xx医院门诊手术麻醉同意书-记录单
门诊手术同意书-模板
土墩子农场医院门诊手术同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：门诊
术前诊断：手术名称：
手术目的：手术部位：
麻醉方式：局部浸润麻醉手术者：
局部麻醉药过敏史：无其他药物过敏史：
手术禁忌症：患者术前血常规、凝血功能等检查未见绝对手术禁忌症。
手术相关风险：
1、麻醉意外，需行抢救治疗。
2、切口感染、经久不愈，长期换药，术中术后出血。
3、手术附损伤，即手术经过组织的损伤及相邻器官、组织的损伤。
4、手术部位皮肤坏死，皮下血肿。
5、术后切口瘢痕可能较前增大影响美观等。
6、其它意外情况。
术后注意事项：
1、患者切口术后第1天需行换药，以后每2天换药，术后 7-9 天拆除切口缝线。
2、术后需行抗感染止血治疗。
3、若为体表病灶切除术，手术切除组织术后需送病检，患者应于术后3-7天来我院领
取病检报告单，并交由手术医生阅读，由手术医生视病检结果决定是否需行进一步处理。
4、患者术后可能出现切口出血及红肿、渗液、发热、感染等。
5、其它不可预料的风险。
病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前检查和诊断以及为我实施手术医师的姓名。
经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症、合并症、附损伤及其他不良后果。
本人已经了解手术的目的、术前准备、术前及术后注意事项以及本手术同意书全部内容的含义。
经慎重考虑，决定同意接受该手术治疗，与医院共同承担该手术的风险。
患者家属意见及签名：时间：年月日患者本人意见及签名：时间：年月日手术医生签名：时间：年月日。
手术操作记录
手术操作记录手术日期：YYYY年MM月DD日手术医生：XXX助理医生：XXX手术室护士：XXX手术类型：XXX手术手术前准备：在手术开始之前，对患者进行了全面的评估。
包括患者的病史、体格检查和必要的实验室检查。
术前，患者被告知手术的风险和预期效果，并且签署了知情同意书。
手术过程：1. 麻醉阶段：手术开始后，患者被导入手术室，在负责麻醉的麻醉师的监督下，开始进行麻醉操作。
经过局部麻醉/全身麻醉等程序后，患者进入手术状态。
2. 切口：根据手术需要，在确保手术区域消毒的前提下，医生根据手术方案进行必要的皮肤切口。
在切口过程中，注意避免伤及周围重要血管和神经。
3. 手术操作：根据患者的具体情况和手术需要，医生进行相应的操作。
在操作过程中，医生与助理医生密切合作，确保手术操作的顺利进行。
需要注意的是，医生在操作过程中要准确、轻柔，避免损伤重要组织结构。
4. 出血控制：对于大出血风险较高的手术，医生要做好血液止血的准备措施。
在手术过程中，如果出血量超出预期或无法控制，应及时采取相应的措施，如加压包扎、止血夹夹闭等。
5. 感染预防：在手术操作过程中，医生和手术室护士要严格遵守无菌操作规范，确保手术场所的洁净。
使用无菌巾包裹手术器械，避免交叉感染的发生。
手术结束：手术操作完成后，医生会对切口进行缝合，并给予适当的敷料。
患者被送往恢复室进行观察与护理，直到麻醉药物的作用完全消失，患者恢复意识后，可以安全离开手术室。
手术并发症：手术过程中可能发生各种并发症，包括但不限于感染、出血、器械损坏等。
如果出现并发症，医生要及时采取措施处理，确保患者的安全。
术后护理：手术结束后，对患者进行一定的术后护理是非常重要的。
包括定期更换敷料，观察手术切口愈合情况，做好疼痛管理和抗感染等工作。
总结：手术操作是一项复杂而精细的技术活，需要医生具备丰富的经验和专业知识。
通过合理的手术操作，可以有效改善患者的病情，并提供良好的治疗效果。
手术操作过程中要严格遵守操作规范和安全要求，确保手术的顺利进行和患者的安全。
麻醉协议书
麻醉协议书麻醉协议书1. 引言本麻醉协议书旨在明确医疗机构与患者之间关于麻醉过程中所需遵守的事项，确保麻醉过程的安全和患者的知情权。
2. 协议内容2.1 麻醉风险说明在麻醉过程中，可能会出现一些不可预测的风险和并发症，包括但不限于：过敏反应、恶心、呕吐、喉痉挛、意识丧失等。
医疗机构将采取一切可能的措施来降低风险，但仍无法完全排除风险的发生。
2.2 麻醉前准备在进行麻醉前，患者需要提供详细的病史和过敏史。
医疗机构将评估患者的麻醉风险，并决定合适的麻醉方式和药物。
2.3 麻醉过程2.3.1 麻醉医生的责任麻醉医生将负责评估患者麻醉前的身体状况，并根据患者的疾病和手术类型制定麻醉方案。
在手术过程中，麻醉医生将监测患者的生命体征，并在需要时调整和管理麻醉药物的使用。
2.3.2 麻醉风险的知情同意患者在签署本协议书之前，已经对麻醉风险进行了详细的了解和接受，并且同意承担因麻醉过程可能导致的并发症和风险。
2.4 麻醉后处理麻醉医生将负责患者的麻醉复苏和管理，并监测患者的生命体征。
在患者苏醒并能够独立呼吸后，将移至恢复室进行进一步观察和监护。
3. 患者权利3.1 知情权患者有权了解麻醉过程中可能的风险和并发症，并在明确理解的基础上作出知情决策。
3.2 自主选择权患者有权在了解麻醉过程中的风险和利益后，自主选择是否接受麻醉。
3.3 拒绝权患者有权在任何时候拒绝麻醉过程，并有权要求中止麻醉。
4. 协议变更与终止4.1 变更本协议可以根据需要进行修改或变更，医疗机构将及时通知患者并征得其同意。
4.2 终止患者有权在任何时间点终止该协议，并放弃麻醉过程。
5. 签署人员5.1 医疗机构代表代表医疗机构的麻醉医生签字：___________________5.2 患者或患者监护人患者或患者监护人签字：___________________结论通过签署本麻醉协议书，患者确认已经理解麻醉过程中的风险与并发症，并愿意接受麻醉。
手术麻醉同意书
手术麻醉同意书尊敬的患者：您好！在您即将接受手术麻醉治疗之前，为了保障您的知情权和决策权，我们特向您提供本手术麻醉同意书。
在您详细阅读并理解本同意书内容后，如果您同意并自愿接受手术麻醉治疗，请您在下文留下您的签名。
同时，我们也将竭尽全力解答您对手术麻醉治疗的疑虑和不安。
一、手术麻醉治疗的目的和方法根据您的临床情况和医生的建议，我们拟进行手术麻醉治疗，其目的是为了确保手术过程中您不会感到疼痛，并提供良好的手术条件。
手术麻醉将由专业麻醉医生负责，他们会在手术过程中使用药物和相关设备来产生麻痹和镇痛效果。
麻醉方法将根据您的疾病、手术类型、身体状况等因素来确定，我们将灵活运用全身麻醉、局部麻醉或者其他合适的麻醉方式。
在手术过程中，麻醉医生将密切监测您的生命体征，确保麻醉效果的安全和有效。
二、手术麻醉治疗的风险和可能的并发症1. 麻醉药物引发过敏反应：在手术麻醉过程中，极少数病人可能对麻醉药物产生过敏反应，如荨麻疹、呼吸困难、心跳加快等。
但我们将仔细评估您的过敏史，并采取相应的预防措施以避免出现过敏反应。
2. 麻醉引发心脏或呼吸系统并发症：手术麻醉可能导致心动过缓、心动过速、心律失常、低血压、中风、肺炎等并发症。
我们会在手术前尽一切努力来评估您的心肺功能，同时密切监护您的生命体征，确保治疗的安全。
3. 麻醉后恶心呕吐：手术麻醉后，部分病人可能会出现恶心、呕吐等不适症状，但我们将适当地使用药物来预防和处理这些问题。
4. 麻醉后意识丧失时间延长：虽然手术麻醉将使您在手术过程中丧失意识，但有时会出现麻醉后清醒时间延长的情况。
我们将在手术后提供密切观察和个性化的护理，确保您尽快安全苏醒。
三、手术麻醉治疗的同意和放弃请您理解，手术麻醉治疗有一定的风险和可能的并发症，但这是为了保证手术成功和您的安全。
在提供了足够的风险说明后，我们需要征得您的同意才能进行手术麻醉。
您有权选择是否接受手术麻醉治疗，并有权随时撤回同意。
请您在签署下方同意处签名，即表示您已详细阅读并理解了上述内容，同意并自愿接受手术麻醉治疗。
最新门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单
精品文档门诊手术麻醉前评估、知情同意、记录单病区和床号： 姓名性别 年龄 住院号/门诊号术前诊断： 手术名称：拟用麻醉方法和药物:病情摘要：禁饮食 小时 手术麻醉史：□无 □有 安眠药物史□无 □有 过敏史：□无 □有既往史：吸烟:饮酒:性格：运动：一般情况 :体重：Kg身高:CM心理状况：□正常□异常 营养状况：□正常 □异常 - 血压： mmHg 心率：次/分钟心律 :呼 吸频率： 次/分钟 肺部情况：□正常 □异常张口度: □正常□异常牙齿: :□正常□异常颌颈：□正常 □异常气管：□正常 □异常心脏 :□正常□异常心电图： □正常□异常胸片：□正常□异常□未查HB g /1WBC 9X 10 /1PLT9X 10/ 1其他：ASA 分级：I II III IVV E麻醉风险：极高 高一般低 较低评估意见：□实施麻醉□不实施麻醉麻醉地点：评估者年 月 日 时 分麻醉治疗是常用、安全、可靠的方法，但在治疗中仍可能出现一定的并发症及危险，现将与麻醉有关 的知情同意内容告知如下：1、 麻醉药物过敏、中毒、高敏反应，导致呼吸心跳停止。
2、 循环系统并发症：低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。
3、 呼吸系统并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧血症。
4、 呕吐物返流误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎等并发症。
5、 麻醉的好处：麻醉效果确切、苏醒快、费用低，容易控制病人疼痛。
6、 可供选择的方法：静脉麻醉、局麻、椎管麻醉、气管插管全麻、其他。
精品文档。
麻醉记录单书写范例
麻醉记录单书写范例文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴病人姓名、性别、年龄。
⑵科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
XX口腔科门诊手术知情同意书
XX口腔科门诊手术知情同意书
姓名：性别：年龄：病历号：
联系电话：
术前诊断：
拟行手术名称：
手术时间：
根据您的病情，医生在为您治疗或手术过程中和治疗手术后，可能发生下列情况或问题，希望您能够理解。
无论发生任何与治疗或手术有关的问题，医方都将采取积极稳妥的处理措施，也恳求您在遇到问题后及时和医方沟通联系，我们医患配合，尽早使您减轻痛楚，早日康复！
1、麻醉可能发生意外，如麻药过敏、局部血肿、血压升高、心跳加快、呼吸心跳骤停等。
2、手术及手术后可能发生大出血，有时甚至危及生命。
3、手术中根据具体病情，与患者或家属讨论更改手术方案。
4、术后伤口可能发生感染，轻者致伤口延期愈合，重者可能危及生命。
5、术中可能会损伤病变周围的组织或脏器，如①
②③
6、拔牙过程中可能发生：断根，牙根进入上颌窦、下颌神经管、其他组织间隙等。
7、拔牙后可能发生：创口出血、疼痛、感染，面部肿胀，局部麻木，干槽症等。
8、囊肿或肿瘤切除后可能复发。
9、手术后根据病检结果确定是否需要进一步的治疗。
10、整形手术效果可能和您的期望值有一定差距，有的需要进行二期手术。
11、
12、
我已阅读该知情同意书，可以理解和接受并同意手术。
患者签名：签名日期：年月日
或委托人签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。
2019年麻醉记录单范例-实用word文档 (13页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==麻醉记录单范例篇一：麻醉记录单书写范例麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。
麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。
麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。
【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴ 病人姓名、性别、年龄。
⑵ 科别、病房、床号、住院号。
2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。
3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。
5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。
6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。
8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。
医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。
xx医院门诊手术麻醉同意书-记录单
患者姓名__________ 性别 _ 年龄_ 体重_kg科别_____________________
麻醉方式: __________ 手术名称_______________________________________ 麻醉治疗是常用、安全、可靠的方法，但在治疗中仍可能出现一定的并发症及危险，现将与麻醉有关的知情同意内容告知如下：
1、麻醉药物过敏、中毒、高敏反应，导致呼吸心跳停止。
2、循环系统并发症：低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。
3、呼吸系统并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧血症。
4、呕叶物返流误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎等并发症。
5、麻醉的好处：麻醉效果确切、苏醒快、费用低，容易控制病人疼痛。
6、可供选择的方法：静脉麻醉、局麻、椎管麻醉、气管插管全麻、其他。
患者（家属）签字:
麻醉医师签字：年丿J 丨1
时间：
注：1、麻醉效果：□优□良□差2、麻醉并发症：□有□无
（专业文档是经验性极强的领域.无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来白网络，供参考。
可复制.编制，期待你的好评与关注）。
手术麻醉协议书
手术麻醉协议书尊敬的患者：您好！为了确保手术安全和您的权益，特向您说明本次手术的麻醉过程和风险，并与您协商签署此《手术麻醉协议书》。
请您仔细阅读以下内容，并确保您完全了解并同意其中的条款。
一、麻醉前准备术前一周，请停止使用抗凝药物、抗血小板药物、止痛药等，具体停药时间需在术前咨询治疗医生。
术前6小时内，禁食禁饮，以避免手术过程中引起胃内容物误吸。
请告知医生您是否有特殊病史、过敏史、药物过敏史等，以避免术中发生意外反应。
二、麻醉方式1.全身麻醉：通过药物将患者麻醉至昏迷状态，使患者失去痛觉和意识。
该方式适用于较大手术或需要完全失去知觉的情况。
2.局部麻醉：通过麻醉药物直接作用于特定部位，使该部位失去痛觉。
该方式适用于小手术、术中和术后较轻痛等情况。
3.蛛网膜下腔麻醉：通过将麻醉药物注射入蛛网膜下腔，使下面的脊髓及神经根失去痛觉和运动功能。
该方式适用于下肢手术。
三、麻醉风险尽管麻醉科医生将尽力避免不良事件的发生，但麻醉过程中仍存在一定风险，可能包括但不限于以下方面：1.麻醉过程中可能会出现心脏骤停、低血压、过敏反应、呼吸困难等不良反应。
尽管麻醉医生将严密监测您的生命体征，但这些反应仍有可能发生。
2.全身麻醉可能引起恶心、呕吐、喉痛、无力感等不适症状。
3.蛛网膜下腔麻醉可能引起脑脊液漏、头痛等并发症。
4.局部麻醉可能引起局部肿胀、出血、感染等并发症。
5.其他罕见并发症，如神经损伤、牙齿损伤等。
四、后期护理1.手术结束后，您需要在恢复室休息一段时间，待身体状况稳定后方可回病房。
2.麻醉过程结束后，可能会出现恶心、呕吐、头晕等不适症状。
麻醉医生会根据您的具体情况给予相应的处理。
3.术后疼痛控制是重要的一环。
麻醉医生将根据手术情况和您的个体差异，制定适当的疼痛管理方案。
4.手术后，请严格按照医嘱进行各项恢复措施，定期复查。
五、注意事项1.请确保在手术前充分了解并接受麻醉医生的建议，如有疑问，请及时向医生询问。
人民医院麻醉知情同意书签字制度
人民医院麻醉知情同意书签字制度
一、麻醉医师应按规范向患者、家属及授权人对麻醉相关制度进行充分的告知与说明。
二、向患者、家属及授权人说明选择的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。
三、更改麻醉方案必须向患者/患者授权人说明，并经患者/患者授权人同意并重新签订麻醉知情同意书认可。
四、麻醉知情同意书用复写纸同时签写一式两份，分别加按手印（右手食指）。
五、麻醉知情同意书复印页存放在病历中。
六、麻醉知情同意书原件与麻醉记录单原件粘贴存放于麻醉科。
麻醉合同书 麻醉同意书最新模板
麻醉合同书麻醉同意书最新模板尊敬的患者及家属：您好！在您接受手术治疗或其他医疗操作之前，我们将为您提供麻醉服务。
在此之前，请您详细阅读以下内容，如有任何疑问或不明白的地方，请及时向医护人员询问。
一、麻醉的定义和目的麻醉是通过给予药物或其他方法，使患者丧失疼痛感觉和意识状态，以确保手术或治疗操作的顺利进行。
麻醉的目的是为了保障患者的安全和舒适度，降低手术或治疗过程中的疼痛感受，提高手术操作的成功率。
二、麻醉科医生的资质和责任我们的麻醉科医生均持有相关的专业资质和执业证书，具有丰富的临床经验和专业知识。
在为患者提供麻醉服务的过程中，我们将尽职尽责，确保患者的安全和舒适度。
三、麻醉过程中可能出现的风险和并发症虽然麻醉是一种相对安全的医疗操作，但在少数情况下仍可能出现一些风险和并发症，包括但不限于：过敏反应、呼吸抑制、心血管系统损伤、神经系统损伤等。
这些并发症可能会带来一定的风险和不良影响，但我们将尽最大努力避免并处理这些问题。
四、患者的权利和责任患者有权根据自己的意愿选择是否接受麻醉服务，并对自己健康情况如实告知医务人员。
同时，患者也有责任遵守医护人员的指示和建议，配合麻醉过程中的相关操作和监护措施，保证手术治疗的顺利进行。
五、麻醉同意书我已经仔细阅读了以上内容，并充分了解麻醉服务的相关内容和风险。
在此确认我愿意接受麻醉服务，并将尽力配合医务人员的操作和治疗。
在手术或治疗结束后，我将严格遵守医护人员的建议和指导，保证术后康复的顺利进行。
患者签字：__________ 日期：__________家属签字：__________ 日期：__________医护人员签字：__________ 日期：__________感谢您的配合与理解！祝您手术成功，早日康复！。
手术同意书模板-A
病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻内窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5:术后感染6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3:术后终身失音4:术后咽瘘5:术后肺部感染，全身衰竭6:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7:术中因各种原因终止手术&术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中上切牙松动或脱落 4:术中异物取出困难需开胸5:术中、术后食管穿孔并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管周围 炎等 6:术中术后气管食管瘘导致肺部感染 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血 3:术后感染3:术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位 4:术后声音恢复不佳 5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血3:术中损伤面神经致面瘫可能4:术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后咽部干燥4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号:因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫4:术中下颌关节囊损伤，导致张口受限5:术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能 6:术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能 7:术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能 &术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:年 月曰科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号:因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX3:术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶内容物剜出可能4:术后面部严重畸形5:术后复发或恶变可能6:术中术后大出血危及生命7:术后伤口感染7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉梗阻病，需作：气管切开术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染、肺部感染等4:术后终身带气管套管病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：鼻内窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后症状改善不理想或术后复发 6:术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿孔 7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：慢性中耳炎（III 型3期）病，需作：中耳乳突探查及鼓室成形术 手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医:6:术后继发中耳感染7:术中视情况可能改行乳突根治术&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:年月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：气管支气管异物病，需作：气管镜气管支气管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中插管损伤牙齿、咽部周围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛4:术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能5:术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术6;术后纵隔气肿、感染7:肺部感染加重&术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：耳廓假性囊肿病，需作：耳廓假性囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术后感染导致化脓性软骨膜炎4:术后外耳畸形5:术后复发6:术中因各种原因终止手术病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号： 因患：外伤性听骨链中断病，需作：鼓室探查术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命 3:术中损伤面神经导致面瘫可能 4:术后继发鼓膜穿孔可能5:术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能 6:术后继发中耳感染 7:术中因各种原因终止手术 年 月曰军医: 军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号： 因患：鼻中隔偏曲病，需作：鼻中隔偏曲矫正术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染 3:术中术后鼻中隔穿孔 4:术后鼻中隔血肿、脓肿 5:症状改善不理想或术后复发 6:术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：甲状舌管囊肿病，需作：甲状舌管囊肿摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系:教育资料3:术中损伤周围组织如喉上神经、血管等 4:术后感染 5:术后颈部瘢痕 6:术后术后复发7:术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID 号：因患：额窦骨瘤病，需作：额窦骨瘤切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后出血，术后感染3:眶内并发症如眶内血肿、眶内感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶周 淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎 5:术后面部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发 7:术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 教育资料因患：慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：乳突根治术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停） 2:术中术后大出血危及生命3:术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅内感染 4:术中术后出现面瘫5:术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕 6:术后术耳不能干耳7:术后症状改善不理想或术后复发 &术中因各种原因终止手术 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：全麻下鼻咽新生物摘除术 手术或检军医: 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号: 病案号：ID 号:军医:病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 教育资料查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛4:术中咽鼓管损伤5:颅内并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎6:术后舌麻木7:术后感染&术后症状改善不理想或术后复发9:术中因各种原因终止手术10:术后新生物送检明确性质，可能行二次手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）： 与病人关系: 病人意见并签字: 教育资料病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医： 年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号：ID 号：因患：食管狭窄病，需作：食管狭窄扩张术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中可能出现食管穿孔，颈部皮下气肿、纵隔气肿4:术后症状改善不理想或术后复发5:术中因各种原因终止手术年 月曰军医:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID号：因患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：腭咽成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音4:术后伤口感染5:术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开6:术中牙齿损伤（松动、脱落）5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由） 与病人关系: 病人意见并签字:年 月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX 岁 部职别：XXX 科别：XXXX 床号： 病案号： ID号：因患：慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：鼓膜修补术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意 外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后出血3:术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏4:术后感染5:术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕6:术后可能出现继发性鼓膜穿孔7 :症状改善不理想&术中因各种原因终止手术军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）与病人关系:教育资料年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：下鼻甲肥大病，需作：下鼻甲部分切除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后感染4:术后出现萎缩性鼻炎5:术后症状改善不理想或术后复发6:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:军医:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:军医: 年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：青春期变音障碍病，需作：甲状软骨成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开4:术后感染5:术后颈部瘢痕6:术后症状改善不理想或术后复发7:术中因各种原因终止手术病人意见并签字:病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系:病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX 科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X军医: 年月曰侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连严重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），3:术后伤口感染4:术后终身失音5:术中损伤迷走神经、膈神经6:术后咽瘘7:术后肺部感染，全身衰竭8:术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管9:术中因各种原因终止手术10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月曰病员：XXX 性别：X 年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX 床号：病案号：ID 号：因患：上颌物新生物，需作：上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1:麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2:术中术后大出血危及生命3:术后伤口感染4:术中发现新生物侵入眼眶内，可能进一步摘除眶内容物5:若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位6:术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限7:术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血8:术后面部畸形、凹陷9:鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能10:术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系: 军医：年月曰教育资料。
丙泊酚静脉全麻知情同意书
嘉善姚庄医院
丙泊酚静脉全麻知情同意书及麻醉记录单
丙泊酚静脉全麻能为患者提供舒适的手术条件，麻醉一般是安全的，单由于个体差异也存在以下风险：1、呼吸循环抑制导致不良后果。
2、药物过敏，高敏反应。
3、呕吐反流误吸导致痉挛或窒息。
4、患者原有疾病加重。
我已详细阅读以上内容，对麻醉医师的告知表示完全理解。
经慎重考虑，决定执行此项麻醉。
患者/监护人签名：麻醉医师签名：
日期：年月日时分
姓名：性别：年龄：禁食禁饮时间：
既往病史：既往手术史：ASA:
麻醉设施设备：特殊情况：
手术名称：麻醉开始时间：
苏醒时间：苏醒评分：用药量统计：丙泊酚mg
手术医师：
麻醉医师：。
无痛技术麻醉同意书及记录单
患方意见
上述情况已知晓，同意实施麻醉。
患者签名：
代理人：
与患者关系：
麻醉医师：
术前BP、/mmHg
HR 次/分、SpO2： %
术后BP、/mmHg
HR 次/分、SpO2： %
麻醉开始
苏醒时间
离院时Aldrete：分
麻醉用药
丙泊酚/依托咪酯：mg；舒/芬太尼：µg；其他：
1
不能活动肢体或抬头
0
呼吸
能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常
2
呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道
1
呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸
0
血压
麻醉前±20%以内
2
麻醉前±20%―49%
1
麻醉前±50%以上
0
意识
完全清醒（准确回答）2源自可唤醒，嗜睡1无反应
0
Spo2
呼吸空气Spo2≥92%
3.麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
4.某些麻醉药可引起精神异常。
5.麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。
6.假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7.麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
无痛技术麻醉同意书及记录单
敦煌市医院
无痛技术麻醉知情同意书及记录单
姓名赵文昊
性别男
年龄5岁
体重22kg
病历号
诊断：
拟施手术：
拟施麻醉：非插管全麻
重大基础疾病：囗无/囗有
已治愈：囗否/囗是
日间手术(检查、治疗)麻醉知情同意书
4、麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应、术后可能发生静脉炎。
5、麻醉和手术创伤后可能诱发和加重原有疾病；导致脏器功能不全、衰竭。
6、神经阻滞、椎管内麻醉可能发生神经损伤、肢体感觉或运动障碍，可能引起血肿、气胸等并发症。
7、其它不可预知的意外及可能产生的一些严重后果。
8、在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，怒不另行通知。
注意事项：
1、无重大基础疾病。
2、麻醉前请摘下贵重物品和活动假牙，妥善保管。
3、术前需做相应检查，包括：血常规、心电图、出凝血时间等。
克拉玛依市人民医院
日间手术（检查、治疗）麻醉知情同意书
姓名：性别：年龄：门诊/住院号：联系电话：
诊断：
拟施手术（检查、治疗）：
麻醉方法：
体重：kg
身份证号：
手术（检查、治疗）需要在麻醉下进行，但麻醉过程中可能发生的意外及并发症：
1、麻醉药可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应、导致休克、呼吸心跳停止。
4、术前禁食6小时，禁饮4小时。
5、术毕须留院观察至少20分钟，并由具备完全行事能力的成年人陪伴离院。
6、麻醉结束后12小时内请不要登高、骑（驾）车、饮酒或进行精细工作。
7、麻醉只能使手术中患者舒适无痛，但不能保证人工流产术后极少数人可能出现的术后宫缩痛。
尊敬的患者及家属：
我们以高度的责任心，认真执行麻醉操作规程，全力做好麻醉工作。尽管麻醉过程中发生上述医疗意外和并发症的机率很低，但以目前的医疗技术手段尚不能做到绝对避免，一旦发生，我们将全力抢救，由于医疗技术的局限性，不能确保救治完全成功，可能导致患者死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍等不良后果，如患者和家属同意此麻醉方案并对上述情况充分理解，请签署意见。
深圳科赫口腔门诊部 麻醉知情同意书
深圳科赫口腔门诊部麻醉知情同意书姓名: 性别年龄: 住院号:病区:口腔科床号术前诊断: 拟行手术拟行麻醉:口全身麻醉(口(支)气管内插管口喉罩口未插管)口椎管内麻醉(□连续硬膜外口腰硬联合口两点硬外)口神经阻滞麻醉(口臂丛口颈丛口其他)口局麻口强化/基础麻醉根据手术治疗和诊断检查的需要，患者需进行麻醉。
现将手术麻醉中可能发生的麻醉意外及并发症告诉如下，包括但不限于:1、麻醇过程中可能进行一项或多项操作，包括气管插管、椎管内穿刺、周围神经阻滞、深静脉穿刺置管、动脉穿刺置管。
喉罩插入、有创血液动力学监測等，这些操作均可能引起出血、神经损伤创伤、血/汽胸、感染、坏死等。
麻醉及手术操作可引起迷走神经反射等，导致心跳停止、危及生命。
2、根据麻醇操作常规、按照《中华人民共和国药典)要求，使用各种、各类麻醉药后，患者出现中毒、过敏、高最、神经毒性等反应，严重者或导致体克、呼吸心跳停止、危及生命3、麻醉手术中输血输液可以导致致热源反应、过敏、血源性传染病等。
4、全身麻醉:气管插管困难，损伤(牙齿，声带)，呕吐反流、误吸蜜息，喉痉挛、喉水肿、支气管痉等气道梗阻，术中知晓，苏醒延迟，炎性高热，术后声嘶等。
5、椎管内麻醉及区域麻醉发生神经、血管、脊髓等组织结构损伤，可能出现全脊髓麻醉、椎管感染、血肿、截雍、下肢感觉和运动障碍，术后腰痛头痛等。
6、手术麻醉中可能诱发或偶发严重心分律失常、心肌缺血梗塞、脑血管意外(脑出血或脑梗塞)肺栓塞(血栓、气栓等)、肺水肿、呼吸循环抑制、衰遇、致呼吸心跳骤停，甚至死亡7、术中实施麻醇的医师可根据实情和手术的需要更改麻醉方式。
8.麻醉及手术可能诱发或加重原有疾病:患者本身合并其他疾病或重要脏器损害者、急诊手术、手术室外麻醉的相关并发症或麻醉危险性明显増加。
9、同意使用必要的自费药或自费耗材。
麻醉科医师已将上述可能发生的意外或并发症和风险告知患者本人家属委托人或单位负责人:上述情况一且发生，医务人员将采取积极应对措施，尽力教治。
麻醉记录单书写范例
1．病史和体查小结
⑴病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
⑵体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等。
2．术前主要化验和检查结果
⑴三大常规结果。
⑵肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。
⑶PT、APTT结果。
⑷心电图结果。
⑺特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等。
2．麻醉经过
⑴麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
⑵呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
⑶椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（正入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面。
⑵麻醉过程中Bp、P、R、T以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）。用∨、∧分别表示SBp及DBp，P用·表示，R用○表示，鼻咽温用△表示，直肠温用×表示，血温用▲表示。其它监测指标直接记录监测数值。
⑶监测记录术中病人失血量、失液量。
5．术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。应当标明出现和小时时间、治疗或抢救措施。
神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它
全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管
动脉穿刺置管飘医师：
年月日
麻醉同意书要求、内容、格式
【要求】
麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中。
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患者姓名性别年龄体重kg 科别
麻醉方式: _________ 手术名称
麻醉治疗是常用、安全、可靠的方法，但在治疗中仍可能出现一定的并发症及危险，现将与麻醉有关的知情同意内容告知如下：
1、麻醉药物过敏、中毒、高敏反应，导致呼吸心跳停止。
2、循环系统并发症：低血压、休克、高血压、心律失常、心力衰竭等。
3、呼吸系统并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、喉痉挛、低氧血症。
4、呕吐物返流误吸入气管，引起窒息或吸入性肺炎等并发症。
5、麻醉的好处：麻醉效果确切、苏醒快、费用低，容易控制病人疼痛。
6、可供选择的方法：静脉麻醉、局麻、椎管麻醉、气管插管全麻、其他。
患者（家属）签字：年月日麻醉医师签字：年月日时间：
注：1、麻醉效果：□优□良□差2、麻醉并发症：□有□无。