住院病历记录左锁骨骨折.
锁骨手术记录
上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位满意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。
麻醉清醒后，安返病房。
左锁骨骨折完整病历
入院记录姓名：王兴强工作单位：——性别：男性地址：XX市XX区XX路5号年龄：39岁入院时间：2016-11-04 10：00婚姻：已婚记录时间：2016-11-04 12：00民族：汉族病史陈述者：患者及其家属职业：-- 可靠程度：可靠籍贯：XX省XX市联系人及电话：王嘉敏139********主诉：摔伤左肩部肿痛、活动受限1天。
现病史：患者约入院1天前不慎摔倒，致伤左肩部等多处，伤后即感左肩部等处肿痛，伴左肩部活动受限。
患者当时无昏迷，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸及气促，无腹痛腹胀，无四肢抽搐及大小便失禁情况。
后来我院行DR检查，考虑“左锁骨骨折”，今为进一步诊治来我院就诊，遂为进一步治疗，门诊拟上述疾病收入我科。
自受伤以来患者睡眠饮食一般，无畏寒发热，大小便正常。
既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥。
系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。
双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。
无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。
近年来常有右牙痛，无咽痛史。
呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。
无午后低热、胸痛史。
循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。
无心前区疼痛，高血压史。
消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。
无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。
无贫血史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。
无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。
无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。
无关节脱位及骨折史。
个人史：原籍生长，生活条件可。
否认去过疟疾、血吸虫病等疫区；否认特殊毒物接触史；否认烟酒嗜好；否认冶游史。
月经史：无。
婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均体健，家庭和睦。
家族史：否认家族性遗传病史。
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
锁骨骨折病历
主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中，咽腔无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无硬结。
胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。
无胸膜摩擦音，肺下界活动度正常。
心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。
未触及震颤及心包摩擦感，心界不大。
心率：78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
锁骨骨折病历
科别:外科第[1]次入院记录过敏史:_无______姓名:XXX入院日期: 2014-09-27 10:00性别:XX病史采集日期:2014-09-27 10：25年龄:XX岁病史叙述者:患者本人民族:汉族可靠程度:可靠婚姻:已婚职业:XXX籍贯: 河南-息县邮政编码: XXX家庭住址: XXXXXXX联系人电话: XXXXXXXXX联系人: XXXX与病人关系:患者儿子联系人地址:同上主诉：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。
现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛，活动受限。
当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门诊以"右锁骨中段骨折"为诊断收住我科。
患者入院后，神志清，二便正常。
既往史：平素体健，否认有'高血压、糖尿病'等慢性疾病；否认有'结核、肝炎'等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏史。
患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进行。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。
月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。
婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。
家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。
体格检查T:36.8℃ P:78次/分 R：20次/分 BP：132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。
步行入院，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正常，体表淋巴结触及无肿大。
头颅大小形态正常，头发润泽。
眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。
结膜无充血，巩膜无黄染，角膜反射存在。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存在。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
无鼻翼煽动，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
骨折中医病历书写模板范文
骨折中医病历书写模板范文# 骨折中医病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日] [具体时间]二、主诉[左/右][骨折部位，如手臂、小腿等]骨折后疼痛、肿胀、活动受限[X]小时/天。
三、现病史患者于[受伤时间]，因[受伤原因，如不小心摔倒、被重物砸到等]，致使[骨折部位]受伤。
当时即感[骨折部位]疼痛剧烈，像有无数小针在扎一样，疼痛难忍啊，而且很快就肿起来了，肿得像个大馒头似的。
受伤的地方根本就不敢动，一动那疼得就更要命了，就像被电了一下。
受伤后患者自行简单处理了一下，比如用冷毛巾敷了敷（如果有此情况可写），但症状没有明显缓解，所以赶紧来咱们这儿看病了。
患病以来，患者精神状态还可以，就是被这骨折折磨得有点烦躁，食欲也不太好，毕竟疼得吃啥都不香，大小便倒是正常的。
四、既往史患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是[如有慢性病，如高血压，就写“患有高血压病X年，一直规律服药（药名），血压控制得还比较平稳”；如果没有就写“否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史”]。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
五、体格检查1. 整体情况患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，面色正常。
2. 骨折局部[骨折部位]可见明显肿胀，皮肤表面有瘀斑，就像被人泼了紫墨水一样，范围大概有[具体大小]。
局部压痛明显，轻轻一按，患者就疼得直咧嘴，感觉就像按在伤口上撒盐一样。
可触及骨擦感，就像摸到两块碎骨头在里面摩擦，怪吓人的。
[骨折部位]活动受限，想动也动不了，就像被定住了似的。
3. 肢体远端[如果是上肢骨折，检查手部；下肢骨折，检查足部]末梢血液循环良好，手指/脚趾甲床红润，就像刚涂了红指甲油一样。
感觉正常，能感觉到轻微的触摸，没有麻木的感觉，就像各个神经都在正常工作一样。
六、中医四诊1. 望诊患者面色正常，舌质淡红，舌苔薄白。
受伤部位肿胀瘀斑明显，就像前面描述的那样。
完整病历
完整病例(132718)姓名马大哈职业无性别男住址深圳布吉罗岗年龄 42岁病史供述者患者本人婚姻已婚可靠程度可靠民族汉入院日期 2011-02-23 10：30籍贯深圳布吉记录日期 2011-02-23 12：15病史主诉左锁骨骨折术后1年要求取内固定装置。
现病史患者自诉于2009年5月左前臂外伤，致左尺桡骨远端粉碎性骨折，在我院住院手术治疗，术后恢复稳定，偶有左前臂局部疼痛。
今来我院就诊要求拆除内固定装置，拟"左尺桡骨骨折术后取内固定装置"收住我科住院治疗。
患者受伤以来精神良好，饮食、大便、小便正常。
既往史否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等疾病史，无食物、药物过敏史，无输血史，有预防接种史，具体不详。
系统回顾呼吸系统无慢性咳嗽、咳痰史，无咯血史，无呼吸困难及胸痛史。
循环系统无心悸、气促、水肿及高血压史，无心前区疼痛史。
消化系统无食欲减退及吞咽困难史，无皮肤黄染史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛史，无腰痛及排尿困难史，无血尿史。
造血系统无头晕、乏力史，无皮下出血、鼻衄史。
内分泌系统无烦渴、多饮、多食、多尿史，无个性改变、怕冷、怕热史。
无第二性征变化。
神经精神系统无头痛、晕厥、瘫痪史，无记忆力下降、失眠及意识障碍史，无幻觉、定向力障碍及情绪异常史。
肌肉骨骼系统无关节疼痛史，无肌肉萎缩、肢体麻木史。
个人史生于原籍，无疫水接触史，无吸烟、嗜酒等不良嗜好，无性病及冶游史。
婚育史已婚，婚后育有子女，爱人及子女均体健。
家族史否认有家族性传染病及遗传性疾病史。
体格检查T 36.7℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg 一般状况发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。
皮肤粘膜无潮红、苍白及发绀，无黄染、色素沉着及水肿，无皮疹、出血及溃疡，无蜘蛛痣及肝掌，弹性良好，无湿润、多汗及干燥，无皮下结节及肿块。
淋巴结颏下、耳前、耳后、颈部、双颌下、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结均未触及。
锁骨骨折完整病历模板
锁骨骨折完整病历模板入院记录姓名：出生地：性别：联系住址：年龄：入院日期：民族：汉族记录日期：职业：病史陈述者：婚姻：已婚发病节气：主诉：摔伤致右肩部及头部肿痛，活动受限4小时。
现病史：患者于4小时前，不慎摔伤，右肩部及头部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不适。
未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨折”住院。
自受伤以来，神清，精神可，饮食睡眠良好，大小便自解，近期内未见进行性体重下降。
既往史：患者有“高血压”病史2-3年，一直服用“苯磺酸氨氯地平片”降血压治疗。
否认"心脏病"、"脑卒中"、"糖尿病"、"肺及支气管病"、"肝病"、"肾病"及其他心脑血管、内分泌系统等重要脏器重要疾病史，否认"肝炎史"、"结核史"、"疟疾史"等传染病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生于X，无外埠久居史，否认疫区居留史、疫水接触史,农夫,工作条件优秀，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，家庭干系和睦，否认有烟酒嗜好史，否认药物依靠及成瘾史，否认冶游史。
婚育史：23岁结婚，育有1个儿子体健，丈夫体健。
月经史：13岁来潮4-7天/24-27天2016-06-30,月经周期规则,月经量中等，颜色暗红,无血块、无痛经。
家族史：父亲体健,母亲体健，兄弟姐妹体健，否认二系三代中有与患者类似疾病及家族遗传倾向的疾病史。
体格检查表（一）一般情况：神色：精神良好、意识清晰、表情痛苦、面色红润；形态：体型适中、被动体位、正常步态；语声：声音正常、语言模糊；气息：无异常气息、呼吸平稳；舌象：舌质淡红、舌苔薄白；脉象：弦；体重未测,身高未测，查体合作，其他无异常。
锁骨骨折
锁骨骨折
▪ 病因： ▪ 直接暴力 ▪ 间接暴力 ▪ 分类： ▪ 中1/3骨折 ▪ 外 1/3骨折 ▪ 内1/3骨折
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锁骨骨折
临床表现： 局部肿胀、瘀血，有压痛，骨擦感，活动受限。 合并症：血管、神经损伤，肺部损伤 诊断： X线片检查
Page ▪ 7
锁骨骨折
▪ 鉴别诊断： ▪ 肩锁关节分离 ▪ 胸锁关节分离 ▪ 肩关节周围骨折
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Page ▪ 1
骨科临床教学
(Clinical Teaching of Orthopedics) 宁夏人民医院新院骨2科
Page ▪ 2
锁骨骨折
▪ 大家对锁骨骨折有印象吗？
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第一节 锁骨骨折(fracture of the clavical)
Page ▪ 4
锁骨骨折
解剖： 肩锁关节 胸摔伤后左肩部肿痛，活动 受限2天”入院。患者于入院2天前骑自行车时不慎摔 倒，左肩部着地，即感左肩部疼痛，活动受限。患者 否认昏迷时，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，被急送 我院急诊科就诊，查X线片：左侧锁骨骨折，移位明 显。，请我科会诊，以“左侧锁骨骨折”为诊断，收 住院治疗。病程无寒战、高热，无恶心、呕吐，无大 小便异常，睡眠、饮食可。专科情况：左侧肩部广泛 皮下淤血，肿胀，畸形，左侧锁骨压痛阳性，可触及 骨擦感及异常活动，活动受限。左上肢末梢感觉、运 动正常。辅助检查：左侧锁骨骨质连续性中断。
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锁骨骨折
保守治疗： 1、儿童青枝骨折三角巾悬吊 2、成人无移位骨折或有移位骨折经复位后用8字绷带或双圈固定
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锁骨骨折
▪ 你会用三角巾固定吗？
锁骨骨折入院记录-病例
姓名：肖克性别：男出生地：辽宁省兴城市年龄：43岁民族：汉婚况：已婚职业：农民家庭住址：辽宁省兴城市西一村234号入院时间：2013-1-13 10:00 记录日期：2013-1-13 12：00病史陈述者：患者本人主诉：右肩疼痛，右臂无力上举2小时。
现病史：患者于两小时前因骑电车不慎摔倒，手掌撑地，当即感觉右肩疼痛，右臂无力上举，遂到医院就诊。
患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形。
X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。
门诊医师以右锁骨中断骨折收治入院。
患者入院后未进食，大小便如常。
睡眠良好。
既往史：患者既往体健，否认“肝炎”，“结核”等传染病史，无外伤史，手术史，输血史。
亦无药物过敏史。
个人史：未到过外地，无血吸虫疫水接触史，无抽烟酗酒等不良嗜好。
婚育史：配偶体健。
家族史：家中无特殊病史可询。
体格检查T 36.7℃P 78/min R 18/min BP 120/70mmHg营养发育良好，神志清楚，查体合作。
全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。
头颅外观无异常，无压痛。
巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。
乳突和鼻窦无压痛。
扁桃体不肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。
心率80/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。
腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。
肛门及外阴未见异常。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查：患者以左手托右肘，头部向右侧倾斜，下颌偏向左侧，右肩肿胀，皮下有瘀斑，局部隆起畸形，触诊时有骨擦音。
X线片检查右锁骨中断骨折，无明显移位。
辅助检查：我院X光片显示右锁骨骨折确定诊断：右锁骨中段骨折初步诊断：右锁骨中段骨折医生签名：杨文超。
锁骨骨折入院记录
姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族：汉族 职 业： 婚 姻：已婚
出生地： 联系住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 发病节气：
主 诉：摔伤致右肩部肿痛，活动受限 4 小时。 现病史：患者于 4 小时前，不慎摔伤，右肩部先落地，出现右肩部剧烈疼痛，局部畸形，渐 至肿胀，右上肢活动障碍，伤后患者神志清，无明显恶心、呕吐，无腰痛，无腹痛、腹胀不 适。未经特殊处理，即由家人送至我院求治，经门诊医师查体、摄片后，诊断为“右锁骨骨 折”住院。
全身浅表淋巴结未及肿大。 头部及器官： 头颅外形正常，听力粗测正常，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反 射灵敏，鼻通气通畅，副鼻窦压痛无，乳突压痛无，口腔粘膜无出血、糜烂、溃疡，扁桃体 无肿大。 颈 部： 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张,肝-颈静脉回流征阴性。 胸 部： 胸廓无畸形，肋间隙无增宽变窄，乳房双侧对称、未及肿块、无压痛。 肺 脏： 呼吸运动两侧对称。叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心 脏： 心率 81 次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理性杂音。 血 管： 周围血管征：阴性。 腹 部： 腹平坦，蠕动波未见，腹壁柔软，压痛无，反跳痛无，包块未及。肝脏肋下未触及，胆囊未 触及，脾脏肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音 4 次/分,移动性浊音阴性。 外生殖器： 未检。 直肠肛门： 未检。 脊柱四肢： 脊柱正常生理弯曲，无强直，无压痛，无叩痛，活动度正常；四肢无畸形，关节无红、肿、 痛，活动不受限。 神经系统： 肌张力无增高，四肢肌力Ⅴ级，双侧膝腱反射正常,Babinski 征阴性，其他未见异常。
体 格 检 查 表 （二）
补充及专科情况 专科检查：
神志清，头颅无畸形，两侧瞳孔等大等圆，直径 3.0mm，对光反应灵敏，颈软，无抵 抗感。右肩部软组织肿胀，局部可见皮肤擦伤出血，右肩部中段可见局部畸形，局部压痛， 扪及骨擦音及异常活动度，右肩部活动因疼痛障碍，右肘腕关节屈伸活动良好，右手诸手指 指端血循感觉运动良好。 专科检查： 血常规 WBC6.76×10^9/L，N74.9%，RBC4.23×10^12/L，Hb134g/L，PLT192×10^9/L： 血型鉴定：ABO 血型：B 型，Rh 血型：阳性。 凝血功能：凝血酶原时间(PT)：11.4 秒，活化部分凝血活酶时间(APTT)：22.3 秒。 术前四项：丙型肝炎抗体(金标法)：阴性，梅毒抗体(金标法)：阴性，HIV 抗体(金标法)：阴 性，乙肝表面抗原(金标法)：阴性。 心电图检查：窦性心律，st-t 段轻度改变。 B 超检查：肝脾两肾膀胱未见明显异常，两侧输尿管未见明显扩张。 右锁骨正切位检查：右锁骨可见粉碎性骨折中断影，骨折端移位，周围软组织肿胀影。
锁骨骨折手术记录
锁骨骨折手术记录
哎哟喂，说起这个锁骨骨折的手术啊，我心头那个滋味，就像是吃了
麻辣火锅又喝了口冰镇啤酒，复杂得很！咱们四川人讲究的就是个“巴适”和“耿直”，今儿个我就用咱地道的方言，给你摆摆龙门阵。
你晓得不，锁骨嘛，就像是咱们肩膀上的金箍棒，平时不显山不露水，一但遭了罪，哎哟，那痛起来简直是要命。
记得那天，老李头儿一不小心
摔了一跤，咔嚓一下，锁骨就断了，那脸色白得跟纸一样，看得人心都揪
紧了。
手术那天，医院里头紧张得很，但医生们一个个都是稳得很，就像是
打麻将摸到了清一色，胸有成竹。
我跟老李头儿说：“老李啊，别怕，这
些个医生手艺好得很，你这锁骨啊，马上就能给你接得跟新的一样。
”他
听了，虽然疼得直冒汗，但还是勉强挤出个笑，说：“有你这句话，我放
心多了。
”
手术开始了，手术室门一关，外头的人心都提到了嗓子眼儿。
我等在
外头，心里头那个急啊，就像是热锅上的蚂蚁。
过了好一会儿，门终于开了，医生走出来，一脸轻松地说：“手术很成功，锁骨接得漂漂亮亮的。
”我一听，悬着的心总算放了下来，赶紧跑进去看老李。
嘿，你看那老李，虽然麻药劲儿还没过，睡得跟个孩子似的，但我能
感觉到他嘴角那丝不易察觉的微笑。
我轻轻拍了拍他的肩膀（当然是没受
伤的那边），小声说：“老李，等你醒了，咱们再一起去喝那碗热腾腾的豆花儿，庆祝你的锁骨重生！”
这就是咱们四川人的情感，直白又热烈，再大的困难面前，也能找到那么一丝丝乐呵和期待。
锁骨骨折手术，听起来吓人，但有了医生的高超技术和咱们之间的那份情谊，啥都不是事儿！。
左锁骨开放性骨折术后合并左上肢深静脉血栓形成1例
术前诊断为左锁骨开放粉碎性骨折，行急症手术清创，切开复位骨折内固定术，由于病人开放性骨折断端外露，具备手术指征，如保守治疗，有并发血管神经的损伤可能性大，术中显露骨折线见左锁骨中段，冠状面劈列，骨折线长5厘米，远断端向前下移位，100%上方有4×1.0厘米大小蝶形碎块垂直于锁骨，尖端利破皮肤，骨折线下方有3×1厘米长条形碎块向下分离移位，直视下将骨折解剖复位，八孔国产接骨板内固定，手术顺利。术毕，病人血压190/110mmhg，并有恶心、呕吐、于手术室降压处理后返回病房因骨折粉碎较重，术后患肢悬吊制动，并嘱平卧位休息。术后三天病人出现左上肢肿胀，左上臂中份以远皮肤颜色阵发性青紫，历时数分钟后转为正常，左手背皮肤紧绷感，左侧加床毛细血管反应时间正常。皮温正常，左上肢呈凹陷性水肿，较肩侧直径粗约3厘米，浅静脉曲张，上述症状渐加重。皮肤青紫颜色加深，考虑为左上肢静脉血循环换障碍，行左上肢血管彩超检查示：左锁骨下动脉肱腋尺桡动脉走形正常，管腔结构清，管腔内血流充盈正常。左侧锁骨下静脉见血栓形成，左侧腋肱尺桡静脉血流淤滞极缓慢。病人血栓形成不超过72小时，决定形溶栓治疗，予尿激酶8万单位入NS250mlivdripbid连用七天；抗凝治疗，低分子肝素钙5000单位ihq12h，连用六天，维持凝血时间超过正常值两倍为标准；祛聚疗法，用低分子右旋糖苷，500ml ivdripqd，维持七天，患肢肿胀明显时，适量利尿剂减轻水肿，嘱病人主动屈伸患肢关节，屈伸手指，行主动功能锻炼，勿揉捏患肢，经上述处理十天后，见左上肢肿胀消退，皮肤颜色渐正常。再次左上肢彩超示;做锁骨下静脉管腔结构清，血流正常，左上肢深静脉未见明显异常。
左锁骨开放性骨折术后性，56岁。于2011年5月27日上午。因外伤后左肩肿胀，疼痛、流血、畸形，并头晕、恶心、呕吐一天入院。入院查体：T36.8°C，P84次/分，R18次/分Bp140/80mmhg，左肩及左颈根部见片状皮下淤斑，骨折端有1厘米长的伤口，渗血。左锁骨中份扪及骨折征，骨折片刺破皮肤，皮肤软组织挫伤严重，局部触痛明显，左侧尺桡动脉搏动良好，左手运动正常，针刺无麻木，左肩内收前倾畸形，左肩正斜位X线片显示，左锁骨中段粉碎性骨折，远断端向下移位100%，左侧第一肋骨骨折，血PT12.0s，APTT35.0s。
锁骨骨折
患者麻醉生效后平卧位，左肩下加垫，常规消毒铺巾，沿左锁骨骨折处为中心，做长约7cm切口，切开皮肤、皮下组织，电刀止血，剥离肌层，暴露骨折断端，见骨折为斜行骨折，作骨膜下剥离，骨折近端向外上移位，骨折远端向内下分离移位，清创断端血凝块，试行复位后，放置解剖型钢板，近端拧入4枚螺钉、远端拧入3枚螺钉固定。
见骨折对位对线可，活动后无移位，清点纱布器械无误后生理盐水及奥硝唑冲洗术野，放引流皮片逐层缝合，术后患肢功能位固定。
术毕，术中麻醉效果好，安返病房。
处理详见医嘱。
3朱建军锁骨骨折
姓名：朱建军性别：男性年龄:21 岁婚姻：未婚出生地：东台民族：汉族职业：工人工作单位：无住址：东台市南沈灶贾坝村1组供史者：患者本人（可靠）入院日期：2008 —04- 19 15 : 00记录日期：2008 —04—19 15 : 00 入院记录现病史：患者于三天前在上海骑电动自行车时不慎跌倒，左肩部着地受力，当即感左肩部疼痛剧烈，肿胀，左肩部、左上肢活动受限，右手托住患侧肘部方觉疼痛缓解，被送至上海松江区中心医院就诊，摄片检查示：左锁骨粉碎性骨折，住院后准备手术治疗，但患者要求转回我院治疗，遂收住病房。
受伤以后患者无头昏、头痛，无恶心、呕吐，无胸、腹痛，精神及饮食可，大小二便正常。
既往史：既往体健，否认有“高血压、心脏病、糖尿病”病史，否认手术史、输血史，否认药物、食物过敏史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，预防接种史不详。
个人史：出生于本地，未长期居住外地，无烟、酒等不良嗜好，否认性病史及冶游史，否认工业毒物及放射性物质接触史，未婚，父母体健。
家族史：否认有家族遗传病史。
体格检查T36.5°C P75 次/ 分R18 次/ 分BP120/80mmHg 神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，扶入病房，强迫体位，查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
未见皮疹、出血点、无肝掌、蜘蛛痣等。
头颅无畸形，无压痛，眼球活动自如，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无异常分泌物，听力好，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不大，无桶状胸，两侧触觉语颤无增强或降低，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界叩诊不扩大，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，全腹无压痛及反跳痛。
双肾区无叩击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常。
左肩部及左上肢详见专科情况，余三肢活动自如，无压痛，脊柱无畸形，棘突无压痛，骨盆挤压、分离试验阴性，生理反射存在，病理反射未引出。
锁骨骨折中医临床路径住院表单
标准住院日≤14天实际住院日：_________天
时间
___年___月___日
（第1天）
___年___月___日
（第2天）
___年___月___日（第3—7天）
主要Βιβλιοθήκη 诊疗工作
□询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□签署“麻醉知情同意书”（必
要时）
□麻醉（必要时）
□闭合复位、外固定治疗
□骨折复位评估，如需要再次复
位，由上级医师完成
□与家属沟通，交代病情及注意
事项
□密切观察、防治并发症
□完成上级医师查房及记录
□骨折复位评估
□观察血运、感觉、功能活
动、外固定松紧度等情况
□完成各项辅助检查
□向患者或家属交代病情和
注意事项
□相关科室会诊与治疗（必
□中药辨证施治
临时医嘱
□对异常检查结果进行评
估，必要时复查
长期医嘱
□骨伤科常规护理
□分级护理
□普食
□中药辨证施治
临时医嘱
□调整外固定
□复查X线片（必要时）
主要护理工作
□入院介绍
□入院健康教育
□介绍入院检查前注意事项
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□完成麻醉前各项护理操作（必
要时）
□观察肿胀、疼痛、末梢血循、
要时）
□完成上级医师查房及病程
记录
□根据患者病情变化及时调
整治疗方案
□观察舌脉象、肿胀、疼痛
情况，及时调整外固定松紧
度
重
点
医
锁骨手术记录资料
锁骨手术记录上肢手术：0.锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。
麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。
术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。
臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。
切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。
固定复位满意。
沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。
冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。
术毕，手术顺利。
麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。
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住院病历记录
住院号：1100439101
海口市中医院
科别：外科床号：37
主诉：摔伤致左肩部肿痛、活动受限1天。
现病史：患者于1天前，曾因摔伤致左肩部肿痛、活动受限、左锁骨部畸形，无恶 心呕吐，无头晕头痛，送至外院就诊，拍片提示：左锁骨骨折，患者为求进一步系统治 疗，今日来我院就诊，门诊拟“左锁骨骨折”收入院，入院时，患者左肩部疼痛、肿胀、 左锁骨部畸形，少许活动受限，无恶心、呕吐，纳眠一般，二便调。
既往史：既往无特殊病史；否认有药物及食物过敏史，否认有肝炎、结核传染病史。
否认手术及输血史。
个人史：出生海口。
生活条件、环境一般。
未曾到过疫区，无毒物接触史。
无特殊 不良嗜好，无重大精神创伤史。
婚育史：适龄结婚。
配偶及子女体健。
家族史：否认父母有家族性遗传病史。
体格检查
T: 37.2C P: 82 次/分 R: 20 次/分 BP:115/80mmHg 一般情况：神志清晰，发育正常，较消瘦，自动体位，检查合作。
皮肤：温度正常，稍苍白，全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，无蜘蛛痣、皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部
头颅：头颅无畸形，无压痛，无肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。
眼:眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，结合膜无充血、出血及滤 泡。
巩膜未见黄染。
角膜透明，双侧瞳孔等大、等圆、对光反射、调节反射存在。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐， 无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔
薄白，咽部轻度充血，后壁无滤泡，声音无嘶哑，腮腺无肿大。
颈部：颈项疼痛，有右肩背部反射疼痛，同时伴有眩晕；尤以体位改变时眩晕明显。
无双上性别： 年龄： 男 籍贯：海南省定安县
25岁 工作单位：无
民族： 汉族 常住地址：海口市国贸大院9栋
婚况： 未婚 入院时间：2011年01月17日10时10分
职业： 农林渔牧 病史米集时间：2011年01月17日10时10分
姓名：黄才翔 出生地：海南省定安县
发病节气：小寒
病史陈述者：患者本人
肢放射疼痛，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，
胸部：胸廓平坦，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房扁平，松弛，无硬结。
无皮下捻发感。
肺脏：
视诊：呼吸运动两侧相等，呼吸较浅快，节律规则。
触诊：呼吸运动正常，两侧相等，读音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺呈清音，右肺尖宽3cm左肺尖宽4cm,右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8第10肋间，两肺下缘移动度约2cm.。
听诊：双肺呼吸音稍减弱，双肺未闻及干湿罗音，未闻及异常呼吸音，语音传导减弱，未闻及胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1cm外最明显。
搏动范围
2cm。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下所示
右（cm）肋间左（cm）
2n2
3川4
4IV5
V7.5
左锁骨中线距前正中线9 cm。
听诊：心率82次/min，节律齐，未闻及病理性杂音、心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等。
脉率80次/min,末见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。
腹部：
视诊；腹部无膨隆，未见腹壁静脉显露及蠕动波。
触诊：腹软，无压痛及反跳痛。
肝脾肋下未触及。
无液波震颤。
未触及包块。
叩诊：腹水征（-），双肾区、肝区均无叩痛。
听诊；肠鸣音5次/min,无振水音及血管杂音。
外阴及肛门：无外痔、脱肛。
外生殖器无畸形，发育正常。
海口市中医院
科别：外科床号：37 姓名：黄才翔住院病历记录续页住院号：1100439101脊柱及四肢：脊柱无畸形，四肢详见专科情况。
神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟腱反射均正常。
专科情况：左肩部肿胀、压痛，左锁骨部肿胀、畸形，压痛、叩击痛，扪及骨擦音；少许活动受限。
左上肢末端皮肤感觉、血运正常，活动正常。
辅助检查：外院X片：左锁骨骨折。
病历摘要：患者黄才翔，男性，25岁，因摔伤致左肩部肿痛、活动受限1天入院，左锁骨部畸形，无恶心、呕吐。
完备各项入院检查，明确诊断。
给予左锁骨骨折切开复位克氏针钢丝内固定术；术后给予预防感染、伤口换药的治疗。
出院时，患者生命体征平稳，无自觉术口处疼痛，体查：左锁骨部软组织肿胀已消退，术口干洁，无异常分泌物，无红肿，未拆线。
入院查体：左肩部肿胀、压痛，左锁骨部肿胀、畸形，压痛、叩击痛，扪及骨擦音；少许活动受限。
外院X片：左锁骨骨折。
初步诊断：
西医诊断：左锁骨骨折
实习医师
住院医师：。