山东省三级妇幼保健院评审标准实施细则

山东省三级妇幼保健院评审标准实施细则山东省三级妇幼(儿童)保健机构分级管理评审标准实施细则(试行)山东省卫生厅2011年6月山东省三级妇幼(儿童)保健机构分级管理评审标准实施细则(必备标准)说明:以下5项指标中任何1项不达标，即不能参加评审(每项中有1条不符合标准，该项为不达标)。

编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1.专职妇幼保健工作人员数?0.15人/万服务人1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。

1.合格?不合格? 达标 ? 1 特色执业口，经费按全额预算管理方式拨付。

2.查看人事档案与科室考勤记录报表。

2.合格?不合格? 不达标 ? 2.妇幼保健机构工作人数?0.5人/万服务人口。

3.查看统计年报有关文件及资料。

3.合格?不合格?1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理员执业资格证及药品、用血管理有关资料。

1.合格?不合格? 条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、达标 ? 2 依法执业2.查阅人事档案资料(重点查使用非执业卫生2.合格?不合格? 《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规不达标 ? 专业技术人员从事诊疗护理活动情况)。

3.合格?不合格? 规定，无违法、违规事件发生。

3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。

2.干部职工懂法、知法、守法。

在评审期内未发生下列事件:1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。

查看有关文件和医院报告、医院重大事件1.有? 无? 2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济达标 ? 3 安全执业记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录2.有? 无? 损失事件发生。

不达标 ? 及总值班记录。

3.有? 无? 3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。

评审期内未发生以下事件: 查看有关文件和院报告、院重大事件记录、1.合格?不合格? 达标 ? 4 诚信执业 1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。

财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值2.合格?不合格? 不达标 ? 2.无重大医疗过失事件瞒报。

班记录。

1.有效实施知情服务和满意服务。

随机发放调查问卷进行现场调查: 1.合格?不合格? 达标 ? 5 满意执业2.员工与医疗保健服务对象的满意度达到或高于1.医疗保健对象对知情与服务满意度?90%。

2.合格?不合格? 不达标 ? 合格标准。

2.医院员工对医院管理满意度?80%。

山东省三级妇幼(儿童)保健机构分级管理评审标准实施细则(基本标准)说明:本栏为16项，12项合格为基本达标(每项中有1条不符标准，该项作为不合格)。

编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标1. 机构功能定位和性质明确，坚持妇幼卫生工作1.合格? 不合格? 1.现场考核、考查。

指导思想、方针和目标。

2.指导下级妇幼保2.查阅指导下级妇幼保健机构业务工作有关达标 ? 1 功能定位 2. 指导下级妇幼保健机构业务工作?3次/年。

健机构相关业务工资料。

不达标 ? 3. 完成本辖区妇幼卫生监测、年报，数据收集、作,,次/年 3.查阅妇幼卫生信息年报数据资料。

整理、汇总分析与质量控制。

3.合格? 不合格?1.编制床位,,张，应同时达到下列标准: 开放床位,,张; 1. 开放床位:?150张1.查阅卫生行政部门批文。

2.儿科床位数占总达标 ? 2 核定床位其中三级甲等?300张。

2.查看医院统计数据库资料。

床位数的,,%，保不达标 ? 2. 床位构成:儿科床位数占总床位数的比例?3.现场考核。

健康复床位占总床90%，并设置儿童保健与康复床位。

位数的,,%。

1.卫生技术人员占职工总数的,,%。

2.实际开放床位与1. 卫生技术人员占全院总职工数比例?75%。

护理人员比例为1:查看人事档案资料。

2. 实际开放床位与护理人员比例?1:0.6，实际,,，实际开放床位卫生技术达标 ? 3 开放床位与病房护理人员比例?1:0.4。

与病房护理人员的人员配备说明:专业技术人员的职称比例以高级不达标 ?3. 专业技术人员的职称比例(高级:中级:初级)比例为1:,,。

职称基数为1，其后比值合格范围为?0.2。

为1:2:2。

3.专业技术人员的职称比例(高级:中级:初级)为1:,:,:,编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标 1.主要科室高级卫生技术人员配备: 主要科室高级卫生技三级甲等三级乙等术人员配备查看人事档案资料。

1)内科 (2A) (A) 1) 内科 ( ) 2)外科 (2A) (A) 2) 外科 ( ) 主要科室说明:主要科室高级卫生技术人员配3)ICU (2A) (A) 3) ICU ( ) 高级卫生备中的技术职务为最低配置，字母代表的达标 ? 4)感染性疾病科 (A) (B) 4)感染性疾病科( ) 4 技术人员意义是: 不达标 ? 5)康复医学科 (A) (B) 5) 康复医学科 ( ) 配备 A:正高 6)儿童保健科 (A) (B) 6) 儿童保健科 ( ) B:副高 7)信息管理科 (A) (B) 7) 信息管理科( ) 8)健康教育科 (B) (B) 8) 健康教育科 ( ) 9)护理管理 (B) (B) 9) 护理管理 ( )1.博士, 名硕士及以上查看人事档案及学历(学位)证件等资料。

具有研究生学历、硕士及以上学位卫生技术达标 ? 2.硕士, 名 5 学位卫生技 * 学历(学位)包括参加工作后取得人员数占卫生技术人员总数的比例?6% 不达标 ? 3.构成比, % 术人员人数的学历(学位)，即现有最高学历(学位)。

1.查看外聘合同。

1.外聘专(兼)职人员(含离休、退休人员)须2.查看聘用人员有关文件。

外聘卫生技1.合格? 不合格? 达标 ? 6 具有中、高级专业技术职务和执业资格。

3.查看外聘人员的相关证件。

术人员管理 2.合格? 不合格? 不达标 ? 2.外聘人员聘用手续齐全。

4.查看向卫生行政部门报批的文件。

前置许可技术服务项目均取得相应服务项目达标 ? 7 技术准入许可查看许可批文、手术记录、病历。

许可项目: 技术准入许可和人员执业许可。

不达标 ? 1.是医学院校本(专)科实践教学基地(医院)，1.查看医院相关文件与记录。

三级甲等儿童医院应承担研究生带教任务。

2.查看科教科档案。

1.合格? 不合格? 2.接受下级妇幼保健机构进修人员?3人/年。

医学教育与达标 ? 8 3.现场考核(随机抽取高、中、初级各类2.合格?不合格? 3.有人才培养规划和计划，专业技术人员定期进人才培养不达标 ? 专业技术人员各2-3名)继续教育学分3.合格? 不合格? 行三基培训与考核。

管理资料。

4.在职人员继续教育达到一、二类学分要求。

编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标 1.无婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报。

1.现场查看相关统计报表资料。

1.有漏报?无漏报? 达标 ?9 信息管理 2.规范使用妇幼保健信息管理软件和IC卡。

2.现场考核信息系统软件运行情况。

2.合格? 不合格? 不达标 ? 1.承担市、厅级以上科技管理部门立项科研计划。

查阅科研立项及成果奖励机关颁发的1.承担科研计划,项。

达标 ? 10 科研与成果 2.获得市、厅级以上政府或行业科技成果奖励或文件、项目合同书、奖励证书、发明专利2.获科技成果奖,项。

不达标 ? 获得国家发明专利。

证书原件。

3.获发明专利,项。

1.收费项目明码标价。

1.现场考查。

1.有? 没有? 2.住院病人实行一日清单制。

2.查看财务收费系统。

2.有? 没有? 达标 ?11 价格与收费 3.新开展项目的收费有备案或审批。

3.查阅收费项目批件或备案文件。

3.有? 没有? 不达标 ? 4.无违规收费(物价部门通报或主管部门核实)。

4.收费违规?3次。

4.有? 没有? 1.执行《药品管理法》、药品管理政策及药品质1.查阅有关资料。

1.符合? 不符合? 量管理规定，有规范药事管理规定并严格实施。

2.查阅卫生行政部门的文件和医院的财务2.符合? 不符合? 达标 ? 12 药品管理 2.药品/业务收入比符合卫生行政部门规定要求。

报表。

3.符合? 不符合? 不达标 ? 3.执行药品招标的有关规定。

3.现场考核。

4.无? 有? 4.无假冒伪劣药品。

1.落实手术分级管理制度。

查阅医院相关管理规定、手术记录等特类及四类手术比例:达标 ? 13 手术管理 2.各级医师开展手术治疗活动符合职级规范和卫资料(特类及四类手术比例?12%，其中三,,% 不达标 ? 生行政部门管理规定。

级甲等妇幼(儿童)保健机构?20%)。

1.有医疗安全管理监控机构和专(兼)职人员。

1.查阅报告内容及时间。

1.符合? 不符合? 达标 ? 14 医疗安全2.职工对医疗事故防范与处理预案100%全知晓。

2.查上级及医院有关文件。

2.符合? 不符合? 不达标 ?3.对医疗事故争议的处理符合规定。

3.查医疗安全事件处理意见。

3.符合? 不符合? 1.出院病人平均住院日?10天。

五项医疗工作效率指2.病床使用率?80%。

1.查病案统计数据库资料。

标: 达标 ? 15 工作效率 3.病床周转?25次数/年。

2.查人事档案资料。

不达标 ? 4.医生人均每日负担诊疗人次6.5-8.0。

3.查床位编制与开放资料。

5.医生人均每日负担住院床日1.8-2.4。

1.制定并实施突发事件应急预案，定期组织演练。

1.查看应急预案及相关演练材料。

完成率: % 完成指令性达标 ? 162.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完2.重特大突发事件及卫生下乡、支农、救任务不达标 ? 成率达100%。

灾、征兵、招生等指令性任务完成记录。

山东省三级妇幼(儿童)保健机构分级管理评审标准实施细则(奖励标准)说明:以下6项为非必备指标，达标者可获得相应奖励加分，累计奖励分数最高以50分为限。

编号评审项目奖励标准检查方法奖励分值评审结果22且人均建筑面积,40,。

1.人均占地面积,60,22.设临床住院部的另增建筑面积,80,/床位。

1.达标者加2.5分。

3.承担教学任务的按一个40人教学班额另增教学1.查看土地使用及建筑管理资料。

2.达标者加2.5分。

221 建设规模用房?4,/生和宿舍用房?9,/生。

2.查看人事档案资料与科教管理资料。

奖励,,分 3.达标者加2.5分。

4.申报三级甲等的，以全院副高级以上专业技术3.查看统计年报、有关文件及资料。

4.达标者加2.5分。

人员及在读统招研究生总数的70%为基数，另增2科研用房人均?32,。

查看人事档案资料与科教管理资料。

1.达标者加2.5分。