2015脑卒中指南
房颤与脑卒中--指南与共识2015《中国心房颤动患者卒中预防规范》--By Dr.Li
( 3) 目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10 w 以后。另有 资料显示脑出血合并房颤启动抗凝时间需个体化，7-8周可能是合适选择
( 4) 房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可预知的风 险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗凝治疗。
( 5) 由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对于使 用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝治疗时可以考虑改用新 型口服抗凝药。
抗凝—出血风险↑，控制好INR+其他出血危险因素，颅内出血发生率为 0.1%-0.6%
出血风险评分系统HAS-BLED，0-2分为低风险，≥3分风险增高
出血风险评估与抗凝策略
出血风险评估与抗凝策略
CHADS2≥2+HAS-BLED≥3时，审慎评估获益风险，纠正出血风险因素， 严密监测，适宜抗凝方案，仍能净获益，HAS-BLED↑不是抗凝禁忌症
华法林抗凝·用法
一次INR轻度升高或降低可以不急于调整剂量，应寻找原因，短期复查 INR超出目标值范围明显增加不良事件，但单次INR超出范围，不良事件
发生率相对较低 两次INR位于目标范围之外，应调整剂量
华法林抗凝·用法
INR升至5-10，暂停华法林1d或数天，再重新调整并监测，若患者有高 危出血倾向或发生出血，需积极措施迅速降低INR（Vitk1、新鲜冰冻血浆、 凝血酶原浓缩物、重组凝血因子VIIa）
匹林，或不用抗栓治疗，优选抗凝 =0，不用抗栓 年龄<65岁孤立房颤者，女性性别不作
为危险因素
风险评估与抗凝策略·非瓣膜性房颤
瓣膜性房颤：定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后或二 尖瓣修复合并的房颤
2015+急性脑卒中入院治疗首个72小时的分类、治疗和转移建议(编译)
《2015 急性脑卒中入院治疗首个72小时的分类、治疗和转移建议》摘译来源：医脉通指南，2016-02-25作者：指南君（编译）在患者从到达急诊到入住卒中单元的最初72小时中，美小护功不可没，依据循证医学，他们能为患者提供怎样的临床护理模式呢？指南君为你摘译了《2015 急性脑卒中入院治疗首个72小时的分类、治疗和转移建议》。
急性卒中治疗的早期干预措施，包括抗血小板治疗、卒中单元（SU）以及溶栓治疗等，能够显著降低患者的死亡率和致残率。
卒中治疗的国际临床指南为临床治疗实践提供了关键性的推荐意见；然而，由于对循证治疗认知的千差万别，在急性卒中患者的快速鉴别、分诊、初步评估以及协调整个医疗体系为急性卒中患者提供及时顺畅的救治流程等方面，护士都起着十分重要的作用。
本文的目的是为了强调在急性卒中的应急治疗中，护理工作所起的重要作用，在患者从到达急诊到入住卒中单元的最初72小时中，护士们都扮演着十分重要的角色，他们可以依据循证医学指南的推荐意见，为患者提供临床流程化治疗和模式化护理。
一、患者分诊及快速处置二、监测与治疗讨论对于卒中患者，缩短其发病至接受早期有效干预治疗措施的时间间隔能够显著改善患者的预后情况，这一优势使得循证医学证据与临床实践之间的鸿沟正在逐渐消弭。
在卒中患者的治疗中，护士扮演着十分关键性的角色，在卒中多学科治疗团队中，护士们可以担当领导角色以利于以循证医学为基础的治疗方案的推行。
在全世界范围内，卒中高级治疗护士和卒中专职护士等职业角色的出现，证明了以护士为领导的新型卒中护理治疗模型具有广阔的发展前景，护理角色的加入也能够使卒中远程医疗的治疗效应得以进一步放大。
在未来，卒中单元应当考虑将重症医疗纳入其中，卒中单元内的护士们应当具备与之相适应的素质和经验，能够胜任复杂的护理工作，如机械通气患者的护理、给予静脉胰岛素治疗、协助施行r-tPA溶栓治疗、tPA溶栓后复苏以及不稳定卒中患者的护理等。
缺血性脑卒中2015指南
• 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及 时评估病情和做出诊断至关重要，医院应 建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处 理和收治脑卒中患者。目前美国心脏协会/ 美国卒中协会指南倡导从急诊就诊到开始 溶栓(door to drug)应争取在60 min内完成 [8]。
诊断步骤
1．是否为卒中？注意起病形式(急性突发)、发病时间，排除 脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异 常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。 进行必要的实验室检查(见"急性期诊断与治疗"部分相关内容)。 • 2．是缺血性还是出血性卒中？除非特殊原因不能检查， 所有疑为卒中者都应尽快进行脑影像学(CT/MRI)检查，排 除出血性卒中、确立缺血性卒中的诊断。 • 3．是否适合溶栓治疗？发病时间是否在3 h、4.5 h或6 h 内，有无溶栓适应证(见"急性期诊断与治疗"部分相关内 容) 。
• 卒中单元(stroke unit)是一种组织化管理住院脑卒中患者 的医疗模式。以专业化的脑卒中医师、护士和康复人员为 主，进行多学科合作，为脑卒中患者提供系统综合的规范 化管理，包括药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、 健康教育等。Cochrane系统评价[10](纳入23个试验，共4 911例患者)已证实卒中单元明显降低了脑卒中患者的死亡/ 残疾率。 • 推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立卒中单元，所 有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接 受治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)。
• 已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患 者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成 像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择 潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓 及其他血管内介入方法)的患者。这些影像 技术能提供更多信息，有助于更好的临床 决策[8]。
2015+NCS+幕上大面积脑梗死指南推荐意见(全)
2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见（全）来源：脑血管病及重症文献导读微信2015-04-282015年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）指南。
LHI又称为恶性脑梗死，是一种毁灭性的疾病，死亡率和致残率很高。
现将指南推荐意见翻译如下：一、气道管理1.存在呼吸功能不全或神经功能恶化的LHI患者应该立即气管插管。
（强推荐，极低质量证据）。
2.即使不能交流和配合，符合以下标准者应该尝试拔管（强推荐，极低质量证据）：（1）自主呼吸试验成功（2）口咽部无分泌物聚集（3）咳嗽反射存在，插管不耐受（4）无镇静和镇痛3.拔管失败或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。
（弱推荐，低质量证据）。
二、过度换气1.LHI患者不应该预防性过度换气。
（强推荐，极低质量证据）2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。
（弱推荐，极低质量证据）三、镇静镇痛1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。
（强推荐，极低质量证据）2.尽可能给予最低强度的镇静治疗，尽可能尽早停止镇静治疗，同时应保持生理学稳定，防治患者的不适感。
（强推荐，极低质量证据）3. 对于LHI患者，不推荐每天常规进行唤醒试验。
存在ICP危象者采取俯卧位通气应谨慎。
推荐进行神经功能监测（至少包括ICP和CPP）以指导镇静治疗，生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。
（强推荐，极低质量证据）四、胃肠道1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。
一旦撤掉镇静和机械通气，应该进行吞咽功能评价。
（弱推荐，极低质量证据）2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。
（弱推荐，极低质量证据）3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者，应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG。
（弱推荐，极低质量证据）五、血糖的控制1.应该避免低血糖和高血糖。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南（2015）
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南（2015）目前中国每年因脑卒中死亡的人数已超过肿瘤和心血管疾病，成为第1 位致死原因。
急性期治疗对脑卒中患者的预后极为重要。
循证医学证实，发病 4.5 h 内采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的首选方法。
然而能在时间窗内到达医院并具备溶栓适应证的患者非常有限 [1]；此外，大血管闭塞性脑卒中在静脉溶栓后实现血管再通率偏低，如大脑中动脉M1 段再通率约为30%，颈内动脉末端再通率仅为6%[2]。
这些因素的存在很大程度上限制了 rt-PA 在临床实践中的广泛应用。
鉴于静脉溶栓存在上述不足，近20 多年来，血管内介入技术在急性缺血性脑卒中治疗方面的发展非常迅速。
该技术能使部分大血管闭塞所致的重症脑卒中患者获益。
当前，急性缺血性脑卒中血管内介入治疗的从业人员来自不同专业，在技术路线和治疗策略上存在差别。
这些现状和特点使得制定统一的指南以引导规范化的临床实践显得至关重要。
美国心脏协会和美国脑卒中协会(AHA/ASA) 于2013 年发布了《缺血性脑卒中早期管理指南》[3]，该指南对缺血性脑卒中血管内介入治疗制定了规范。
2010 年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[4]、2011 年中文版及 2013 年英文版《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[5,6] 对急性缺血性脑卒中动脉溶栓进行了系统规范，但对其他血管内介入治疗措施未作详述。
本指南依据前期的临床研究结果，采取循证医学的方法，从病例选择、治疗方式、围手术期管理等诸多方面对缺血性脑卒中早期血管内介入的治疗进行系统规范，目的是为临床医生在血管内介入治疗急性缺血性脑卒中的临床实践中提供参考依据。
急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗适应证和禁忌证一、适应证1．年龄 18 岁以上。
2．大血管闭塞重症患者尽早实施血管内介入治疗。
建议动脉溶栓：前循环闭塞发病时间在6 h 以内，后循环大血管闭塞发病时间在 24 h 内；机械取栓：前循环闭塞发病时间在8 h 以内，后循环大血管闭塞发病时间在 24 h 内。
2015年《中国脑血管病一级预防指南》解读
62中国循环杂志 2015年11月 第30卷 Chinese Circulation Journal，November，2015，Vol. 30 Supplment2015年《中国脑血管病一级预防指南》解读李迪，王文志作者单位：100050 北京市，北京市神经外科研究所 首都医科大学附属北京天坛医院 临床流行病学北京市重点实验室作者简介：李迪 博士研究生 主要从事脑血管防治工作 Email: jzlidi@ 通信作者:王文志 Email：qgnfbwwz@ 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2015）增刊-0062-04 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2015.增刊.014关键词 脑血管病；脑卒中；一级预防脑卒中的一级预防是指通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使卒中不发生或推迟发病的目的。
从流行病学角度看，只有一级预防才能降低疾病的人群发病率。
由于卒中的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦，因而强调一级预防，减少卒中的发生尤为重要。
2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布了《中国脑卒中一级预防指南2010》[1]。
基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新[2]，脑血管病学组再次对我国一级预防指南进行了更新修订。
鉴于脑血管病的含义比脑卒中更宽泛，包括了脑卒中（急性脑血管病）、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑小血管病、血管性认知功能障碍等疾病，而一级预防实际应涵盖上述疾病，故本次的一级预防指南更名为《中国脑血管病一级预防指南》。
在此对该新版指南进行概要解读。
1 新版指南的主要内容新版指南同时强调了对缺血性和出血性卒中的预防，推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[3]一致。
相较2010版指南，新版指南增加了偏头痛、遗传因素和首次脑卒中风险的评估与预警三部分新的内容，其他各种危险因素与前一版指南相同。
2015 AHA
2015 AHA/ASA 卒中血管内治疗指南推荐要点血管内治疗是急性缺血性卒中急性期治疗的重要手段之一，2013 年美国 AHA 和 ASA 在发布的急性缺血性卒中早期管理指南中对血管内治疗有过推荐。
自 2013 年以来，有多项大型血管内治疗研究结果发布，故近期 AHA/ASA 在 2013 年指南基础上对血管内治疗进行了更新，纳入了 8 项最新 RCT 研究结果，明确推荐对于特定的患者采用支架取栓器进行血管内治疗具有临床获益。
指南具体推荐如下：血管内治疗1. 符合静脉 rtPA 溶栓的患者应接受静脉 rtPA 治疗，即使正在考虑血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，同 2013 版指南）；2. 满足下列条件的患者应接受支架取栓器血管内治疗（I 类推荐；A 级证据，新推荐）：（a）卒中前 mRS 评分为 0 分或 1 分；（b）急性缺血性卒中，发病 4.5 小时内根据专业医学协会指南接受了 rtPA 溶栓治疗；（c）梗死是由颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞所致；（d）年龄≥ 18 岁；（e）NIHSS 评分≥ 6 分；（f）ASPECTS 评分≥ 6 分；（g）可在 6 小时内起始治疗（腹股沟穿刺）。
3. 正如静脉 rtPA 治疗，缩短从出现症状到血管内治疗的时间与改善预后明显相关；为确保获益，应尽早达到再灌注 TICI 2b/3 级并在发病 6 小时内给予血管内治疗（I 类推荐；B-R 级证据，对 2013 版指南进行了修订）；4. 对于颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的急性缺血性卒中患者，在发病 6 小时之后进行血管内治疗的获益尚不明确（IIb 类推荐；C 级证据，新推荐）；5. 对于特定的前循环梗死且有 rtPA 溶栓禁忌证的患者，发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗是合理的（IIa 类推荐；C 级证据）；对于因时间或不因时间（既往有卒中史、严重头部外伤、出凝血障碍或正在接受抗凝治疗）而存在禁忌证的患者，采用支架取栓器进行血管内治疗的证据尚不充分（新推荐）；6. 尽管获益尚不确定，对于特定的急性缺血性卒中患者在发病 6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的，包括大脑中动脉 M2 或 M3 段、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉或大脑后动脉闭塞患者（IIb 类推荐；C 级证据，新推荐）；7. 对于部分年龄＜18 岁的大动脉闭塞急性缺血性卒中患者，6 小时内采用支架取栓器进行血管内治疗（腹股沟穿刺）可能是合理的，但这个年龄段尚没有明确获益的证据（ IIb 类推荐；C 级证据，新推荐）；8. 虽然获益尚不确定，符合下述条件的急性缺血性卒中患者采用支架取栓器进行血管内治疗可能是合理的：可在发病 6 小时内开始治疗（腹股沟穿刺）、卒中前 mRS 评分＞1 分、ASPECTS 评分＜6 分或 NIHSS 评分＜6 分、颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞（IIb 类推荐；B-R 级证据，新推荐）；9. 不推荐在 rtPA 治疗后观察评估患者临床反应以获得血管内治疗的良好预后（III 类推荐；B-R 级证据，新推荐）；10. 支架取栓器优于 MERCI 装置（I 类推荐；A 级证据），在某些情况下使用支架取栓器以外的机械性取栓设备是合理的（IIb 类推荐；B-NR 级证据，新推荐）；11. 使用近端球囊引导导管或大口径远端入路导管，而不是单独应用颈部引导导管或结合支架取栓器可能是有益的（ IIa 类推荐；C 级证据）；未来研究应评估哪些系统的再通率最高而且非目标血栓栓塞风险最低（新推荐）；12. 血栓切除术的技术目标应该是动脉造影 TICI 2b/3 级，以尽可能达到最好的功能预后（I 类推荐；A 级证据）；如果发病 6 小时内使用抢救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以实现上述造影结果可能是合理的（IIb 类推荐；B-R 级证据，新推荐）；13. 近端颈动脉粥样硬化性狭窄或完全闭塞的患者，在血栓切除术同时可考虑血管成形术和支架治疗，但其有效性未知（IIb 类推荐；C 级证据）；14. 采用动脉溶栓进行初始治疗对于特定患者是有益的：发病 6 小时以内、大脑中动脉闭塞、大面积缺血性卒中患者（I 类推荐；B-R 级证据）；然而，这些临床试的数据不能反映当前实践情况。
2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见
2015年2月，美国神经重症协会（NCS）和德国神经重症监护和急诊医学协会共同在Neurocrit Care上发布了幕上大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI）指南。
LHI又称为恶性脑梗死，是一种毁灭性的疾病，死亡率和致残率很高。
现将指南推荐意见翻译如下：一、气道管理1.存在呼吸功能不全或神经功能恶化的LHI患者应该立即气管插管。
（强推荐，极低质量证据）。
2.即使不能交流和配合，符合以下标准者应该尝试拔管（强推荐，极低质量证据）：（1）自主呼吸试验成功（2）口咽部无分泌物聚集（3）咳嗽反射存在，插管不耐受（4）无镇静和镇痛3.拔管失败或插管后7-14天不能拔管的LHI患者可以考虑气管切开。
（弱推荐，低质量证据）。
二、过度换气1.LHI患者不应该预防性过度换气。
（强推荐，极低质量证据）2.短期过度换气可以作为挽救脑疝的方法。
（弱推荐，极低质量证据）三、镇静镇痛1.疼痛、焦虑、躁动者推荐给予镇静和镇痛。
（强推荐，极低质量证据）2.尽可能给予最低强度的镇静治疗，尽可能尽早停止镇静治疗，同时应保持生理学稳定，防治患者的不适感。
（强推荐，极低质量证据）3. 对于LHI患者，不推荐每天常规进行唤醒试验。
存在ICP 危象者采取俯卧位通气应谨慎。
推荐进行神经功能监测（至少包括ICP和CPP）以指导镇静治疗，生理学不稳定或不舒适的患者每天唤醒试验应避免或者延期执行。
（强推荐，极低质量证据）四、胃肠道1.LHI早期应该进行吞咽功能筛查。
一旦撤掉镇静和机械通气，应该进行吞咽功能评价。
（弱推荐，极低质量证据）2.吞咽功能障碍的LHI者尽可能使用鼻胃管。
（弱推荐，极低质量证据）3.对于NIHSS评分较高以及内窥镜检查发现持续吞咽功能障碍者，应该在ICU主要1-3周内和家属讨论放置PEG。
（弱推荐，极低质量证据）五、血糖的控制1.应该避免低血糖和高血糖。
采用胰岛素控制血糖，血糖目标为140-180 mg。
2015 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
．指南．
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南２０１４
中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组
高血压是脑卒中和ＴＩＡ最重要的危险因素。在
缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔ
Ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＳＡＭＭＰＲＩＳ）研究中¨…，对伴
有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或ＴＩＡ患 者，无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗 组均给予了强化降压治疗使收缩压降至１４０
ｍｍＨｇ
胆固醇水平是导致缺血陛脑卒中或ＴＩＡ复发的
重要因素。降低胆固醇水平可以减少缺血性脑卒中 或ＴＩＡ的发生、复发和死亡。强化降低胆固醇预防
内动脉狭窄患者卒中复发（Ｓｔｅｎｔｉｎｇ
ｖｅｒｓｕｓ
Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ
Ｍｅｄｉｃａｌ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｆｏｒ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｎｇ Ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ Ｓｔｒｏｋｅ
ｉｎ Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ
荐，Ｄ级证据）。（４）降压药物种类和剂量的选择以 及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的 特点和患者３方面因素（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。 二、脂代谢异常
９０
血性脑卒中诊治指南２０１４｝相同。
危险因素控制
ｍｍＨｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｋＰａ）。１１。“ｏ。但对于不同
脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两 类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的 发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级 预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学 证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。
差异无统计学意义，但收缩压＜１３０ ｍｍＨｇ组患者 的脑出血比例大幅减少，且两组问严重低血压的比 例差异无统计学意义。安全性相似，提示对可能为 小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压＜１３０
脑卒中分级诊疗指南(2015年版)
安徽省脑卒中分级诊疗指南（2015版）一、我国脑卒中的现状（包括我国及本省）脑卒中是危害我国人民健康的首要杀手，它具有高发病率、高死亡率、高致残率以及高复发率的特点，给患者家庭和社会带来严重的医疗负担和经济损失。
据估算，全国每年新发脑卒中约200万人，65岁以下人群约占50%，表明我国脑卒中年轻化趋势严重，且每年仍以13%的速率在上升，复发率高达17.7％。
近年研究显示我国住院急性脑梗死患者发病后1个月时病死率约为3.3％～5.2％，3个月时病死率9％～9.6％，死亡/残疾率为34.5％～37.1％，1年病死率11.4％～15.4％，死亡/残疾率33.4％～44.6％。
每年死于脑血管病约150万人，存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。
据统计全国县以上医院每年用于治疗脑血管病的住院费用在100亿元以上，间接治疗费用400亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。
“早预防、早发现、早诊断、早治疗”是脑卒中防治中急需建立的长效机制。
世界各国脑卒中防控经验表明，针对脑卒中危险因素，采取有效的一级、二级预防措施，可以避免大多数脑卒中的发生，控制已患病者的病情，降低脑卒中的发病率、致残率和死亡率。
短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑卒中发生的前兆，也是脑卒中筛查与防治的重点之一。
各国指南均指出，脑卒中或TIA患者规范的二级预防药物治疗能够显著降低脑卒中复发风险、改善临床预后，但我国出院3个月后的缺血性脑卒中和TIA患者，仅有63.6％的患者持续服用所有出院时开具的脑卒中二级预防用药，大大增加了复发风险。
急性缺血性脑卒中是神经内科的一个急症，一旦发病都具有急、危、重的特点，治疗是否及时、合理直接影响患者预后。
因此其处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
目前，被证明最为有效的脑卒中治疗方法有3种：超急性期血管再通治疗、早期康复治疗和持续康复治疗以及脑卒中的一级、二级预防治疗。
CSC2015中国脑卒中一级预防指导规范(上).doc
CSC2015中国脑卒中一级预防指导规范（上）2015 年 5 月 8 日，在国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会和中华预防医学会主办的2015 中国脑卒中大会上，由国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会编订的“脑卒中防治系列指导规范”揭开了面纱。
以下为《中国脑卒中一级预防指导规范》。
制定者：国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会脑卒中防治系列规范指导编审委员会主任委员：王陇德院士根据第三次全国死因回顾抽样调査报告，脑血管病目前已跃升为国民死亡原因之首，其中卒中是单病种致残率最高的疾病。
根据国内外经验，卒中可防可控。
对卒中的危险因素进行积极有效的干预，可以明显的降低卒中发病率，减轻卒中疾病负担。
本指导规范基于国内外最新研究进展和指南编写。
卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种。
不可干预因素主要包括：年龄、性别、种族、遗传因素等。
可干预因素包括：高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、无症状性颈动脉粥样硬化和不当生活方式等。
本规范主要针对可干预的危险因素提出防治建议及措施。
—、高血压 [指导规范 ] ◢各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度，及时筛査新发高血压患者并给予干预及随诊， 35 岁以上者每年应至少测量血压 1 次；有高血压和（或）卒中家族史的患者应增加血压测量次数；高血压患者应每月测量一次血压，以调整服药剂量。
除关注诊室血压外，还应关注患者动态血压、家庭血压、清晨血压等，并积极推荐家庭自测血压。
◢ 全面评估患者的总体危险：（ 1）低危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素。
3 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（ 2）中危人群：首选生活方式治疗，监测血压及其他危险因素， 1 个月后效果仍不佳者，应加用降压药物治疗；（ 3）高危人群：立即开始对高血压及并存的危险因素进行药物治疗。
◢高血压患者应减少纳盐摄入，增加钾盐摄入；对于合并吸烟者应强烈建议患者戒烟，同时指导患者应用药物（尼古丁替代品、安非他酮缓释片和伐尼克兰等）辅助戒烟，对戒烟成功者进行随访和监督，避免复吸，对合并阻塞性睡眠呼吸暂停（ obstructive sleep apnea，OSA）的患者，应同时采取适当的治疗方式以保证呼吸道通畅；对合并血脂异常的患者，应同时采取适度的调脂治疗；对合并糖尿病的患者，应同时采取适度的降糖治疗；对合并高同型半胱氨酸血症的患者，应同时采取适度的降同型半胱氨酸治疗。
脑出血和脑卒中疾病指南
自发性脑出血治疗指南(AHA/ASA2015版)2015年版美国心脏协会／美国卒中协会自发性脑出血治疗指南已于近期发表在Stroke杂志上。
该版指南在多个方面较原指南做出更新，现将新增的推荐内容作以简介。
一、脑出血急诊诊断与评估在对脑出血病人做初步评估时需要进行基线严重度评分（I级推荐，B级证据）。
二、脑出血的内科治疗1. 新指南加入了新型抗凝药相关脑出血的治疗推荐，指出对于使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班等药物引起脑出血的患者，VIII因子旁路活性抑制剂（FEIBA）、凝血酶原复合物浓缩物（PCC）或重组活化VII因子（rFVIIa）可用作个体化治疗。
在2小时内服用标准剂量上述药物的患者可使用活性炭。
达比加群相关脑出血可考虑血液透析（IIb级推荐，C级证据）。
2. 硫酸鱼精蛋白可用于使用肝素的急性脑出血患者（IIb级推荐，C级证据）。
3. 脑出血患者并发系统性深静脉血栓或肺栓塞时可全身使用抗凝或放置下腔静脉滤网（II a级推荐，C级证据）。
两者选择需考虑以下因素，包括出血时间、血肿稳定性、出血病因及病人一般状况（IIa级推荐，C级证据）。
三、血压与脑出血预后新指南去除了原指南上不同情况的血压目标值，将收缩压以220 mmHg分界，指出收缩压在150 mmHg至220 mmHg的脑出血患者，如无禁忌，将收缩压快速降至140 mmHg是安全的（I 级推荐，A级证据），且对神经功能改善有益（IIa级推荐，B级证据）。
对于收缩压大于2 20 mmHg的脑出血患者可使用连续静脉药物积极降压，并给予常规血压监测（IIb级推荐，C 级证据）。
四、院内管理和继发性脑损伤的预防指南新增内科并发症处理的内容：1. 所有脑出血病人给予口服药前均需按照正规流程评估吞咽功能以减少肺部感染风险（I 级推荐，B级证据）。
2. 脑出血后需应用心电图和心肌酶检测系统筛查心肌缺血或梗死（IIa级推荐，C级证据）。
五、操作/手术1. 皮质类固醇激素不应用于治疗脑出血后颅内压升高（III级推荐，B级证据）。
缺血性卒中指南2015
3 -4.5h内rtPA静脉溶栓的适应证 • 有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状 • 症状出现<3-4.5 h • 年龄≥18岁 • 患者或家属签署知情同意书
梗死后出血（出血转化）
• 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗 栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情 稳定后10d-数周后开始抗栓治疗，应权衡 利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身 情况较差者，可用抗血小板药物代替华法 林。
• 血糖超过10mmol /L时可给予胰岛素治疗。 应加强血糖监测，血糖值可控制在7.710mmol/L。
• 近期研究认为，他汀类药物除具有降低低 密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经 保护等作用。
改善脑血循环药物 • 丁基苯酞是近年国内开发的I类新药，主要 作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进 缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。丁 基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评 分均较对照组显著改善，安全性好。 • 人尿激肽原酶
大面积脑梗塞
定义
• 尚无统一标准，通常是颈内动脉主干，大 脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑 前动脉梗死，椎基底动脉主干梗死 。
诊断
有以下临床表现时应注意可能有大面积脑 梗死存在: ①风心病、房颤患者突发意识障碍伴偏瘫; ②一侧完全性偏瘫伴意识障碍; ③偏瘫伴有癫痫发作; ④偏瘫伴有明显的一侧凝视等皮层受累表 现
心源性栓塞的抗栓治疗-房颤
• 伴有心房颤动的缺血性脑卒中或TIA患者， 应根据缺血的严重程度和出血转化的风险， 选择抗凝时机。建议出现神经功能症状14 d 内给予抗凝治疗预防脑卒中复发，对于出 血风险高的患者，应适当推迟抗凝时机 • 缺血性脑卒中或TIA患者，尽可能接受24 h 的动态心电图检查。
神经内科新进展
苏增锋
【指南】2015重磅指南：幕上大面积脑梗死管理
【指南】2015重磅指南：幕上大面积脑梗死管理近期神经重症监护协会（NCS）和德国神经重症监护-急诊医学协会共同出台了幕上大面积脑梗死管理的临床循证指南，Torbey教授等在Neurocrical Care杂志上发布了该循证指南声明。
幕上大面积脑梗死（Large hemispheric infarction，LHI），也称为恶性大脑中动脉梗死，是一类高致死、致残性疾病。
当临床医师试图为LHI患者确定最合适的治疗方案时，通常发现高质量的临床研究数据极为稀少，当前的卒中指南无法为这些重症患者的日常管理提供方法。
为此，神经重症监护协会组织了国际多学科会议，到会专家来自欧洲和北美，分别从事神经重症监护、神经外科、神经内科、神经介入放射学和神经麻醉学等研究，会议提出了一系列与LHI相关的临床问题。
现将会上专家们提出的22项推荐意见归纳如下：1. 气道管理1.伴重度呼吸功能不全或神经系统功能恶化的LHI患者应当立即行气管插管（强推荐、证据质量很低）；2.即使在患者无法交流的情况下，符合如下条件应考虑拔管：能够自主呼吸、口咽部无痰液堵塞、无需频繁吸痰、存在咳嗽反射、未使用止痛、镇静药（强推荐、证据质量很低）；3.拔管失败或插管7～14天后不能拔管的患者可考虑给予气管切开（弱推荐，质量证据低）。
2. 过度换气1.不推荐预防性给予过度换气（强推荐，证据质量很低）；2.对有临床脑疝症状的，推荐可短期给予过度换气（弱推荐，证据质量很低）。
3. 止痛和镇静1.大面积梗死患者出现疼痛、烦乱、焦虑，推荐给予止痛镇静（强推荐，很低级别证据）；2.推荐最低强度镇静，尽可能早的终止镇静，避免生理学不稳定及给患者带来不舒适感觉（强推荐，很低级别证据）；3.反对每天常规进行唤醒试验，有颅内压危象的患者尤其需谨慎。
监视大脑灌注压和颅内压以指导镇静治疗，对于生理学不稳定或身体不适患者应取消或延期每天唤醒试验（强推荐，很低质量证据）。
4. 胃肠道管理1.大面积梗死早期，推荐行吞咽困难的筛选，患者停止镇静和机械通气后需及时评估有无吞咽困难（弱推荐，很低质量证据）；2.存在吞咽困难的大面积梗死患者需尽快使用鼻胃管（弱推荐，很低质量证据）；3.推荐对于NIHSS评分较高和持续存在吞咽困难者在重症监护室的1～3周内，应马上与其家属讨论放置胃造口导管（PEG）（弱推荐，很低质量证据）。
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一、中国指南
1、中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 发布日期：2015-04-30 制定者：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组出处：中华神经科杂志, 2015,48(04): 246-257.
2、中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 发布日期：2014-04-15 制定者：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组出处：中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. 解读：王拥军教授解读2014年中国缺血性卒中和TIA二级预防指南
3、中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南发布日期：2015-05-31 制定者：中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组，急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组出处：中华神经科杂志, 2015,48(05): 356-361.
4、中国卒中中心建设指南发布日期：2015-06-20 制定者：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会(NHFPC)，神经内科医疗质量控制中心出处：中国卒中杂志.2015,10(6):499-507.
5、2015缺血性脑血管病介入治疗抗血小板策略中国专家共识发布日期：2015-03-24 制定者：中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组出处：中华医学杂志.2015,95(11):803-809.
6、2015症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识发布日期：2015-03-17 制定者：中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组出处：中华医学杂志.2015,95(11):648-653.
二、美国指南
1、2015 AHA/ASA指南：急性缺血性卒中患者早期血管内治疗（更新版）英文标题：2015
AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment 发布日期：2015-06-29 制定者：美国心脏协会(AHA)，美国卒中协会(ASA) 出处：Stroke. 2015;46:000-000. 翻译：美国更新急性缺血性卒中血管内治疗指南（2015版）
2、2015 AHA/ASA自发性脑出血管理指南英文标题：Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association 发布日期：2015-05-28 制定者：美国心脏协会(AHA)，美国卒中协会(ASA) 出处：Stroke. 2015 May 28. 翻译：AHA/ASA发布最新自发性脑出血指南
3、2015NCS循证指南：大面积脑梗死的管理英文标题：Evidence-Based Guidelines for the Management of Large Hemispheric Infarction : A Statement for Health Care Professionals from the Neurocritical Care Society and the German Society for Neuro-Intensive Care and Emergency Medicine. 发布日期：2015-01-21 制定者：美国神经重症监护学会(NCS) 出处：Neurocrit Care. 2015 Jan 21 翻译：2015幕上大面积脑梗死指南推荐意见（全）
4、2015卒中相关性肺炎的诊断建议英文标题：Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia: Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. 发布日期：2015-06-25 制定者：卒中肺炎共识组(Pneumonia in Stroke Consensus Group) 出处：Stroke. 2015 Jun 25.
三、其他指南
1、2015CAEP立场声明：急性缺血性脑卒中英文标题：Canadian Association of Emergency Physicians position statement on acute ischemic stroke. 发布日期：2015-03-20 制定者：加拿大急诊医师协会(CAEP) 出处：CJEM. 2015 Mar;17(2):217-26.
2、2015 HSFC加拿大卒中最佳实践建议：情绪，认知和中风后疲劳实践指南（更新版）英文标题：Canadian Stroke Best Practice Recommendations: Mood, Cognition and Fatigue Following Stroke practice guidelines, update 2015. 发布日期：2015-06-29 制定者：加拿大心脏与卒中基金会(HSFC) 出处：Int J Stroke. 2015 Jun 29.
3、2015急性脑卒中入院治疗首个72小时的分类、治疗和转移建议英文标题：Triage, Treatment, and Transfer: Evidence-Based Clinical Practice Recommendations and Models of Nursing Care for the First 72 Hours of Admission to Hospital for Acute Stroke. 发布日期：2015-01-06 制定者：国外神经内科相关专家小组（统称）出处：Stroke. 2015 Jan 6.
4、2015韩国卒中指南：房颤和缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者抗血栓形成的管理发布日期：2015-05-29 制定者：韩国卒中学会（Korean Stroke Society）出处：J Stroke. 2015 May;17(2):210-5.。