临床不合理用药原因及对策

临床不合理用药原因及对策

不合理用药的主要原因是医患双方合理用药的概念不明确，药物治疗未形成完整的系统，以及用药流程中有脱节现象。世界卫生组织调查指出，不合理用药已成为威胁患者健康的主要杀手，全球的病人有三分之一是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的１２％~３２％。按照美国药物不良反应致死占社会人口的1/2 200计算，我国每年药物不良反应致死人数达50余万人。我国有残疾人６０００万，听力残疾占三分之一，其中６０％~８０％为链霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒所致。因此，临床不合理用药是当前亟待解决的问题。

1 临床不合理用药的表现

临床不合理用药形式多样，主要表现有：（1）无明确指征，选药不当，大处方，用药品种过多，组合不合理；（2）违反禁忌证与慎用提示；（3）剂量过大或不足；（4）疗程过长或过短、剂型不适当等，其中以选药不当、配伍错误最为突出。

2 临床不合理用药原因

2.1 医院管理方面：目前，医院管理者合理用药的意识淡薄，药品收入所占比例过高，造成医药资源的过度消耗和浪费。不合理用药与药害严重影响患者的健康，并造成重大经济损失。由于不合理用药，导致大量药源性疾病产生。如因输液过多、过快，引起急性肺水肿、静脉炎；激素使用过多，导致胃肠出血、高血糖、股骨头坏死、感染失控等；使用解热镇痛药不当，引起肠胃出血；脑梗死病人使用降压药使血压降低过快导致病情加重，有的造成终身残疾，甚至死亡。

2.2 医师方面

2.2.1 部分临床医生知识结构的不完善，从技术的层面上也影响到合理用药。关于药物方面的知识占到很小的比重，不了解制剂的成分，如对于酒精过敏者给予氢化考的松引起哮喘加重。新、特药层出不穷，因而对其合并用药的不良作用观察、了解不够，导致用药错误。

2.2.2 药物剂量和疗程不规范。每种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少不良反应的推荐使用剂量和疗程，以及特殊情况下剂量、疗程调整等注意事项。有些药物的治疗量和中毒量相当接近，甚至要求在药物浓度监测下使用（如环孢素A）。现在，住院病人住院时间缩短，绝大部分病人不可能在住院期间完成整个用药疗程。如果医生不重视出院用药指导或者病人用药依从性差，不重视随访等，将导致疗程紊乱，不长即短。门诊病人更是按时间的方便而就诊的多，按症状自我调节剂量、疗程者多，而且用药时停时始，规范剂量和疗程就更加无从谈起。更有甚者，医生随大流按照习惯增减药物剂量，或在高血压、糖尿病、甲亢等慢性疾病治疗中不顾病人的个体差异、病情轻重等而采用百人一方的“协议”处方等。

2.2.3 药物使用途径和间隔时间不规范，这也直接影响用药效果和安全性问题。因每种药物的吸收、代谢、分布、清除等方式不同，及制作工艺的不同，决定了药物的用药途径和间隔时间。临床上常因为医生的习惯或病人要求方便等，而将其更改。如将每12h使用的药物在白天一次性使用或间隔数小时即使用（如一些抗生素等）。一些医生还以不成熟的科研信息为依据擅自更改用药途径。如将肌注的药，用于静脉滴注或穴位注射等。

2.2.4 药物联合使用配伍不规范，药物的有限性及疾病、严重程度的无限性，从而导致治疗方案的不确定性。没有一种药能包治百病，也没有一种药能解决某种疾病的所用症状。所以临床上经常采用多种药物联合应用。但联合用药要视其配伍的合理与否而出现不同的几种效果:协同、累加、无关、拮抗或不良作用增强。以抗生素为例，据报道两种抗菌药物联合应用时约

25%发生协同作用；60%～70%为无关或累加作用；有5%～10%为拮抗作用。不合理的配伍用药多数情况下是由于不熟悉该药的作用机制或对病情认识不足。

2.2.5 对于合并症患者，只注重对症治疗，而未注意该药物可能会对另一种疾病带来不良影响。

2.3 药师方面

2.3.1 知识结构不合理，临床知识匮乏。只见物而不见人的工作局面，脱离临床实际的工作模式，且临床药师的知识面广而不精，知识结构残缺不全，针对某一种疾病的用药方案研究不透，对临床治疗方案选择得正确与否难以分辨。

2.3.2 执行处方时发生错误，片面追求速度，照方发药，不能严格把好处方质量关。未审查出处方中特殊病人用药、特殊管理药品、药物相互作用、与病情相符与否等方面的问题。未能及时提醒医师修改处方。

2.3.3 用药指导不力，在发药时未能向每位患者详细解释药品的性能，用药时间、使用方法和用药禁忌，用药后可能出现的反应，使患者出现不必要的疑虑。

2.3.4 专业培训不够，信息闭塞，临床药师很少给出时间到临床监测患者用

药全过程。临床对药物不良反应、药源性疾病监测力度不够，治疗过程发生的异常现象是病情发展还是药物引起的无从知晓。

2.4 患者自身因素

2.4.1 文化素质及思想观念。不少病人特别是农村的病人，文化水平尚较低，对一些问题的判断能力还不够强，对医生的科学分析，不能够理解。有的病人迷信贵药、新药、进口药，而且开得越多越好；而有的病人只要少开一点药，总想少花钱而病快好，即使开了药也不买，或少买，服药2天不见成效就自行停药。

2.4.2 不按医生制定的方案进行治疗。药物适应证、禁忌证、不良反应掌握不准确。无论对症与否，点名索药，完全不顾及长期大量使用某药可能造成的不良后果。

2.4.3 对医疗机构的信任度不够，或患有多种疾病，多科就诊，而医师又未及时在病例中详细记录用药情况，导致重复用药。

3 解决临床不合理用药问题的对策

3.1 树立“以人为本”的现代药物治疗学理念，开展以病人为中心的临床药学服务，提高合理用药水平。通过继续教育、临床药师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。和医师密切合作，掌握科室用药原则，观察合理用药方案，强调除了掌握药物能治什么病，还要知道能导致什么病，除了知道联合用药的好处，更要了解联合用药带来的危害，应用药物经济学原理对临床处方采取不同形式的调查分析，为临床选择最佳治疗方案。掌握药物使用情况，建立临床药师制度，对临床用药及时分析反馈，杜绝滥开大处方、药物组合不合理等浪费现象的发生。

3.2 建立合理用药信息咨询系统，加强临床药师与医师乃至病人的沟通，为临床科室配备临床药师，接受临床医师的用药会诊申请，把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。临床药师查阅医嘱等医疗文书，对医师的用药方案进行评价，对不合理用药给予纠正，重点加强急危重症的用药及抗生素使用质量的监控;对所发现的问题直接与医师讨论和分析，以提高合理用药水平。开设合理用药信息咨询窗口，面向病人。

3.3 加强对药物不良反应（ADR）监测，医院是目前收集ADR的主要渠道，这需要临床药师不断学习和积累，才能胜任这项工作。在对ADR监测和控制中至少有50%ADR可通过加强血药浓度监测（TDM）、对医嘱回顾性评述、计算机检索、患者危险因素的评估以及对患者的咨询教育等工作加以防止。目前抗生素后效应（PAE）已成为评价抗菌药物，设计合理给药方案的重要指标，它可以