腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
【免费下载】北京大学人民医院医疗知情同意书汇编总目录
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书。
腰椎穿刺的详细步骤及要点说明
腰椎穿刺的详细步骤及要点说明腰椎穿刺是一种常用于检查脑脊液性质的方法，对于诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。
此外，它还可以测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。
因此，了解腰椎穿刺的详细步骤及要点说明是非常必要的。
腰椎穿刺的适应证包括：脑膜炎、脑炎、吉兰-巴雷综合征、淋巴瘤及其他情况。
此外，它还可以用于脑脊液压力及脑脊液动力学检查，以及注射造影剂及药物，如脊髓造影时注射造影剂，注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素等。
然而，腰椎穿刺也有禁忌证。
颅内压增高、穿刺点附近感染、准备进行脊髓造影或气脑造影、凝血障碍、休克、衰竭或濒危状态以及后颅窝有占位性病变的患者均不适合进行腰椎穿刺。
同时，明显视水肿或有脑疝先兆者也应禁忌穿刺。
在进行腰椎穿刺前，需要进行一些术前准备。
首先，要向患者详细介绍腰椎穿刺的目的、操作过程和可能的风险，并签署知情同意书。
其次，需要检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，并查看患者头颅CT及MRI影像。
在材料准备方面，需要消毒腰穿包，内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本等。
此外，还需要准备无菌手套、操作盘、Sml注射器、一次性测压管、2%利多卡因、碘伏、纱布、胶布等。
腰椎穿刺的操作步骤包括：体位、确定穿刺点、打开腰穿包、皮下注射利多卡因、检查腰穿针、缓慢进针至蛛网膜下腔。
在体位上，患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，以增宽脊椎间隙。
在确定穿刺点时，一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。
在打开腰穿包后，需要用碘伏消毒穿刺区，并覆盖数个椎间隙，盖洞巾。
在皮下注射利多卡因后，需要检查腰穿针有无缺陷，并用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直背部刺入皮丘，缓慢推进，腰穿针尾端向患者足侧偏斜30°-45°。
最后，缓慢进针至蛛网膜下腔，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失。
腰椎鞘内穿刺注射术
腰椎穿刺术及鞘内注射化疗药物知情同意书姓名：性别：年龄：专业: 脑外科住院号：术前诊断:拟行手术名称:拟行麻醉方式：拟行手术日期：现将腰椎穿刺术及鞘内注射化疗药物可能出现的并发症及不良后果告知如下：1．患者病情重、复杂或原有其他隐匿性疾患，可在穿刺时病情突然加重而发生意外。
2．可能发生麻醉意外，突然出现血压下降、呼吸、心跳骤停抢救无效危及生命。
3．因解剖变异、骨质增生等可能出现穿刺困难或不能完成穿刺。
4．穿刺术中可能损伤周围脏器、血管及神经，发生椎管内出血、硬脊膜外血肿、脑疝、神经损伤、下肢麻木、行走不便等并发症。
5．术中可能发生穿刺针断裂等难以预料的情况。
6．术后可能发生局部或全身感染。
7．穿刺术中注射化疗药物可能发生药物反应，可能发生瘫痪，大小便障碍及白质脑病等后。
8．术后可能发生低颅压或高颅压综合症。
10.术后应平卧六小时，避免突然抬高头部，以防发生意外。
11. 手术可能诱发原有隐匿性疾患突然发作甚至危及生命或出现其他难以预料或危及生命或致残的意外。
患者因患____疾病，需要手术治疗。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、代理人）告知了患者病情并说明了可行的治疗方案及优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意手术，请书面表明意愿并签字。
本人系患者（代理人），（患者）因患____ 疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗。
对医师以上说明及上述共____条告知内容及替代方案，我已充分理解，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医院各科通用知情同意书
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行手术。
□胸腔积液是由于全身或者局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或者吸收过缓，临床浮现胸膜腔内液体增多。
积液量少于0.3L 时症状多不明显，部份患者可浮现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐浮现胸闷、憋气、呼吸艰难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸艰难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。
患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。
张力性气胸由于胸腔内蓦地升高，肺被压缩，纵隔移位，会浮现严重呼吸循环障碍，可浮现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张；术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或者气胸是否再次浮现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率惟独40~70%。
对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次浮现。
气胸行胸腔穿刺后很肯能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1) 局部感染或者败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或者全身感染如发热、寒颤等；2) 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3) 穿刺部位局部血肿，皮下气肿；4) 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；5) 穿刺失败；6) 术中、术后出血、渗液、渗血；7) 胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；8) 气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；9) 肺水肿；10) 损伤肺脏、局部神经或者其他组织、器官；11) 穿刺处局部或者胸膜腔感染，必要时需要置管引流；12) 术后胸腔积液或者气胸再次浮现，必要时需要置管引流；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或者术后浮现相关的病情加重或者心脑血管意外，甚至死亡。
医院知情同意书-腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
****医院
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
手术潜在风险和对策
医生签名签名日期年月日
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作及治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；
g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；
医院知情同意书-腰椎穿刺术知情同意书
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腰椎穿刺术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
d)术后低颅压综合征；
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书模板
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
f)鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；
g)鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
b)感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
c)穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；
d)有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：
a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
b)中枢神经系统感染；
c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
d)术后低颅压综合征；
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：①穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；②感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；③穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；④有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺。
2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：①化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；②中枢神经系统感染；③颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；④术后低颅压综合征；⑤鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；⑥鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可出现过敏性休克、死亡；⑦鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
医师签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺及鞘内注射。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者关系
腰椎穿刺术
禁忌症
1.颅内压增高，有脑疝形成的征兆。 2.穿刺点附近感染。 3.凝血功能障碍。 4.休克、衰竭或濒危状态。 5.后颅窝有占位性病变。 6.脊柱疾病，如脊柱严重畸形、强直性脊柱炎或椎体手术植入固定物等。 7.精神病患者不能合作者。
准备工作
1.患者准备 (1)向患者交代腰椎穿刺的目的、操作过程和可能的风险， 签署知情同意书。 (2)做必要的体格检查，如：意识状态、生命体征。怀疑高 颅压患者，检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看 患者头颅或脊髓的CT及MRI影像。
操作步骤
8．脑脊液送检：取脑脊液2-5ml送化验，顺序如下： (1)第一管进行细菌学检查：革兰染色、真菌染色及真菌培养。 (2)第二管进行生化检查，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆区带及髓鞘碱性蛋白质。 (3)第三管进行常规、细胞学检查。 ( 4 ) 第 四 管 根 据 患 者 情 况 进 行 特 异 性 化 验 ： 如 怀 疑 神 经 梅 毒 应 检 测 V D R L 或 T P PA 、 RPR;如怀疑结核性脑膜炎或单纯疱疹性脑炎应进行PCR检测；如怀疑隐球菌感染， 应进行墨汁染色。
操作步骤
9.穿刺结束，送回针芯，拔出穿刺针，局部按压1-2min，消毒穿 刺点，覆盖无菌纱布，用胶布固定。 10.嘱患者去枕平卧4-6小时，多饮水，预防腰椎穿刺后头痛。 11.整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺 记录。
注意事项
1.严格无菌操作。
2.疑有颅内高压必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者， 禁忌穿刺。如果必须穿刺协助诊断，可先用脱水剂降低颅内压。然后选用 细穿刺针穿刺，刺入硬脊膜后针芯不要完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以 免引起脑疝。
压颈试验（奎肯试验）
指腰穿时压迫颈部观察脑脊液压力的变化。病人在腰穿成功后仍采用 侧卧位，放松腹部。颈部的压迫方法有2种。
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
***医院
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法__________，我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为________________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的后果。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何操作及治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
a)穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
医院急诊科知情同意书
急诊科医疗知情同意书
目录
胸腔穿刺术知情同意书 (2)
腹腔穿刺术知情同意书 (4)
腰椎穿刺术知情同意书 (6)
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书 (8)
骨髓穿刺/活检术知情同意书 (10)
深静脉置管术知情同意书 (12)
气管插管和机械通气知情同意书 (14)
气管切开术知情同意书 (16)
1、胸腔穿刺术知情同意书
2、腹腔穿刺术知情同意书
腰椎穿刺术知情同意书
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
骨髓穿刺/活检术知情同意书
深静脉置管术知情同意书
1)
2)
3)
气管插管和机械通气知情同意书
气管切开术知情同意书。
中大医院ICU医疗文件20-腰椎穿刺术记录单
腰椎穿刺术操作与监测记录单姓名：住院号：床号：操作时间：年月日①适应证和禁忌证适应证□采集及检验脑脊液□测量颅内压□引流脑脊液□脑脊液置换□鞘内注射药物□放置硬膜外引流的初步操作□交通性积水分流术前预判手术结果的初步操作□其他相对禁忌证已知或怀疑颅内高压，即将或已经出现脑疝已知或怀疑颅内或高位颈髓占位性病变非交通性脑积水穿刺部位疑有感染或已有感染严重凝血功能障碍已知或怀疑颅内动脉瘤者完全性椎管阻塞②术前准备1.签署知情同意书2.准备消毒物品，麻醉药物，无菌手套及腰椎穿刺包3.穿刺点选择：□第2-3腰椎间隙□第3-4腰椎间隙□第4-5腰椎间隙□其他4.术前镇静镇痛5.严密监测生命体征6.体位准备□侧卧位□坐位让患者头颈部和两膝尽量屈向胸部，使腰部屈曲，以尽可能扩大棘突间距离。
7.术前给予甘露醇静脉滴注□是 %甘露醇 ml □否③穿刺步骤1.无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）2.术区消毒、铺巾3.再次确认穿刺部位4.局部浸润麻醉5.进针，穿刺针进入蛛网膜下腔，抽出针芯6.测压 mmH2O7.Queckenstedt试验□是□否测初压后，助手压迫一侧颈内静脉约10s，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。
颅内压增高者禁做此试验。
□阴性压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速上升一倍左右，解除压迫后10～20s，迅速降至原来水平，提示蛛网膜下腔通畅。
□阳性压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。
8.留取脑脊液送检约 ml9.测压 mmH2O10.脑脊液置换□是□否⑴缓慢放出脑脊液5～10ml腰椎穿刺示意图操作者签名：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1）穿刺过程中可能会出现如下危险：
穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重时可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重时可出现过敏性休克、死亡；
鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷出现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死性白质脑病和上行性瘫痪等。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
手术潜在风险和对策
医生告知我腰椎穿刺/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一旦发生上述风险和意外，医生会采操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；
有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
2）鞘内注射过程中及术后可能出现如下危险：
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
____________医院
腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有_______________需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，或者治疗及化疗或移植后需要监测原发病进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性操作。
其他
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
患者授权亲属签名________与患者关系___________签名日期_______年____月______日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
中枢神经系统感染；
颅内压力升高，引起头痛、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷，甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
术后低颅压综合征；
鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；