经桡动脉冠状动脉造影导致假性动脉瘤PPT

［2］吕国菊,林祖近,谢江文,等.高龄患者经桡动脉和股动脉冠状动脉造影和支架植入术的效果分析.心脑血管病防治，2009，2：2O-21．
定义：指动脉血液通过动脉壁破口进入血管周围组 织并形成一个或多个腔隙，收缩期动脉血液经过动 脉与瘤腔的通道流入瘤腔，舒张期血流回到动脉内 。
冠状动脉造影导致的假性动脉瘤以股动脉多见，经 桡动脉途径引起者极其少见，发生率与术者穿刺技 巧有很大关系。
出院后
第三天
患者主诉右 上臂极短时 间内突发肿 胀疼痛，剧 痛难忍。
桡动脉彩超 右侧腕部桡动脉可见一大 小约48x38mm的不规则异常 混合性包块回声，部分呈 云雾状，彩色多普勒显示: 包块内内可见红蓝相间的 涡流,脉冲多普勒检测为高 速动脉血流300cm/s。
介入所致右侧 腕部桡动脉假 性动脉瘤伴血 栓形成
之前多采用股动脉途径，近年来，经桡动脉行冠 状动脉造影术渐被推广。
优点：
1、桡动脉位置表浅，易于压迫，术后不需卧床24小时，减 轻了患者的不适感；
2、桡动脉周围神经分布相对于股动脉少，迷走反射发生率 低；
3、经桡动脉途径可通过5F多功能造影导管完成左、右冠状 动脉造影，无需反复进出血管，减轻血管壁损伤，缩短手术 时间，降低辐射量；
无桡明动显脉血完流全进闭 患钟者后右超手声麻下木桡明动 出塞后。假2腔分内钟注后 显脉好仍转无，血手流指通颜过
射患凝者血右酶手，麻5木秒 色→渐再红次润予，重皮组温人
钟剧后烈见，假甲腔床内苍 回组暖织。纤3溶0分酶钟原后激
血白液，凝皮固肤，冰无冷，右酶手衍麻生木物消18失毫，克
血考液虑进凝出血假酶腔进。 颜稀色释恢后复静正推常→→
入桡动脉导致
➢ 患者醒来后发现右上臂再次出现肿胀。 ➢ 查桡动脉彩超示再次假性动脉瘤形成。
➢ 联系血管外科行血 管修补术。
➢ 术中见桡动脉掌侧 一明显破口，缝合 破口后反复放血检 查无遗漏。
➢ 半月后切口愈合正 常，予拆线，复查 桡动脉彩超示正常 。
冠状动脉造影作为诊断冠心病金标准，是内科最 常见的检查方法。
拔管压迫
撤出鞘后压 迫穿刺部位 20分钟。
第二次穿 在刺近心端重 新穿刺桡动 脉后顺利完 成手术。 术中出血约 20毫升，术 中术后患者 无明显不适。
✓术后桡动脉压迫器压迫穿刺点，患者顺利返回病房。
✓8小时后移除桡动脉压迫器，观察穿刺点无明显出血
，局部皮肤、皮下无明显肿胀，无疼痛。
✓术后第三天患者病情好转出院。
1紧0分急钟予后重超组声人下组
予超声引导下桡动脉 ①②但超1声5秒指后导患下者压 见织桡纤动溶脉酶部原分激再酶
压迫器压迫假腔与桡 迫诉假右腔手与麻桡木动， 通衍，生1物5分18钟毫后克桡稀ຫໍສະໝຸດ 失败 动脉通道24小时，次
日移除压迫器后手臂 再次出现肿胀。
失败 脉超连声接下通见道右，侧 动释脉后完静全推再→通5分，
患者当时及术后前两日并无明显不适，术后第三天 才发生右上肢肿胀，经超声诊断为桡动脉假性动脉 瘤。迟发的原因考虑与患者为老年女性，多年高血 压病史，血管壁硬化弹性差，穿刺点破口不易愈合
有关。
假性动脉瘤的治疗关键是封闭破口，阻止瘤体进 一步扩大。
常用的方法有超声引导下压迫法、凝血酶注射法 、腔内栓塞法和外科动脉修补法。
✓ 本例患者最开始尝试使用超声引导下压迫法闭合破口，但
经尝试后无效。后改用超声引导下向凝血酶注射法，但因 未完全压闭血管与瘤腔之间的破口，凝血酶顺血流进入桡 动脉，导致桡动脉远端血管闭塞。经紧急使用溶栓药物， 打通桡动脉远端血管。
✓ 最后采用外科动脉修补法治愈。
1. 穿刺桡动脉进导丝时一定要动作轻柔，不能有任何阻力，最好在透视 下确认导丝在血管内后再沿导丝进入血管鞘；
2. 当发生血管壁损伤后，适当延长桡动脉压迫时间，特别当患者为高龄 且合并多年高血压、糖尿病等病史时，由于血管弹性差，穿刺点破口 愈合时间明显延长。本例患者若术后适当增加桡动脉压迫时间，待穿 刺点破口慢慢愈合，也许就不会发生迟发性假性动脉瘤；
3. 采用腔内注射凝血酶治疗假性动脉瘤时，一定要确保已完全压闭瘤腔 与血管之间的通道后才能注射凝血酶，因桡动脉远端血管细小，极少 量的凝血酶进入动脉血管内均可能导致严重的血管闭塞；
4. 当发生桡动脉远端血管闭塞时，患者可能在几分钟内出现手指苍白、 麻木、疼痛难忍，情绪激动，此时医生千万不要慌乱，尽早使用重组 人组织纤溶酶原激酶衍生物可迅速溶解血栓，恢复指端血液供应，无 条件的医院亦可尝试使用尿激酶及链激酶溶栓治疗。
4、桡动脉周边无静脉伴行，术后动静脉瘘发生率低。
缺点：由于桡动脉远较股动脉细小，因血管痉挛导致穿刺或 造影不能成功，术后的桡动脉闭塞发生率亦明显高于股动脉 组。
［1］Amoroso G，Laarman GJ，Kiemenei JF．Overview of the transradial approach in percutaneous coronary intervention．J Cardiovasc M ed，2007，8：230-237．
刘菁晶,林文华,王晓冬,等.桡动脉入路冠状动脉造影后迟发肱动脉假性动脉瘤1例. 实用医学杂志,2012,28:2983.
本例患者第一次穿刺时使用的圣犹达桡动脉鞘，相 较于泰尔茂等厂家同类产品，钢丝头端尖且硬，穿 透血管壁后阻力亦不明显，加之术者经验不足，误 以为钢丝仍在血管内，沿钢丝送入血管鞘后回抽无 血液时才发现已进入血管外组织。
➢ 患者女性，83岁，因“反复胸闷、胸痛1月， 加重3日”入院。
➢ 既往史：高血压史10年，最高180/100mmHg， 长期口服非洛地平等降血压治疗。 糖尿病病史5年
✓ 冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定期） ✓ 高血压病（3级，极高危） ✓ 2型糖尿病
冠脉造影
第一次穿 穿刺刺顺利， 喷血好，导 丝进入亦顺 畅，无明显 阻力，但沿 导丝置入圣 犹达动脉鞘 后回抽无血