临床各科室常见病医嘱摘抄
医嘱处理制度医嘱处理制度bclp
护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。
• 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之五：提高用药安全 • 主要措施： • 1、诊疗区药柜内的药品管理规范。 • 2、有误用风险的药品管理制度／规范。 • 3、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应
有严格核对程序，且有签字证明。 • 4、在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要
注意药物配伍禁忌。
患者安全目标中与执行医嘱有关的目标
• 患者安全目标之二：严格执行在特殊情况 下医务人员之间有效沟通的程序，做到正 确执行医嘱。
• 主要措施: • 1、在通常诊疗活动中医务人员之间进行
有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口 头或电话通知的医嘱。 • 2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊 情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护
发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 2、 医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关 3、签名签时不严谨，缺乏三严作风 4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 5、护士缺乏基本药学知识，临床经验不足。 6、对医嘱中问题习以为常。 7、医生对医嘱中的问题不够重视。
落实《护士条例》
• 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手 术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;
• 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品 0.5mg 肌注，st。
• 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。
规范的临时医嘱单设计及内容
最实用的儿科医嘱
每天光临爱爱(我习惯称爱爱医为爱爱)是我必做的功课.虽然接触爱爱时间不是很长,但受益还是很明显的.无论临床工作还是学习考试都给予了我很大的帮助.咱也想表示一下.因此为答谢各位斑竹及和我们一起战斗的爱友们我现在把我年初在三甲医院小儿科进修时做的一部分笔记发出来供大家一起参考学习.这部分药物是我们临床工作中经常用到的,因此是非常实用的.这部分剂量也是三甲医院中真正的用法,大家可以完全放心的参考应用.以后我还会把摘抄的部分常见病的应用医嘱发出来给大家一起学习.甘露醇3---5ML/KG/次新生儿3ML/KG/次SB 5ML/KG 新生儿2---3ML/KG10%GS-GA 2ML/KG头孢类抗生素一般用50--100MG/KG 我们一般用100MG/KG大家可以选用.非那根1MG/KG/次25%硫酸镁0.3ML/KG /天安定针0.3---0.5MG/KG im 0.1---0.3mg/kg iv阿托品0.02---0.03mg/kg.次西地兰30---40ug/kg(2岁以下儿) 20---30ug/kg(2岁以上儿) 这是指饱和量,具体用法以后再讲.地塞米松0.1---0.3mg/kg.日氨茶硷2---4mg/kg.次一般我们用3mg/kg iv bid胞二磷足月的可以用0.25/次或0.125/次10%氯化钾0.22g/kg立其丁0.3---0.5mg/kg (有鼻塞的副作用)鲁米那纳镇静用5mg/kg催眠用6---7mg/kg癫痫解痉 8---10mg/kg速尿1mg/kg.日东莨菪硷7---10ug/kg. 日多巴胺5---10ug/kg.分多巴酚丁胺 2.5---10ug/.min更昔洛韦5---10mg/kg654-2 0.1---0.3mg/kg 抗休克0.5mg/kg氯霉素25--50mg/kg丙戊酸钠30---40mg/kg阿其霉素10mg/kg西米替丁20---40mg/kg. ivdrip胃复安针0.2---0.3mg/kg.日iv片0.1mg/kg tid马叮啉0.2---0.3mg/kg tid西沙比利0.1---0.2mg/kg bid丹参0.1---0.3ml/kg川芎秦8---10mg/kg布洛分5---10mg/kg tid扑尔敏片0.35mg/kg/ 天地高辛0.05---0.06mg/kg(2岁以下) 0.03---0.05mg/kg(2岁以上)赖氨匹林20mg/kg iv止血敏0.125---0.25/kg安络血 1.25---2.5mg/kg tid (<5岁) 2.5---5mg/kg tid (>5岁)洛贝林1---3mg/kg iv或im回苏灵0.1---0.2mg/kg im 或加糖稀释后iv可拉明6个月0.075g/次1岁0.125g/次4---7岁0.175g/次>7 岁0.25---0.5g/次付肾素0.1ml/kg/次潘生丁5mg/kg tid卡托普利0.5---5mg/kg.d 分3次颠茄合剂0.2ml/kg. 次tid新斯的明0.01---0.02mg/kg.次白蛋白1g/kg新鲜血浆5---10ml/kg706代血浆60---80ml/kg暂时先发这些了,这些都是三甲医院的真实用法.大家可以大胆的安全应用.打字很慢,有两个小时了,手都冻僵了,大家可以转告爱友们一起学习.掌声和鲜花我从不拒绝的,哈哈.心情好了我的许多实用的笔记或许都会让大家见面的.我现在要谈的是小儿心衰时西地兰的用法.又到了小儿肺炎的高发季节了,肺炎引起的心力衰竭我们也是经常见到的.我现在把我进修时记得的西地兰的用法告诉大家.我们一起学习.大家有什么好的想法可以发上来.首先按照公斤体重算好总量[30---40ug/kg(2岁以下儿) 20---30ug/kg(2岁以上儿) ] 这是指达到饱和时的量.然后首次用总量的一半,间隔八小时后用余量的一半,再隔八小时后用余量的另一半.至此达到饱和量.以后用总量的四分之一量,每日两次直到心衰彻底纠正.期间应该密切观察病情,仔细数清心率.当心率下降到正常次数时表示心衰已经纠正可以停用西地兰了.当然具体情况具体对待.当合并心肌炎时我们通常的用量为总量的三分之二量.欢迎回帖支持我们共同学习.还有好的呀.待续.今晚上时间不是很多了,发两个病历吧.有简单的病史和查体,重要的是我们的医嘱用药,很有参考价值呀.1:毛细支气管炎一例.患儿张世男,男.6个月.体重9公斤.主诉:咳嗽,大便稀7天,喘憋5天.PE:T 38.6C 口唇微绀三凹证 + 双肺满布哮鸣音,心律120次X光片示:肺炎长期医嘱:10%GS 100ml头胞派酮舒巴坦 1.0ivdrip qd10%GS 100ml炎琥宁80 mgirdrip qd更昔洛韦50mg ivdrip qd10%GS 30ml氨茶碱30mg氟美松1mgivdrip bid临时医嘱:10%GS 100ml5%SB 40ml10%氯化甲3mlivdr ip st (纠正酸中毒)5%GNS 150ml10%GS-GA 10 mlvitc 0.5vitb6 0.2654-2 1.5mgivdrip stvitk1 10mg iv st (预防头胞派酮引起出血的副作用)安痛定0.8ml im st氟美松2mg im st干扰素100万U im st (可以连用三天,但应该注意有引起发烧的副作用)发起来好麻烦呀.再坚持一下吧.2:病毒性脑炎患儿张君,女,七岁,体重20公斤.因发烧头痛呕吐3天入院.体温高时达38度,无寒战,抽风,大汗.头疼呈持续性,呕吐5--6次,呈喷射性.PE:T 38 颈部抵抗感.余(----)腰穿细胞数150诊疗计划:1.休息.2.控制感染.3.防治脑水肿.4.对症支持治疗.医嘱:20%甘露醇100ml ivdrip q8h(好转后逐渐减量,注意反弹.)NS 250ml青霉素400万U炎琥宁160mgivdrip qd10%GS 250ml头胞派酮 2.0病毒唑 0.2ivdrip qd10%GS 250mlATP 20mgvitb6 0.2胞二磷 0.2510%氯化甲5mlivdrip qd更昔洛韦50mg ivdrip bid (连用三天)该患儿住院治疗2周后复查腰穿,痊愈出院.再发个病历吧.这个病号是我接的,不是很特殊但是我们经常见到的.过敏性紫癜(腹型)患儿张XX,女,7岁,体重21kg.因"皮肤紫癜,腹痛2天"入院.伴腹痛,黑便,呕吐.PE:臀部及双下肢见鲜红色斑丘疹,高出皮肤,压之不褪色,腹软,脐周压痛.余(----).初步诊疗计划:1.休息,暂禁饮食.2.抗生素防止感染.3.止血,脱敏对症处理.4.完善辅助检查.医嘱:NS 100ml阿奇霉素 0.2654-2 5mgvitB6 0.1ivdrip qd10%GS 250ml西咪替丁 0.3 iv drip qd10%GS 250MLvitc 2.0止血敏 0.25地塞米松 4 mg10%GS-GA 20mlivdrip qd扑尔敏片 4mg bidvitp 20mg tid安洛血 2.5mg tid该病号第二天就腹痛停止了,共住院7天.紫癜消失后逐渐减量地塞米松后带口服药出院..病毒性心肌炎本贴收到7朵鲜花有点累了.坚持.患儿刘XX,男,5岁,体重20公斤.因"流清涕,轻咳5天"入院.门诊听诊时闻及频发早搏,行心肌酶及心电图检查后入院. PE:T 37.2 双肺呼吸音粗,心脏频发早搏,心音低钝.余(---).辅助检查:心肌酶:AST 43IU/L CK 141IU/L LDH 290IU/L HBDH245IU/L CK--MB 21IU/L初步诊疗计划:1.卧床休息.2.抗感染.3.营养心肌,纠正心律失常.4.对症处理,完善检查.医嘱:NS 100ml青霉素320万U病毒唑0.2ivdrip qd10%GS 100ml头孢派酮 2.0ivdrip qd10%GS 100ml生脉20mlivdrip qd10%GS 250mlvitc 2.0vitB6 0.1ATP 40mgCOA 100U胰岛素6U (每1U胰岛素对抗4g糖)10%氯化钾 5mlivdrip qd(极化液)口服药物:vitB1 10mg tidvitE胶丸0.1 qd辅酶Q10 10mg bid该患者共住院18天,复查心肌酶正常,早搏减少但没有完全消失.瞩注意休息,按时服药后带药出院.新生儿重度窒息抢救成功患儿于XX,男,15分钟,体重3.6公斤.因生后窒息,吸入性肺炎,新生儿缺血缺氧性脑病转入儿科病房.经治疗后病情缓解,欲到放射科行X线检查.我亲自陪同,因家属抱孩子的体位不合适,到放射科后揭开被子,见患儿已经全身青紫手足发凉.我赶紧抱起孩子跑到儿科急诊室.心跳呼吸已经停止,当时值班的副主任和其他人员马上对孩子展开抢救.人工呼吸,心脏按压,吸入纯氧,后接小面罩球囊辅助呼吸.心跳呼吸不能恢复.主任一边抢救口中一边说不行了,不行了.马上洛贝林 1.5mg iv付肾素0.4mg iv 刺激足底开始缓慢呼吸,心跳80次速尿 4mg iv 减轻脑水肿5%SB iv 纠酸地米 1mg iv氨茶碱 10mg iv纳洛酮 0.4mg iv 催醒建立输液通道10%GS 30ml5%SB 10ml东莨宕碱30ugivdrip st 纠酸改善微循环持续压迫面罩吸入纯氧球囊辅助呼吸心脏按压抢救30分钟后患儿出现好转,面色渐红润心跳呼吸稳定后转入儿科.继续持续面罩吸氧.静滴甘露醇降低颅内压防治脑水肿.这是一个重度窒息抢救成功的病历,过程基本如此,用药及操作的时机还需要大家根据实际情况进行.希望对大家的提高能有所帮助.同时希望给予本人鼓励,等待更多精华.支气管肺炎患儿葛XX,男,9个月,体重9公斤.因"咳嗽6天"入院.无发热,腹泻.查体:双肺闻及中等水泡音及少量干罗音.X线示:支气管肺炎医嘱:5%GNS 100ml头孢派酮0.9 ivdrip qd10%GS 100ml苯唑西林 0.9 ivdrip qd10%GS 100ml炎唬宁 80mg病毒唑 0.1 ivdr ip qd10%GS 50mlvitc 1.0vitB6 0.110%GS-ca 10ml ivd rip qd也没有什么特别的,但是实用效果好. 献丑了.请指教支气管肺炎并心肌损害癫痫患儿张XX ,男,4个月,体重8.6公斤.因"咳嗽伴反复抽风10天加重伴喘憋2天"入院.查体:T 37.1 P 108次/分R 38次/分呼吸急促,双肺呼吸音粗,肺底闻及中小水泡音,心音低钝无杂音.余(--)辅助检查:X线支气管肺炎.心肌酶各项指标均高,心电图T波有改变,心动过速.脑电图中度异常.医嘱:10%GS 50ML苯唑西林0.75 ivdr ip qd5%GNS 100mlvitc 0.5ATP 20mgcoA 50U691 0.110%GS-ca 10ml10%氯化钾 3mlvitB6 50mgivdrip qd10%GS 30ml细辛脑 2mlivdrip qd10%GS 10ml氨茶碱 25mg iv bid10%GS 50ml头孢派酮舒巴坦1.0 ivdrip qd10%GS 50ml黄芪10mlivdrip qd婴儿腹泻并脱水I度下了夜班刚回来.感觉有点累.今天来个腹泻的吧.也是比较实用的.患儿肖XX,男,1岁,体重9kg.三天来无明显诱因的出现发热,高时达38--39度.腹泻日4--5次.为蛋花样稀水样便,量多,尿少.有时恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物.在家治疗效果不好今来诊.查体:T37.5 精神差,前囟微凹,口唇微干,腹软,肠鸣音活跃.余(---)大便常规:脂肪球3+.白细胞少量.初步治疗计划:1.抗生素控制感染.2.合理补液.3.对症支持治疗.医嘱:NS 100ml阿莫西林0.9ivdrip qd5%GNS 250ml病毒唑0.1炎琥宁80mgivdrip qd10%GS 250mlvitc 1.0vitB6 0.110%氯化钾6mlivdrip qd该患儿共住院3天,治愈出院.献丑了请大家多多指点.多多支持.母乳性黄疸患儿黄XX,男,28天,足月顺产.生产史顺利.产后母乳喂养,吃奶可.大便浅黄.产后7天出现皮肤黄染,至今未褪.门诊以"新生儿高胆红素血症"收入院.查体:T 37.2 全身皮肤中度黄染,巩膜黄染.余(--).辅助检查:总胆红素 283.7umol/l(正常值2---22.以下同),直接胆红素24.1umol/l(0---10),间接胆红素259.6umol/l(0---12),尿常规血常规正常.诊断:母乳性黄疸.诊疗计划:1.防治感染.应用肝酶诱导剂.2.蓝光照射.(效果明显)3.对症处理.医嘱:禁母乳3天,5%糖奶40ml q3h5%GNS 30ml阿莫西林0.25地米0.6mgivdrip qd10%GS 50mlvitc 0.5vitB6 50mgATP 10mgivdrip qd鲁米那钠片(肝酶诱导剂) 7.5mg 口服 bid蓝光照射12小时.间隔12小时后再照射12小时.一般不超过24小时.照射期间一定注意补足水分.附:1.蓝光照射适用于间接胆红素升高的小儿,直胆升高不能照射,因为能引起青铜症.2.简单判断直胆或间胆升高:小儿尿色发黄(染黄尿片),提示直胆升高;尿色清亮提示间胆升高.大家可以具此初步判断.但是应该以化验为准.我只是告诉你们一个小技巧.大家看后有什么感觉?如果你有条件见到这样的病号可以直接治疗.如果没有蓝光可以告诉他们你的诊断让他们到上级医院治疗,如果诊断正确他们以后会很信服你的.哈哈哈技巧而已.有点累了.想睡觉了.斑竹是不是可以考虑再鼓励一下了?爱友们如果觉的有帮助也可以来点鼓励呀.哈哈好东西我还有呀今天晚上来个早产儿的吧.这个大家不是很常用的,但是也应该见一见的 .早产儿患儿李XX,男,半小时,体重2公斤.系第一胎,第一产,36周,胎膜早破.生后反应差,哭声弱,今转儿科病房治疗.医嘱:vitk1 1mg iv10%GS 20ml5%SB 4mlivdrip pd10%GS 20ml5%SB 4ml东莨菪碱15mg iv drip st10%GS 30ml先锋必0.2ivdrip pd5%GS 20ml10%GS-ca 2ml止血敏62.5mgivdrip pd※※※※※※++=小易=++本帖地址：/48120006/msgview-738912-685.html[复制地址]生素给药途径每天剂量每天给药次数青霉素G 静滴，肌注少用0～7天5万u／kg， >7天7.5万u／kg 严重感染： 0～7天10～15万u／kg> 7天15～25万u／kg0～7天q12h >7天q8h严重感染q6h新青霉素Ⅱ 静滴，肌注少用0 ～14天75mg／kg15～30天lOOmg／kg0～14天q8h15～30天q6h氨苄青霉素静滴，肌注少用≤7天50mg／kg，> 7天75mg／kg 脑膜炎：≤7天lOOmg／kg，> 7天200mg／kg，≤7天q12h >7天q8h脑膜炎q6h羧苄青霉素静滴≤7天200mg／kg，> 7天400mg／kgq12hq6h先锋 I 静滴，肌注少用≤7天40mg／kg> 7天60mg／kgq12hq8h先锋Ⅳ 口服30～50mg／kg q6h先锋 V 静滴，肌注少用40mg／kg q12h西力欣静滴或肌注30～lOOmg／kg q8～12h菌必治静滴或静注早产儿20～50mg／kg足月儿20～80mg儿gq12～24hq12～24h复达欣静滴或静注25～60mg／kg q12h优立新静滴或肌注150mg／kg q6～8h立克菌星静滴≤7天6mg/kg> 7天7.5～9mg／kgq12hq8h链霉素肌注15mg／kg q12h卡那霉素肌注，静滴≤7天20mg／kgq> 7天30mg／kgq12hqq8h庆大霉素肌注，静滴≤7天3mg／kg> 7天5mg／kgq12hq8h妥布霉素肌注，静滴≤7天4mg／kg q12h丁胺卡那霉肌注，静滴≤7天15mg/kg，> 7天22.5mg／kgq12hq8h氯霉素静滴，口服0 ～14天25mg／kg15～30天50mg／kg青霉素 im 2.5-5万U，分2-4次；iv/id 5-25万U，分3-4次。
儿科临床真正实用常用药物剂量及病历医嘱
儿科临床真正实用常用药物剂量及病历医嘱这部分药物是我们临床工作中经常用到的,因此是非常实用的.这部分剂量也是三甲医院中真正的用法,大家可以完全放心的参考应用.以后我还会把摘抄的部分常见病的应用医嘱发出来给大家一起学习.甘露醇 3---5ML/KG/次新生儿3ML/KG/次SB 5ML/KG 新生儿2---3ML/KG10%GS-GA 2ML/KG头孢类抗生素一般用50--100MG/KG 我们一般用100MG/KG大家可以选用.非那根 1MG/KG/次25%硫酸镁 0.3ML/KG /天安定针 0.3---0.5MG/KG im 0.1---0.3mg/kg iv阿托品 0.02---0.03mg/kg.次西地兰 30---40ug/kg(2岁以下儿 20---30ug/kg(2岁以上儿这是指饱和量,具体用法以后再讲.地塞米松 0.1---0.3mg/kg.日氨茶硷 2---4mg/kg.次一般我们用3mg/kg iv bid胞二磷足月的可以用0.25/次或0.125/次10%氯化钾 0.22g/kg立其丁 0.3---0.5mg/kg (有鼻塞的副作用鲁米那纳镇静用5mg/kg催眠用6---7mg/kg癫痫解痉 8---10mg/kg速尿 1mg/kg.日东莨菪硷 7---10ug/kg. 日多巴胺 5---10ug/kg.分多巴酚丁胺 2.5---10ug/.min更昔洛韦 5---10mg/kg654-2 0.1---0.3mg/kg 抗休克 0.5mg/kg氯霉素 25--50mg/kg丙戊酸钠 30---40mg/kg阿其霉素 10mg/kg西米替丁 20---40mg/kg. ivdrip胃复安针 0.2---0.3mg/kg.日 iv片 0.1mg/kg tid马叮啉 0.2---0.3mg/kg tid西沙比利 0.1---0.2mg/kg bid丹参 0.1---0.3ml/kg川芎秦8---10mg/kg布洛分 5---10mg/kg tid扑尔敏片 0.35mg/kg/ 天地高辛 0.05---0.06mg/kg(2岁以下 0.03---0.05mg/kg(2岁以上赖氨匹林 20mg/kg iv止血敏 0.125---0.25/kg安络血 1.25---2.5mg/kg tid (<5岁 2.5---5mg/kg tid (>5岁洛贝林 1---3mg/kg iv或im回苏灵 0.1---0.2mg/kg im 或加糖稀释后 iv可拉明 6个月 0.075g/次1岁 0.125g/次4---7岁 0.175g/次>7 岁 0.25---0.5g/次付肾素 0.1ml/kg/次潘生丁 5mg/kg tid卡托普利 0.5---5mg/kg.d 分3次颠茄合剂 0.2ml/kg. 次 tid新斯的明 0.01---0.02mg/kg.次白蛋白 1g/kg新鲜血浆 5---10ml/kg706代血浆 60---80ml/kg现在要谈的是小儿心衰时西地兰的用法.又到了小儿肺炎的高发季节了,肺炎引起的心力衰竭我们也是经常见到的.我现在把我进修时记得的西地兰的用法告诉大家.我们一起学习.大家有什么好的想法可以发上来.首先按照公斤体重算好总量[30---40ug/kg(2岁以下儿 20---30ug/kg(2岁以上儿 ] 这是指达到饱和时的量.然后首次用总量的一半,间隔八小时后用余量的一半,再隔八小时后用余量的另一半.至此达到饱和量.以后用总量的四分之一量,每日两次直到心衰彻底纠正.期间应该密切观察病情,仔细数清心率.当心率下降到正常次数时表示心衰已经纠正可以停用西地兰了.当然具体情况具体对待.当合并心肌炎时我们通常的用量为总量的三分之二量.。
医嘱书写规范医嘱书写规范
医嘱书写规范医嘱书写规范医嘱相像军事指挥者的作战令，是临床医生对各种疾病作斗争的指令。
能否战胜疾病，医嘱至关紧要。
怎样开医嘱，各级医院基本上有约莫统一的规定，现分述如下。
医嘱分长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱于病人住院时要执行一段时期，为相对稳定的医疗措施。
而临时医嘱顾名思意是指临时处理的医疗措施，包含检查和治疗等等。
长期医嘱第一项写护理常规，如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等；第二项写护理分级，如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等；第三项写饮食，如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等；第四项写病重或病危，如系一般疾病则不写；第五项写各种特殊卧位，如半卧位、侧卧位等；第六项写特殊处理：如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等；第七项写常用口服药，如维生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合剂10mltid等；第八项写注射用药，如盘尼西林80万u im qid、5%GNS1000ml静滴ivdrip qd。
“即刻”、“缓慢”一般简写成“st”、“缓”。
临时医嘱按处理时间次序写第一项：三大常规（血、尿、大便）、第二项血生化常规，第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查，心功能不全需赶忙静注西地兰0.4mg，则开第四项，准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项，准备第二天作胸腔穿刺则开第六项，总之，定时间次序依次书写。
医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平，包含责任心是否强，知识面是否广，诊断是否有计划性，判别诊断是否合乎逻辑，处理是否及时恰当，用药是否合理等等。
因此，开好医嘱是极其严格、认真、科学、细致的医疗环节，也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平。
怎样开好医嘱，是临床医生必需掌握的一项极其紧要的医疗手段。
书写医嘱的要求与规定：3．开写医嘱，开头不空格，应紧接日期线书写，如某项医嘱一行不能写完时，下一行应缩进一个字。
临床医嘱
静点,2/日.
5%葡萄糖 500ml
氢花考的松 250mg
静点,2/日.
10%葡萄糖 500ml
维生素C 3.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾 1.0
静滴,1/日.
复方氨基酸 250ml
静滴,1/日.
临时医嘱:
青霉素皮试
血尿常规
便常规+找阿米巴滋养体
便培养+药敏
5、急性胆囊炎
长期医嘱：
内科疾病护理常规
2级护理
陪床1人
流食
健康咨询
胆维他 25mg,3/日,口服.
环丙沙星 100ml
静点,2/日.
0.9%盐水 300ml
舒他西林1.5或3.0
静点,1/日.
5%葡萄糖 200ml
雷尼替丁 150mg
静点,2/日.
5%葡萄糖 500ml
10%葡萄糖 500ml
维生素C 2.0
维生素B6 0.2
10%氯化钾 1.0
静滴,1/日.
临时医嘱:
先锋霉素皮试
血尿便常规
血沉
抗链"o"、类风湿因子
肥达氏反应、外裴氏反应
肝功能
二对半
血钾钠氯
血二氧化碳结合力+尿素氮
胸片
血培养+药敏
(注:外裴氏反应回报ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)
0.9%盐水 500ml
10%氯化钾 1.0
缓慢静点.
情况三:血压降至"0"mmHg
10%葡萄糖 300-500ml
临床医学生各科室自我鉴定
临床医学生各科室自我鉴定作为临床医学生，我们在各个科室实习期间，需要进行自我鉴定，以评估自己在不同科室的学习、实践及沟通能力，并及时调整自己的学习和工作方式。
本文将从不同的角度介绍各科室自我鉴定的重要性及方法。
一、内科自我鉴定内科实习是临床医学生学习的基础，也是疾病诊断和治疗的核心科室之一。
在内科实习期间，我们需要重点关注以下几个方面进行自我鉴定：1. 医学知识储备：是否掌握了内科基础知识，是否能够准确判断和处理各类内科疾病。
2. 临床思维：是否能够通过病史采集、体格检查和辅助检查，快速准确地制定治疗方案。
3. 沟通与交流：是否能够与患者进行有效的沟通，了解患者的病情、需求，提供温暖的医疗服务。
二、外科自我鉴定外科实习对于提升临床技能和手术操作能力至关重要。
在外科实习期间，我们需要关注以下方面进行自我鉴定：1. 手术技能：是否熟练掌握各类基本外科手术操作，如手术准备、操作规范、术后处理等。
2. 团队合作：是否与手术团队密切配合，积极参与手术现场工作，提高自己的协作能力。
3. 术后管理：是否了解常见的术后并发症及处理方法，能够及时处理手术相关问题。
三、妇产科自我鉴定妇产科实习是了解和掌握妇产科疾病及孕产妇护理的关键阶段。
在妇产科实习期间，我们应该关注以下方面进行自我鉴定：1. 孕期保健：是否了解孕期保健知识，能够为孕妇提供合理的健康指导和护理。
2. 妇科常见病：是否能够熟练掌握妇科常见疾病的诊断和治疗方法。
3. 分娩护理：是否能够正确判断分娩进程，并给予适当的分娩指导和护理。
四、儿科自我鉴定儿科实习是学习儿童疾病预防、诊断和治疗的重要环节。
在儿科实习期间，我们需要自我鉴定以下方面：1. 儿童生长发育：是否了解儿童生长发育规律，能够正确评估儿童生长发育状态。
2. 儿科常见病：是否能够准确诊断和治疗常见的儿科疾病，如呼吸道感染、消化道疾病等。
3. 家庭教育与健康指导：是否能够为患儿家长提供合理的家庭教育和健康指导，提高儿童保健水平。
药历的摘抄
临床药师： 王卓
病历中药师记录的主要内容：
1. 病人入院前的主要用药史，包括药物过敏史及其具体表现；
2.
3.
在病人药物治疗中药师向其他医务工作者提供的有关用药选择 及处置方面的口头或书面会诊服务；
医生口述的直接来源于药师的医嘱；
4.
5. 6. 7. 8.
9.
就用药医嘱进行的说明解释；
有关用药剂量、给药频率、药物剂型或给药途径方面的调整； 病人已用药品（包括试验用药）； 授权监测的已出现或潜在的药物相关问题； 药物治疗监测所见；
干预
日期 凯复定 大扶康 稳可信 速尿 亚星 力确兴 泰能
5.12
5.14
5.17
5.18
5.21
0.5g＋5％GS 250ml qd 2.25g+0.9％NaCl 100ml bid 0.2g+5％GS 250ml qd改用＋0.9％NaCl 100ml bid 0.5g q8h
血常规 WBC(×10 ) 10.94 GRAN 75.7 生化 3.9 尿素 55 肌酐 葡 萄 糖 6.3 (mmol/L) 钾(mmol/L) 5 钠(mmol/L) 1.4 氯(mmol/L) 102 肝功 总蛋白(g/L) 白蛋白(g/L) ALT（U/L） AST（U/L） r-GT（U/L） 万古霉素监测
既往用药史
• 应在既往病史基础上加以扩充和延伸，应着重记载 药物过敏史、药物不良事件以及既往病史所记述疾 病的药物选择及疗效分析。
现用药史
• 首先必须对现病史加以描述，在此基础上同 步描述在现病史中各个阶段及各种症状及体 征所选用药物治疗，以及药物治疗响应，包 括疗效及不良事件。
建议药物治疗计划
• 本内容为药历最重要组成部分，临床药师在作出 建议前必须充分了解现诊断及临床上各项实验室 检查结果，特别是与用药相关一些主要脏器功能 状态，然后提出完整治疗计划，包括建议使用药 物、剂量、给药途径，并需提出可能存在的药物 相互作用，预见可能会发生不良反应，且尽可能 需有定量监测指标。
常见病临床诊疗规范指南规范常见病.doc
社区卫生服务中心临床诊疗指南前言当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。
因此，提高我院医疗技术队伍整体素质，规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而《医疗事故处理条约》、《侵权责任法》、《执业医师法》等一系列法律法规的颁布实施又为《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写赋予了新的内容。
《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。
此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质和业务水平；有利于提高医疗质量和服务水平；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于为广大群众与患者提供同质化服务。
该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。
为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全管理小组在2015年版的基础上，积极查阅国内相关疾病指南及规范，结合院、科工作实际，积极讨论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平，又能符合我院具体情况，具有可操作性。
由于编写时间有限，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》在实施中发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修订，让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好发展。
本《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》自2016年1月1日起执行，同时2015年版废止。
2015年12月目录一、内科各系统常见疾病1、急性上呼吸道感染 (03)2、支气管哮喘 (12)3、呼吸衰竭 (18)4、肺炎 (26)（1）社区获得性肺炎 (34)（2）医院获得性肺炎 (39)5、心力衰竭 (44)（1）急性心力衰竭 (49)（2）慢性心力衰竭 (51)6、高血压病 (53)7、急性冠脉综合征 (57)8、稳定型心绞痛 (60)9、消化性溃疡穿孔 (68)10、上消化道出血 (79)11、急性胰腺炎 (44)12、肝硬化 (44)13、面神经炎 (44)14、坐骨神经痛 (44)15、脑梗死 (44)（1）脑血栓 (44)（2）脑栓塞 (44)二、骨科常见疾病 (44)16、颈椎病 (44)17、腰间盘突出症 (44)18、肩关节周围炎 (44)19、骨关节炎 (44)三、外科常见疾病 (44)20、急性阑尾炎 (44)21、急性肠梗阻 (44)22、急性酒精中毒 (44)23、多发伤 (44)24、颌面部软组织损伤 (44)急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
儿科临床真正实用常用药物剂量及病历医嘱
5ML/KG 新生儿2---3ML/KG 2ML/KG 我们一般用
10%GS-GA
头孢类抗生素一般用50--100MG/KG 100MG/KG 大家可以选用. 非那根 安 定 1MG/KG/次 0.3ML/KG /天 针 iv
25%硫酸镁
0.3---0.5MG/KG
倍。 氯霉素 25-50mg/kg，分2-4次，id。 甲硝唑（灭滴灵）口服30mg/kg，分4次。重症 id 首 剂15mg/kg，后7.5mg/kg，4次/日，疗程7-10日。 替硝唑 口服50-75mg/kg 每次，每日1-2次。
辣大叔酱板鸭
异烟肼（雷米封，INH）10-20mg/kg 清晨一次顿服。 利福平（RFP）10-15mg/kg，早餐前1小时或后2小 时顿服。 乙胺丁醇（EB,EMB）口服15-20mg/kg，分2次。 吡嗪酰胺（PZA）20-25mg/kg，分2-3次口服。 制霉菌素 口服5万 U/kg，分3-4次，连用7-10日是。 酮康唑（里素劳）口服3-5mg/kg，分1-2次。 氟康唑（大扶康）浅表感染1-2mg/kg，每日一次口 服（3岁以上） 。深部感染3-6mg/kg，po，qd。id 同 po，浓度0.2%，5-10ml/min。 利巴韦林（病毒唑）口服10-15mg/kg，分3-4次。 im/id 10-15mg/kg，分2次。 干扰素 病毒性肺炎，5万单位雾化吸入。乙肝（成人） 300～600万单位/隔日肌注。 大青叶 0.1-0.2ml/kg，tid po。 炎琥宁 id 4-8mg/kg，分1-2次。 特布他林（博利康尼）口服0.065mg/kg，tid。气雾
东莨菪硷 多巴酚丁胺 更昔洛韦 氯霉素 丙戊酸钠 阿其霉素 西米替丁 胃复安针 马叮啉 西沙比利 丹参
长期医嘱单范文
长期医嘱单范文
长期医嘱单。
患者姓名，XXX 性别，男年龄，65岁。
住院号，XXX 科室，内科床号，XXX。
一、主要诊断，高血压病。
二、医嘱内容：
1. 一般治疗：
（1）卧床休息，保持心情舒畅，避免过度劳累；
（2）饮食宜清淡，低盐、低脂、高纤维，戒烟限酒，避免油炸、辛辣刺激性食物；
（3）保持室内空气清新，避免接触过敏原；
（4）定期测量血压，记录血压值。
2. 药物治疗：
（1）口服降压药物，每日一次，具体剂量和药品名称请遵医嘱；
（2）口服利尿剂，每日一次，具体剂量和药品名称请遵医嘱；
（3）口服钙通道阻滞剂，每日一次，具体剂量和药品名称请遵医嘱；
（4）口服β受体阻滞剂，每日一次，具体剂量和药品名称请遵医嘱。
3. 随访复查：
（1）每周复查一次血压值，并及时向医生报告；
（2）定期复查心电图、超声心动图等相关检查项目。
4. 注意事项：
（1）避免受凉，注意保暖；
（2）避免情绪激动，保持心情愉快；
（3）避免长时间站立或久坐，适当锻炼身体。
以上医嘱内容仅供参考，具体治疗方案请遵医嘱执行。
如有不适或疑问，请及时向医生咨询。
祝您早日康复！
医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。
以上是对患者XXX的长期医嘱单，希望患者能够按照医嘱内容认真执行，配合医生进行治疗。
同时，也希望患者能够保持良好的生活习惯，注意休息，合理饮食，保持心情愉快，这对康复也是非常有帮助的。
祝患者早日康复！。
儿科处方
三甲医院儿科处方儿科临床真正实用常用药物剂量这部分药物是我们临床工作中经常用到的,因此是非常实用的.这部分剂量也是三甲医院中真正的用法,大家可以完全放心的参考应用.以后我还会把摘抄的部分常见病的应用医嘱发出来给大家一起学习.甘露醇 3---5ML/KG/次新生儿3ML/KG/次SB 5ML/KG 新生儿2---3ML/KG10%GS-GA 2ML/KG头孢类抗生素一般用50--100MG/KG 我们一般用100MG/KG大家可以选用.非那根 1MG/KG/次25%硫酸镁 0.3ML/KG /天安定针 0.3---0.5MG/KG im 0.1---0.3mg/kg iv阿托品 0.02---0.03mg/kg.次西地兰 30---40ug/kg(2岁以下儿) 20---30ug/kg(2岁以上儿) 这是指饱和量,具体用法以后再讲. 地塞米松 0.1---0.3mg/kg.日氨茶硷 2---4mg/kg.次一般我们用3mg/kg iv bid胞二磷足月的可以用0.25/次或0.125/次10%氯化钾 0.22g/kg立其丁 0.3---0.5mg/kg (有鼻塞的副作用)鲁米那纳镇静用5mg/kg催眠用6---7mg/kg癫痫解痉 8---10mg/kg速尿 1mg/kg.日东莨菪硷 7---10ug/kg. 日多巴胺 5---10ug/kg.分多巴酚丁胺 2.5---10ug/.min更昔洛韦 5---10mg/kg654-2 0.1---0.3mg/kg 抗休克 0.5mg/kg氯霉素 25--50mg/kg丙戊酸钠 30---40mg/kg阿其霉素 10mg/kg西米替丁 20---40mg/kg. ivdrip胃复安针 0.2---0.3mg/kg.日 iv片 0.1mg/kg tid马叮啉 0.2---0.3mg/kg tid西沙比利 0.1---0.2mg/kg bid丹参 0.1---0.3ml/kg川芎秦8---10mg/kg布洛分 5---10mg/kg tid扑尔敏片 0.35mg/kg/ 天地高辛 0.05---0.06mg/kg(2岁以下) 0.03---0.05mg/kg(2岁以上)赖氨匹林 20mg/kg iv止血敏 0.125---0.25/kg安络血 1.25---2.5mg/kg tid (<5岁) 2.5---5mg/kg tid (>5岁)洛贝林 1---3mg/kg iv或im回苏灵 0.1---0.2mg/kg im 或加糖稀释后 iv可拉明 6个月 0.075g/次1岁 0.125g/次4---7岁 0.175g/次>7 岁 0.25---0.5g/次付肾素 0.1ml/kg/次潘生丁 5mg/kg tid卡托普利 0.5---5mg/kg.d 分3次颠茄合剂 0.2ml/kg. 次 tid新斯的明 0.01---0.02mg/kg.次白蛋白 1g/kg新鲜血浆 5---10ml/kg706代血浆 60---80ml/kg1:毛细支气管炎一例.患儿张世男,男.6个月.体重9公斤.主诉:咳嗽,大便稀7天,喘憋5天.PE:T 38.6C 口唇微绀三凹证 + 双肺满布哮鸣音,心律120次X光片示:肺炎长期医嘱:10%GS 100ml头胞派酮舒巴坦 1.0ivdrip qd10%GS 100ml炎琥宁 80 mgirdrip qd更昔洛韦 50mg ivdrip qd10%GS 30ml氨茶碱 30mg氟美松 1mgivdrip bid临时医嘱:10%GS 100ml5%SB 40ml10%氯化甲 3mlivdrip st (纠正酸中毒) 5%GNS 150ml10%GS-GA 10 mlvitc 0.5vitb6 0.2654-2 1.5mgivdrip stvitk1 10mg iv st (预防头胞派酮引起出血的副作用)安痛定 0.8ml im st氟美松 2mg im st干扰素 100万U im st (可以连用三天,但应该注意有引起发烧的副作用)过敏性紫癜(腹型)患儿张XX,女,7岁,体重21kg.因"皮肤紫癜,腹痛2天"入院.伴腹痛,黑便,呕吐.PE:臀部及双下肢见鲜红色斑丘疹,高出皮肤,压之不褪色,腹软,脐周压痛.余(----).初步诊疗计划:1.休息,暂禁饮食.2.抗生素防止感染.3.止血,脱敏对症处理.4.完善辅助检查.医嘱:NS 100ml阿奇霉素 0.2654-2 5mgvitB6 0.1 ivdrip qd10%GS 250ml西咪替丁 0.3 ivdrip qd10%GS 250MLvitc 2.0止血敏 0.25地塞米松 4 mg10%GS-GA 20ml ivdrip qd扑尔敏片 4mg bidvitp 20mg tid安洛血 2.5mg tid该病号第二天就腹痛停止了,共住院7天.紫癜消失后逐渐减量地塞米松后带口服药出院..患儿刘XX,男,5岁,体重20公斤.因"流清涕,轻咳5天"入院.门诊听诊时闻及频发早搏,行心肌酶及心电图检查后入院.PE:T 37.2 双肺呼吸音粗,心脏频发早搏,心音低钝.余(---).辅助检查:心肌酶:AST 43IU/L CK 141IU/L LDH 290IU/L HBDH 245IU/L CK--MB 21IU/L初步诊疗计划:1.卧床休息.2.抗感染.3.营养心肌,纠正心律失常.4.对症处理,完善检查.医嘱:NS 100ml青霉素 320万U病毒唑 0.2 ivdrip qd10%GS 100ml头孢派酮 2.0 ivdrip qd10%GS 100ml生脉 20ml ivdrip qd10%GS 250mlvitc 2.0vitB6 0.1ATP 40mgCOA 100U胰岛素 6U (每1U胰岛素对抗4g糖)10%氯化钾 5ml ivdrip qd (极化液)口服药物:vitB1 10mg tidvitE胶丸 0.1 qd辅酶Q10 10mg bid该患者共住院18天,复查心肌酶正常,早搏减少但没有完全消失.瞩注意休息,按时服药后带药出院.支气管肺炎患儿葛XX,男,9个月,体重9公斤.因"咳嗽6天"入院.无发热,腹泻.查体:双肺闻及中等水泡音及少量干罗音.X线示:支气管肺炎医嘱:5%GNS 100ml头孢派酮 0.9 ivdrip qd10%GS 100ml苯唑西林 0.9 ivdrip qd10%GS 100ml炎唬宁 80mg病毒唑 0.1 ivdrip qd10%GS 50mlvitc 1.0vitB6 0.110%GS-ca 10ml ivdrip qd支气管肺炎并心肌损害癫痫患儿张XX ,男,4个月,体重8.6公斤.因"咳嗽伴反复抽风10天加重伴喘憋2天"入院.查体:T 37.1 P 108次/分 R 38次/分呼吸急促,双肺呼吸音粗,肺底闻及中小水泡音,心音低钝无杂音.余(--)辅助检查:X线支气管肺炎.心肌酶各项指标均高,心电图T波有改变,心动过速.脑电图中度异常.医嘱:10%GS 50ML苯唑西林 0.75 ivdrip qd5%GNS 100mlvitc 0.5ATP 20mgcoA 50U691 0.110%GS-ca 10ml10%氯化钾 3mlvitB6 50mg ivdrip qd10%GS 30ml细辛脑 2ml ivdrip qd10%GS 10ml氨茶碱 25mg iv bid10%GS 50ml头孢派酮舒巴坦1.0 ivdrip qd10%GS 50ml黄芪 10ml ivdrip qd患儿肖XX,男,1岁,体重9kg.三天来无明显诱因的出现发热,高时达38--39度.腹泻日4--5次.为蛋花样稀水样便,量多,尿少.有时恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物.在家治疗效果不好今来诊.查体:T37.5 精神差,前囟微凹,口唇微干,腹软,肠鸣音活跃.余(---)大便常规:脂肪球3+.白细胞少量.初步治疗计划:1.抗生素控制感染.2.合理补液.3.对症支持治疗.医嘱:NS 100ml阿莫西林 0.9 ivdrip qd5%GNS 250ml病毒唑 0.1炎琥宁 80mg ivdrip qd10%GS 250mlvitc 1.0vitB6 0.110%氯化钾 6ml ivdrip qd该患儿共住院3天,治愈出院.新生儿肺炎大家可以了解一下用药和配药方法.患儿李XX,女,28天,体重4公斤.因咳嗽发热3天入院.查体:双肺闻及中小水泡音.X线示肺炎.医嘱:NS 30ml苯唑西林 0.4地米 1mg ivdrip qd10%GS 50ml头孢派酮舒巴坦 0.7 ivdrip qd10%GS 30mlvitc 0.5vitB6 50mg10%葡萄糖酸钙 5ml(在此没有特别的意思,只是为了给小孩顺便补钙)ivdrip q患儿肖XX,男,1岁,体重9kg.三天来无明显诱因的出现发热,高时达38--39度.腹泻日4--5次.为蛋花样稀水样便,量多,尿少.有时恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物.在家治疗效果不好今来诊.查体:T37.5 精神差,前囟微凹,口唇微干,腹软,肠鸣音活跃.余(---)大便常规:脂肪球3+.白细胞少量.初步治疗计划:1.抗生素控制感染.2.合理补液.3.对症支持治疗.医嘱:NS 100ml阿莫西林 0.9 ivdrip qd5%GNS 250ml病毒唑 0.1炎琥宁 80mg ivdrip qd10%GS 250mlvitc 1.0vitB6 0.110%氯化钾 6ml ivdrip qd该患儿共住院3天,治愈出院.我们一般加用思密达止泻，同时有吸附毒素的作用适当加一些调节肠道菌群的药物如合生元、思连康省中医院儿科院内秘方发热类:1,宣消散麻黄6 杏仁9 苏叶9 薄荷9 焦三仙各6 番泻叶1,3 荆芥穗92, 达源散葛根9 柴胡9 黄芩9 厚朴9炒大白9 草果仁9 炒薏米24 潘泻叶2功能: 清热解肌运脾化湿3 , 解毒散金银花连翘公英地丁栀子防风各9克薄荷大黄甘草各6克功能:清热解毒4,清热散朱砂24 琥泊15 勾丁15 蔻仁15 滑石45 甘草45 柿霜30 薄荷冰1功能:清热安神咳喘类1,热咳散麻黄3 杏仁9 生石膏12 甘草6 贝母3功能:清热宣肺化痰止咳平喘2,葶苈散葶苈子30 川贝30 僵蚕15 射干15 甘草15功能:清热化痰3,清肺散生石膏20 金银花10 鱼腥草7 青黛1 前胡7 杏仁7 橘红2 北沙参7 海蛤散7 川贝4 木蝴蝶1功能: 清热化痰止咳4,顿咳散百部白前白芨紫菀冬花前胡车前子各等量功能:养阴润肺化痰止咳5,寒咳散炙麻黄杏仁陈皮半夏茯苓苏叶各10 干姜8 细辛6 甘草5 功能:清肺化痰宣肺止咳6,银杏散白果仁３０杏仁３０小茴香３０麻黄１５功能：宣肺散寒平喘７，防哮散三甲散３份冬虫夏草胎盘粉各１份功能：补肾建脾消积导滞养阴疳积类1,白术散党参茯苓炒白术炙甘草各10 桔梗6 莲子10炒山药20 薏苡仁 12 扁豆12 砂仁 6陈皮6功能: 健脾渗湿2,三甲散制鳖甲制龟板鸡内金炒大白 15砂仁6 泻叶1.5 炮山甲 15功能:育阴潜阳消食导积3,消积散鸡内金30 炒麦芽30 炒神曲15 炒山楂15 陈皮15 炒扁豆15功能; 消食导积4 白寇散陈皮30 青皮30 香附50 砂仁80白寇100 玄胡20 白术30功能:行气和胃5 和肝散全瓜蒌60 姜黄15 郁金15 神曲15 甘草15功能:疏肝理气6 清导散生大黄二丑各等量功能:泻下导滞泻泄类1,苍苓散苍术茯苓金银花各等量功能: 燥湿止泻2 ,健脾止泻散党参9 茯苓9 白术6 煨豆蔻6 焦三仙3 广木香3 甘草3功能: 健脾止泻3,理中散党参 30 白术30 炙甘草30 干姜20 附子3 肉桂20功能: 温中散寒4 ,梅连散乌梅135 黄连18 车前子135 石榴皮54 山楂炭90 地锦草90功能: 清热利湿收涩止泻5, 梅栗散乌梅300 婴粟壳150 五味子75功能: 收涩止泻6,太苍散太子参60 车前子120 云苓120 苍术60 藿香20 焦山查20 麦芽20 乌梅60 功能:健脾利湿止泻杂病类:1 痫愈散:生石膏 90 滑石 90 雄黄 18 白马蹄 18 勾丁90 沉香18 僵蚕 90 虫退54 朱砂45 功能 : 清热涤痰镇惊2 定风散生石膏24 天竺黄18 蜈蚣20条胆南星12 朱砂9功能 : 清热涤痰镇惊3 玉屏凤散黄芪 180 白术 60 防风60 煅牡蛎 180 陈皮60功能 : 健脾理气4 二陈汤陈皮 100 半夏150 云苓 100 附子150功能化痰降气平喘5 止痢散木香4.5 黄连 6 白芍9 川军1.5功能清热利湿6 驱虫散乌梅 30 使君子30 炒二丑30 砂仁15 榧子仁15 槟榔15 雷丸15功能驱虫消积7 藿香散藿香10 陈皮10 半夏 10 丁香 5功能温胃降逆婴儿疫苗接种时间表一类疫苗出生时：卡介苗、乙肝疫苗（基础）一个月：乙肝疫苗（基础）两个月：脊灰疫苗（基础）三个月：脊灰疫苗、百白破疫苗（基础）四个月：脊灰疫苗、百白破疫苗（基础）五个月：百白破疫苗（基础）六个月：乙肝疫苗、A群流脑苗（基础）八个月：麻疹疫苗、乙脑疫苗（基础）九个月：A群流脑苗（基础）1.5-2岁：百白破疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗（加强）3岁：A群流脑苗（加强）4岁：脊灰疫苗（加强）6岁：百白破疫苗（加强<白破二联>）、乙脑疫苗、A群流脑苗（加强）二类疫苗A+C群流脑疫苗：3周岁注射1针次，6、9周岁各加强一针。
门诊输液处方病例实录大成
患者，男，５０岁，间断脓血便１６年，伴腹痛，多次检查示；溃疡性结肠炎，间断应用柳氮磺胺吡啶氢化可的松治疗有效，此次主因脓血便加重２个月，腹痛入院，近１０天血便量较大，当地胃肠减压抽出咖啡色液体．查体；贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，心肺未见异常，腹隆，脐周及下腹部明显压痛，反跳痛，肠鸣音弱，双下肢无水肿，诊断；重度溃疡性结肠炎，中度失血性贫血．长期医嘱；１，１０％ＧＳ５００ＭＬ甲氰米胍０．６静点２/日２，０．９％ＮＳ１５０ＭＬ左氧氟沙星０．３静点１/日３，５％ＧＮＳ４４０ＭＬ５０％ＧＳ６０ＭＬＶＣ２．０１０％Ｋ１５ＭＬ静点１/日４，甲硝唑２５０ＭＬ１０％Ｋ７．５ＭＬ静点２/日５，５％ＧＮＳ４００ＭＬ５０％ＧＳ１００ＭＬ静点１/日ＤＸＭ６ＭＧ入壶２/日６，０．９％ＮＳ１００ＭＬ头孢噻肟钠２．０静点２/日临时；１，１０％ＧＳ５００ＭＬ止血定３．０止血芳酸０．４静点２，０．９％ＮＳ１００ＭＬ为可安４０ＭＧ静点输血外科会诊胃肠减压术患者，男，２８岁，主因后下肢无力４天，双上肢无力３天，左下肢无力，吞咽困难半天入院，据；１，青年男性，２，安静状态下发病，３，临床症状以四肢无力，吞咽困难为主，４，既往曾患小儿麻痹症，类风湿性关节炎，５，查体；ＢＰ１２０/９０ＭＭＨＧ，神清，语利，定向力正常，鼓腮不能，吞咽困难，伸舌右偏，双上肢肌力ＩＩ＋级，以远端为主，后下肢肌力ＩＩ级，左下肢肌力ＩＩＩ－级，均以近端为主，双侧肱二，三头肌反射，膝键反射（－）双侧病理证（－），颈软，无抵抗，无泌汗，排便异常，心肺腹（－）．初步诊断；四肢无力待查；格林巴利，低钾血症待除外．重症肌无力？长期医嘱；１，维生素Ｂ１，１００ＭＧ，１/日，肌注．维生素Ｂ１２，５００ＭＧ１/日，肌注．２，５％ＧＳ５００ＭＬ１０％ＫＣＬ１０ＭＬＡＴＰ４０ＭＧＣＯＡ１００Ｕ静点１/日，ＤＸＭ１５ＭＧ入液３，５％ＧＮＳ５００ＭＬ左氧氟沙星０．４静点１/日４，５％ＧＳ５００ＭＬ维佳林３支静点１/日甲氰咪胍０．４入壶５，０．９ＮＳ２５０ＭＬ特灭３．０静点２/日６，５％ＧＳ２５０ＭＬ肿节风６ＭＬ静点１/日临时；５％ＧＳ５００ＭＬ甲基强的松龙１０００ＭＧ静点丙种球蛋白２７．５ＭＧ，静点，生理盐水２５０ＭＬ输丙球用本病例处方来自九江市一人民医院。
常见病临床诊疗指南(常见病)
社区卫生服务中心临床诊疗指南前言当前，医学科学技术飞速发展，广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高，给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。
因此，提高我院医疗技术队伍整体素质，规范各临床科室医务人员执业行为已经成为一件刻不容缓的大事，势在必行，而《医疗事故处理条约》、《侵权责任法》、《执业医师法》等一系列法律法规的颁布实施又为《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写赋予了新的内容。
《临床诊疗指南与技术操作规范》的编写和面世旨在对临床医务人员的医疗行为提出具体要求，使临床诊断与治疗做到科学化、规范化、标准化，使医务人员的临床诊疗工作做到有章可循、有据可依。
此举，将有利于提高我院广大医务人员的综合素质和业务水平；有利于提高医疗质量和服务水平；有利于加强对医疗卫生工作的管理；有利于为广大群众与患者提供同质化服务。
该书内容丰富，涵盖了相关专业众多疾病的诊疗与技术操作规范，以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨，供我院各级医务人员在临床实践中遵循。
为了高质量完成该书的编写，我院各科室质量与安全管理小组在2015年版的基础上，积极查阅国内相关疾病指南及规范，结合院、科工作实际，积极讨论，反复修改，力求使该书既能反映目前国内外医疗技术发展的水平，又能符合我院具体情况，具有可操作性。
由于编写时间有限，问题和不足在所难免，希望各级卫生管理部门和广大临床医务人员对《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》在实施中发现的问题，及时反馈给我们，以便再版时修订，让该书籍能够更好的指导临床工作，促进我院医疗工作的更快更好发展。
本《临床诊疗指南与技术操作规范（2016年版）》自2016年1月1日起执行，同时2015年版废止。
2015年12月目录一、内科各系统常见疾病1、急性上呼吸道感染 (03)2、支气管哮喘 (12)3、呼吸衰竭 (18)4、肺炎 (26)（1）社区获得性肺炎 (34)（2）医院获得性肺炎 (39)5、心力衰竭 (44)（1）急性心力衰竭 (49)（2）慢性心力衰竭 (51)6、高血压病 (53)7、急性冠脉综合征 (57)8、稳定型心绞痛 (60)9、消化性溃疡穿孔 (68)10、上消化道出血 (79)11、急性胰腺炎 (44)12、肝硬化 (44)13、面神经炎 (44)14、坐骨神经痛 (44)15、脑梗死 (44)（1）脑血栓 (44)（2）脑栓塞 (44)二、骨科常见疾病 (44)16、颈椎病 (44)17、腰间盘突出症 (44)18、肩关节周围炎 (44)19、骨关节炎 (44)三、外科常见疾病 (44)20、急性阑尾炎 (44)21、急性肠梗阻 (44)22、急性酒精中毒 (44)23、多发伤 (44)24、颌面部软组织损伤 (44)急性上呼吸道感染【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
常见疾病及处理流程和措施
常见疾病及处理流程和措施下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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处理流程：1. 休息：保证充足的休息时间，加速身体康复。
高压氧科医嘱执行制度范本
高压氧科医嘱执行制度范本第一章总则第一条为了规范高压氧科医嘱的执行，确保患者的安全和疗效，制定本制度。
第二条本制度适用于高压氧科医务工作者在工作中执行高压氧科医嘱的具体操作。
第三条高压氧科医嘱执行应遵循尊重患者意愿、严格遵守医疗伦理、科学合理、安全有效的原则。
第四条高压氧科医嘱执行必须与患者及其家属充分沟通，获得了解并得到同意后方可进行。
第五条高压氧科医务工作者应具备相关专业知识和技能，执行前需进行规范的培训和考核，确保操作安全和正确。
第二章高压氧科医嘱的分类和特点第六条高压氧科医嘱根据不同的治疗目的和方法，可分为常规医嘱和特殊医嘱。
第七条常规医嘱是指高压氧科常见病、多发病的治疗用药和方法，如氧气治疗等。
第八条特殊医嘱是指高压氧科稀有疑难病症的治疗用药和方法，如氧化性损伤的治疗等。
第九条高压氧科医嘱具有短期、规律、剂量明确等特点，需要按时、按量执行。
第十条高压氧科医嘱的执行前，需对患者的身体情况和治疗反应进行评估，以确定是否适合执行该医嘱。
第三章高压氧科医嘱执行的程序第十一条高压氧科医嘱执行前，医务工作者应仔细阅读医嘱内容，了解患者的病情和治疗要求。
第十二条高压氧科医嘱执行前，医务工作者应对患者进行身体检查，确保患者的身体状况适合执行该医嘱。
第十三条高压氧科医务工作者应向患者及其家属详细解释医嘱的目的、方法、风险和效果。
第十四条高压氧科医务工作者应与患者及其家属签订知情同意书，明确患者的治疗选择和责任分工。
第十五条高压氧科医务工作者在执行医嘱时，应按照医嘱内容，选择合适的设备和药物，并遵循规范操作程序和操作要求。
第十六条高压氧科医务工作者在执行医嘱时，应做好记录工作，包括医嘱执行情况、患者反应和效果评估等。
第十七条高压氧科医务工作者在执行医嘱时，应密切观察患者的生命体征和症状变化，及时发现异常并做出相应处理。
第十八条高压氧科医务工作者在执行医嘱过程中，应及时向上级医务工作者汇报治疗进展和患者状况。
临床科室存在问题
临床科室存在问题临床科室：⼀、病历问题：1、⾸页有漏项，⾸页信息与病历内容不对应，如遗漏诊断、药物过敏、离院⽅式等项⽬，全⾯推⾏DRG付费后，农保补助标准将与⾸页信息挂钩，以后病案⾸页信息的填写与统计将⾮常重要；6⽉27⽇2、体格检查遗漏阳性体征，⾮常严重，普遍；3、现病史书写不规范，很多过去史和体检的内容；4、⾸程中病情评估不⾜，个别科室⼀笔带过，如个别科室个别医⽣评估“该患者预后将会良好”，诊疗计划不具体，仍“完善相关检查”；5、三级查房内容⼤同⼩异，未体现上级医师指导意见，⽆层次之分；6、出院录中诊疗经过太过笼统，遗漏要点，如明确诊断时间、重要检查⽤药等，出院情况记录就两个字：好转；出院医嘱不具体，对⽤药、康复、随访时间等交待不清；7、知情同意书签写不规范，只有⼀个指印，没有姓名。
部分科室缺少授权委托书。
8、病史⼩结、专科情况个别科室漏写，有的是有意删除；9、抗菌药物仍存在指征不严、联合⽤药不合理、选⽤不当、⽤法⽤量不合理、预防⽤药超时等问题；10、耗材申请表和审批表填写不全。
⼆、重点部门与关键环节：（⼀）急诊科存在主要问题：1、质控内容仅简单摘抄病历号，⽆意义。
2、交接班本多数未双签，且填写项⽬空项过多。
3、第2季度⽆医疗不良事件上报。
4、急诊科医疗服务半径较短，服务效率不⾼。
5、急诊（含抢救）服务流程不畅，影响急诊服务质量，还需要院⽅⽀持。
6、急诊检诊、分诊出现环节问题，需多部门协调。
2、检查住院医师核⼼制度知晓情况：三级查房要点不漏项；会诊制度掌握较好。
3、基本技能考核：腰穿操作步骤复述较好，但对特殊情况处理思路不清晰；4、新⽣⼉普通病房患⼉⽆腕带标识。
5、抗⽣素合理应⽤⽅⾯有待加强。
（三）普⼉科存在主要问题：2、检查住院医师核⼼制度知晓情况：对三级医师查房要点答⾮所问；对危急值处置流程不知晓。
3、患⼉⽆腕带标识。
4、技能考核：该医⽣对腰穿操作步骤、注意事项及突发情况处理掌握不熟；（四）重症医学科存在主要问题：1、诊疗⼩组诊疗计划⽅案有缺陷。
医嘱结论怎么写
医嘱结论怎么写我是医学生，知道理论上没有医嘱结论这种内容，如果必须给医嘱结论一个定义，我认为是临床实习学习医嘱、整理医案的感触与结论，具体如下：1.埋头头于书本知识,如果说一年前的还只是个普馇懂懂的医学生。
对临床应用却知之甚少,那么经过这一年的临床实习,真切得感受到自己的变化。
这一年,具体而言。
自己的主要收获如下:1、将理论与临床实践相结合。
学医已经四年了可是前面三年我学的纯粹就是书本上的理论知识。
着实令我迷惑。
通过实习,科室的亲身经历,看到很多疾病的具体临床表现,进一步得到感性认识,再结合书本,有了更深入的理解。
2、提高医学技能。
临床科室。
灵活掌握疾病在不同病患、不同情况下的具体诊疗方案,明白了疾病的个体性、特异性、可变性差异,不再拘泥于书本上的理论大纲。
3、增强动手能力。
临床实习的一大特点就是有许多动手操作的机会。
4、学会爱护患者。
当我刚步入医学院的时候。
看到那么多的病患痛苦的表情,以及病愈后的欢欣愉悦,相信你必会觉得自己再苦再累也值得。
医院里,医生是病患可以完全信赖的人,一举一动都得到极大关注,所以,请不要吝惜你一一笑,甚至有时一句简单的问候都有助于患者的康复,至于平时的保护患者隐私更是通过实习所学到搜集整理。
5、学会尊重带教。
每个同学学到一个新的科室实习时都会有一个带教老师。
有的科室因为人员限制只能是研究生来带教,个别带教也未必就学识渊博,有的没有主动带教意识,但无论如何,都是老师,可以在必要时给与你帮助与指导,所以请尊重他。
2.临床的实习是对理论学习阶段的巩固与加强，也是对临床技能操作的培养和锻炼，同时也是我们就业岗前的训练。
尽管这段时间很短，但对我们每个人都很重要。
我们倍偿珍惜这段时间，珍惜每一天的锻炼和自我提高的机会，珍惜与老师们这段难得的师徒之情。
刚进入病房，总有一种茫然的感觉，对于临床的工作处于比较陌生的状态，也对于自己在这样的新环境中能够做的事还是没有一种成型的概念。
庆幸的是，我们有老师为我们介绍各科室的情况，介绍一些规章制度、各级医师的职责等，带教老师们的丰富经验，让我们可以较快地适应医院各科临床工作。
内科科室意见
内科科室意见我在内科工作了2个多月，从临床表现上来看，呼吸系统疾病临床表现缺乏特异性。
我发现，大多数呼吸系统疾病都有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、哮鸣、发热、气急等表现，这些表现往往缺乏特异性，它们有可能是感冒、支气管炎等轻症的表现，也可能是重症肺炎、肺癌等致命疾病的早期临床症状，如果不进一步检查确诊，很可能就会导致延误病情，造成不可挽回的后果，因此对待呼吸系统的疾病，不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地作出临床诊断，而应进一步地进行必要的检查，取得确实可靠的临床资料，通过严谨正确的临床思维，慎重地作出诊断。
事实上，呼吸系统疾病病种繁多，但归纳起来可分为感染、肿瘤、肿囊等。
通过学习和实践，我能够掌握各临床病的起因，但是缺少实际操作，能够知道基本的病理过程，但是缺少更多的学习。
我相信在以后的学习和工作中，我会成为一名合格的__(自己填了)，为社会、为人民服务!拥有扎实的医学理论知识，带着满腔的热情，我来到了实习单位__武汉市第五医院实习。
在五医院各个科室带教老师的悉心指导下，我顺利完成了教学规定的临床实习任务。
在工作上，我坚持按时到岗，及时完成当天的工作任务。
个别科室的带教老师要求特别严格，各项书写内容都必须严格按照标准规范书写，容不得半点错误，今天的工作必须今天完成，决不能拖到明天。
在他们的指导和影响下，我在工作中也严格要求自己，培养了细心谨慎、尽职尽责、力争做到最好的品质。
在学习上，我勤奋好学、虚心求教。
刚到呼吸内科(呼吸内科是我实习的第一个科室)的时候，我对临床知识、临床技能操作了解甚少。
通过带教老师的指导、向科室其他医生求教、与其他实习同学交流以及参阅相关书籍资料等等，我对病历书写基本要求、各项记录及申请单的书写、住院病历排序、化验单的粘贴、医嘱要求、内科全身体格检查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，为之后其他科室的轮转打下了坚实的基矗在手术科室，我积极争取手术上台机会，争取能够当第二助手、第一助手甚至亲自操作，进一步增强自己的无菌观念，同时训练自己的动手操作能力。
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呼吸系统疾病(内一科) 1、慢支继发感染长期医嘱：内科疾病护理常规2级护理陪床1人普食持续低流量吸氧健康咨询化痰片0.5,3/日,口服.复方甘草片2片,3/日,口服.a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注环丙沙星100ml (或氧氟沙星)静点,2/日.0.9%盐水200ml先锋霉素六5.0静点,1/日5%葡萄糖200ml氨茶碱0.25静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖2、肺部感染(发热、体质差)长期医嘱：内科疾病护理常规2级护理陪床1人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片0.5,3/日,口服.复方甘草片2片,3/日,口服.a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注氧氟沙星100ml (或环丙沙星)静点,2/日.0.9%盐水200ml菌必治2.0 (或舒普深2.0)静点,2/日.5%葡萄糖200ml氨茶碱0.25(或喘定0.25)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析痰培养心电图5%葡萄糖300ml穿琥宁400-800mg(或清开灵40ml) 静点,1/日.脂肪乳500ml静点0.9%盐水50ml蓉生静丙2.5g静点3、肺脓肿(右侧)长期医嘱：内科疾病护理常规2级护理陪床1人半流食持续低流量吸氧健康咨询化痰片0.5,3/日,口服.0.9%盐水300ml菌必治2.0 (或氧派嗪青霉素4.0) 静点,2/日.灭滴灵250ml静点,2/日.0.9%盐水300ml丁氨卡那霉素0.4静点,1/日.5%葡萄糖500ml穿琥宁800mg静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试胸片(正位)血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮痰培养+药敏心电图4、右侧结核性胸膜炎伴胸腔积液长期医嘱：内科疾病护理常规2级护理陪床1人普食健康咨询利福平0.45,3/日,口服.乙胺丁醇0.75,1/日,口服.肝泰乐0.1,3/日,口服.链霉素0.75,1/日,口服.强的松5mg,3/日,口服(1周后改5mg,2/日,口服) 5%葡萄糖500ml雷米封0.4静点,1/日.临时医嘱:链霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半(第二日)胸穿一次胸水常规+分类检查胸水离心沉淀找抗酸杆菌胸水病理找癌细胞胸片5、右侧气胸长期医嘱：内科疾病护理常规2级护理陪床1人普食健康咨询，每周3次高频通气化痰片0.5,3/日,口服.复方甘草片2片,3/日,口服.0.9%盐水300ml青霉素800万u (9日后改舒他西林1.5) 静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉(第二日)胸穿一次6、发热原因待查（斑疹伤寒）长期医嘱：内科疾病护理常规2级护理陪床1人流食健康咨询四环素0.5,4/日,口服.0.9%盐水300ml先锋霉素5.0静点,1/日.(或5%葡萄糖500ml红霉素0.56-542 5mg静点,1/日)5%葡萄糖500ml穿琥宁800mg静点,1/日.(或5%葡萄糖500ml鱼腥草40ml静点,1/日)10%葡萄糖500ml维生素C 2.0维生素B6 0.210%氯化钾1.0静滴,1/日.临时医嘱:先锋霉素皮试血尿便常规血沉抗链"o"、类风湿因子肥达氏反应、外裴氏反应肝功能二对半血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片血培养+药敏(注:外裴氏反应回报ox19 1:160 考虑为斑疹伤寒)7、慢支继发感染肺心病心衰（心功能3级）肺气肿长期医嘱：内科疾病护理常规2级护理陪床1人低盐饮食持续低流量吸氧健康咨询病危通知重症记录蛇胆川贝胶囊2粒,3/日,口服.a-糜蛋白酶5mg,2/日,肌注环丙沙星100ml静点,2/日.0.9%盐水100-200ml菌必治1.0-2.0静点,2/日.5%葡萄糖200ml喘定0.25静点,1/日.5%葡萄糖300ml硝酸甘油5mg8滴/分,静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血气分析心电图痰培养(2周后发现霉菌感染,给氟康唑0.15,1/日,口服.)西地兰0.2mg,入壶.速尿20mg,入壶.口腔分泌物涂片找霉菌(回报为酵母样真菌)病情变化:情况一:治疗中出现意识不清,呼吸表浅.考虑为"呼衰"5%葡萄糖500ml可拉明1.125(3支)洛贝林9mg(3支)8滴/分,静点.情况二:血钾钠氯回报结果为:K3.5mmol/L,Na124mmol/L,Cl88mmol/L.0.9%盐水500ml10%氯化钾1.0缓慢静点.情况三:血压降至"0"mmHg10%葡萄糖300-500ml多巴胺40-100mg可拉明1.875(5支)(或阿拉明45mg)开始8滴/分,静点.后根据血压调整滴数.(注:多巴胺100mg+5%葡萄糖500ml中,以5vg/kg/min静点(24滴/分),若提高滴速达20vg/kg/min,仍不能维持适应血压,可考虑与其他药物联用,因大剂量时可使呼吸加速,诱发心律失常)消化系统疾病(内一科)1、十二指肠溃疡内科疾病护理常规2级护理陪床1人软食健康咨询奥美拉唑（洛赛克）20mg，1/日,口服.胶体果胶铋0.1,3/日,口服.甲硝唑0.2 3/日,口服.0.9%盐水200ml益萨林2.0静点,1/日.10%葡萄糖200ml雷尼替丁150mg静点,2/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规+潜血血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素肝功能二对半胃镜2、肝硬化失代偿期（并上消化道出血，失血性休克）脾切除术后长期医嘱：内科消化系统疾病护理常规1级护理陪床1人暂禁食（10日后改流食）健康咨询病危通知重症记录卧床休息0.9%盐水20ml凝血酶1000uQ8h口服.(后改Q12h)0.9%盐水500ml益萨林2.0（或0.9%盐水300ml+舒他西林3.0）静点,1/日.10%葡萄糖500ml垂体后叶素20u(2支)8滴/分,静点.1/日(较重时维持)10%葡萄糖100-500ml雷尼替丁150mg静点,1-2/日.10%葡萄糖500ml维生素C 3.0维生素B6 0.210%氯化钾1.0静滴,1/日.临时医嘱:706代血浆500ml静滴.5%葡萄糖500善得定0.3mg8滴/分,静滴.输同型血200ml静滴.苯海拉明20mg输血前20分钟肌注.备同型血200ml急查血常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮尿常规便常规+潜血垂体后叶素20u血气分析肝功能二对半总胆红素、直接胆红素肝胆脾B超心电图青霉素皮试(第二日)胃复安10mg,肌注.垂体后叶素6u,入壶.0.9%盐水20ml奥美拉唑20mg静推,不少于5分钟.情况一:化验血钾钠氯回报::K3.27mmol/L,Na116.2mmol/L,Cl100mmol/L,给3%盐水500ml10%氯化钾1.520滴/分,静滴.(注:高渗盐有3%、5%、10%等制剂)3、肝左叶原发性肝癌术后肝癌复发肝硬化失代偿期乙型慢活肝黄疸原因待查长期医嘱：内科疾病护理常规1级护理陪床1人普食健康咨询(自备)中药治疗0.9%盐水300ml舒他西林3.0静点,1/日.10%葡萄糖250ml甘利欣150mg静滴,1/日.复方氨基酸250ml静滴,1/日10%葡萄糖500ml三磷酸腺苷40mg辅酶A 100u10%氯化钾1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能二对半总胆红素、直接胆红素血糖凝血酶原时间甲胎蛋白+癌胚抗原心电图肝胆脾双肾B超5%碳酸氢钠150ml静点.速尿40mg,入壶.情况一:化验:血常规回报RBC3.70*10 12/L,HGB116g/L WBC2.3*10 9/L,PLT45*10 9/L,给于成分输血:交叉配血输同型血小板1u输白细胞1u0.9%盐水200ml输血时用苯海拉明20mg输血前20分钟肌注4、慢性溃疡性结肠炎直肠癌待除外长期医嘱：内科疾病护理常规2级护理陪床1人普食(或半流食)健康咨询整肠生0.5,3/日,口服.思密达1.5或3.0,3/日,口服.0.9%盐水100ml妥欣160mg思密达3.0氟美松5mg灌肠,1/日(或中药灌肠)0.9%盐水200ml(或盐水300ml+舒他西林3.0,1/日)菌必治1.0静点,2/日.5%葡萄糖500ml氢花考的松250mg静点,2/日.10%葡萄糖500ml维生素C 3.0维生素B6 0.210%氯化钾1.0静滴,1/日.复方氨基酸250ml静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿常规便常规+找阿米巴滋养体便培养+药敏血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝功能免疫球蛋白C反应蛋白癌胚抗原结肠镜情况一:化验血常规回报:RBC2.17*10 12/L,HGB71g/L,HCT24.3%,MCHC289g/L,给于成分输血: 交叉配血输洗涤红细胞1u（或输压积红霉素1u）0.9%盐水200ml输血时用苯海拉明20mg输血前20分钟肌注附:中药灌肠方剂:黄柏15g,黄连15g,白头翁15g,紫草根15g,茜草根10g,诃子6g,罂粟壳5g,仙鹤草10g,白芨15g(男),青黛15g(男).水煎100ml(可加利多卡因0.5)灌肠,1/日.5、急性胆囊炎长期医嘱：内科疾病护理常规2级护理陪床1人流食健康咨询胆维他25mg,3/日,口服.环丙沙星100ml静点,2/日.0.9%盐水300ml舒他西林1.5或3.0静点,1/日.5%葡萄糖200ml雷尼替丁150mg静点,2/日.5%葡萄糖500ml维生素C 3.0维生素B6 0.210%氯化钾1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能总胆红素、直接胆红素血淀粉酶肝胆B超胸腹透维生素K3 8mg,肌注.(或654-2 10mg,肌注)6、急性胰腺炎长期医嘱：内科疾病护理常规1级护理陪床1人暂禁食病重通知重症记录健康咨询氧氟沙星100ml静点,2/日.0.9%盐水200ml菌必治2.0静点,2/日.10%葡萄糖500ml雷尼替丁150mg静点,2/日.0.9%盐水500ml维生素C 2.0维生素B6 0.210%氯化钾1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规尿淀粉酶血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血糖肝胆胰B超(第1日)善得定0.1mg,皮下注射. 654-2 10mg,肌注.(第2日)5%葡萄糖500ml善得定0.3mg8滴/分,静点.7、慢性乙型肝炎肝硬化腹水长期医嘱：内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐饮食病重通知限制入水量(1500ml)记24小时尿量健康咨询安体舒通80mg,3/日,口服. 补达秀1.0,2/日,口服.联苯双脂15mg,3/日,口服.0.9%盐水300ml青霉素800万u静点,1/日.10%葡萄糖250ml甘利欣150mg临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能+A/G总胆红素、直接胆红素凝血酶原时间心电图白蛋白10g静点.0.9%盐水100ml输蛋白时冲管用苯海拉明20mg输蛋白前20分钟肌注.速尿20mg输蛋白后30分钟入壶.(第2日)腹穿一次腹水常规精神疾病(内一科)1、植物神经功能紊乱内科疾病护理常规3级护理陪床1人普食健康咨询七叶神安片2片,3/日,口服.维生素B1 20mg,3/日,口服.谷维素20mg,3/日,口服.5%葡萄糖500ml刺五加60ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规血沉血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮肝功能乙肝五项神经系统疾病(内二科) 1、椎-基底动脉TIA发作高血压3期长期医嘱:神经内科疾病护理常规2级护理陪床1人低盐低脂饮食健康咨询卡托普利12.5mg,3/日,口服.心痛定10mg,3/日,口服.尼达尔20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.20%甘露醇125ml静点,Q12h.培他啶500ml复方丹参20ml (或川芎嗪80mg)静点,1/日.0.9%盐水300ml血栓通10ml静点,1/日.5%葡萄糖300ml脑复素20ml (或精制脑组织液10ml) 静点,1/日.临时医嘱:头颅CT血尿便常规血沉血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心电图情况一:便秘,临时给番泻叶3-10g,代茶饮.2、急性缺血性脑血管病(左颞、枕叶脑梗塞)高血压3期长期医嘱:神经内科疾病护理常规2级护理陪床1人低盐低脂饮食健康咨询电刺激针灸治疗间断低流量吸氧卡托普利12.5mg,3/日,口服.心痛定10mg,3/日,口服.消心痛10mg,3/日,口服.尼达尔20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服.20%甘露醇125ml静点,Q12h.(1周后停)0.9%盐水300ml精制消栓灵1.12u(4支)静点,1/日.5%葡萄糖300ml精制脑组织液10ml静点,1/日.0.9%盐水200ml肝素钠6250u或12500u静点,1/日.(连用3-5天)(停肝素后加5%葡萄糖300ml+灯盏花素20ml,1/日) 临时医嘱:精制消栓灵皮试血尿便常规血沉血糖血脂凝血酶原时间血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮头颅CT0.9% 100ml尿激酶30万u静点.5%葡萄糖盐水30ml纳络酮0.8mg缓慢静推(>15分钟)(出院带药)消栓通络6粒,3/日,口服.血府逐瘀10ml,3/日,口服.3、急性缺血性脑血管病(脑梗塞昏迷)肺部感染高血压3期脑血管病后遗症长期医嘱:神经内科疾病护理常规1级护理陪床1人暂饮食(1周后改下鼻饲管) 病危通知重症记录健康咨询持续中流量吸氧保留导尿(第5日)20%甘露醇125ml静点,Q6h.0.9%盐水300ml血栓通10ml静点,1/日.5%葡萄糖300ml醒脑静20ml静点,1/日.5%葡萄糖300ml脑复素20ml静点,1/日.氧氟沙星100ml静点,1/日0.9%盐水300ml先锋霉素Ⅵ4.010%氯化钾0.5静点,1/日.5%葡萄糖500ml维生素C 2.0维生素B6 0.210%氯化钾1.5(或能量合剂) 静滴,1/日.复方氨基酸250ml静点,1/日.(第4日)0.9%盐水100ml庆大霉素8万u氟美松5mga-糜蛋白酶5mg雾化吸入1/日0.9%盐水200ml庆大霉素16万u膀胱冲洗,1/日.(导尿5天后) 临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血糖血脂纤维蛋白原血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮胸片心电图头颅CT(第4日)0.9%盐水50ml蓉生静丙2.5g静点.(第8日)白蛋白10g静点.0.9%盐水200ml冲管用.苯海拉明20mg输蛋白前20分钟肌注.速尿20mg输蛋白后30分钟入壶.情况一:血压高,给5%硫酸镁8ml,肌注.情况二:发热:给阿沙吉尔1.8g,入壶.第2日给柴胡3ml,肌注.循环系统疾病(内三科)1、阵发性室上速早期复极综合征长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食心电监护录图,3/日心律平150mg,Q6h.口服.5%葡萄糖300ml心血通8ml静点,1/日.5%葡萄糖300ml复方丹参12ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规心电图5%葡萄糖20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴) 心律平35mg缓慢静推2、冠心病心绞痛发作心衰(心功能2级)陈旧性心梗高血压2期长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食病重通知重症记录(4天后停)心电监护(4天后停)紫外线消毒(1周后停)健康咨询持续低流量吸氧(1周后停)消心痛10mg,3/日,口服.心痛定10mg,3/日,口服.合心爽30mg,3/日,口服.卡托普利12.5mg,3/日,口服.5%葡萄糖500ml硝酸甘油15mg罂粟碱60mg8滴/分,静点,维持.果糖二磷酸钠50ml(5g)静点,1/日.5%葡萄糖300ml心血通10ml (或复方丹参)静点,1/日.肝素钠6250u, 2/日,脐周皮下注射. 临时医嘱:血尿便常规出凝血时间凝血酶原时间血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图0.9%盐水100ml尿激酶20万u或30万u静点(用了5日)吗啡3mg,入壶,即.3、冠心病急性心梗(前间壁)心衰(心功能4级)高血压3期长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录(4天后停)心电监护(4天后停)紫外线消毒健康咨询日录图3次持续低流量吸氧消心痛10mg,3/日,口服.鲁南心康20mg,3/日,口服. 合心爽30mg,3/日,口服.卡托普利12.5mg,3/日,口服.氨体舒通20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服. 5%葡萄糖500ml硝酸甘油10mg多巴酚丁胺120mg10%氯化钾1.08滴/分,静点,维持.0.9%盐水150ml米力农5mg静点,3/日.5%葡萄糖300ml生脉20ml或25ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图西地兰0.2mg,入壶.速尿20mg,入壶.4、冠心病急性心梗(右室)心律失常(频法室早)长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食绝对卧床休息重症记录心电监护血压监测紫外线消毒健康咨询日录图3次持续低流量吸氧消心痛10mg,3/日,口服.鲁南心康20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林50mg,1/日,口服. 5%葡萄糖500ml硝酸甘油10mg罂粟碱60mg8滴/分,静点,维持.5%葡萄糖200ml肝素12500u(或6250u)12滴/分,静点,1/日.5%葡萄糖200ml生脉25ml静点,1/日.5%葡萄糖250ml活血素20ml静点,1/日.临时医嘱:5%葡萄糖500ml利多卡因1000mg8滴/分,静点.0.9%盐水100ml尿激酶120万u静点.度冷丁50mg,肌注.血尿便常规凝血酶原时间内分泌及代谢疾病(内四科) 1、糖尿病2型糖尿病酮症酸中毒糖尿病末梢神经病变(此为内一科处理)长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人糖尿病饮食(开始为暂禁食)病危通知重症记录健康咨询二甲双胍0.25,3/日,口服.美砒哒5mg,3/日,口服.怡开120u,3/日,口服.0.9%盐水250ml先锋霉素Ⅵ5.0静点,1/日.0.9%盐水500ml维生素C 2.0维生素B6 0.210%氯化钾1.0静滴,1/日.5%葡萄糖500ml胰岛素6u三磷酸腺苷40mg辅酶A 100u10%氯化钾1.0静滴,1/日.临时医嘱:急查血糖、尿常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血尿便常规血气分析(15时)0.9%盐水500ml 胰岛素20u40滴/分,静点.(20时)复查血糖、尿常规5%葡萄糖500ml胰岛素16u10%氯化钾1.030滴/分,静滴.(第2日9时)5%葡萄糖500ml胰岛素18u20滴/分,静滴.空腹血糖、C肽餐后2小时胰岛素、C肽胰岛素抗体葡萄糖耐量试验(第3日9时)5%葡萄糖500ml胰岛素24u20滴/分,静滴.2、糖尿病2型糖尿病足合并感染冠心病长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理低盐低脂糖尿病饮食病重通知健康咨询间断低流量吸氧(2天后停)维生素B1 20mg,3/日,口服.怡开120u,3/日,口服.卡托普利12.5mg,3/日,口服.鲁南心康20mg,3/日,口服.肠溶阿斯匹林75mg,1/日,口服.祢可保500vg,隔日一次,肌注.足部日换药1次(外科)5%葡萄糖200ml爱维治20ml胰岛素4u静滴,1/日.5%葡萄糖200ml葛根素0.4胰岛素4u静滴,1/日.氧氟沙星100ml静点,2/日.0.9%盐水200ml菌必治2.0静点,1或2/日中性胰岛素8u或10u或12u(以后逐调整) 早餐前30分钟,皮下注射.中性胰岛素4u或6u或8u(以后逐调整) 午餐前30分钟,皮下注射.中性胰岛素6u或8u或10u(以后逐调整) 晚餐前30分钟,皮下注射.(2天后加)长效胰岛素6u(以后逐调整)晚餐前30分钟,皮下注射.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规大生化心电图请外科会诊机测血糖1次(简易血糖仪)(餐后2小时血糖回报14.4mmol/L) 四段尿记录(尿糖试纸带)3、糖尿病2型视网膜病变长期医嘱:内科疾病护理常规2级护理陪床1人低盐低脂糖尿病饮食健康咨询复合维生素B 2片,3/日,口服.怡开112u,3/日,口服.0.9%盐水200ml爱维治20ml静滴,1/日.0.9%盐水200ml复方丹参20ml静滴,1/日.0.9%盐水200ml红花20ml静点,1/日.中性胰岛素6u或12u(1周后改14u) 早餐前30分钟,皮下注射.长性胰岛素2u或4u(1周后改6u)早餐前30分钟,皮下注射.中性胰岛素6u或10u(1周后改14u)晚餐前30分钟,皮下注射.长效胰岛素2u或4u晚餐前30分钟,皮下注射.临时医嘱:血尿便常规大生化心电图机测血糖1次(随机血糖17.5mmol/L) 眼科会诊泌尿系统疾病(内五科) 1、慢性肾功能不全高血压病?(此为内一科处理)长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低蛋白饮食血压监测,3/日.记24小时尿量健康咨询(第2日)促红细胞生成素2000u,2/周,皮下注射. (第3日)碳酸氢钠1.0,3/日,口服.中药保留灌肠,1/日.肾必胺250ml5滴/分,静点,1/日.0.9%盐水300ml先锋霉素Ⅵ5.0静点,1/日.5%葡萄糖500ml三磷酸腺苷40mg辅酶A 100u10%氯化钾1.0静滴,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血肌酐血尿酸肝功能二对半血气分析肝胆双肾B超肾图情况一:出现抽搐,给5%葡萄糖100ml 10%葡萄糖酸钙10ml静点.情况二:化验CO2CP回报:19mmol/L,给5%碳酸氢钠100ml静点.2、慢性肾炎肾性高血压呼吸道感染长期医嘱:内科疾病护理常规2级护理陪床1人限蛋白饮食日测血压一次健康咨询潘生丁25mg,2/日,口服.洛汀新10mg,1/日,口服.络活喜5mg,1/日,口服.0.9%盐水100ml威奇达3.0 (或头孢曲松钠2.0,2/日)静点,1/日.5%葡萄糖250ml杏丁15ml静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规(尿常规回报: PRO+++ BLO+) 尿素氮血肌酐血糖血脂24小时尿蛋白定量双肾B超(回报:肾体积缩小)3、肾病综合征呼吸道感染长期医嘱:内科疾病护理常规2级护理陪床1人高蛋白低盐饮食记24小时液体出入量健康咨询强的松60mg,1/日,口服.潘生丁25mg,2/日,口服.氯化钾片0.5,3/日,口服.0.9%盐水100ml先锋霉素Ⅵ5.0(或头孢曲松钠2.0,1/日)静点,1/日.5%葡萄糖250ml杏丁10ml(或复方丹参20ml)静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮(BUN:8.21mmol/L) 血肌酐(Cr:101.8vmol/L)肝功能+A/G( TP:35.7g/L, A:12.5g/L,G:23.2g/L) 二对半血糖(BS:8.8mmol/L)血脂24小时尿蛋白定量(回报:4.59g/日)免疫球蛋白、补体C3、C4双肾B超(第1天)0.9%盐水300ml维生素B6 0.210%氯化钾0.6静滴.5%碳酸氢钠100ml静点.速尿20mg,入壶.(第4天)白蛋白10g静点.0.9%盐水100ml输蛋白时冲管用氟美松5mg输蛋白前入壶.速尿60mg(第5天给100mg)输蛋白后入壶.(第6天)706代血浆250ml静点.5%葡萄糖50ml速尿100mg(第9天给200mg)静点.(第14天)0.9%盐水50ml蓉生静丙2.5静点.氟美松2.5mg输蛋白前入壶.速尿100mg输蛋白后入壶.理化因素所致疾病(急诊科)1、急性有机磷农药中毒长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人暂禁食病重通知重症记录健康咨询持续低流量吸氧20%甘露醇250ml静点,Q12h.0.9%盐水300ml妥欣160mg(或益萨林2.0)静点,1/日.0.9%盐水250ml雷尼替丁100mg静点,2/日.0.9%盐水500ml(洗胃使粘膜轻度出血,故)止血敏2.0止血芳酸0.3维生素B6 0.210%氯化钾1.0静滴,1/日.5%葡萄糖500ml10%氯化钾1.0静滴,1/日.0.9%盐水30ml解磷定1.0Q2或4h,静推,不少于10分钟.阿托品2mg,0.5小时一次,入壶.临时医嘱:急查胆碱脂酶(回报:461u/L)血尿便常规血糖血钾钠氯血二氧化碳结合力尿素氮肝功能心肌酶心电图5%碳酸氢钠60ml静点,即.(第2日又给100ml)备注:第3日患者呼吸停止,行气管插管维持,1天后死亡)2、一氧化碳中毒长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人暂禁食(清醒后改半流食,1周后改普食) 病重通知重症记录健康咨询持续高流量吸氧高压氧治疗1/日.(共10天)脑复康0.8,3/日,口服.维生素B1 20mg,3/日,口服.腺苷钴胺500vg,3/日,口服.维生素E 0.1,,1/日,口服.20%甘露醇125ml静点,Q8h.(第3日改Q12h)5%葡萄糖500ml维生素C 3.0维生素B6 0.2三磷酸腺苷40mg辅酶A 100u10%氯化钾1.0静滴,1/日细胞色素C 30mg,1/日,入壶.氟美松5mg,2/日,入壶.5%葡萄糖300ml精制脑组织液10ml静滴,1/日0.9%盐水200ml青霉素400万u静滴,2/日.5%葡萄糖500ml雷尼替丁150mg10%氯化钾1.0静点,1/日.临时医嘱:青霉素皮试细胞色素C皮试血尿便常规血糖血钾钠氯血二氧化碳结合力尿素氮肝功能心肌酶心电图。