髓内钉固定的基本原则与并发症骨科基础

髓内钉固定的基本原则与并发症骨科基础

切开复位与闭合复位

•四肢骨折可以手术切开直视下复位，也可以在X线监视下闭合完成。

•切开复位的骨折愈合时间相对较长，术中出血较多，而且切开复位进一步破坏了骨折端的血供。

•主张尽可能采用闭合复位。可利用牵引复位器，或于骨折平面做小切口撬拨复位，从而最大限度减少对骨折端血供的干扰。

•对于闭合复位失败、骨块翻转或刺入周围组织以及移位较大的骨折块可采用手术切开复位。

髓内钉的固定机制

•髓内钉内固定的方式为对称的中央型内夹板式固定。

•髓内钉对骨折的固定为应力分散式固定，而非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。

•中心固定在理论上优于皮质外固定，其可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。

•髓内钉固定为闭合复位或有限切开复位提供了基础。

髓内钉的优点

•并发症较少

•手术适应症范围扩大

•固定牢固

•可以早期关节功能锻炼

•较早负重

•可以和其他内固定结合使用

基本类型和技术

•带锁及非带锁能力的髓内钉

•动力及静力型带锁髓内钉

•扩髓及不扩髓固定技术

•开放及闭合固定技术

一般适应证

•闭合性骨折

•开放性骨折

•病理性骨折

•肢体延长或短缩

髓内钉的简单分类

1.股骨髓内钉

2.胫骨髓内钉

3.肱骨髓内钉

注：弹性髓内钉（TEN），可综合应用与各部位，但有年龄限制。

髓内钉的特点

1、扩髓的髓内钉

优点：

a. 髓腔扩大，放置大小合适髓内钉

b.控制旋转

c.降低被卡率

缺点：

a.破坏了滋养动脉及皮质内层血供

b.增加心肺栓塞的可能

c.增加呼吸窘迫综合征的可能

2 、不扩髓的髓内钉

优点：

a 操作简单

b 骨内膜血供破坏小

缺点：

a 较细，强度相对小

b 易卡住

3、带锁髓内钉

a.广泛在临床使用

b.加强固定力量

c.防止骨折短缩

d.防止骨折成角或旋转

e.应力增大，增加断钉发生率

4 、特殊髓内钉

•Gamma钉

•Recon钉（重建交所髓内钉）

•GSH钉（股骨髁上带锁髓内钉）

髓内钉的并发症

感染

•骨折畸形愈合：外旋，扭转，外翻，内翻，成角脂肪栓塞

•肺栓塞

•血栓形成

骨折不愈合、骨不连

•肢体短缩

•神经损伤

邻近关节疼痛

•异位骨化

•再骨折

•关节僵硬

医源性骨折

•内固定失败

•其他

感染

•早期认为开放骨折是髓内钉的禁忌证。

•开放骨折术后感染的发生率取决于软组织的损伤状况和污染程度以及软组织的处理方式。

•较细的髓内钉会增加感染的机会；非扩髓带锁髓内钉固定相对较差，骨断端有微动以及空腔残留，易于细菌生长。

•采用扩髓和有限扩髓固定，不仅可提高骨折断端的稳定性，同时能避免死腔的产生。

脂肪栓塞综合征(Fat Embolism Syndrome，FES)

•长管骨骨折FES的发生率为0.5% ～2% 。

•扩髓与非扩髓对肺通气功能无明显影响。

•扩髓时手法要轻柔，切忌用力过猛粗暴操作。

•目前诊断FES仍采用Gurd1971年提出的标准，待确诊后再予以治疗将延误最佳治疗时机，可能出现严重后果。

骨折延迟愈合与骨不连

影响髓内钉固定术后骨折愈合的因素多种多样，分析原因可能有: •骨折端软组织嵌夹;

•横断骨折断端分离;

•患者年龄较大;

•开放骨折、严重软组织损伤、局部血运破坏严重或感染;

•髓内钉固定不牢固;

•合并糖尿病或其他消耗疾病。

邻近关节疼痛

•髓内钉的置入至少会涉及1个关节附近的软组织甚至关节囊。

•胫骨平台关节面内外侧半月板前缘有膝横韧带连接，胫骨结节上方至此处形成一安全区。如置钉点太靠上或应用直径过大的髓内钉，可引起关节内结构的损伤，造成术后膝关节痛。

•髓内钉近端突出及异位骨化是股骨髓内钉术后髋部疼痛的主要原因。

•髓内钉近端突出，近端锁钉刺激以及肩袖受干扰是肱骨髓内钉术后并发肩部疼痛的主要原因。

医源性骨折

•医源性骨折主要指的是髓内钉内固定术中操作不当造成的继发骨折。

术中应注意:

•入钉点选择不准确会导致近端骨折。

•扩髓不可强行推进。

•扩髓入口应与进钉方向一致。

•髓内钉插入远端时忌用暴力。

髓内钉操作

要求：

a.熟悉和掌握各种髓内钉的使用,特殊或非常用的应该在术前了解

b.人员尽可能相对固定

c.和手术医生有良好沟通

d.细心，周到

具体要求

•术前清点器械

•如有疑问及时通知

•植入物是否备齐，规格不齐应了解情况

•术中做到心中有数，步步紧扣•器械固定是否紧密

•导针长短是否一致

•医生有否出错

•工具有否损坏

•工具有否缺少

•不要急于清洗

股骨交锁髓内钉

肱骨交锁髓内钉