结缔组织病相关的肺动脉高压诊治进展
肺动脉高压
定义
肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压 力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病 导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压 正常，跨肺压差需要正常，所以需要肺毛细血管楔压（ PCWP）才能诊断，对应英文为“pulmonary arterial hypertension，PAH”。目前被划分为PH的第一大类。
谢 谢！
考虑PH的常见原因
否
寻找其他原因和/或重新
检查
第2类:左心疾病？
是 与肺高压严重程度匹配
病史、症状、体征、ECG、胸片、TTE、PFT、 HRCT
第2类或第3类：诊断证实 否
肺通气灌注扫描
第3类:肺病和/或低氧所致？
是 与肺高压严重程度不匹配
治疗原发病,并随访进展
节段性灌注缺损
否 考虑其他原因
寻找其他原因 否
外参数
TRV > 3.4 m/s,
高
PA 收缩压 > 50 mmHg，伴或不伴提示PH的额外 Ⅰ
B
参数
运动后多普勒超声不推荐用于肺高压筛查
Ⅲ
C
TRV:三尖瓣返流速度
PA: 肺动脉
GalièN, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.
诊断肺动脉高压的金标准 查明病情的严重性和判断预后 确定治疗方法－测量血管扩张药物的疗效 排除先天性心脏病
急性肺血管扩张剂试验是评估每一位PAH患者的重 要内容。对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期 应用CCB，可以提高生存率。
急性肺血管扩张剂试验阳性标准：1.mPAP至少下降 10 mmHg;2.mPAP至等于或少于40 mmHg;3.不伴有心 脏输出量下降。
最新：《中国肺动脉高压诊治临床路径》(2023)要点
最新：《中国肺动脉高压诊治临床路径》（2023）要点摘要肺动脉高压是一种常见的血液动力学异常状态，涉及多学科、多系统，诊疗难度大，致死率、致残率高，严重威胁我国居民的生命健康。
目前，我国基层医疗机构在肺动脉高压的管理中仍存在医疗技术力量不足、综合管理意识薄弱、诊疗规范性欠缺和转诊机制不完善等问题。
为适应日益增长的医疗需求，国家心血管病中心肺动脉高压专科联盟、国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会基于当前的循证医学证据和基层诊疗实践，制定了《中国肺动脉高压诊治临床路径》。
本文针对肺动脉高压的诊断流程、风险分层、治疗策略、转诊和随访等提出了详细的推荐意见,旨在为基层医务人员提供肺动脉高压诊治管理的全面指导，以提高基层诊疗水平，规范基层诊疗行为。
肺动脉高压（PH）是以肺动脉压力升高为特征的一种异常的血液动力学状态和病理生理综合征，其致死率、致残率高。
当前数据表明，全球约1%的成年人患有PH,65岁以上的人群中PH患病率可高达10%,PH已成为严重威胁人类的全球性健康问题。
≪2023年中国心血管病医疗质量报告》显示，我国PH的知晓率、诊断率和治疗率均不理想，特别是在基层医疗机构中，医疗技术力量不足、综合管理意识薄弱、转诊机制不完善等问题普遍存在，PH规范化诊疗水平亟待提高。
1PH的定义及分类1.1 PH的血液动力学定义PH是指多种原因所致肺血管床结构和（或）功能改变，导致肺动脉压力增高，右心'扩张，出现右心衰竭甚至死亡的一组临床综合征。
其血液动力学定义指：在海平面、静息状态下，经右心导管检查（RHC）测定的平均肺动脉压（mPAP）>20mmHg o根据肺动脉楔压（PAWP）和肺血管阻力（PVR）将PH 分为毛细血管前性PH s单纯型毛细血管后性PH和混合型毛细血管后性PH（表111.2 PH的临床分类临床上根据PH发生的病理生理机制、临床表现、血液动力学特点以及治疗的不同分为五类（表2入PH临床分类中，第二类左心疾病所致PH最常见，占PH人群中65%~80%,为毛细血管后性PH e第一、三、四类为毛细血管前性PH;第五类较为罕见，可以是毛细血管前性PH或毛细血管后性PH o表2肺动脉高压的临床分类（分类〃亚类）第一类：动脉型肺动脉高压特发性肺动脉高压可遗传，的市动脉高压药物和毒物相关肺动脉高压疾病相关的肺动脉高压结缔组织病人类免疫缺陷病毒感染门静脉高压先天性心脏病血吸虫病对钙拮抗剂长期有效的肺动脉高压具有明显肺静脉或肺毛细血管受累征象的肺动脉高出肺静脉闭塞病/肺毛细血管瘤病）新生儿持续性肺动脉高压第二类：左心疾病所致肺动脉高压心力衰竭射血分数保留的心力衰竭射血分数降低或轻度降低的心力衰竭瓣膜性心脏病导致毛细血管后性肺动脉高压的先天性或获得性心血管疾病第三类：肺病和（或）低氧所致肺动脉高压阻塞性肺疾病或肺气肿限制性肺疾病混合性限制/阻塞性肺疾病低通气综合征非肺病导致的低氧血症（如高原）第四类：肺动脉阻塞所致肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压其他肺动脉阻塞第五类：机制未明和（或）多因素所致肺动脉高压血液系统疾病：慢性溶血性贫血，骨髓增生性疾病系统性疾病：肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，神经纤维瘤病型代谢性疾病：戈谢病，糖原储积症慢性肾功能不全伴或不伴血液透析肺肿瘤血栓性微血管病纤维性纵隔炎内容提要•PH血液动力学定义：海平面、静息状态下RHC测定mPAP>20mmHg.PH病因复杂，临床可分为五大类：动脉型肺动脉高压（PAH1左心疾病所致PH、肺病和（或）低氧所致PH、肺动脉阻塞所致PH和机制未明和（或）多因素所致PH oPH根据血液动力学特征可分为毛细血管前性PH.单纯型毛细血管后性PH和混合型毛细血管后性PH o2疑诊PH对于有下列症状、体征和心电图、X线胸片异常的患者需要疑诊PH,尤其是有PAH或慢性血栓栓塞，的市动脉高压（CTEPH）危险因素的患者。
肺动脉高压基因诊治的研究进展
肺动脉高压基因诊治的研究进展肺动脉高压是一种以肺动脉压力增高、肺血管重构为主要病理改变的进展性疾病，其病因尚未完全阐明，治疗上缺乏有效的根治手段，预后不良。
近年来，随着细胞及分子学研究的开展，基因技术被应用于肺动脉高压的诊治。
基因技术从分子生物学水平探索肺动脉高压发病的遗传学基础，目前已取得一系列进展，有望开辟肺动脉高压诊治的新领域。
现就基因技术在肺动脉高压的诊治方面的研究进展做一综述。
标签：肺动脉高压；基因诊断；基因治疗肺血管疾病（Pulmonary vascular disease，PVD）是一类严重威胁人类健康的疾病，其发病机制复杂，治疗涉及多个学科，病死率高，预后差。
肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension，PAH）是最常见的一种肺血管疾病，以肺动脉压力进行性增高、肺血管重构为主要病理改变，临床可表现为呼吸困难、乏力、活动耐量减低、晕厥、心绞痛等，严重者可发展为右心功能衰竭而死亡。
由于肺动脉高压的病因及发病机制仍未确切，基因诊疗技术尚处于基础研究和临床动物试验阶段。
1基因诊断基因诊断技术通过探究疾病的致病基因，不仅能对遗传疾病做出确切的诊断、指导治疗和评估预后，还能为其他家族成员提供有效的患病风险评估，制定科学的随访策略，进行合理的早期干预[1]。
目前被证实与PAH的发病有关联的突变基因有骨形成蛋白II型受体基因（BMPR2 gene），激活素受体样激酶1基因（ACVRL1/ALK1），内皮糖蛋白基因（Endoglin），微小核糖核酸（miRNAs）。
1.1骨形成蛋白II型受体（BMPR2）骨形成蛋白Ⅱ型受体（BMPR2）基因是特发性肺动脉高压（FPAH）和家族性肺动脉高压（IPAH）的重要致病基因。
BMPR2属于转化生长因子β（TGF-β）受体超家族成员，当配体TGF-β与之结合时，产生的效应使下游一类重要的转录因子smads蛋白发生磷酸化，继而调控靶基因的转录，参与细胞的生理活动。
结缔组织病相关肺动脉高压更细致的临床分型决定更精确的治疗选择
．专论．
结缔组织病相关肺动脉高压：更细致的 临床分型决定更精确的治疗选择
李梦涛曾小峰
结缔组织病（ＣＴＤ）相关肺动脉高压（ＰＡＨ）已
开始
成为风湿科医师必须面临的挑战…。虽然ＰＡＨ在
ＣＴＤ中的患病率并不高，甚至被称为罕见的脏器损 伤，但ＰＡＨ却是导致ＣＴＤ患者死亡的重要原因之 一，已越来越受风湿学界的重视。以系统性红斑狼
Ｃｈｉｎａ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ
Ｅｘｐ Ｒｈｅｕｍａｔｏｌ，２０１４，３２ Ｓｕｐｐｌ
８６（６）：１】５一１２１．
Ｃｏｇｈｌａｎ
ＪＧ，Ｄｅｎｔｏｎ
ＣＰ，Ｇｒｉｉｎｉｇ
Ｅ，ｅｔ
ａ１．Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｉｎ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ：
免错误的诊疗而加重病情。相信随着共识的发表与
推广，及多学科专家的共同努力，将为ＣＴＤ相关 ＰＡＨ患者带来光明的未来！
性血管反应试验阳性者才能应用钙通道阻滞剂，且 要严密观察其是否长期获益，如长期获益，才能持续
应用；而ＰＡＨ靶向治疗药物在我国也得到了广泛应 用，风湿科医师应熟悉正确的应用方法，细致地观察 其在ＣＴＤ相关ＰＡＨ的疗效。需要指出的是，对严 重威胁ＣＴＤ患者生命的ＰＡＨ，共识强调“降阶梯” 的治疗理念，这与国际上采用起始的靶向药物联合
作者单位：１００７３０中国医学科学院北京协和医学院北京协和 医院风湿科风湿免疫病学教育部重点实验室 通信作者：曾小峰，Ｅｍａｉｌ：ｚｅｎｇｘｆｐｕｍｃ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｒｎ
ＰＨ分类第３类），ＣＴＤ继发肺血栓栓塞（如ＳＬＥ所 致的抗磷脂综合征）可引起慢性血栓栓塞导致的 ＰＨ（ＷＨＯ推荐的ＰＨ分类第４类）。而在心内科或
esc指南：肺动脉高压诊疗
ESC2015指南：肺动脉高压诊疗（中文版）肺动脉高压（pulmonary hypertension , PH ）指肺动脉压力升高超过一定界值的一种血流动力学和病理生理状态，可导致右心衰竭，可以是一种独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征。
其血流动力学诊断标准为：海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压》25 mmHg。
2015ESC 肺动脉高压诊疗指南的主要亮点为：1. 该指南的一大亮点是提供了新的治疗流程，并对肺动脉高压的临床症状、血流动力学的分型方面进行了更新。
对儿科情况也进行了分类，并将肺血管抵抗纳入肺高血压诊断。
2. 指南基于近期研究证据对序贯和初始联合治疗方案做了推荐，并首次推荐「肺移植治疗」。
3. 指南推荐从超声心动图判定开始诊断流程，继以常见的病因检查。
4. 新指南强调专家中心对肺高压管理的重要性，推荐用于确诊PAH和CTEPH的右心室导管检查，应在专家中心完成。
关于肺动脉高压右心室导管检查（RHC ）的若干意见1. 建议使用RHC确诊肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。
（I, C）2. 对于肺动脉高压的患者，建议在专业的医疗中心行RHC治疗，毕竟其有一定的技术要求，而且可能导致严重并发症。
（I, B）3. 建议根据RHC结果判断肺动脉高压的药物治疗效果。
（Ila , C）4. 对于先天性心脏分流，建议行RHC检查，以协助确定治疗方案。
（I, C）5. 如果肺动脉高压是由左心疾病或者肺部疾病引起，而且考虑行器官移植治疗的话，建议行RHC检查。
（I, C）6. 如果肺动脉楔压结果不满意，可以考虑行RHC检查，以明确左心舒张末期压力。
（IIa ,C）7. 对于疑似肺动脉高压和左心疾病或肺部疾病的患者，建议行RHC检查，以辅助鉴别诊断和确定治疗方案。
（lib, C）8. 建议使用RHC确诊慢性血栓栓塞引起的肺动脉高压和支持肺动脉高压的治疗。
（I, C）关于血管反应试验的相关建议1. 建议只在专业的医疗中心行血管反应试验。
肺动脉高压的治疗新进展和研究
肺动脉高压的治疗新进展和研究肺动脉高压是一种比较罕见的疾病，其特征是肺血管阻力的增加，导致肺动脉内的压力升高。
虽然这种疾病比较罕见，但是它会导致肺循环的紊乱，从而影响到心脏的功能。
如果不及时治疗，肺动脉高压会导致心脏功能障碍，乃至死亡。
因此，科学家一直在寻找新的治疗方法，以期能够更好地控制这种疾病。
最近的一项研究表明，肺动脉高压可以从基因层面得到更好的治疗。
科学家们发现，肺动脉高压的发生与一些基因的突变有关。
这些突变导致了肺动脉的平滑肌细胞增生，而这种增生则导致了肺动脉的狭窄。
因此，科学家们认为，如果能够针对这些基因进行治疗，就有可能更好地控制疾病的发展。
现在，科学家们已经在实验室里进行了一些试验，尝试针对这些基因进行治疗。
他们发现，在实验室里使用基因编辑技术，可以有效地抑制这些基因的突变，从而减轻肺动脉高压的症状。
当然，这项研究还处于实验阶段，需要更严格的验证和进一步的研究才能确定其可行性。
此外，肺动脉高压的药物治疗也有了新的进展。
目前，世界卫生组织推荐选择二氢吡啶门冬氨酸转移酶抑制剂和胺基酰胺低脂肪饮食。
而最近的一项研究则指出，一种名为Bosentan的新型药物也有可能成为肺动脉高压的新选择。
这种药物可以有效地扩张肺床，从而增加肺血流，并降低肺动脉高压的症状。
目前，这种药物已经在多个临床试验中得到了良好的结果。
最后，随着人们对肺动脉高压认识的不断深入，越来越多的新研究也在进行。
一些科学家正在探索如何利用干细胞治疗肺动脉高压。
他们认为，通过将干细胞注入肺动脉，在其生长和分化的过程中，可能会促进肺动脉的修复和再生。
总之，随着科学技术的不断进步，人们对肺动脉高压的认识也在不断深入。
针对肺动脉高压的新型药物与治疗方法逐渐出现，为患者带来了新的希望。
这些新进展也使得肺动脉高压疾病的治疗更加全面和个性化，为科学家们进一步深入研究肺动脉高压提供了更多的思路和动力。
肺动脉高压的诊断治疗进展
Ⅱa
C
口服抗凝剂
（50％-80％）
Ⅱa
C
吸入万他维（Iloprost）
依洛前列醇是一种化学性质稳定的前列环素类似物，可以通过静 脉注射、口服和雾化吸入给药。理论上，雾化吸入具有一定的优 势，可以选择性地作用于肺循环。事实上，由于泡内肺动脉被肺 泡单位紧密包绕，因此经吸入沉积在肺泡的依洛前列醇可以直接 作用于肺泡壁上的小动脉，产生舒张作用。为确保药物能沉积在 肺泡产生作用，应使雾化颗粒直径足够小（3～5m）。
肺动脉高压概念
肺动脉高压是指以肺血管阻力进行性增高，并 导致右心室衰竭及死亡为特征的一组疾病。主 要包括特发性肺动脉高压，和其它疾病相关性 肺动脉高压，如结缔组织疾病、先天性体－肺 循环分流、门静脉高压、人类获得性免疫缺陷 病毒感染等。
肺动脉高压的判定标准：静息 mPAP>25mmHg,或运动时 mPAP>30mmHg,并且 PCWP≤15mmHg,PVR>3 Wood单位）。
随机临床试验表明，长期口服波生坦可使PAH 患者的运动耐量、功能分级、血流动力学参数、 心脏超声多普勒指标以及病情出现恶化的时间
得到明显改善。 ——阿魏酸
波生坦（bosentan）
有非随机对照试验表明，波生坦对儿童PAH患者也有良好的 疗效。波生坦的疗效与剂量间的量效关系不明显，但其肝功 能损害程度却与剂量成正比。故宜使用较小的治疗剂量。推 荐靶目标剂量为125mg bid。
PPH 组 91% [81;99] 74% [60;88]
63%5 70%1; 72.4%2 89%3; 87%4 55%3; 45%4
SPH 组 78%
52% [31;72]
1 Sitbon, J Am Coll Cardiol 2002 2 McLaughlin Circulation 2002 3 McLaughlin Eur Respir J 2005 4 Provoncher Eur Heart J 2006 5 expected survival in AIR2 according to d‘Alonzo, Ann Int. Med 1991
结缔组织病相关肺动脉高压的发病机制及其筛查的研究进展
㊃综述㊃通信作者:周淑红,E m a i l :z s h l z 1973@126.c o m结缔组织病相关肺动脉高压的发病机制及其筛查的研究进展杨晓蓉1,2,周淑红2,潘 亮2,郭莉江1,2(1.甘肃中医药大学第一临床医学院,甘肃兰州730000;2.甘肃省人民医院免疫风湿科,甘肃兰州730000) 摘 要:肺动脉高压作为结缔组织病多系统受累的表现之一,是决定患者预后的重要因素㊂因其具有发病隐匿㊁临床表现不典型等特点,需通过多学科综合考量才能达到临床上早期㊁精准㊁有效的诊疗目标㊂本文归纳近年结缔组织病相关肺动脉高压可能的发病机制,为其科学规范达标诊治提供理论指导㊂关键词:结缔组织疾病;高血压,肺性;发病机制中图分类号:R 593.2 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)10-0944-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.10.016 结缔组织病(c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e ,C T D )是一类与自身抗体的循环密切相关的自身免疫性疾病,具有多病因㊁长病程和系统异质性特征,可累及多器官㊂肺动脉高压(p u l m o n a r y ar t e r i a l h y pe r t e n s i o n ,P A H )是指平均肺动脉压升高超过25mmH g (1mmH g =0.133k P a )的血流动力学状态,其特征是具有进展性和破坏性,最终导致右心衰竭和过早死亡,是肺高压的一种类型㊂研究显示[1-2],P A H 亚组中C T D -P A H 占25.3%㊂P A H 是C T D的一种严重并发症,约占C T D 人群的15%~30%;同时C T D -P A H 预后差,所致右心衰竭是C T D 死亡的重要因素㊂因此,明确P A H 与C T D 发病的相关性尤为重要㊂1 结缔组织病相关P A H 临床特点研究发现[1,3-5],C T D -P A H 好发人群为中年女性,具体原因不详;在国内外易患病存在差异,在国外最易出现的C T D 是系统性硬化症(s ys t e m i c s c l e r o s i s ,S S c ),而国内是系统性红斑狼疮(s ys t e m i c l u p u s e r yt h e m a t o s u s ,S L E )㊂我国的高S L E 发病率可能是造成这种差异的主导因素;不同类型的C T D -P A H 发病率不尽相同[6],S L E 患者47.5%,混合性结缔组织病(m i x e d c o n n e c t i v e t i s s u e d i s e a s e,M C T D )患者26.8%,S S c 患者13.4%,原发性干燥综合征(p r i m a r y S j o g r e n ᶄs s yn d r o m e ,p S S )患者12.3%;不同类型的C T D -P A H 预后各不相同[7],C TD -P A H 的1㊁3㊁5年生存率分别表现为S LE -P A H 较高(94.1%㊁81.3%㊁61.0%),pS S -P A H 次之(78.5%㊁72.9%㊁64.8%),S S c -P A H 偏低(72.5%㊁63.3%㊁43.9%)㊂预后差异性的形成一方面与患者群体相关,即S L E 患者群体较S S c 年轻,病程短,故其生存率较好;另一方面可能与其病理特点有关,即S L E -P A H 的血管病变表现为血管痉挛㊁微血栓形成等,有一定可逆性,而S S c -P A H 的血管病变为内皮受损㊁血管重构㊁血管狭窄等,故其对激素及免疫抑制剂的疗效应答不同[8]㊂2 结缔组织病相关P A H 的发病机制2.1 炎症和自身免疫 研究表明[9],C T D -P A H 可能与患者机体的免疫失调有关,主要是与白介素6(i n t e r l e u k i n -6,I L -6)和I L -17等免疫炎性因子相关㊂I L -6可与其相对应的受体结合形成复合物,激活J A K /S T A T 3信号通路,使肺血管重构[10];I L -17高表达时,可能通过W n t 3a /β-c a t e n i n /C y c l i n D 1信号通路使肺血管重构[11],从而升高肺血管压力㊂当机体的免疫平衡紊乱时,调节性T 细胞(T r e g )下降,T h 1/T h 17激活,加剧血管重构,引发P A H [12]㊂而溶血磷脂酸(l y s o b i s p h o s ph a t i d i ca c i d s ,L P A )和R h o /R h o 激酶(R h o a s s o c i a t e d c o i l e d -c o i lf o r m i n g k i n a s e ,R O C K )抑制剂法舒地尔(F a s u d i l ,F S D )可通过介导R h o A -R O C K 信号通路对S T A T 3/S T A T 5磷酸化产生影响,进而调节T h 17/T r e g [13]㊂同时,在C T D -P A H 患者体内检测到I L -6和I L -17较未合并P AH 的C T D 对照组升高,且其表达水平与肺动脉的压力值呈正相关[14]㊂N i c o l l s 等[15]提出,细胞毒性T 细胞可能在肺动脉肌化过程中起到促进作用,B 细胞分化为浆细胞产生抗内皮细胞抗体,从而加速肺血管损伤和重塑进程㊂此外,近年研究文献发现[16-17],代谢重编程与免疫炎症及P A H 的形成密切相关㊂巨噬细胞因其极强的可塑性在P A H 的不同阶段极化为不同的表型,能量代谢模式也随之改变;早期以有氧糖酵解增加㊁氧化磷酸化减少的㊃449㊃‘临床荟萃“ 2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2023,V o l 38,N o .10M1型巨噬细胞为主,高表达I L-6㊁肿瘤坏死因子-α(t u m o rn e c r o s i sf a c t o r,T N F-α)和I L-1β等促炎因子,随着时间的延长,其表达量逐渐衰减,最终被氧化磷酸化㊁脂肪酸氧化增强的M2型巨噬细胞所替代,主要分泌转化生长因子-β(t r a n s f o r m i n gg r o w t h f a c t o r-β,T G F-β)等抗炎因子[18-19]㊂T N F-α㊁T G F-β㊁I L-6和I L-17等细胞因子可能参与了肺血管壁细胞的脂肪酸代谢㊁糖代谢和线粒体的代谢重编程过程并且对机体的能量代谢稳态造成影响[13-14],从而促使C T D-P A H的发生[20]㊂2.2微循环的改变研究提示[15,20-22],S S c的发病机制主要为在遗传㊁免疫㊁环境等共同作用下,使机体免疫失调㊁血管病损及多脏器纤维化;P A H是S S c 累及血管的表现之一,因此,S S c-P A H组织病理学较其他类型的C T D-P A H更倾向于纤维化的改变,而非典型的炎症性改变㊂大量自身抗体损伤血管内皮细胞和成纤维细胞,通过介导前列环素(p r o s t a c y c l i n,P G I2)㊁内皮素-1(e n d o t h e l i n-1,E T-1)和一氧化氮(n i t r i c o x i d e,N O)等信号通路,引起内膜增生㊁中膜肥厚和外膜纤维化,从而导致肺血管储备量减少㊁肺小动脉血管闭塞,血流压力进行性升高㊂而S L E-P A H的发生原因可分为原发性和继发性两大类[23]㊂S L E-P A H的发生可能与肺血管和内皮细胞的改变有关:(1)内皮素的释放及S L E相关抗体导致肺血管内皮细胞的功能异常及过度凋亡,内膜纤维化增厚,管腔进行性狭窄;最终血管间质改变,肺血管壁不可逆性重构,形成P A H㊂(2)各种原因致肺血管痉挛,肺组织缺氧损伤;(3)各种因素引起高凝状态,肺血管阻塞,如血栓素A2(t h r o m b o x a n e A2)/前列环素I2(p r o s t a c y c l i n,P G I2)比例失调和狼疮抗凝物质形成等㊂临床上采用甲襞微循环检测(n a i l f o l dv i d e o c a p i l l a r o s c o p y,N V C),在显微镜下直观的观察外周微循环的分布㊁流速和流态等㊂研究发现[24],S S c-P AH组较非S S c-P A H组N V C毛细血管密度增加,且这一现象可能提示S S c处于活动期或晚期;也有研究表明[25],N V C异常与S L E-P A H 呈正相关㊂2.3肠道菌群现代医学提出的 肠-肺轴 与中医表述的 肺与大肠相表里 无不说明了肺与肠的关系之密切[26]㊂肠道菌群可分为益生菌㊁中性菌和有害菌3类㊂研究发现[27],肠道菌群失调参与了S L E㊁S S c和p S S等C T D的发生发展过程㊂B r u n n e r 等[28]提出,志贺氏菌在一定程度上可影响到机体的免疫系统,降低其固有免疫和适应性免疫的应答水平㊂C T D-P A H患者体内志贺氏菌的丰度较正常人群升高,抑制宿主的免疫功能,促进C T D-P A H病程的进展,可能是通过其T3S S效应细胞介导的破坏宿主免疫防御及促进细菌存活和播散等过程而致病㊂研究发现[29],在C T D-P A H的病程中伴随着肠道菌群失调㊂一方面,肠道菌群的紊乱可破坏肠道黏膜屏障的完整性,通过调节构成黏膜机械屏障的肠道紧密连接蛋白使其通透性增加,进而通过影响机体的免疫功能致C T D的发生;另一方面,I L-17除通过上述炎症和自身免疫作用机制使肺血管重构致P A H外,还是机体当细菌病原体侵袭时应答的重要免疫因子,而肠道菌群失衡可促进I L-17产生㊂通过测序C T D-P A H患者肠道微生物的16s r D N A,发现其多样性与丰富度均较正常人下降,表明肠道菌群失调的数量和分布与机体的免疫因子水平存在相关性㊂2.4铁代谢铁作为机体不可或缺的微量元素,在机体造血㊁运输氧气和维持免疫力等过程中发挥重要作用㊂Z o u等[30]发现,铁元素缺乏大鼠表现出明显的肺血管重塑,伴P A H和右心肥厚,这表明铁代谢失调对肺血管的稳态和P A H的发生有影响㊂C T D-P AH患者缺铁率较其他P A H亚型高[31]㊂一方面,可能与C T D多系统受累有关,特别是当其累及消化系统,导致机体对铁的摄入量降低的同时通过胃肠道的丢失量增多;累及血液系统或其慢性病程的消耗等原因所致贫血时,机体代偿性增生红细胞而使铁的消耗增加㊂另一方面,C T D-P A H患者机体长期处于一种慢性炎症状态,其高敏C反应蛋白(h i g h-s e n s i t i v i t y C-r e a c t i v e p r o t e i n,h s-C R P)处于高水平状态,血浆中铁调素(H e p c i d i n,H e p c)与h s-C R P的表达呈正相关[32],而高水平的H e p c可通过下调铁储存细胞的释放量及肠道的铁吸收量来减少红细胞的生成,导致机体发生贫血;与此同时,P A H 可促进H e p c表达上调,进而导致机体出现缺铁表现[33]㊂此外,C T D-P A H好发于中年女性,血液的慢性丢失也可导致缺铁的发生㊂2.5遗传遗传也参与到C T D-P A H的发病过程[34]㊂有研究[35]证明,H I F1A基因是发生S S c-P A H的危险因素,且r s1*******位点的A A基因型与S S c-P A H病情的严重程度相关;S L E-P A H发病与C B L N2(r s2217560)的单核苷酸多态性(s i n g l e n u c l e o t i d e p o l y m o r p h i s m,S N P)相关[36];E B F1 (r s3843489)和S T A T4(r s1*******)基因型对于提示p S S-P A H有意义[37]㊂3结缔组织病相关P A H的筛查由于C T D-P A H早期无症状或症状不典型,且㊃549㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.10目前临床上尚缺乏早期预测C T D-P A H病情程度和预后的敏感标记物,往往存在诊断延迟的现象㊂研究[7,38-39]发现,约55.1%的S L E-P A H患者㊁44.8%的p S S-P A H患者和52%的S S c-P A H患者确诊时WHO心功能分级已处于3~4级㊂对于疑似C T D-P A H的群体,从临床症状和体格检查获得的信息到实验室检查和影像学检查回报的结果都需密切关注㊂当C T D患者发生P A H时,可有头晕㊁乏力㊁胸部不适㊁运动耐量降低及右心功能不全所致的相关伴随症状㊂视诊可见心前区异常的隆起和搏动,听诊可闻及第二心音亢进和胸骨左缘3~4肋间收缩期杂音等㊂但由于个体对感受的敏感性存在差异,询问病史和查体所获得的信息有一定主观性㊂因此,在C T D-P A H诊断及评估疾病活动度的过程中还需借助影像学和血清学标志物的筛查㊂3.1 C T D-P A H的血清学标志物的筛查王媛媛等[40]发现,C T D-P A H组血清可溶性生长刺激表达基因2蛋白(g r o w t hS T i m u l a t i o n e x p r e s s e d g e n e2, sS T2)呈现高表达,且当sS T2ȡ1n g/m l时对危险分层有预测价值,sS T2在高危组高表达㊂C T D-P A H患者表现出血清维生素D水平下降[41],推测其可能与户外活动减少致维生素D合成减少,且维生素D缺乏通过减低钾离子通道的活性㊁激活肾素-血管紧张素系统和参与缺氧-P A H通路等致肺血管发生功能性或器质性病变而加重P A H有关㊂一项通过对51例明确诊断为C T D-P A H患者的临床表现分析[42]发现,补体C3㊁C反应蛋白㊁红细胞沉降率与循环免疫复合物等血清免疫学指标对于C T D-P A H的早期诊断有提示意义㊂此外,L o g i s t i c回归分析[43]发现,若C T D患者红细胞分布宽度㊁平均血小板体积和血清尿酸高表达,白蛋白低表达时,应警惕其发生P A H的可能;且多指标联合检测的敏感性优于单一检测㊂血清非对称二甲基精氨酸和氨基末端脑钠肽前体(N t e r m i n a l p r o Bt y p en a t r i u r e t i c p e p t i d e,N T-p r o B N P)也是早期筛查C T D-P A H的不错选择[44]㊂血清学标志物也可在一定程度上筛查发生P A H的C T D病因㊂血清低镁㊁低甲状腺素T3㊁高磷㊁抗干燥综合征抗原B(s jög r e nᶄs s y n d r o m e a n t i g e nB,S S B)抗体或抗干燥综合征抗原B (s jög r e nᶄs s y n d r o m e a n t i g e nB,S S B)抗体或抗U1核糖核蛋白(r i b o n u c l e o p r o t e i n,R N P)抗体阳性提示,原发性干燥综合征相关P A H(p r i m a r y S j o g r e nᶄs s y n d r o m e-a s s o c i a t e d p u l m o n a r y a r t e r i a l h y p e r t e n s i o n,P s s-P A H)[45-46];血清糖类抗原125(c a r b o h y d r a t e a n t i g e n125,C A125)㊁抗心磷脂抗体(a n t i c a r d i o l i p i na n t i b o d y,A C A)阳性对于诊断S S c-P A H有参考价值[47-48];多项研究[49-51]发现,抗S m抗体(a n t i-S m a n t i b o d y)㊁抗干燥综合征抗原A (s jög r e nᶄs s y n d r o m e a n t i g e nA,S S A)抗体/抗干燥综合征抗原B(s jög r e nᶄs s y n d r o m e a n t i g e nB,S S B)抗体㊁抗着丝点蛋白B(c e n t r o m e r e p r o t e i n B, C E N P-B)抗体阳性表达㊁I g A和I g G高表达的S L E 患者应警惕P A H的可能性㊂3.2 C T D-P A H的影像学筛查胸部X线/心电图可简便㊁客观地评估P AH,但对于早期筛查仍存在局限性㊂目前,国内外指南推荐静息状态下超声心动图作为筛查P A H的主要方法㊂在此基础上,宋俊梅[52]提出了平板运动负荷超声心动图,对在静息状态下尚无P A H的C T D患者的心功能实现早期监测㊂若高度提示P AH,则需行右心漂浮导管(r i g h t h e a r t c a t h e t e r i z a t i o n,R H C)以确诊㊂二㊁三维斑点追踪显像技术可敏锐地发现P A H患者右心室的结构及功能异常,有望成为筛检C T D-P A H的新指标[53-54]㊂此外,郑丽远等[55]提出,多层螺旋C T有高空间分辨率,可清晰的观察到肺动脉,可应用于对C T D-P AH的早期识别㊂不同C T D-P A H因其患病群体及C T D病种不同,病情进展及预后均不相同,故其筛查周期也存在差异㊂若S L E患者伴随上述P AH高危因素及评价S L E病情处于活动期者,推荐间隔6个月至1年进行1次常规超声心动图以规范筛查[56-57]㊂H u a n g 等[57]通过右心导管研究S L E-P A H患者群体及其基线特征,强烈建议对继发S S的S L E患者进行P A H 筛查㊂对于P A H临床症状尚未表现或早期症状表现不显著的S S c患者群体,建议在完善特异性血清学标志物及一氧化碳弥散量等检验检查的同时每年进行1次常规超声心动图[58-59]㊂若上述筛查结果尚不支持P A H的诊断,同时患者病情评估稳定(原发病未进展,且不伴有新症状出现)的情况下,每年重复筛查1次即可[46,60]㊂对于心脏超声提示有P A H 倾向的患者群体,应及时安排R H C以明确诊断㊂4小结C T D-P A H是由多种因素共同作用所致的结果,目前认为其可能与炎症和自身免疫㊁微循环的改变㊁肠道菌群的失调㊁铁代谢及遗传等因素相关;关于C T D-P AH的早期筛查方法也一直在精进中,不断探索不同种类C T D-P A H相关的遗传基因型㊁临床症状㊁检验检查表现及能量代谢特点,对临床上早期识别C T D-P A H有重要意义㊂㊃649㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.10参考文献:[1] B a d e s c h D B,R a s k o b G E,E l l i o t t C G,e t a l.P u l m o n a r ya r t e r i a l h y p e r t e n s i o n:B a s e l i n e c h a r a c t e r i s t i c s f r o m t h eR E V E A LR e g i s t r y[J].C h e s t,2010,137:376-387. 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结缔组织病相关肺动脉高压的研究进展
９ ０・
中华肺部疾病杂志（ 电子版） ２ ３ １ ４年 ２月 第 ７ 卷第 １ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊｈ ， ｎ ｇＤ ｉ ｓ （ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｆ ￣ｔ ｉ ｏ ｎ ） ， Ｆ ｅ ｂ ｎ ￣ｙ ２ ３ １ ４ ， Ｖ ｏ ｌ ７ ． Ｌ Ｎ ｏ ． １
综述 。
一
干燥 综合征 （ ｓ ｉ ｃ ｃ ａ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍ ｅ ， ｓ ｓ ） 中Ｐ Ａ Ｈ患病率相对 较低。 我 国流行病 学 研究 表 明 ： 与 Ｉ Ｐ Ａ Ｈ相 比 Ｃ Ｔ Ｄ — Ｐ Ａ Ｈ 患 者 ｍ Ｐ Ａ Ｐ相对 较低 ， 更 易 出现心 包积 液 ， Ｄ Ｌ Ｃ Ｏ受 损更 显 著 ， 生
年 轻 、女 性 、高 静 脉 血 氧 饱 和 度
（ Ｓ Ｖ ０ ２ ） 、 ＷＨ Ｏ心功能分 级低 者预 后相 对较 好 ， 但 出现 胃食 管反流 、 肾病 的患 者 ， 其 肺 移 植 危 险 率 则 会 增 加 。影 响 ＭＣ Ｔ Ｄ ． Ｐ Ａ Ｈ预后 的因素有肺 纤维化 、 Ｄ Ｌ Ｃ Ｏ减小 、 劳累后 胸骨 后疼痛 、 胸 骨 左 缘 收缩 期 杂 音 、 易疲 劳性 以及 肌 酶 水 平 升 高 Ｊ 。Ｐ Ｍ／ Ｄ Ｍ— Ｐ Ａ Ｈ和 Ｓ Ｌ Ｅ — Ｐ Ａ Ｈ患者预 后相对ｆ ｆ ｅ ｒ ｅ ｎ ｔ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｃ ｏ ｎ ｎ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ， Ｕ Ｃ Ｔ Ｄ） 及
升高 为特 征的临床一 病理生理综合 征。肺血 管重塑 引起肺循
环血 流动力 学改变 ， 最终 导致右 心衰 竭 ， 作 为具 有潜 在破 坏
相关 间质性肺 疾 病 （ Ｃ Ｔ Ｄ — Ｉ Ｌ Ｄ） 、 Ｃ Ｔ Ｄ导致 瓣膜 病 变 ， 如 系统 性红斑狼疮 （ Ｓ Ｌ Ｅ ） 所致 的疣状 心内膜炎 ， Ｃ Ｔ Ｄ继发 抗磷脂抗 体综合征 （ ａ ｎ ｔ ｉ ｐ ｈ ｏ ｓ ｐ ｈ ｏ ｌ ｉ ｐ ｉ ｄ ａ ｎ ｔ ｉ ｂ ｏ ｄ ｙ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ， Ａ Ｐ Ｓ ） 均可引起
肺动脉高压的治疗现状与进展
指南更新内容解读
1、PH的分类与诊断
ESC 2022年的指南中，对PH的分类进行了更新。根据最新的分类标准，PH分 为五类：特发性肺动脉高压（IPAH）、左心疾病相关性肺动脉高压（PH-LHD）、 肺部疾病相关性肺动脉高压、药物或毒素所致PH以及其他原因所致PH。这一分类 标准的更新有助于更好地理解PH的病因和病理生理机制，为后续的治疗提供指导。
5、推荐长期氧疗
长期氧疗可以改善肺部疾病和（或）低氧所致的肺动脉高压患者的症状和生 活质量。指南建议对这类患者进行长期氧疗。
6、不推荐常规给予靶向药物治 疗
在指南中，专家并不推荐常规给予靶向药物治疗。这是因为靶向药物存在一 定的副作用，而且对于肺部疾病和（或）低氧所致的肺动脉高压患者来说，其疗 效并不明确。因此，在应用靶向药物前，医生应该充分评估患者的病情和风险收 益比。
参考内容
基本内容
肺动脉高压（PH）是一种常见的肺部疾病，其特点是肺动脉血压持续升高， 导致右心衰竭和死亡。根据病因，肺动脉高压可以分为三类：遗传性肺动脉高压、 继发性肺动脉高压和未知原因的特发性肺动脉高压。其中，肺部疾病和（或）低 氧所致的肺动脉高压是最常见的类型之一。
对于肺动脉高压的诊断，中国最新的指南做出了以下推荐：
最后，肺动脉高压的早期诊断和预防也是亟待解决的问题，这有助于提高患 者的生活质量和降低治疗成本。
展望未来，肺动脉高压治疗的前景和未来发展方向值得我们期待。首先，随 着生物医学工程的不断进步，组织工程和再生医学等新兴领域将在肺动脉高压治 疗中发挥越来越重要的作用。这些技术的不断发展，将为患者提供更加可靠和有 效的治疗方法。其次，随着基因组学和蛋白质组学等领域的深入研究，针对肺动 脉高压发病机制的靶向治疗将得到进一步的发展。
肺动脉高压的发病机制研究及治疗进展
肺动脉高压的发病机制研究及治疗进展导言：肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension, PAH）是一种罕见而严重的疾病，其主要特点是肺动脉血压升高、肺小动脉阻力增加、最终导致右心室扩大和功能障碍。
肺动脉高压的发病机制非常复杂，涉及多种因素和通路。
一、遗传性因素近年来的研究表明，遗传因子在肺动脉高压的发生中起到了关键作用。
由突变引起的遗传缺陷可能会影响内皮细胞、平滑肌细胞或细胞外基质等方面的功能，从而导致PAH。
例如，突变在BMPR2 (骨形态发生蛋白受体2) 基因中被发现与家族性PAH有关，并且这一突变与免疫紊乱以及血管重构过程有关。
二、内皮细胞损伤内皮细胞在维持正常血管舒张和收缩平衡方面起到关键作用。
然而，一系列的损伤因素如炎症、氧化应激和代谢紊乱等都可以导致内皮细胞功能受损。
一旦内皮细胞损伤，就会释放出一系列促血管收缩物质如内皮素-1、血小板激活因子等，进而引发血管收缩和增生。
三、平滑肌细胞异常增殖正常情况下，平滑肌细胞的增殖和凋亡处于动态平衡。
然而，在PAH患者中，平滑肌细胞的增殖过程显著增强，并且其抗凋亡能力也增加。
这种异常的增殖和抗凋亡状态最终导致了肺小动脉壁的增厚和阻塞。
四、通路异常活化多种信号通路在PAH的发生中起到关键作用。
其中一个重要的信号通路是骨形态发生蛋白(BMP)-相关通路。
BMP通路参与了正常肺动脉壁组织的发生和修复过程，在PAH中该通路被异常活化，进而影响肺动脉平滑肌细胞的增殖和分化。
此外，其他通路如RhoA/Rho激酶、TGF-β和Wnt/beta-catenin等也与PAH的发生密切相关。
五、治疗进展目前，针对PAH的治疗主要包括一般性药物治疗、内科及介入治疗以及器械辅助治疗等多个方面。
1. 一般性药物治疗一般性药物治疗是指那些能够通过降低肺动脉压力、改善心功能以及减轻心衰的药物治疗方法。
常见的一般性药物包括扩张血管剂如阿司匹林、硝酸甘油等，抑制血管紧张素转化酶（ACEI）抑制剂和β受体阻滞剂等。
剖析肺动脉高压的病理生理与治疗进展
剖析肺动脉高压的病理生理与治疗进展一、肺动脉高压的病理生理分析肺动脉高压是指肺动脉平均压超过25mmHg的一种疾病，其特点是肺血管阻力增加、肺循环压力升高。
本文将对肺动脉高压的病理生理进行剖析。
1. 病理特征肺动脉高压主要表现为以下几个方面的病理特征：（1）血管重构：在长期的血管收缩和损伤条件下，肺脏内血管会发生结构改变，如平滑肌增生、纤维化和内皮细胞异常增殖等。
（2）粘稠度增加：由于红细胞聚集与黏滞性增高，造成了阻塞性被操纵因素。
这导致了血液在微小的血管中流动受限，同时也使得肺循环对右心室负荷增加。
（3）断裂扩张：由于持续性的动态负荷影响下，右心室开始逐渐扩大、壁厚度减少。
这严重影响了心房左室容积，降低或导致了右心衰竭。
（4）炎症反应：肺血管损伤会引发炎性因子的释放，结果就是一系列免疫细胞就会聚集在受损组织中。
因此，这就进一步加剧了由于炎性介质的过度渗透而带来的进展。
2. 发生机制肺动脉高压发生的原因非常复杂，包括遗传、环境和免疫等多种因素相互作用所致：（1）遗传因素：已知一些基因突变可以导致肺动脉高压的发生。
例如，BMPR2和ALK1等基因编码与TGF-β超家族有关的受体，在许多SDH（无金属结合）家族中被找到。
（2）环境因素：慢性缺氧、长期接触某些物质（如药物）、长期暴露在雾霾、污染比较严重的地区等都可能增加患者罹患肺动脉高压的风险。
（3）免疫因素：肺动脉高压可由免疫系统异常引起的慢性炎症过程，如自身免疫炎症、感染或非感染性的细菌、微生物和免疫因子介导。
3. 病理生理过程肺动脉高压是一个连续而复杂的过程，初始阶段血管收缩是主要表现，但随着时间推移，肺微循环变得越来越混乱。
（1）功能发生改变：由于肺动脉高压，右心室开始承受更大的负荷。
在长期内，胸腔内容积会增加。
这会导致心肌愈来愈膨胀，并最终导致右心室功能不全甚至右心力衰竭。
（2）组织缺氧：由于肺动脉高压引起的肺循环异常流量分配使得一些小血管供氧不足。
结缔组织病相关间质性肺病的进展预测和随访管理
临床评分系统预测
疾病活动性评分
综合评估患者的症状、体征、实验室 检查结果等，量化疾病活动度。
预后评分
基于多因素分析，预测患者未来病情 发展及生存率。
04
随访管理策略与实践
定期随访安排
随访频率
根据患者病情严重程度和疾病活动性，制定个体化的随访计划，通常建议每3-6 个月进行一次随访。
随访内容
包括临床症状、体征、肺功能检查、影像学评估等，以全面评估患者的病情变化 和治疗效果。
CTD）相关的间质性肺疾病。
分类
根据结缔组织病的类型，CTD-ILD可分为类风湿性关节炎相关间质性肺病（ Rheumatoid Arthritis-associated Interstitial Lung Diseases，RA-ILD）、系统性红
斑狼疮相关间质性肺病（Systemic Lupus Erythematosus-associated Interstitial Lung Diseases，SLE-ILD）、干燥综合征相关间质性肺病（Sjögren's Syndrome-
定期监测
定期监测患者的心血管功能指标，及时发现并处理心血管并发症。
肺部纤维化并发症预防与处理
抗纤维化治疗
针对肺部纤维化，可使用抗纤维化药物进行 治疗，以减轻肺部纤维化的程度。
氧疗
对于肺部纤维化导致的低氧血症患者，可给 予氧疗以改善患者的氧合状况。
肺康复
通过肺康复锻炼，提高患者的呼吸肌力量和 耐力，改善肺部功能。
结缔组织病相关间质性肺病 的进展预测和随访管理
目录
• 引言 • 结缔组织病相关间质性肺病概述 • 进展预测方法与技术 • 随访管理策略与实践
目录
• 并发症预防与处理措施 • 患者教育与心理支持体系建设 • 总结与展望
结缔组织病与肺动脉高压
gious of the Murine C oronavirus S pike Proteins Im pact the Initiation of M embrane Fusion[J ].J Virol.2001,75:2792.[9]Qipeng Zhang ,W ei Rui ,Lei Shi ,M ing Lu.The P otential Proteins Which Induce S ARS Virus Entering H ost[A].C M BI ,M ay 9,2003,http :ΠΠcm Πcmbidata Πsars ΠS ARS GE NOME ΠP proteins.htm.[10]K ontoyiannis DP ,Pasqualini R ,Arap W.Am inopeptidase inhibitors and S ARS[J ].Lancet ,2003,361:1558.[11]Y u X iao 2Jing ,LUO Cheng ,LIN Jian 2Cheng ,et al.Putative hAPN re 2ceptor binding sites in S ARS 2C oV spike protein[J ].Acta Pharmacol S in ,200324:481.[12]G allgher T M ,Buchmeier M J ,C oronavirus spike proteins in viral entry and pathogenesis[J ].Virology ,2001,20:371.[13]北京大学疾病基因研究中心.计算机分析S ARS 病毒可能含有Caveolin 结合区[A ].M ay 7,2003,http :ΠΠ Πnews Π59htm.[14]Qin E D ,Zhu Q Y,W ang J ,et al.A com plete sequence and com para 2tive analysis of a S ARS 2ass ociated virus (Is olate B J 01)[J ].Chinese Sci 2ence Bulletin ,2003,48:941.[15]W ANG Y uedan ,XIE Y ong ,CHE N W eifeng.Immunoin formatic analysis for the epitopes on S ARS virus surface protein[J ].Journal of Peking Uni 2vesity (Health Sciences ),2003,35:70.[16]国家人类基因组南方研究中心生物信息网.S ARS 冠状病毒基因组研究专题[E B ΠO L ].http :ΠΠw w ,2003206205.(收稿日期:2003210225)文章编号:100724287(2003)0620551205结缔组织病与肺动脉高压陈志营,毕黎琦,赵林阳(吉林大学中日联谊医院,吉林长春130031) 摘要: 肺动脉高压是多种结缔组织病在呼吸系统的表现之一,它的发病机理尚不完全明确,由于其症状出现晚且不典型,多数患者在确诊时已发展至肺源性心脏病,治疗难度增加,预后甚差,死亡率高。
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年龄大 CO↓明显 预后更差 (确诊后平均生存期1y vs. 2.8 ys)
CTD肺动脉高压的发病率
硬皮病中为2.3%～35%，在其CREST亚型中达9%～ 65% MCTD中为23%～66% SLE中为0.5%～30%，5年后为43% 通常认为，RA、SS和皮肌炎中PAH发生率不高，但 一项RA研究中发现，其发生率高达31% 一项20例PM的尸检中，25%有丛样血管病变
(p <0.004)
CTD肺动脉高压
可合并肺动脉高压的结缔组织病
硬皮病
• 弥漫性 (SSc) • 局限性 —— CREST
系统性红斑狼疮 (SLE) 混合性结缔组织病 (MCTD) 类风湿关节炎 (RA) 干燥综合征 (SS) 多发性肌炎 (PM) 皮肌炎 (DM)…
SSc
125
16
Pan
Singapore 2000
SLE
786
3.15
Shen
China
1999
SLS
84
11
CTD肺动脉高压的发病率
不同CTD患者中肺动脉高压的患病率
1990～199收治CTD共2016例分析
中华风湿病学杂志，1999，第1期
中华风湿病学杂志，2006，第2期
肺动脉高压
诊断标准 正常人
肺动脉高压 (PAH)
肺动脉收缩压 (PSAP) 18～25mmHg
肺动脉平均压 (mPAP)
静息时： • PSAP≥30mmHg • mPAP≥25mmHg
运动时：
12～16mmHg
• mPAP>30mmHg
＋ mPCWP<15mmHg
or 跨肺压>10mmHg
(2003年第3次WHO PH工作组会议，威尼斯)
1. 肺动脉高压
3. 与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压
• 特发性肺动脉高压
• COPD
• 家族性肺动脉高压 • 相关因素所致
– 结缔组织病 – HIV感染 – 门静脉高压 – 食欲抑制剂 – 先天性心脏病 • PPHN
• 肺间质疾病 • 睡眠呼吸障碍 • 肺泡-毛细血管发育不良
4. 慢性血栓和 / 或栓塞性肺动脉高压 • 血栓栓塞近端肺动脉 • 血栓栓塞远端肺动脉 • 非血栓性肺栓塞
• PVOD、PCH 2. 主要累及左心的肺动脉高压
5. 混合性肺动脉高压
• 主要累及左房或左室的心脏疾病
• 瓣膜病
肺动脉高压的分级
根据肺动脉收缩压分为：
轻度 30～40mmHg 中度 41～70mmHg 重度 >70mmHg
＋ PVR >120dyne/sec/cm-5
Medical Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension* Updated ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest，2007，131:1917～1928
肺动脉高压的发病率
CTD肺动脉高压的发病率
CTD肺动脉高压的发病率
我国肺动脉高压的病因分布 —— CTD-PAH的地位
中国循环杂志 2001年3期
CTD肺动脉高压的发病率
中国结缔组织病患者中肺动脉高压的患病率
50 45 40 35 30 25 20 15 10
5 0
1999
2000
2001
2002
McLaughlin W, Archer SL, Badesch DB et al. Circulation. 2009，119(16): 2250～2294 GalièN, Hoeper MM, Humbert M,et al. Eur Heart J. 2009，30(20):2493～537
肺动脉高压的最新诊断分类
CTD肺动脉高压的发病率
CTD-PAH中各类疾病所占比例
Bosentan上市后注册研究 4994例PAH，1421例CTD-PAH
Coghlan& Handler , Lupus. 2006，15:138
CTD肺动脉高压的发病率
原发性干燥综合征
PAH发生率2.3%,
• 死亡组中33.3%, • 非死亡组中0.6%
2003
2004
北京协和医院风湿免疫科住院患者中CTD-PAH例数统计
CTD肺动脉高压的发病率
PAH在CTD中患病率更高
2.6% (日本，Yoshida S，2001，3500例CTDs) 8% (USA，NIH，1987，236例不明原因的PHs) 3.7% (中国，PUMCH，2006，2189例CTDs)
肺动脉高压
美国《肺动脉高压专家共识》和欧洲《肺动脉高 压诊断和治疗指南》均指出
确诊PAH需用右心导管证实 PAH的血流动力学定义为
• 肺动脉平均压 (mean pulmonary arterial pressure，mPAP) 在静息状态下≥25mmHg
欧洲指南已明确指出 • 已发表的数据和健康人群资料不支持运动状态下 mPAP>30mmHg作为PAH的标准
结缔组织病相关的
肺动脉高压诊治进展
2010
肺动脉高压
定义
肺动脉高压 (pulmonary hypertension，PAH) 指多 种病因引起肺血管床受累，使肺循环阻力进行性增加， 导致右心衰竭病理生理综合征
诊断标准
海平面状态下 • 静息时肺动脉收缩压 (PSAP) ≥30mmHg 和／或肺动脉平均压 (mPAP) ≥25mmHg • 运动时 mPAP＞30mmHg
CTD肺动脉高压的发病率
PAH是CTD中常见并发症，可出现在多种CTD中，包括 SLE、PSS、SSc等 SLE-PAH发病率为14%，3年存活率为45% SSc-PH (肺高压症) 患病率为28%，SSc-PAH患病率为 16%，1年存活率为55%，5年累计存活率为10% (不伴 PAH的SSc为80%)，中位生存时间约为1年
CTD肺动脉高压的发病率
Author Country Year Disease N (Total) % of PAH
Denton
UK
2003 SSc
15
Launay
France 2001
SSc
67
37
Macregor
UK
2001 SSc
930
13
Dawson
UK
2000
RA
146
20
Yamane
Japan 2000