住院病历记录左锁骨骨折.

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住院病历记录

住院号:1100439101

海口市中医院

科别:外科床号:37

主诉:摔伤致左肩部肿痛、活动受限1天。

现病史:患者于1天前,曾因摔伤致左肩部肿痛、活动受限、左锁骨部畸形,无恶 心呕吐,无头晕头痛,送至外院就诊,拍片提示:左锁骨骨折,患者为求进一步系统治 疗,今日来我院就诊,门诊拟“左锁骨骨折”收入院,入院时,患者左肩部疼痛、肿胀、 左锁骨部畸形,少许活动受限,无恶心、呕吐,纳眠一般,二便调。

既往史:既往无特殊病史;否认有药物及食物过敏史,否认有肝炎、结核传染病史。 否认手术及输血史。

个人史:出生海口。生活条件、环境一般。未曾到过疫区,无毒物接触史。无特殊 不良嗜好,无重大精神创伤史。

婚育史:适龄结婚。配偶及子女体健。

家族史:否认父母有家族性遗传病史。

体格检查

T: 37.2C P: 82 次/分 R: 20 次/分 BP:115/80mmHg 一般情况:神志清晰,发育正常,较消瘦,自动体位,检查合作。

皮肤:温度正常,稍苍白,全身皮肤黏膜无黄染,无出血点,无蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部

头颅:头颅无畸形,无压痛,无肿块,头发色黑,有光泽,分布均匀。

眼:眉毛无脱落,无倒睫,眼睑无下垂、水肿及内外翻,结合膜无充血、出血及滤 泡。巩膜未见黄染。角膜透明,双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。

耳:听力正常,外耳道无流脓,乳突无压痛。

鼻:无畸形,中隔无偏曲,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻旁窦无压痛。

口腔:无特殊气味,唇无发绀,牙齿排列整齐, 无龋齿,牙龈无红肿溢脓,舌苔

薄白,咽部轻度充血,后壁无滤泡,声音无嘶哑,腮腺无肿大。

颈部:颈项疼痛,有右肩背部反射疼痛,同时伴有眩晕;尤以体位改变时眩晕明显。 无双上性别: 年龄: 男 籍贯:海南省定安县

25岁 工作单位:无

民族: 汉族 常住地址:海口市国贸大院9栋

婚况: 未婚 入院时间:2011年01月17日10时10分

职业: 农林渔牧 病史米集时间:2011年01月17日10时10分

姓名:黄才翔 出生地:海南省定安县

发病节气:小寒

病史陈述者:患者本人

肢放射疼痛,甲状腺无肿大,气管居中,颈静脉无怒张,

胸部:胸廓平坦,胸壁无压痛,胸壁静脉无曲张,乳房扁平,松弛,无硬结。无皮下捻发感。

肺脏:

视诊:呼吸运动两侧相等,呼吸较浅快,节律规则。

触诊:呼吸运动正常,两侧相等,读音震颤两侧对称,无胸膜摩擦感。

叩诊:双肺呈清音,右肺尖宽3cm左肺尖宽4cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8第10肋间,两肺下缘移动度约2cm.。

听诊:双肺呼吸音稍减弱,双肺未闻及干湿罗音,未闻及异常呼吸音,语音传导减弱,未闻及胸膜摩擦音。

心脏:

视诊:心前区无隆起,心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。搏动范围

2cm。

触诊:心尖搏动位置同上,无抬举感,未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊:心浊音界如下所示

右(cm)肋间左(cm)

2n2

3川4

4IV5

V7.5

左锁骨中线距前正中线9 cm。

听诊:心率82次/min,节律齐,未闻及病理性杂音、心包摩擦音。

血管检查:桡动脉搏动两侧相等。脉率80次/min,末见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹部:

视诊;腹部无膨隆,未见腹壁静脉显露及蠕动波。

触诊:腹软,无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。

叩诊:腹水征(-),双肾区、肝区均无叩痛。

听诊;肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。

外阴及肛门:无外痔、脱肛。外生殖器无畸形,发育正常。

海口市中医院

科别:外科床号:37 姓名:黄才翔住院病历记录续页住院号:1100439101脊柱及四肢:脊柱无畸形,四肢详见专科情况。

神经系统:双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。

专科情况:左肩部肿胀、压痛,左锁骨部肿胀、畸形,压痛、叩击痛,扪及骨擦音;少许活动受限。左上肢末端皮肤感觉、血运正常,活动正常。

辅助检查:外院X片:左锁骨骨折。

病历摘要:患者黄才翔,男性,25岁,因摔伤致左肩部肿痛、活动受限1天入院,左锁骨部畸形,无恶心、呕吐。完备各项入院检查,明确诊断。给予左锁骨骨折切开复位克氏针钢丝内固定术;术后给予预防感染、伤口换药的治疗。出院时,患者生命体征平稳,无自觉术口处疼痛,体查:左锁骨部软组织肿胀已消退,术口干洁,无异常分泌物,无红肿,未拆线。入院查体:左肩部肿胀、压痛,左锁骨部肿胀、畸形,压痛、叩击痛,扪及骨擦音;少许活动受限。外院X片:左锁骨骨折。

初步诊断:

西医诊断:左锁骨骨折

实习医师

住院医师:

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