导为安全副矿长齐谷明， 齐谷明并未按规定带班下井。更让人 意外的是，大班长岳友山也未下井工 作。
事发时，齐谷明在矿上睡觉。事 发后，齐谷明并不是及时救人，而是 从煤矿小斜井进入矿井中。随后，从 小斜井跑出，伪装带班下井后逃生的 假象。
(3)安全事故法律责任追究程序启动
(1)事故经过 2007年4月18日7时53分左右，辽宁省
铁岭市清河特殊钢有限公司发生钢水包滑 落事故，装有30吨钢水的钢包在吊运下落 至就位处2-3米时，突然滑落，钢水撒出， 冲进车间内5米远的一间房屋，造成在屋内 正在交接班的32人全部死亡，2名操作工重 伤。
(2)事故的直接原因：
炼钢车间吊运钢水包的起重机主钩在下降作 业时，控制回路中的一个联锁常闭辅助触点锈蚀 断开，致使驱动电动机失电；电气系统设计缺陷， 制动器未能自动抱闸，导致钢水包失控下坠；制 动器制动力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继 续失控下坠，钢水包撞击浇注台车后落地倾覆， 钢水涌向被错误选定为班前会地点的工具间。
(4)事故的直接原因
这次爆炸事故的直接原因是一硝化系统在处 理系统异常时，酸置换操作使系统硝酸过量，甲 苯投料后，导致一硝化系统发生过硝化反应，生 成本应在二硝化系统生成的二硝基甲苯和不应产 生的三硝基甲苯（TNT）。因一硝化静态分离器内 无降温功能，过硝化反应放出大量的热无法移出， 静态分离器温度升高后，失去正常的分离作用， 有机相和无机相发生混料。混料流入一硝基甲苯 储槽和废酸储罐，并在此继续反应，致使一硝化 静态分离器和一硝基甲苯储槽温度快速上升，硝 化物在高温下发生爆炸。
(3)事故主要原因
①是清河特殊钢有限公司的炼钢车间无正规工 艺设计，未按要求选用冶金铸造专用起重机，违 规在真空炉平台下方修建工具间，起重机安全管 理混乱，起重机司机无特种作业人员操作证，车 间作业现场混乱，制定的应急预案操作性不强。
山东魏桥创业集团8.19事故
回水坑设计过深
回水管回水角度设计过小
静态时管内有余水
工厂现场施工违反设计
• 3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1#铸造 机北侧和2#铸造机南侧的回水坑表面用30cm 混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接触后 产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集，压 力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为三 条20kg铸造机生产线，现场实际安装了4条生 产线，造成现场通道变窄，事故发生时影响 现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩大 的原因之一。
设计单位无资质
设计图纸存在重大缺陷
• 2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量冷 却水接触发生爆炸。
二、事故单位基本情况
• 山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资产 375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资 子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1 个铝母线分厂。
• 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正 规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设备 有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆明 重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
铸造安全控制及主要经济技术指标
——进行危险和可操作性研究（HAZOP）。
公司可根据实际情况选择采用上述方法或其组合。
2、风险评价
“风险”的定义是什么？ 某一特定危险情况发生的
任何风险都可以控制 任何违章都可以预防 任何事故都可以避免
木桶原理
木桶原理又称短板理论和木桶短板管理理论。 也即“木桶定律”。其核心内容为： 一只木桶 盛水的多少，并不取决于桶壁上最高的那些木 块，而恰恰取决于桶壁上最短的那块。 “木桶原理”可以启发我们思考许多问题。 比如，搞好企业安全管理的关键在哪里？安全 管理的核心是什么?如何消除事故隐患?如何控 制风险？如何避免事故发生? 在一个企业里，安全生产最重要的一个指标 就是事故指标。只有把事故这个短板控制住了， 才谈得上安全生产。因此，我们讲，搞好企业 安全生产的关键就是—避免事故！
几乎每一起重大事故都是各种因素综合所致
暴露隐患
最终目的 避免事故
人的不安全行为
物的不安全状态
持 续 改 进
管理上的缺陷 违反法律法规
系统的风险评价
控制 风险
消除不安全行为的有效方法： 1、培训； 2、考核。
培训：
职工必须全部经过培训合格后上岗。 凡存在不经培训上岗、 无证上岗的企业， 依法停产整顿。
重在落实
爆炸事故
2007年8月19日，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝 母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中 13人重伤），直接经济损失665万元。
理念
高危行业事故案例
案例3河北邯郸煤气发电锅炉炉膛爆炸特大事故
•
2004年9月23日16时，河 北省邯郸新兴铸管有限责 任公司发生1起煤气发电锅 炉炉膛爆炸特大事故，造 成死亡13人，受伤8人，直 接经济损失超过600万元。
事故原因
• 1.直接原因：事发当日锅炉点火前，大量燃气通过该3个 电动阀进入并充满炉膛、烟道、烟囱，且达到爆炸极限， 16时左右在点火试运行时引起爆炸。 • 2．间接原因是锅炉不具备点火运行条件 • (1)燃气管道上的电动阀的近台控制系统和远程集中控制 系统(DCS)尚未调试合格，但却转入锅炉点火程序。 • (2)点火前，对存在的缺陷是否消除，没有组织人员进行 再确认。 • (3)没有燃气锅炉运行安全操作方面的专门技术文件。 • (4)尚未达到《调试大纲》规定的启动前应具备的条件。 3.在点火前，未对炉内可燃气体浓度进行检测。新兴铸管 公司在燃气锅炉司炉岗位工作标准中未作规定，操作人员 未按国家安全技术规范规定程序进行工作，致使炉膛烟道 内存在大量可燃气体且达到爆炸极限的情况，未能及时发 现。
事故原因
•
直接原因：8月19日16∶00山东魏桥创业集团所属铝母线铸 造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，因铝母线铸 造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。 至19时45分左右，混合炉的炉眼出现跑铝，铝液溢出流槽流到地 面，并有部分铝液流回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量 水蒸气，体积急剧膨胀，能量大量聚集无法释放发生剧烈爆炸。 事故发生后，现场的应急 处置存在不当。当班人员 发现漏铝后，20分钟左右 未处理好，当班人员不但 未撤离，反而更多人员涌 入，这也是导致事故伤亡 扩大的重要原因。
谢 谢!
培训主要内容
高危行业事故案例
宜昌金宝乐器制造有限公司
铝铸造事故案例
2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），初步估算事故直接经济损失665万元。
一、事故单位基本情况山东魏桥创业集团有限公司是一家股份制企业，滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的全资子公司，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分厂和1个铝母线分厂。
铝母线铸造分厂总投资420万元，于2006年10月开工建设，无正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工，南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产，铝母线年设计生产能力3万吨。
铝母线铸造分厂铸造车间主要设备有6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉，由昆明重工生产的3台16吨普通铝锭铸造机，4台铝母线铸造机。
铝液来自约22km外魏桥铝液科技有限公司所属电解铝厂，采用非专用汽车运输。
二、事故发生经过2007年8月19日16∶00，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，首先由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。
19∶00左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至19∶45左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约20∶10发生剧烈爆炸。
事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。
1号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。
原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑。
1号混合炉与2号混合炉之间的溜槽严重移位。
工贸行业安全生产监督管理
（一）工贸行业是国民经济的重要支柱产业
根据第二次全国经济普查数据，2008年末全国企 业法人单位495.9万家，其中工贸行业法人单位320.4 万家，从业人员12071.4万人，占全国企业法人单位总 数、从业人员总数的60%以上，占全国安全监管部门直 接监管企业总数的90%以上。其中年主营业务收入2000 万元的规模以上企业28万多家；按国家有关行业协会 统计，年主营业务收入超百亿的企业280家，其中五百 亿至千亿的企业33家，超千亿的企业20家。
2007年4月18日辽宁省铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水 包倾覆特别重大事故死亡32人，重伤6人。
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（二）工贸行业伤亡总量大，大事故时有发生
2007年8月19日山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸 重大事故死亡16人，重任13人，轻伤46人
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（二）工贸行业伤亡总量大，大事故时有发生
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一、工贸企业安全生产基本情况
根据总局“三定”方案，监管四司负责冶金、有 色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等8个行业 企业的安全监管工作。按照《国民经济行业分类》 （GB/T4754-2011），其范围应包括制造业（门类C） 的28个大类，交通运输、仓储和邮政业（门类F）的1 个大类，批发和零售业（门类H）的2个大类，住宿和 餐饮业（门类I）的2个大类，共33个大类。我们通常 把这个8个行业简称为冶金等工贸行业、工贸行业，具 体包括33个大类企业。
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（二）工贸行业伤亡总量大，大事故时有发生
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2004
2005
2006
2007
2008
2007年我国有色金属行业十大新闻
2007年我国有色金属行业十大新闻2007年，我国有色金属工业整体保持了良好的发展态势，有色金属产品产量继续增长，企业经济效益持续攀升。
10种有色金属总产量达到2300万吨，连续6年居世界第一位；企业改革稳步推进，产业结构调整初见成效；多种所有制企业共同发展；全行业可持续发展能力不断提升，在国际上的影响力、竞争力进一步加强。
中国有色金属报评选出了2007年中国有色金属行业十大新闻如下：一、胡锦涛主席为中赞经济贸易合作区揭牌2007年2月4日，正在赞比亚进行国事访问的胡锦涛主席，与赞比亚总统姆瓦纳瓦萨共同出席了赞比亚─中国经济贸易合作区揭牌仪式暨谦比希铜冶炼厂开工典礼。
赞比亚─中国经济贸易合作区是中国在非洲建立的第一个经济贸易合作区，谦比希铜冶炼厂工程是中国有色矿业集团有限公司与云南铜业公司在赞比亚投资的最大项目。
工程规模年产15万吨粗铜、40万吨硫酸，计划2008年建成投产。
二、国家进一步加大对有色金属行业宏观调控力度2007年3月，国家发布《铅锌行业准入条件》、《铜行业准入条件》，2007年11月发布《铝行业准入条件》；6月18日下发《关于调低部分商品出口退税率的通知》，铜、铝、铅、锌、镍、钨、钼、锑等有色产品均列入调整名单；8月1日起铅锌矿石、铜矿石和钨矿石的资源税大幅度上调；2007年10月取消电解铝行业电价优惠，取消电解铝、阴极铜、铅锌等主要有色金属出口退税并增收出口关税，同时对稀土、锑及锑制品、钨及钨制品、锌矿砂、锡及锡制品、白银、铟及铟制品、钼等产品出口实行许可证管理制度。
这一系列政策的实施，表明国家对有色金属工业宏观调控力度进一步加大。
三、全国有色金属工业节能减排会议在金昌召开2007年9月9日，全国有色金属工业节能减排工作会议在甘肃省金昌市召开，中共中央政治局委员、国务院副总理曾培炎对会议作了重要批示，全国人大常委会副委员长顾秀莲出席会议，全国政协副主席徐匡迪发来贺信。
会议确定了有色金属工业“十一五”节能减排工作的总体思路、目标和主要措施。
山东魏桥创业集团819事故 ppt课件
封闭后的回水坑表面
山东魏桥创业集团819事故
设计图纸与现场生产线对比
山东魏桥创业集团819事故
现场应急处置不当
4. 现场应急处置不当。该厂应急预 案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生 漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离 现场”。而当班人员发现漏铝后，二十 分钟未处理好，当班人员不但未撤离， 反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩 大的重要原因。
山东魏桥创业集团819事故
设计单位无资质
山东魏桥创业集团819事故
设计图纸存在重大缺陷
2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175 米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量 冷却水接触发生爆炸。
事故现场
山东魏桥创业集团819事故
二、事故单位基本情况
山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资 产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的 全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分 厂和1个铝母线分厂。 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无 正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设 备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆 明重工生产的16吨普铝铸造机,4台铝母线铸造机。
国家安全监管总局关于加强冶金有色行业安全监管工作的通知
国家安全监管总局关于加强冶金有色行业安全监管工作的通知【法规类别】冶金工业管理【发文字号】安监总管一[2008]42号【失效依据】应急管理部关于宣布失效一批安全生产文件的通知【发布部门】国家安全生产监督管理总局(原国家安全生产监督管理局)【发布日期】2008.02.28【实施日期】2008.02.28【时效性】失效【效力级别】部门规范性文件国家安全监管总局关于加强冶金有色行业安全监管工作的通知（安监总管一〔2008〕42号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央企业：2007年，国民经济继续持续快速发展，冶金有色行业产品产量继续保持了大幅度增长。
2007年粗钢产量4.89亿吨，同比增长16.7%，是2002年的2.65倍，连续12年保持世界第一；十种有色金属产量2360万吨，同比增长23.1%，是2002年的2.33倍，连续6年保持世界第一。
据统计，2007年冶金行业发生事故261起，死亡300人，死亡人数同比上升22.95%；有色行业发生事故105起，死亡122人，死亡人数同比上升17.31%。
特别是发生了辽宁铁岭市清河特殊钢有限责任公司“4.18”钢水包倾覆特别重大事故和山东魏桥创业集团有限公司“8.19”铝液外溢爆炸重大事故，均是冶金有色行业多年来死亡人数较多的事故，安全生产形势十分严峻。
根据国家安全监管总局2008年工作要点的要求，2008年冶金有色行业安全监管工作重点是：贯彻落实“隐患治理年”要求，深入开展隐患排查治理工作；以起重、吊运、冶炼、铸造、煤气等生产环节（部位）的排查治理为重点，狠抓隐患整改落实，建立长效机制，完善应急救援预案，强化日常监管，加强基础工作，遏制死亡人数上升、事故多发的势头，努力实现事故总量稳中有降的工作目标。
为进一步做好冶金有色行业安全监管工作，现提出如下要求：一、深化隐患排查治理工作。
各地要认真贯彻执行《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安全监管总局令第16号），在2007年开展隐患排查治理专项行动的基础上，按照国务院办公厅《关于进一步开展安全生产隐患排查治理工作的通知》（国办发明电〔2008〕15号）、国家安全监管总局《。
事故统计分析及控制
事故统计分析及控制-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Co mpany One 1十年安全生产回顾与当前事故控制安全环保处前事不忘后事之师，统计分析前十年发生的事故，从中查找事故规律，吸取事故教训，指导当前工作，是木文之目的所在。
1.事故总体情况2001年至2010年度共发生工伤事故107起，其中死亡事故9 起，重伤事故4起，轻伤事故82起。
工程施工及外来作业人员死亡事故22起，重伤以下事故未统计。
（见表1）表1各年度事故分布表1. 1十年来企业內部事故总体呈现下降趋势，生产能力从年产35.8万吨钢电炉炼钢短流程，发展到年产200万吨铁、300万吨钢、材的长流程钢铁联合企业：职工从3641人发展到6969人（集团公司本部），人员数量翻了近一番；然而随着企业安全投入的逐年加大，生产装备水平的不断改善，安全管理工作的长抓不懈，事故的发生槪率总体呈下降趋势，如图1所示千人负伤率与百万吨钢死亡率总体呈下降趋势。
图1 千人负伤率与百万吨钢死亡率分布事故分布图年度1.2X亡事故未得到根本控制，十年来生产安全事故所导致的工亡事故有9起，07-09年连续三年无工亡，2010年发生两起，百万吨钢死亡率十年平均达到0. 88,与2009年国家安全生产总局统计数据相比较，比全行业百万吨钢死亡率保持的2.1较低，但比大型国有企业百万吨钢死亡率0. 5相比仍有差距。
1.3X程建设及检修作业中的外来施工单位素质良莠不齐，承包单位自我管理能力差，存在层层分包，以包带管现象，工程管理人员安全职责不落实，工程监理部门安全管理职责不到位，施工过程中违章作业现象泛滥，恶性事故频发。
据不完全统计，十年间发生工程施工、检修及外来作业人员死亡事故12起。
1.4在新的生产系统投入生产的初期，人机处于磨合过程中，事故的发生会出现一个起伏，影响到事故下降的总趋势。
如05、06年度，随着三炼钢系统的投产，事故的发生出现一次上升过程，公司及时做出调整，增加了对安全生产工作的投入，强化了安全生产责任制和各项制度的建设，通过危险源管理、隐患治理、现场双定管理，通过双体系的宣贯和安全标准化建设，安全形势逐步好转，07、08、09连续三年无死亡事故，千人负伤率达到历史最低水平；但是，从今年下半年两起恶性事故的发生来看，目前的安全形势预示着新的考验已经到来，随着以新1#高炉为代表的新系统建成投产，原有的、已经较为成熟的生产流程、管理体系将要重新组合、重新构建，新环境、新设备、新工艺、新员工需要重新适应、重新磨合，从以往事故规律来看，将进入一个事故高风险时期，这就要求我们的管理必须提前介入，加大投入，对重点区域、重点人群、关键岗位、典型事故的预防控制拿出针对性强的、可靠、可行的预案，加以落实，以尽可能小的代价，平稳地进入到下一个安全期。
冶金事故案例
关于冶金行业冶炼加工企业几起重特大事故的通报各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，有关中央管理企业：2004年下半年以来，冶金行业冶炼加工企业相继发生多起重、特大事故，给人民生命财产造成严重损失，在社会上产生很坏的影响。
2004年9月23日，新兴铸管股份有限公司煤气发电厂在新建的燃气锅炉调试过程中发生煤气爆炸，造成13人死亡，8人受伤；2005年2月9日，山西省临汾市翼城县唐兴镇召欣冶金有限公司发生炉底烧穿事故，10人死亡，6人受伤；2005年2月22日，湖北省大冶市华鑫实业有限公司一名看料工检查储料时因煤气中毒坠入料仓，同班3名工人因盲目施救先后中毒坠入料仓，共造成4人死亡。
此外，江西省南昌钢铁有限责任公司2004年1月投入试生产的4号高炉未严格执行"三同时"的有关规定，设计有缺陷，施工质量有问题，在2004年2月出现炉温异常上涨、炉皮多处开裂和煤气泄漏等问题，造成重大事故隐患。
经新闻媒体曝光后，在安全监督管理部门督办下，现正停炉整改。
冶金行业冶炼加工企业连续发生重大、特大事故，安全生产形势严峻。
这暴露了在原材料价格上涨，钢铁产品需求旺盛的形势下，一些冶炼加工企业片面追究经济效益，忽视安全生产；现场管理混乱，安全措施不落实；职工技术素质差，应急处理能力低等问题。
为认真吸取事故教训，切实做好安全生产工作，遏制重、特大事故的发生，现对冶炼加工企业的安全生产工作提出如下要求：一、各地区、各企业要高度重视安全生产，从全面贯彻落实"三个代表"重要思想，维护人民群众生命财产安全的高度，充分认识加强安全生产工作的重要意义和紧迫性，坚持安全第一，以人为本，加大安全投入，正确处理经济发展与安全生产的关系，克服片面追求短期经济效益的思想，防止突击冒进的生产行为。
二、健全安全生产责任制。
各企业要建立健全以岗位责任制为重点的安全生产责任制，并逐级分解，具体到人，落实到生产过程中。
铝水爆炸事故分析
2007年8月19日，位于山东省滨州市邹平县境内山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸的重大事故，造成16人死亡、59人受伤(其中13人重伤)，初步估算事故直接经济损失665万元。
事故发生后，国家安监总局、山东省委省政府分别对事故救援和处理作出部署。
山东省政府领导及时赶到事故现场，组织指导救援工作。
国家安监总局组织有关专家赶赴事故现场，协助、指导事故调查处理等工作。
事故回放：2007年8月19日下午4点，山东魏桥创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班接班组织生产，当班在岗人员27人，首先由1号40吨混合炉向1号铝母线铸造机供铝液生产铝母线，因铝母线铸造机的结晶器漏铝，岗位工人堵住混合炉炉眼后停止铸造工作。
19∶00左右，混合炉开始向2号普通铝锭铸造机供铝液生产普通铝锭，至19∶45左右，混合炉的炉眼铝液流量异常增大、出现跑铝，铝液溢出流槽流到地面，部分铝液进入1号普通铝锭铸造机分配器的循环冷却水回水坑内，熔融铝液与水发生反应形成大量水蒸汽，体积急剧膨胀，在一个相对密闭的空间中，能量大量聚集无法释放，约20∶10发生剧烈爆炸。
事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧办公室门窗全部损毁。
1号普通铝锭铸造机头部由西向东向上翻折。
原铸造机头部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑。
1号混合炉与2号混合炉之间的溜槽严重移位。
另造成两台天车部分损坏，临近厂房局部受损。
事故原因分析经专家对事故现场初步勘察分析，造成这起事故发生的主要原因有：直接原因因为1号混合炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失(是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果，目前难以判断事故前内套的真实状态)，导致炉眼变大、铝液失控后，大量高温铝液溢出溜槽，流入1号16吨普通铝锭铸造机分配器南侧的循环冷却水回水坑，在相对密闭空间内，熔融铝与水发生反应同时产生大量蒸汽，压力急剧升高，能量聚集发生爆炸。
班组安全活动计划(10)
班组安全活动计划（10）班组安全活动计划（十月份）――――――――――――――――――――――――――――――――1、组织学习莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故，2002年7月8日2时09分，聊城市莘县化肥有限责任公司发生液氨泄漏事故。
这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成死亡13人，重度中毒24人，直接经济损失约72.62万元。
液相连接导管破裂是造成事故的直接原因。
液氨罐车上的紧急切断装置失灵是液氨泄漏扩大的主要原因。
安全管理制度和责任制不落实是发生事故的重要原因。
2、组织学习魏桥创业集团有限责任公司“8.19”铝液外溢爆炸事故。
2007年8月19日20时10分左右，位于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥创业集团下属的铝母线铸造分厂发生铝液外溢爆炸重大事故，造成16人死亡、59人受伤（其中13人重伤），初步估算事故直接经济损失665万元。
事故原因设计图纸存在重大缺陷。
现场建设施工违反设计。
现场应急处置不当。
工厂制定的应急预案不符合规范要求，内容缺失，可操作性差。
3、组织学习山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故。
事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。
4、组织学习宋村镇威海蔬菜批发公司冷风库“6.27”事故。
2002年6月27日，文登市宋村镇威海蔬菜批发公司冷风库发生重大事故，造成3人死亡，9人轻伤。
这起事故是由于宋村镇威海蔬菜批发公司对安全生产管理不善，没有对生产设施的安全性能进行认真检查，没有建立规章制度，没有制定操作规程，职工缺乏必要的安全教育，镇政府监督管理不力导致的一起重大责任事故。
安全科2007年10月1日。
近年国内电解铝行业重大事故案例
六、其他电解铝企业电解系统事故......................................................................... 26
（一）2004 年 10 月 2 日某厂电解槽短路口爆炸事故 ............................................................. 26 （二）2005 年 5 月 11 日某厂电解槽短路口爆炸事故 ............................................................. 26
新疆嘉润资源控股有限公司
内部资料 注意保密
编辑：郭海东 呼树友 魏成岐
二〇一四年十二月二十八日
目录
前 言 ..........................................................................................................................3 第一篇 供电系统事故 ................................................................................................5 一、2005 年 6 月 2 日、6 月 3 日包头希望供电设备事故 .......................................6
事故案例铸造机加工
三、典型事故案例
［案例3］鞍钢“2·20”重大事故
二、事故发生的原因
（二）间接原因
4.原设计对混砂机没有用水清洗的要求，投入生产后铸钢厂根据生产实际需 要，用水清洗混砂机，但未对地面采取防水防渗处理，铸钢厂利用地坑北侧 设置的日常用水点，作为清洗混砂机水源，生产、生活用水等容易沿轨道沟 槽处渗入地坑。
三、事故教训与预防措施
在车工安全操作规程中，特别重要的一条就是要求操作者必须穿紧身工作服， 袖口不能敞开，长发要戴防护帽，操作时不能戴手套。为什么不能戴手套操
三、典型事故案例
［案例6］起重脱钩无信号 掉物砸落
一、事故经过
2000年4月25日8:30，某冷轧厂准备车间轴承班班长张林召开班前会，对 当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安装机架，分2组进行。
（1）职业安全卫生组织机构不健全；（2）职业安全卫生责任未落实 （3）职业安全卫生管理规章制度不完善；（4）职业安全投入不足
二、安全技术风险控制
在制定安全对策措施时，应遵守如下原则： •1) 安全技术措施等级顺序 当劳动安全技术措施（简称安全技术措施）与经济效益发生矛盾 时，应优先考虑安全技术措施上的要求，并应按下列安全技术措 施等级顺序选择安全技术措施： （1）直接安全技术措施 生产设备本身应具有本质安全性能，不出现任何事故和危害。 （2）间接安全技术措施 若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设
ห้องสมุดไป่ตู้
一、危险有害因素辨识
按导致事故的直接原因进行分类
（1）室内作业场所环境不良；（2）室外作业场所环境不良 （3）地下（含水下）作业环境不良；（4）其他作业环境不良 如：基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不 良、空气质量不良、给/排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过 低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等
魏桥诉讼案例
魏桥诉讼案例全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：魏桥诉讼案例是中国法律界备受关注的一起知名诉讼案件。
该案例涉及到魏桥创业集团总裁魏桥涉嫌贪污、受贿等罪名被检方提起刑事诉讼，并引发了一系列激烈的法律交锋。
魏桥诉讼案例不仅在法律领域引起广泛关注，也成为社会各界热议的话题。
魏桥创业集团是中国知名的私营企业，其总裁魏桥一直被视为商界精英和成功人士。
2019年，魏桥被检方指控在企业经营过程中涉嫌违法犯罪行为，引发轩然大波。
据检方指控，魏桥在任何负责魏桥创业集团的经营管理事务期间，利用职务之便，通过受贿、贪污等手段非法获取巨额财富，严重损害了国家利益和社会公共利益。
鉴于案件的重要性和社会影响，法院对魏桥的案件进行了公开审理。
庭审过程中，检察机关出示了大量的证据，包括魏桥的银行流水账单、财产转移记录等，证明了其受贿、贪污的事实。
而魏桥也进行了充分的辩护，试图为自己辩护并辩解所受指控。
在审理过程中，魏桥的律师团队展示出了高超的法律水平和辩护技巧。
他们针对检方的指控进行了全面的分析，找出证据不足之处，并以各种法律规定来为魏桥进行辩护。
魏桥本人也积极配合律师团队的工作，提供证据证明其清白。
在法院的审理下，最终法官做出了判决：魏桥因受贿、贪污等罪名被判处有期徒刑。
这一判决引发了社会各界的热议和争议。
一些人认为，魏桥一直是商界的精英和创业者，其所创立的企业为国家经济发展做出了巨大贡献，因此应该给予宽大处理。
而另一些人则认为，无论身份如何，犯罪行为都应该受到法律的制裁，绝不容忍。
魏桥诉讼案例的发生，引发了社会对商业精英的监督和反思。
对于商界人士来说，诚信经营是最重要的原则，只有守法经营、遵纪守法，才能赢得社会的尊重和认可。
对于法律机构来说，要严格执行法律，维护社会公平正义，不管是谁，一律面对法律的制裁。
魏桥诉讼案例不仅是一起个体案件，更是对商业精英和法治精神的一次深刻洗礼。
希望通过这起案例的审理和判决，能够提升社会对商界人士的约束力和法治精神的普及度，使社会更加公平正义、和谐稳定。
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现场设备概况
40吨混合炉
16吨铸造机
↗
水平铸造机
三、事故发生经过
2007年8月19日16：00，山东魏桥 创业集团所属铝母线铸造分厂生产乙班 接班组织生产，当班在岗人员27人，首 先由1#40吨混合炉向1#水平铸造机供流 生产铝母线，因结晶器漏铝，堵住炉眼 后停止铸造。
5.工厂制定的部分工艺技术和安全操 作规程未履行审核和批准程序，也无发 布和实施日期，且内容不明确、不具体， 如放铝口操作未对控流、放流和巡视检 查作出规定。
应急预案不规范
6.工厂制定的应急预案不符合规范要求， 内容缺失，可操作性差。无应急报告程 序、联络方式、组织机构和应急处置的 具体措施。
母线铸造厂应急预案
山东魏桥创业集团有限公司 “8.19”铝液外溢重大事故
一、事故基本情况
2007年8月19日20时10分左右，位 于山东省滨州市邹平县境内的山东魏桥 创业集团下属的铝母线铸造分厂1#混合 炉发生铝液外溢重大事故，造成16人死 亡、59人受伤（其中13人重伤），估算 事故直接经济损失665万元。
事故现场
19：45左右，1#混合炉铝流量 异常、出现跑铝
1#混合炉
1#炉炉眼
现场未发生爆炸的同类设备 回水坑道
爆炸后留下的 回水坑及回水管道
事故造成的损失
事故造成厂房东区8跨顶盖板全部塌 落，中间5跨的钢屋架完全严重扭曲变形 且倒塌，南北两侧墙体全部倒塌，东侧 办公室门窗全部损毁。1#16吨普铝铸造 机头部由西向东向上翻折。原铸造机头 部下方地面形成9m×7m×1.9m的爆炸冲 击坑。1#炉与2#炉之间的流槽严重移位。 两台天车部分损坏。临近厂房局部受损。
二、事故单位基本情况
山东魏桥创业集团有限公司是和日本伊藤忠合资的企业，注册资 金16亿元，有子公司21家、纺织分厂126个、员工16万人、总资 产375亿元；滨州魏桥铝业科技有限公司是魏桥创业集团下属的 全资子公司，注册资金7亿元，有4个氧化铝分厂、5个电解铝分 厂和1个铝母线分厂。 铝母线铸造分厂是滨州魏桥铝业科技有限公司所属铸造公司出资 建设的全资工厂，总投资420万元，于2006年10月开工建设，无 正规设计单位设计，由江苏华能建设工程集团有限公司负责施工， 南通瑞达监理有限责任公司实施监理，2007年7月6日完工投产， 铝母线年设计生产能力3万吨。铝母线铸造分厂铸造车间主要设 备有：6台由哈尔滨松江电炉有限公司生产的40吨混合炉,3台由昆
1#混合炉放铝口炉眼砖内套缺失
1#炉眼砖内套缺失 正常状态的炉眼砖内套
发生爆炸的16吨普铝铸造机分 配器下的循环冷却水回水坑
现场未发生爆炸的 同类设备回水坑
发生爆炸后回水坑
（二）间接原因
事故发生的间接原因是: 1.该工程由无设计资质的单位进行设计。 该工程由山东魏桥铝电有限公司设计， 该单位无设计资质。
结晶器漏铝，1#水平铸造机停止铸造
事故发生经过
19：00左右，1#40吨混合炉开始向 2#16吨普铝铸造机供流生产普通铝锭， 至19：45左右，1#混合炉1#炉眼铝流量 异常、出现跑铝，铝液溢出流到地面， 部分铝液进入1#铸造机头部分配器下南 侧的回水坑内，熔融铝液与水发生反应, 形成大量的水蒸气,体积急剧膨胀,在一个 相对密闭的空间中,能量大量聚集无法释 放,约20：10发生爆炸。
设计单位无资质
设计图纸存在重大缺陷
2.设计图纸存在重大缺陷。铸造机循环 水回水系统设计违反了排水而不存水的原 则。该厂铸造车间回水管铺设角度过小, 静 态时管内余水达到管径的三分之一，回水 坑内水深达到约0.92米，循环水运行时回水 坑内水深约1.28米, 正常设计应为约0.175 米, 上述情况的存在造成铝液流出后与大量 冷却水接触发生爆炸。
经专家初步分析，并与山东省山东魏桥 创业集团有限公司“8.19”铝液外溢重大 事故调查技术组专家沟通达成共识，事 故初步原因是：
（一）直接原因
事故发生的直接原因是:当班生产时，1#混合 炉放铝口炉眼砖内套(材质为炭化硅)缺失 （是否脱落或破碎，由于现场知情人全部在 事故中遇难，现场反复搜寻炉眼砖内套未果， 目前难以判断事故前内套的真实状态）, 导致 炉眼变大、铝液失控后, 大量高温铝液溢出溜 槽，流入16吨普铝铸造机分配器下的循环冷 却水回水坑, 在相对密闭空间内，水与铝液接 触后产生大量蒸汽, 并伴随生成原子氢的反应， 压力急剧升高, 能量聚集发生爆炸。
封闭后的回水坑表面
设计图纸与现场生产线对比
现场应急处置不当
4. 现场应急处置不当。该厂应急预 案第二条第五款规定：“如炉眼砖发生 漏铝，在短时间处理不好，应及时撤离 现场”。而当班人员发现漏铝后，二十 分钟未处理好，当班人员不但未撤离， 反而更多人员涌入，是导致事故伤亡扩 大的重要原因。
部分工艺和安全操作未履行审批程序
厂房东区8跨顶盖板全部塌落
中间5跨的钢屋架完全倒塌
1#16吨普铝铸造机头部由西向东向上翻折。 南北两侧墙面垮塌
东
西
1#16吨普铝铸造机
东侧办公室门窗全部损毁
原铸造机头部下方地面形成 9m×7m×1.9m的爆炸冲击坑
1#炉与2#炉之间的流槽严重移位
损 坏 的 溜 槽
两台天车部分损坏
四、事故原因初步分析
பைடு நூலகம்
回水坑设计过深
回水管回水角度设计过小
静态时管内有余水
工厂现场施工违反设计
3.工厂现场建设施工违反设计。一是将1#铸 造机北侧和2#铸造机南侧的回水坑表面用 30cm混凝土浇铸封死，导致大量铝液与水接 触后产生的水蒸汽无法释放，能量大量聚集， 压力急剧升高爆炸。二是厂房东区原设计为 三条20kg铸造机生产线，现场实际安装了4条 生产线，造成现场通道变窄，事故发生时影 响现场人员撤离，是事故发生后人员伤亡扩 大的原因之一。